Tumorile hipofizare
Generalitati
Tumorile hipofizare sunt procese patologice care apar la nivelul glandei hipofizare, o structura cu activitate endocrina, localizata la baza creierului. Desi dimensiunile sale sunt foarte reduse, hipofiza are un rol foarte important in secretia unor hormoni ce influenteaza diverse organe si sisteme si participa, in general, la maturarea organismului.
Tumorile hipofizare reprezinta 10-25% din totalitatea tumorilor cu localizare intracraniana (hipofiza, trebuie precizat, este o glanda cu localizare endocraniana, fara a fi si endocerebrala, deoarece nu apartine efectiv parenchimului cerebral).
Cuprins articol
Clasificare
Tumorile hipofizare sunt clasificate in 3 grupuri:
Adenoame benigne - sunt tumori care nu sunt cancere.
Ele au o rata de crestere foarte lenta si nu au capacitatea de a metastaza (de a se extinde, prin torentul sangvin, limfatic sau prin contiguitate directa, in alte parti ale organismului, la distanta de locul neoplaziei initiale).
Adenoame hipofizare invazive - sunt tumori care au capacitate de extindere si invazie in special la nivelul oaselor craniene sau sinusurilor localizate inferior de hipofiza.
Carcinoame hipofizare - sunt tumori maligne (cancere). Acestea sunt procese care se extind in sistemul nervos central (creier si maduva spinarii) sau in afara acestuia. Foarte putine din tumorile hipofizare sunt insa neoplazii.
Aceasta clasificare a tinut cont de comportamentul biologic al adenoamelor si de evolutia lor, si este la momentul actual unanim acceptata de catre specialistii in domeniu.
Majoritatea tumorilor sunt insa adenoame (prevalenta loreste de peste 17%) si doar o mica parte din ele sunt simptomatice.Adenoamele invazive (35% din neoplasmele hipofizare) pot invada duramater, oasele craniului sau sinusul sfenoid. Din totalitatea tumorilor pituitare, carcinoamele reprezinta doar 0.1- 0.2%.
Adenoamele hipofizare pot fi clasificate in functie de:
A. Anatomia tumorii - sunt grupate in functie de marimea care se determina la masuratorile radioimagistice, astfel: microadenoame (cu diametrul de sub 10 mm) si macroadenoame (cu diametrul de peste 1 cm).
Macroadenoamele, la randul lor, pot fi macroadenoame incapsulate sau macroadenoame invazive (localizate sau difuze). Majoritatea tumorilor sunt microadenoame. Aceasta clasificare a adenoamelor in functie de dimensiuni, extensie si invazivitate se face prin explorari imagistice foarte amanuntite si complexe.
Acestea sunt reprezentate de examinari neuroradiologice care includ:
- Radiografie de craniu (profil) pentru vizualizarea peretilor ososi ai fosei pituitare, pentru masurarea diametrelor acesteia si apoi pentru a putea clasifica adenoamele.
- Pneumoencefalografia fractionata dirijata - este o metoda mai complicata prin care se vizualizeaza cantitatea de aer care va disloca lichidul cefalorahidian din spatiul de deasupra sellei turcica.
- Angiografia de artera carotida - nu este o investigatie realizata de rutina in cadrul analizelor paraclinice ale tumorilor hipofizare, ci doar daca sunt suspectate leziuni vasculare.
- Politomografia - reprezinta o metoda speciala de tomografie prin care se realizeaza imagini detaliate (prin sectiuni plane consecutive) ale unor structuri greu accesibile, utilizand un aparat special, capabil de a efectua miscari complexe.
CT (computer tomografie) - metoda moderna prin care se pot realiza sectiuni la 3 mm distanta. Are multe avantaje: vizualizarea structurilor din jurul adenomului, a integritatii capsulei si peretilor ososi ai fosei si ai caracterului invaziv.
RMN (rezonanta imagistica nucleara) - este chiar mai utila decat CT deoarece poate diferentia foarte exact structurile osoase de partile moi (in functie de continutul in apa al acestora)
PET (tomografia computerizata cu emisie de pozitroni) permite diferentierea tesuturilor normale de cel patologice in functie de metabolism.
In momentul actual investigatia imagistica de prima intentie este RMN deoarece poate realiza imagini multiplanare si contrastul intre tesuturi este de foarte buna calitate. Pentru a identifica un adenom pituitar in mod corect si cat mai sigur, se recomanda efectuarea de RMN in modul T1, care evidentiaza foarte clar lobii anterior si posterior precum si relatia dintre glanda hipofiza si sinusurile cavernoase.
Rezolutia optima a imaginii se obtine prin realizarea sectiunilor la 3mm. RMN este singura metoda care poate realiza sectiuni axiale, coronale si sagitale ale continutului selar. In plus, relatiile dintre leziune, chiasma optica si tracturile optice poate fi observata foarte usor.
Tomografia computerizata poate fi foarte utila in realizarea diagnosticului de certitudine in adenoamele hipofizare, insa pare mai putin sensibila (comparativ cu RMN). Prin CT se pot vizualiza si eventualele calcificari aparute in masa adenomului. Per ansamblu insa detaliile sunt mai putine in cazul CT comparativ cu cele obtinute prin RMN.
Zonele anormale ale glandei apar la investigatiile imagistice sub forma unor hipodensitati care sunt considerate sugestive pentru adenoame. RMN este considerat a fi o buna modalitate de diagnostic paraclinic si in cazul carcinoamelor, cand se pot evidentia foarte usor mestastaze in lobii cerebrali, in cerebel, maduva spinala, leptomeninge si spatiul subarahnoidian.
Conform clasificarii radioanatomice, exista 4 stadii de adenoame, dupa cum urmeaza:
Stadiul 1 - adenom cu diametrul de sub 1 cm, fara extensie selara
Stadiul 2 - macroadenom (cu diametrul de peste 1 cm) cu posibila extensie selara
Stadiul 3 - macroadenom cu extindere si invadare a spatiului supraselar
Stadiul 4 - macroadenom ce distruge saua turcica si invadeaza difuz peretii.
B. Criteriile histologice - sunt de o importanta cruciala si constau in examinari la microscopul optic, microscopul electronic, imunocitochimice.
Ulterior, datele obtinute sunt corelate cu cele clinice si imagistice. Criteriile histologice sunt:
- Tinctoriale - in functie de coloratie sunt cromofobe si cromofile (insa utilitatea clinica este destul de redusa).
- Imunohistochimice - in functie de hormonul pe care il produce tumora. Astfel, majoritatea se pare ca sunt adenoame cromofobe, secretante de prolactina, iar restul sunt tumori acidofile (15%) si bazofile (15%) acestea fiind doar rar exprimate clinic.
In peste 20% din adenoame insa nu au putut fi identificati hormoni secretanti, iar intr-un alt procent semnificativ s-a determinat ca exista numeroase tumori secretante de mai multi hormoni. Datele obtinute la imunocitochimie se coreleaza in majoritatea cazurilor cu cele obtinute la analiza concentratiei serice a hormonilor.
- Criterii ultrastructurale - confirma daca leziunea observata are caracter functional sau nu, caracterizandu-le in functie de gradul de diferentiere ale celulelor care alcatuiesc in mod normal hipofiza.
C. Criterii functionale - sunt utilizate pentru a defini tumorile in functie de activitatea lor endocrina. Cel mai frecvent endocrinologii utilizeaza aceste criterii pentru a clasifica functional adenoamele pituitare corespunzator activitatii secretorii in vivo.
Cel mai adesea adenoamele sunt secretorii (peste 90% din cazuri), iar in ordinea frecventei, hormonii secretati sunt: prolactina (40%), ACTH (hormonal adenocorticotrof), GH (hormonul de crestere), LH (hormonul luteinizant), TSH (hormonul tirostimulant). Totusi, peste 30-35% din adenoamele functionale sunt inactive si devin macroadenoame (cel mai frecevnt tip de macroadenoame).
Utilizand criteriile functionale, adenoamele functionale se impart in:
- Prolactionoame: cel mai frecvent tip de tumora, care secreta prolactina, determinand hiperprolactinemie (alaturi de un tablou clinic special)
- Adenoame secretante de ACTH (corticotrofe) care asociaza boala Cushing (si sindrom Nelson ca o complicatie a unui tratament incomplet)
- Adenoame secretante de GH (somatotrofe), care clinic sunt exprimate prin acromegalie sau gigantism
- Adenoame tirotrofe - secretante de TSH (sunt insa cele mai rare tipuri de adenoame hipofizare)
- Adenoamele gonadotrofe - sunt adesea frecvente in cadrul adenoamelor nefunctionale.
Adenoamele hipofizare nefunctionale nesecretante (sau inactive din punct de vedere endocrin) sunt in principal gonadotrofe - care secreta FSH sau LH sau subunitati hormonale alfa sau beta ale acestor hormoni. Astfel de tumori sunt detectate de cele mai multe ori din intamplare in cursul unor investigatii de rutina realizate pentru alte scopuri.
Uneori poate fi vorba si de aparitia unor simptome neurologice care sa determine prezentarea pacientului la medic. Astfel de tumori sunt mute din punct de vedere clinic (din punct de vedere endocrinologic, mai corect spus) chiar daca concentratia hormonilor secretati de ele creste in sange, nu apare simptomatologie aferenta hipersecretiei lor. Ele sunt cauze de sindrom tumoral hipofizar, cu cefalee si compresie pe nervii optici.
- Adenoame mixte - ce se caraterizeaza prin secretie combinata de GH si prolactina.
Carcinoamele hipofizare secretante pot determina semne si simptome in functie de hormonii pe care ii secreta, in functie de dimensiunile masei tumorale, care poate determina compresie cu importante semne de afectare a structurilor cerebrale din jur, dar si in functie de extinderea maligna a procesului.
Deoarece deocamdata nu exista criterii histopatologice foarte clare pentru stabilirea caracteristicilor de carcinom hipofizar, diagnosticul de malignitate este rezervat tumorilor care au metastaze in zone izolate ale sistemului nervos central sau in afara acestuia.
Un studiu recent realizat pe 95 de pacienti cu carcinoame hipofizare a stabilit ca 68% din ele erau tumori functionale, secretante, iar dintre acestea cele lactotrofe (secretante de prolactina) si cele corticotrofe (secretante de ACTH) au fost cel mai frecvent intalnite (26%). Pe locul 2 al frecventei erau carcinoamele hipofizare somatotrofe (producatoare de GH) iar cel mai rar sau chiar deloc observate au fost carcinoamele secretante de FSH/LH si TSH.
Alte studii au concluzionat ca peste 88% din carcinoamele hipofizare sunt active din punct de vedere endocrinologic si ca cele secretante de ACTH sunt cele mai frecvente. Desi doar 2-10% din adenoamele hipofizare sunt cu ACTH, procentul carcinoamelor (cancere maligne) ce produc astfel de hormoni este insa mult mai mare (25- 35%).
Intr-o serie de 15 cazuri, carcinoamele au manifestat o tendinta impresionanta la metastazare in special sistemica si mai putin craniospinala - de exemplu, rata metastazelor sistemice a fost de 71% pentru tumorile producatoare de prolactina si 57% pentru cele secretante de ACTH.
Simptomatologie
In general, adenoamele hipofizare se caracterizeaza prin aparitia clinica a sindromului endocrin (care este specific fiecarui tip de tumora) si a sindromului neurologic (aparut prin cresterea in dimensiuni a tumorii si extinderea ei cu determinarea de compresie pe structurile nervoase din jur).
Semne si simptome mai rare includ:
- paralizii de nervi cranieni, in special perechea 3, 4, 6
- epilepsie de lob temporal
- hidrocefalie cu hipertensiune intracraniana
- rinoree cu lichid cefalorahidian
- diabet insipid (daca este comprimata tija hipofizara)
- tulburari de reglare a somnului, a ritmului nictemeral, a apetitului, a temperaturii corporale (prin afectare hipotalamica)
- tulburari de vedere (prin comprimarea fibrelor optice).
Semnele si simptomele din sindromul endocrin sunt exclusiv in functie de tipul de hormon secretat, si de cele mai multe ori sunt:
Prolactinoame:
- cefalee, defecte de camp vizual (cel mai frecvent la barbati deoarece la acestia apar mai ales macroadenoame care determina compresie cu sindrom neurologic);
- amenoree sau oligomenoree,
- galactoree,
- infertilitate,
- disfunctii erectile, scaderea libidoului, reducerea volumului seminal.
Adenoame corticotrofe:
- defecte vizuale, cefalee,
- miopatie proximala,
- distributie centripeta a tesutului adipos,
- simptome neuropsihice
- vergeturi, tendinta la rani si cicatrici, tegumente subtiate,
- hirsutism,
- osteopenie.
Adenom tirotrof:
- gusa difuza,
- palpitatii, tremor,
- scaderea in greutate,
- insomnia,
- transpiratii profuze.
Adenoame gonadotrofe: aproximativ 50% din ele sunt nefunctionale, de aceea mai frecvent ele determina simptome de sindrom neurologic, cu modificarea vederii (sindrom de chiasma optica cu hemianopsie bitemporala), cefalee, edem papilar, insuficienta hipofizara (datorita compresiei tijei hipofizare sau chiar a parenchimului glandular, determinate de invazia tumorii). Insuficienta hipofizara se manifesta cu hipogonadism secundar, cu astenie, hipotensiune, deficit sexual, deficit tiroid si suprarenal. Mai rar hiperstimulare ovariana, marire in volum a testiculelor sau cresterea concentratiei testosteronului.
Pe langa manifestarile specifice in functie de tipul de hormon secretat, exista si riscul de aparitie a apoplexiei tumorale hipofizare. Aceasta complicatie grava se datoreaza unei hemoragii hipofizare sau infarctizarii unei tumori hipofizare in cazul pacientilor nediagnosticati sau prost supravegheati. Apoplexia poate sa apara atat in cazul tumorilor secretante, cat si in cazul celor nefunctionale si este o cauza de insuficienta hipofizara importanta.
Un studiu in care au fost analizate 40 de cazuri de apoplexie hipofizara a prezentat cele mai frecvente semne si simptome (dar si cele mai precoce) in astfel de situatii. Astfel, 63% din pacienti au avut cefalee, 50% varsaturi, 61% defecte de camp vizual, 40% paralizii oculare, 13% deteriorarea starii de constienta, 13% hiponatremie si 5% sincopa. In doar 4 cazuri tumora hipofizara fusese diagnosticata anterior aparitiei complicatiei.
Cauze
Aparitia adenoamelor hipofizare cauzele si mecanismul declansator sunt intens studiate in acest moment.
Componenta ereditara se pare ca este foarte importanta - adenoamele apar in 3 sindroame importante cu transmitere genetica:
- neoplazia endocrina multipla I (MEN I)
- complexul Carney (caracterizat prin dezvoltarea concomitenta de mixoame atriale cardiace, pigmentari maculare tegumentare si tumori multiple de hipofiza anterioara si corticosuprarenala)
- acromegalia familiala izolata.
Foarte multe gene si mutatii ale acestora au fost descrise ca fiind importante in aparitia adenoamelor si carcinoamelor, printre care PTTG1 (gena de transformare tumorala hipofizara) o gena recent descoperita care este supraexprimata in tumorile hipofizare. Majoritatea tumorilor sunt benigne, insa anumiti factori genetici sunt capabili sa influenteze evolutia procesului si sa determine transformarea sa in neoplazii (prin cresterea agresivitatii, prin inducerea capacitatii de invazie tisulara).
Diagnostic diferential
Pentru a stabili un diagnostic corect este necesara efectuarea diagnosticului diferential. Acesta se face cu o serie de boli care determina modificarea aspectului fosei hipofizare si cu situatii incare apar manifestarile din sindroamele clinice enumerate anterior.
Cel mai adesea, diagnosticul diferential se realizeaza cu:
- anevrisme de artera carotida, sindromul empty sella, fosa larga constitutionala, chisturi dermoide
- alte tumori hipofizare, craniofaringioame, diverticului si chisturi Rathke, glioame, metastaze hipofizare ale altor tumori (adesea sunt descoperite si alte metastaze, mai ales in oase). In mod tipic cancerele de san sau de plaman sunt cele care determina metastaze cerebrale de acest tip.
- desi apar destul de rar, trebuie considerate in diagnosticul diferential si hipofizitele autoimune, mai ales daca manifestarile clinice au debutat in cursul sarcinii sau postpartum.
Diagnostiul diferential al insuficientei hipofizare se face cu insuficientele endocrine primare din periferie si cu sindromul de izolare hipofizara.
Prognostic si tratament
Prognosticul pacientilor este influentat in special de tipul tumorilor si de momentul diagnosticarii acesteia (daca a metastazat sau daca s-a extins comprimand si alte structuri vecine).
Tratamentul si schemele terapeutice ce pot fi aplicate trebuie orientate in functie de:
- marimea tumorii si eventual extensia ei
- tipul histologic, caracterul functional sau nonfunctional.
Scopul tratamentului este de a distruge celulele tumorale si de a inhiba producerea si secretia de hormoni, iar metodele sunt complexe, atat medicamentoase (chimiostatice) cat si chirurgicale (prin abordare transfenoidala sau transfrontala).
Abordarea chirurgicala trebuie combinata si cu radioterapia, pentru o eficienta mai buna a tratamentului si pentru a reduce riscul recurentelor (mai ales in cazul adenoamelor hipersecretante de ACTH).
Ai o propunere de completare sau neclarități?
In cazul in care articolul nu a acoperit in totalitate un anumit aspect care va intereseaza, va incurajam sa ne trimiteti sugestii pentru completare. Astfel, ne veti ajuta sa completam si sa imbunatatim continutul pentru toti cititorii.
