Icterul la nou nascuti (hiperbilirubinemia)

Generalitati

Icterul este o afectiune caracterizata prin colorarea in galben a pielii si a partii albe a globului ocular (sclera) si este consecinta acumularii unei cantitati mari de bilirubina in sange (hiperbilirubinemia).

Bilirubina este produsa prin distrugerea celulelor rosii din sange (hematii) si a hemoglobinei. Hemoglobina este o proteina care se gaseste in hematii si care are rolul de a transporta oxigenul de la plamani la tesuturile din restul corpului.

Icterul la nou-nascut apare de obicei dupa aproximativ 24 de ore de la nastere. In cazul nou-nascutilor sanatosi, hraniti cu lapte de mama, apare un anumit grad de coloratie tegumentara galbena la aproximativ 2-4 zile de la nastere. Icterul dispare sau scade in intensitate de la sine, fara tratament si fara urmari in 1-2 saptamani.

In cazul nou-nascutilor alimentati la san, un icter usor se poate mentine 10-14 zile dupa nastere sau pot apare recurente in timpul perioadei de alaptare. Atat timp cat copilul primeste suficient lapte si este un copil hranit corect si frecvent (de 8-10 sau mai multe ori in decurs de 24 de ore), icterul nu este o problema. Cu toate acestea copilul trebuie supravegheat.

Rareori cantitati foarte mari de bilirubina se acumuleaza in sange si determina leziuni cerebrale, situatia fiind cunoscuta sub denumirea de icter nuclear. Aceste leziuni pot fi urmate de pierderi ale auzului, retard mental si tulburari de comportament.

Cauze

Icterul apare ca urmare a dezechilibrului intre productia si eliminarea bilirubinei. Acesta se elimina din organismul uman prin urina si scaun (fecale). In timpul sarcinii, corpul mamei indeparteaza bilirubina fatului prin intermediul placentei.

Dupa nastere nou-nascutul trebuie sa indeparteze singur bilirubina din sange. La nou-nascut, bilirubina poate inregistra valori crescute, pana la concentratii ce determina coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor, datorita imaturitatii organelor care nu pot face fata ritmului in care bilirubina trebuie sa fie eliminata din organism.

Deshidratarea la sugar poate apare usor si conduce la incetinirea formarii urinii si a fecalelor, ceea ce are ca rezultat cresterea timpului de eliminare a bilirubinei. Metabolismul bilirubinei este influentat si de unele substante care intra in compozitia laptelui matern. In cazuri rare, hiperbilirubinemia poate fi cauzata de alte afectiuni sau boli, cum sunt bolile aparatului digestiv, infectiile sau incompatibilitatile grupelor sanguine.

Simptome

Cea mai frecventa manifestare a icterului la nou-nascut este colorarea in galben a pielii si sclerelor sau a mucoasei bucale. De obicei, culoarea galbena apare prima data pe fata si pe piept, in primele 5 zile dupa nastere, desi ziua aparitiei variaza de la un nou-nascut la altul sau in functie de tipul de icter.

Icterul fiziologic apare la toti copiii (la unii este de intensitate redusa si trece neobservat) cu debut dupa prima zi de viata, pentru ca organele copilului nu sunt inca capabile sa elimine eficient excesul de bilirubina. Intensitatea icterului creste dupa prima zi de la nastere pana in ziua 3-4 de viata. De obicei nivelul bilirubinei in sange ajunge la un nivel de platou (constant pentru mai multe zile) si apoi scade treptat, astfel incat coloratia scade sau chiar dispare in aproximativ 1 saptamana fara a fi urmata de nici o complicatie.

Icterul aparut in timpul alaptarii la san este determinat de o deshidratare usoara care prelungeste si intensifica icterul fiziologic. Deshidratarea contribuie la aparitia icterului, deoarece ingreuneaza eliminarea bilirubinei din organism de catre sistemele specifice, dar imature ale nou-nascutului. Acest tip de icter poate apare atunci cand nou-nascutul nu primeste destule lichide. Aceasta se intampla de obicei cand mesele sunt la intervale de timp prea mari. Tipic, cresterea frecventei meselor copilulul are ca urmare scaderea sau disparitia acestui tip de icter intre zilele 5-7 de viata.

Icterul determinat de laptele de mama are ca si cauza cresterea nivelului circulant de bilirubina, ce apare in jurul zilelor 10-14 de viata. Nu este cunoscut mecanismul prin care unele componente ale laptelui de mama afecteaza eliminarea bilirubinei de catre nou-nascut. Acest tip de icter incepe sa dispara in luna a doua, desi o usoara nuanta galbuie poate persista pe toata durata alaptarii.

Rar, icterul nou-nascutului poate fi determinat de unele afectiuni asociate ale acestuia. Coloratia in galben a tegumentelor care apare in mai putin de 24 de ore de la nastere, are rar ca si cauza icterul neonatal si acesti copii trebuie investigati pentru alte cauze. Daca aceasta coloratie continua sa creasca in intensitate dupa a treia zi de viata sau nu scade dupa a cincea zi de viata, se recomanda un consult medical de specialitate.

De retinut este faptul ca marirea frecventei meselor copilului poate fi de ajutor si poate fi urmata de scaderea nivelelor de bilirubina.

Daca nivele foarte mari de bilirubina nu sunt tratate, pot apare complicatii.

Consultul de specialitate

Consultul medical de specialitate se impune de urgenta atunci cand nou-nascutul prezinta semne si simptome care denota un nivel crescut de bilirubina in sange, ca de exemplu:

-toropeala si scaderea capacitatii de a suge
-iritabilitate, tremuraturi si plans
-arcuirea spatelui
-tipat strident de tonalitate inalta.
Semnele unui nivel foarte crescut de bilirubina includ:
-perioade de oprire a respiratiei (apnee) sau de respiratie dificila (dispnee)
-convulsii.

Investigatii

Medicul specialist poate diagnostica icterul nou-nascutului din istoricul bolii si examenul obiectiv (examinarea fizica a nou-nascutului).

Pentru a realiza istoricul bolii medicul se poate interesa despre:
-starea generala de sanatate a mamei, mai ales de-a lungul sarcinii
-nastere (daca copilul s-a nascut prematur sau la termen)
-dificultati prezentate in timpul nasterii
-greutatea copilului la nastere si evolutia ei in timp
-alimentarea copilului, frecventa scaunelor si a urinatului
-compatibilitatea mamei si copilului in sistemul ABO si Rh (sistem de proteine situate pe membrana hematiilor in functie de prezenta carora se definesc grupele de sange)
-istoricul familial al afectiunilor ce pot produce icter.

Medicul specialist va examina copilul si va aprecia culoarea pielii acestuia. Specialistul trebuie sa determine daca icterul este prezent doar la nivelul ochilor, fetei si capului sau apare si la nivelul toracelui si partii inferioare a corpului.

De asemenea trebuie sa descopere daca exista, semne ale unor afectiuni asociate care pot cauza icterul. Se poate folosi un dispozitiv transcutanat pentru a masura nivelul bilirubinei. Daca rezultatele sunt ingrijoratoare, se poate masura din sange nivelul bilirubinei. Rezultatele acestei determinari sunt folosite de specialist pentru a lua o decizie in privinta necesitatii unui tratament.

Daca se suspecteaza o alta boala ce determina hiperbilirubinemie se impune efectuarea unor teste suplimentare. De exemplu, daca medicul suspecteaza o incompatibilitate in sistemul AB0 sau sistem Rh intre mama si fat, se vor efectua teste pentru determinarea grupei sanguine si antigenul Rh la mama si copil.

Majoritatea mamelor si copiilor nou-nascuti parasesc spitalul in primele 48 de ore de la nasterea copilului, inainte ca icterul sa fie observat. Nou-nascutul trebuie sa fie apoi examinat de medicul de familie in primele 4-5 zile dupa nastere. Examinarea se impune si atunci cand parintii observa colorarea in galben a tegumentelor si sclerelor copilului.

Tratament - Generalitati

In majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul icterului (hiperbilirubinemiei) la nou-nascuti. Cu toate acestea este necesara urmarirea copiilor pentru a observa aparitia eventualelor schimbari ale nuantei pielii si ale comportamentului.

Copiii care au nivele periculos de mari de bilirubina in sange, au nevoie de tratament. Indiferent de cauza, nivelele mari de bilirubina ramase netratate pot duce la leziuni cerebrale (icter nuclear) ce au ca rezultat pierderea auzului, retard mental si tulburari de comportament.

Cea mai folosita metoda de terapie este fototerapia. Aceasta foloseste lumina fluorescenta ce intensifica transformarea bilirubinei intr-o forma pe care corpul o poate elimina intr-un ritm mai rapid. Fototerapia standard este aplicata de obicei in spital.

In cazul copiilor care nu mai sufera de alte boli, exista o metoda de tratament la domiciliu care foloseste un dispozitiv format din fibre optice, de forma unor paturi. Aceste "paturi" reduc nivele de bilirubina mai incet decat fototerapia standard, de aceea sunt folosite doar pentru tratamentul formelor usoare de icter. Uneori pot fi folosite ambele tipuri de terapie concomitent.

Mamele ai caror nou-nascuti sunt tratati in spital cu fototerapie pot fi alaturi de acestia:
-ramanand alaturi de copii peste noapte, iar daca acest lucru nu este posibil sunt recomandate vizitele cat mai frecvente
-isi pot atinge copii des in timpul sedintelor de fototerapie, cand acestia se gasesc in incubator
-cantand sau vorbind cu copiii, deoarece ei pot auzi cand sunt in incubator
-tinand copiii in brate in perioadele in care sunt scosi din incubator.

Lumina fluorescenta utilizata in timpul fototerapiei nu este daunatoare daca este folosita prudent. In timpul terapiei, ochii copilului vor fi protejati. Dispozitivele folosite pentru protectia ochilor sunt inlaturate in timpul alimentarii. Nou-nascutii sunt obisnuiti cu intunericul dupa lunile petrecute in uter, astfel incat aceste dispozitive nu ar trebui sa ii deranjeze.

Tratament ambulatoriu

Frecvent parintii sunt rugati sa-si urmareasca nou-nascutii pentru a depista semnele icterului. Majoritatea mamelor si copii lor nou-nascuti, parasesc spitalul in primele 48 de ore de la nasterea copilului, inainte ca icterul sa fie observat. Nou-nascutul trebuie sa fie apoi examinat de medicul de familie in primele 4-5 zile dupa nastere.

Atunci cand copilul devine icteric dar nu necesita fototerapie, parintii vor fi rugati de catre medic sa urmareasca nou-nascutul cu atentie, pentru a observa cresterea intensitatii icterului sau schimbari de comportament.

Pentru a observa modificarile de intensitate ale culorii tegumentelor, parintii sunt rugati sa:

-dezbrace complet copilul si sa-i observe cu atentie pielea de 2 ori pe zi; pentru copiii din rasa neagra se recomanda observarea modificarilor la nivelul sclerelor; parintii trebuie sa tina seama de faptul ca pielea copilului se raceste rapid si acesta trebuie invelit intr-o patura dupa un minut

-examineze copilul la aceeasi ora in fiecare zi, in aceeasi camera in aceleasi conditii de luminozitate

-anunte medicul specialist cand observa cresterea intensitatii icterului.

Cel mai bun tratament ambulatoriu pentru icter este de obicei alimentatia, fie ca este la san sau cu biberonul. Alimentarea frecventa a copilului (cel putin 8 ori pe zi) ii asigura acestuia fluidele necesare organismului pentru a elimina bilirubina in exces.

In cazul copiilor care nu mai sufera de alte boli, exista o metoda de tratament la domiciliu care foloseste un dispozitiv format din fibre optice, de forma unor paturi. Aceste "paturi" reduc nivele de bilirubina mai incet decat fototerapia standard, de aceea sunt folosite doar pentru tratamentul formelor usoare de icter. Uneori, pot fi folosite ambele tipuri de terapie concomitent.

Cand copilul urmeaza terapia la domiciliu este foate important ca parintii sa inteleaga modul de functionare al aparatului. Daca apar nemultumiri sau neintelegeri poate fi consultat medicul specialist. Cantitatea de bilirubina din sangele copilului trebuie monitorizata zilnic. Coloratia in galben a sclerelor si a tegumentelor nu dispare imediat in urma tratamentului prin fototerapie.

Daca culoarea galbena se intensifica trebuie anuntat medicul specialist.

Uneori, parintii incearca sa trateze singuri aceasta afectiune fara a avea echipamentul necesar.

Expunerea copilului la lumina soarelui nu reduce nivelul bilirubinei din sange insa pielea copilului poate suferi arsuri. In plus, copilului ii poate fi frig si de aceea e necesara o lumina speciala si un mediu controlat pentru tratamentul in siguranta al icterului.

Sunt mame care cred ca alaptarea trebuie intrerupta in cazul aparitiei icterului. Asociatiile internationale recomanda continuarea alaptarii nou-nascutului cu icter, ba chiar cresterea frecventei meselor.

In cazul copiilor internati in spital, se recomanda ca mamele sa se mulga pentru a-si mentine productia de lapte. Laptele astfel recoltat poate fi folosit pentru hranirea copilului internat.

Cand copilul urmeaza fototerapia la domiciliu, este foate important ca parintii sa inteleaga modul de functionare al aparatului. Daca apar nemultumiri sau neintelegeri poate fi consultat medicul specialist. Cantitatea de bilirubina din sangele copilului trebuie monitorizata zilnic. Daca icterul copilului are alte cauze, sunt necesare tratamente specifice.

De exemplu daca icterul este sever si cauzat de distrugerea masiva a celulelor rosii de catre organismul copilului, (hemoliza) este necesara internarea copilului si transfuzia de sange.