Compozitie
Continutul unui comprimat este: clomifen citrat USP 50 mg. clomifenul citrat este un analog chimic cu alti compusi de trialiletilen precum clorotrianisenul si inhibitorul colesterolului triparanolul.
Actiune terapeutica
clomifenul citrat, ca agent non-steroidian cu administrare orala, poate induce ovulatia la femei cu cicluri anovulatori. Este un medicament cu o puternica actiune farmacologica, de aceea se impune o atentie deosebita in evaluarea si selectarea pacientilor, ca si in stabilirea schemei terapeutice, inaintea initierii terapiei cu clomifen citrat. Clomifen citrat induce ovulatia la majoritatea pacientelor selectate. Criteriile de stabilire a ovulatiei includ: un peak ovulator al excretiei de estrogeni urmat de o curba bifazica a temperaturii corporale bazale: excretie urinara de pregnandiol la niveluri postovulatorii si probe histologice endometriale caracteristice fazei luteale. Conform datelor comunicate in 11 publicatii stiintifice aparute intre 1964 si 1978 (s-a aratat ca) s-au inregistrat sarcini la 35% din 5 154 paciente cu disfunctie ovulatorie carora li s-a administrat clomifen citrat. Sarcini aparute dupa tratamentul cu clomifen citrat: a) (Campuri numar de paciente = 5 154 de valori). b) Procentul de paciente cu ovulatie = 75 (50 - 94)%. Procentul de paciente cu cicluri ovulatorii = 53 (33 - 69)%. Procentul de paciente gravide = 35 (11 - 52)%. Raportul procent paciente gravide/procent paciente cu ovulatie =46 (22 - 61)%. Procentul de nounascuti vii = 86 (74 - 99)%. Procentul de avorturi =14 (0,2 - 26)%. Procentul de nou-nascuti unici = 90 (67 - 100)%. Procentul de supravietuire = 99 (98,2 - 100)%. Procentul de sarcini multiple =10 (0 - 33)%. Procentul de supravietuire = 96 (82 - 100)%. a) Include si paciente care au primit doze diferite de cele recomandate. b) Valorile medii indicate in studiile respective. tratamentul cu clomifen citrat mediaza ovulatia prin intermediul unei eliberari crescute de gonadotropi hipofizari. Acestia stimuleaza maturarea si activitatea endocrina a foliculului ovarian, urmata de dezvoltarea si intrarea in functiune a corpului luteal. Excretia urinara crescuta de gonadotropi si estrogeni sugereaza implicari hipofizare. Studiile efectuate cu clomifen citrat marcat cu 14 C au demonstrat ca la om acesta este absorbit oral si eliminat prin fecale. O medie de 51% din doza administrata a fost excretata dupa 5 zile. Dupa administrarea intravenoasa, 37% a fost excretat in 5 zile. Aparitia 14 C in fecale la 6 saptamani de la administrare sugereaza faptul ca medicamentul rezidual si/sau metabolitii sai prezinta o excretie lenta dintr-un circuit de sechestrare si recirculatie enterohepatica.
Indicatii
Clomifen citrat este indicat in tratamentul insuficientei ovulatorii la pacientele care doresc sa ramana insarcinate si ale caror parteneri au potential de fertilizare. Orice impediment de alta natura trebuie exclus sau tratat adecvat inainte de a incepe terapia.
Administrarea de clomifen citrat este indicata doar la pacientele cu disfunctie ovulatorie dovedita si care corespund urmatoarelor conditii (criterii):
- functie hepatica normala;
- estrogenii endogeni in limite fiziologice (estimati prin frotiu vaginal, biopsie endometriala, determinarea estrogenului urinar, sau prin sangerare dupa administrarea de progesteron).
Un nivel scazut al estrogenilor, chiar daca este mai putin favorabil, nu compromite succesul terapeutic. Tratamentul cu clomifen citrat nu este suficient la pacientele cu insuficienta primara hipofizara sau ovariana. Acesta nu poate substitui terapia adecvata altor tulburari care conduc la disfunctii. Trebuie efectuata o investigare atenta a pacientelor cu metroragii anormale, inaintea inceperii tratamentului cu clomifen citrat. Este de maxima importanta detectarea leziunilor neoplazice.
Doze si mod de administrare
Consideratii generale: specialistii cu experienta in tratarea afectiunilor ginecologice sau endocrine vor trebui sa supravegheze investigarea si tratamentul pacientelor candidate la terapia cu clomifen citrat. Selectarea pacientelor se va face dupa o evaluare diagnostica foarte atenta (vezi Indicatii). Schema terapeutica va fi stabilita in avans. Eventualele impedimente in obtinerea efectului terapeutic trebuie excluse sau tratate adecvat inainte de a incepe terapia cu clomifen citrat. In determinarea schemei initiale de tratament, eficacitatea trebuie apreciata comparativ cu potentialele efecte secundare. Desi datele din literatura de specialitate nu stabilesc inca relatia dintre nivelul dozelor si sarcinile multiple, se accepta existenta acestei corelatii pe baze farmacologice.
Din aceste motive, tratamentul uzual al unei paciente va trebui initiat cu 50 mg doza zilnica timp de 5 zile. Doza poate fi crescuta doar la paciente care nu manifesta raspuns la primul ciclu de tratament (vezi Doze recomandate). Un tratament special cu doze mai reduse si de durata mai scurta este recomandat in mod particular daca se suspecteaza o sensibilitate exagerata la gonadotropina hipofizara, inclusiv la pacientele cu sindrom de ovare polichistice (vezi Precautii).
Doze recomandate: dozajul recomandat pentru prima serie de tratament cu clomifen citrat este de 50 ng (1 comprimat) zilnic, timp de 5 zile. terapia poate fi initiata in orice moment daca pacienta nu a avut metroragii recente. Daca se intentioneaza provocarea de hemoragii induse progresiv, ori daca se produce o sangerare spontana chiar inainte de inceperea tratamentului, schema cu 50 mg/zi pe timp de 5 zile va fi aplicata in (sau in jur de) a 5-a zi a ciclului. Cand ovulatia se produce la aceasta doza, nu prezinta nici un avantaj cresterii dozei la urmatoarele serii terapeutice. Daca ovulatia nu pare sa se fi produs dupa primul ciclu de tratament, se va incepe un al doilea ciclu cu 100 mg/zi (2 tb. a 50 mg in doza zilnica unica) timp de 5 zile. Acest ciclu terapeutic poate incepe cel mai devreme la 30 zile de cel anterior. Cresterea dozei sau a duratei tratamentului peste 100 mg/zi si 5 zile nu sunt recomandabile. Majoritatea pacientelor care raspund la tratament prezinta acest raspuns in cursul primului ciclu terapeutic si trei cicluri constituie o proba terapeutica adecvata. Daca nu apar menstre ovulatorii, atunci diagnosticul va trebui reevaluat. Tratamentul dincolo de aceste limite nu este recomandat la pacienta care nu prezinta semne de ovulatie. Sarcina: pentru a obtine rezultate bune (sarcina) este foarte important ca raportul sexual sa aiba loc la momentul optim. In vederea regularitatii raspunsului ciclic ovulator este de asemenea important ca fiecare serie de clomifen citrat sa fie initiata in (sau in jur de) ziua a 5-a a ciclului, odata ce ovulatia a fost indusa. Ca si in cazul altor modalitati terapeutice, sansele de conceptie descresc cu fiecare nou ciclu terapeutic. Daca sarcina nu a fost obtinuta dupa trei raspunsuri ovulatorii la Serophene, tratamentul ulterior nu este in general recomandat.
Contraindicatii
Sarcina: desi nu a fost observat nici un efect direct al terapiei cu clomifen citrat asupra fatului uman, clomifenul citrat nu trebuie administrat in cazul suspiciunii de sarcina, deoarece testele efectuate pe animale au evidentiat astfel de efecte. Pentru a preveni administrarea necorespunzatoare de clomifen citrat in cursul sarcinii de varsta mica, trebuie inregistrata temperatura bazala corporala pe durata tuturor ciclurilor de tratament, iar terapia va trebui intrerupta daca se suspecteaza diagnosticul de sarcina. Daca temperatura bazala devine bifazica in cursul terapiei cu clomifen citrat, si nu este urmata de menstruatie, va trebui exclusa posibilitatea unui chist ovarian si/sau a unei sarcini. Urmatoarea serie de tratament va fi amanata pana la stabilirea diagnosticului de certitudine.
Afectiuni hepatice: pacientii cu afectiuni hepatice sau antecedente de disfunctie hepatica nu vor primi terapie cu clomifen citrat.
Metroragii anormale (disfunctionale): clomifen citrat este contraindicat la paciente cu metroragii anormale.
Avertismente:
Simptome vizuale: pacientii trebuie avertizati ca, ocazional, in cursul terapiei cu clomifen citrat, pot aparea unele simptome vizuale, ca, de exemplu, incetosarea vederii. Aceste manifestari pot afecta activitatile de conducere a autovehiculelor sau de manipulare a masinilorunelte, mai ales in conditii de iluminare variabila. Cata vreme semnificatia acestor simptome nu este inteleasa pana in prezent (vezi Reactii adverse), pacientii care prezinta orice
Masuri de precautie
Diagnostic preliminar pentru terapia cu clomifen citrat. Candidatii la terapia cu clomifen citrat trebuie supusi unei evaluari deosebit de atente, un examen ginecologic complet va fi efectuat inaintea fiecarei serii terapeutice. Clomifen citrat nu va fi administrat pacientelor cu chist ovarian, deoarece poate provoca cresterea in volum a chistului. Incidenta cancerului endometrial si a tulburarilor de ovulatie creste cu varsta. Din acest motiv, biopsia endometriala va trebui sa excluda intotdeauna prima afectiune dintre cauzele sterilitatii la pacientele respective. Atunci cand exista si metroragii, diagnosticul impune investigatii complete. In suprastimularea ovariana in cursul tratamentului cu clomifen citrat (vezi Reactii adverse) va fi aleasa doza minima eficace (cea mai scazuta doza care produce efecte terapeutice). Unele paciente cu sindrom de ovare polichistice sunt deosebit de sensibile la gonadotropi si pot prezenta un raspuns exagerat la dozele uzuale de clomifen citrat. Hipertrofierea maxima a ovarului, fie ca este fiziologica, fie ca este patologica, nu apare decat dupa cateva zile de la intreruperea tratamentului cu clomifen citrat. Pacientele care acuza dureri pelviene puternice in urma administrarii de clomifen citrat, vor trebui examinate cu multa atentie. Daca se produce marirea de volum a ovarului, tratamentul cu clomifen citrat va fi intrerupt pana cind ovarul revine la dimensiunea initiala, iar dozele si durata urmatorului ciclu terapeutic vor fi reduse. Hipertrofierea ovariana si formarea de chisturi consecutive tratamentului cu clomifen citrat regreseaza spontan in cateva zile sau saptamani de la intreruperea tratamentului. De aceea, in absenta unei indicatii ferme de laparotomie, astfel de manifestari vor fi tratate conservator.
Sarcini multiple: incidenta sarcinilor multiple a fost mai mare in cazul ciclurilor in care s-a administrat clomifen citrat. Din cele 1 803 sarcini la care s-au raportat rezultatele, 90% au fost unice si 10% gemelare. Mai putin de 1% din nasterile raportate au fost cu tripleti sau feti multipli. Dintre aceste sarcini, 96-99% s-au soldat cu nasteri de nou-nascuti vii. Pacientele si partenerii acestora vor trebui avertizati asupra riscului potential de sarcini multiple inainte de a incepe tratamentul.
Reactii adverse
Simptome: la doza recomandata, efectele adverse sunt neglijabile si doar in mod exceptional interfereaza cu tratamentul.
Efectele secundare tind sa apara mai frecvent la doze mai inalte si la serii prelungite de tratament, utilizate in unele cercetari anterioare.
Cele mai comune efecte secundare si procentul pacientilor la care s-au semnalat aceste reactii includ: eriteme vasomotorii (11%), disconfort abdominal (74%), metroragii (0,5%), tumefactia ovarelor (14%), mastodinii (2,1%) si simptome vizuale (1,6%).
Simptomele vasomotorii sunt asemanatoare bufeurilor menopauzale si de regula nu sunt severe. Ele dispar prompt dupa intreruperea tratamentului. disconfortul abdominal poate fi asemanator fenomenelor ovulatorii sau premenstruale sau fenomenelor datorate hipertrofiei ovariene.
S-au mai raportat greata si varsaturi (2,1%), nervozitate si insomnie (1,9%), cefalee (1%), poliurie (0,9%), depresie si astenie (0,8%), urticarie si dermatita alergica (0,6%), castig ponderal (0,4%) si alopecie reversibila (0,3%). Atunci cand clomifenul citrat este administrat la doza recomandata, marirea anormala a ovarului (vezi Precautii) este putin frecventa, cu toate ca variatia ciclica poate fi accentuata. in cazul tratamentelor indelungate sau cu doze crescute, marirea de volum a ovarului si formarea de chisturi (de obicei luteale) pot aparea mai frecvent, iar faza luteala a ciclului poate fi prelungita.
Pacientele cu sindrom de ovare polichistice pot fi deosebit de sensibile la terapia cu clomifen. Foarte rar au fost raportate hipertrofii masive ovariene, ca de exemplu la o pacienta cu sindrom de ovare polichistice a carei terapie cu clomifen citrat a constat din doze de 100 mg/zi timp de 14 zile. Deoarece marirea anormala de volum a ovarului regreseaza de regula spontan, majoritatea cazurilor de acest fel trebuie tratate conservator.
Incidenta simptomelor vizuale (vezi Avertismente) descrise de obicei ca "incetosarea vederii", pete sau scotoame scintilatorii, este in corelatie cu cresterea dozei totale. simptomele dispar in decurs de cateva zile sau saptamani de la intreruperea tratamentului cu clomifen citrat. Aceasta poate fi datorata intensificarii si/sau prelungirii imaginilor remanente. Deseori simptomele debuteaza sau se accentueaza in urma expunerii la lumina puternica. In general, acuitatea vizuala masurata nu a fost afectata, dar la o pacienta careia i se administrau 200 mg/zi, incetosarea vederii a aparut in a saptea zi de tratament si a progresat pana la o diminuare severa a acuitatii vizuale in ziua a zecea. Nici o alta tulburare nu a fost semnalata concomitent, iar acuitatea vizuala a fost normala in a treia zi dupa ce tratamentul a fost oprit. S-au raportat de asemenea scotoame decelabile la examenul oftalmologic si modificari functionale retiniene la electronografie.
Studii de laborator cu BSP: s-a raportat o retentie mai mare de 5% de bromosulfoftaleina (BSP) la aproximativ 10 - 20% din pacienti la care a fost masurata. De regula, aceasta retentie a fost minimala, dar ea a crescut in timpul administrarii prelungite de clomifen citrat sau la paciente cu afectiuni hepatice nediagnosticate. La unele paciente, retentia preexistenta de BSP a diminuat, chiar daca tratamentul a continuat.
Alte teste functionale hepatice au fost de regula normale.
Alte studii de laborator: clomifenul citrat nu a fost raportat drept cauza a unor anomalii semnificative in testele renale sau hematologice, testele proteinei transportoare de iod, sau nivelurile serice ale colesterolului.
Anomalii congenitale: din 1 803 de nasteri consecutive terapiei cu clomifen citrat, au fost inregistrati 45 de copii cu anomalii congenitale, cu o rata cumulativa de 2,5%.
S-au raportat 6 cazuri de sindrom down, un deces neonatal cu multiple malformatii si cate un caz din urmatoarele: extrople, picior stramb congenital, torsiune tibiala, blocare de duct lacrimal si hemangiom. Nu au fost descrise alte anomalii congenitale. Autorii studiilor respective nu au precizat daca aceste afectiuni au fost datorate terapiei anterioare. De altfel, rata cumulativa a anomaliilor congenitale nu depaseste pe cea inregistrata in populatia generala.