Cancerul pulmonar cu celule mici (microcelular)

Generalitati

Cancerul pulmonar apare ca urmare a unei replicari haotice, scapate de sub control, a celulelor parenchimului pulmonar. Celulele canceroase isi modifica foate mult caracteristicile, astfel incat devin capabile sa se multiplice rapid, au o durata de viata mult mai lunga si capata o agresivitate particulara, care le permite sa se imprastie in organism, determinand metastaze in diverse alte organe. Cancerul pulmonar poate sa apara in orice parte a plamanului, neexistand zone predispuse in mod particular la dezvoltarea lui.

Datorita faptului ca este descoperit foarte tardiv, adesea in stadii terminale, mortalitatea cancerului pulmonar este una din cele mai crescute, nefiind depasit decat de cancerul mamar si de cel de prostata. Simptomatologia, adesea nespecifica sau inselatoare (tuse, alterarea starii generale), este cea care ii creeaza pacientului senzatia ca afectiunea sa nu este atat de grava, iar acesta nu se prezinta inca de la inceput la medic. Cu cat prezentarea este temporizata, cu atat si riscul ca neoplazia sa evolueze este mai crescut, iar optiunile terapeutice ajung sa fie foarte limitate si chiar ineficiente.

Cancerul pulmonar exista in mai multe forme histopatologice, cele mai importante, care reprezinta peste 95% din situatii fiind reprezentate de cancerul cu celule mici si cancerul non-microcelular. Proportia cancerelor cu celule mici este in jur de 20-25% din total.

Exista mai multe diferente intre cancerul cu celule mici si cel non-microcelular, printre care:
1. Cancerul cu celule mici creste si se extinde foarte rapid.
2. Cancerul cu celule mici raspunde favorabil la chimioterapie si la radioterapie, insa nu este tratabil prin metode chirurgicale deoarece are numeroase metastaze.
3. Cancerul cu celule mici este frecvent asociat cu sindroame paraneoplazice.

Carcinomul cu celule mici apare de obicei peribronsic, infiltrand mucoasa bronsica. Metastazele apar destul de repede in evolutia cancerului, cel mai adesea localizand-se la nodulii limfatici mediastinali, la ficat, oase, glande suprarenale si creier. In plus, prin producerea unor substante cu rol endocrin, apar si o gama larga de sindroame paraneoplazice, cel mai frecvent fiind cel caracterizat prin productia ectopica de hormon adrenocorticotrop (ACTH) si cel caracterizat prin productia inadecvata de hormon antidiuretic.

Cauze

Cauza principala a aparitiei cancerului cu celule mici este, ca in majoritatea situatiilor de carcinom pulmonar, fumatul. Desi acesta este recunoscut ca un factor etiologic general, se pare ca dintre toate tipurile de cancer pulmonar, cel microcelular este cel mai mult influentat de fumat si de carcinogenii din fumul de tigara. Din pacate, nu doar fumatul activ induce aparitia carcinomului cu celule mici, ci si fumatul pasiv, cel realizat prin expunerea la fumul de tigara al celor din jur. Prin inhalarea substantelor periculoase din fum, efectele pot fi aproape la fel de importante ca in cazul fumatului activ.
Specialistii apreciaza ca peste 98% din totalitatea pacientilor diagnosticati cu cancer cu celule mici au un indelungat istoric de fumat.

Printre alti importanti factori de risc in aparitia acestui tip de cancer pulmonar se numara:

1. Expunerea profesionala la uraniu
Indivizii care lucreaza in mine pot fi foarte afectati de cancerul cu celule mici, deoarece uraniul se degradeaza intr-un gaz radioactiv numit radon, care este capabil sa induca aparitia unor modificari in materialul genetic al celulelor parenchimului pulmonar. Prevalenta cancerului este cu atat mai crescuta daca lucratorii in astfel de mine fumeaza, sau sunt expusi cronic la fum de tigara.

2. Expunerea profesionala la azbest
Se pare ca poate creste riscul de cancer pulmonar de pana la 9 ori, iar combinarea fumatului cu expunerea la azbest creste riscul de peste 50 de ori. Studii recente au descoperit faptul ca si mutatiile genetice au un important rol in aparitia si evolutia cancerului cu celule mici. Cea mai comuna anomalie genetica in cancerul microcelular este amplificarea expresiei unor familii de oncogene, myc. Totusi, modificarile ce includ aceasta familie de oncogene nu a fost descrisa in toate cazurile, deci se considera ca nu mutatia aceasta este evenimentul etiopatogenic initial, central, cel care sa declanseze cancerul in sine. Prezenta acestor modificari este insa asociata cu un risc crescut de reaparitie a cancerului si cu un prognostic mult mai rezervat.

Probabilitatea de a dezvolta cancer pulmonar cu celule mici este de 2 ori mai mare in randul barbatilor comparativ cu femeile. Astfel, se estimeaza ca pana la 39 de ani riscul este de 0.04%, intre 40 si 59 de ani este de 1.24%, intre 60- 79 de ani este de 6.29%, apreciindu-se astfel un risc general, de la nastere pana la moarte de 8%, in cazul in care nu sunt prezenti factori de risc. Varful incidentei de aparitie a acestui tip de cancer este in grupa de varsta 55-65 de ani.

Aproximativ 65-70% dintre pacientii cu carcinom microcelular au deja metastaze in momentul prezentarii la medic pentru diagnostic. Acesta este motivul pentru care mortalitatea este atat de mare, boala extinsa si evoluata fiind incurabila. Speranta de viata in cazurile avansate este de doar 6 saptamani, iar in afectiunile localizate (stadiu evolutiv III) speranta de viata este de 12 saptamani. Aceste date sunt valabile penru pacientii care nu sunt tratati, tratamentul crescand semnificativ durata vietii. In cazul in care se aplica un regim chimioterapic multimedicamentos sau o terapie multimodala (incluzand si radioterapie), rata medie a supravietuirii se modifica la:
- 45% dintre pacienti supravieutiesc 20 de luni pana la 2 ani, iar 20% supravietuiesc pana la 5 ani (in cazul bolii localizate, limitate).
- 5% dintre pacientii cu boala extinsa supravietuiesc pana la 2 ani.

Simptomatologie

Pacientii cu cancer pulmonar cu celule mici au, in mod tipic, o perioada simptomatica relativ scurta, de 8-12 saptamani. Simptomele pot fi expresia evolutiei locale a tumorii, extinderii sale in structurile invecinate sau la distanta, a sindroamelor paraneoplazice sau a combinatiei acestora. Mai putin de 5% dintre pacienti au la prezentare o tumora mica, paucisimptomatica.

Simptome constitutionale, care nu sunt specifice acestui tip de cancer, dar care apar totusi, sunt:
- Astenie
- Fatigabilitate
- Pierderea apetitului
- Scadere ponderala neintentionala

Simptomele datorate dezvoltarii locale a tumorii includ:
- Tuse
- Hemoptizie (trebuie sa fie considerat un semn de alarma, care sa determine prezentarea imediata a pacientului la medic)
- Dispnee
- Durere toracica accentuata la inspiruri profunde

Simptomele datorate extinderii locoregionale intratoracice a cancerului:
- Raguseala, datorata compresiei nervilor corzilor vocale
- Dispnee, ca rezultat direct al compresiei pe nervul frenic, cel care este responsabil de inervatia diafragmei, un improtant muschi respirator
- Stridor respirator (zgomot respirator anormal datorat pasajului aerului printr-un tub de calibru redus) datorat compresiei tumorale a traheei si a bronhiilor mari
- Disfagie (datorata compresiei esofagului)
- Edem al fetei si al mainilor datorat sindromului de compresie a venei cave superioare

Simptome datorate metastazelor neoplazice:
- Extinderea cerebrala determina: cefalee, scaderea acuitatii vizuale, greturi, varsaturi si slabiciune a membrelor (inferioare sau superioare)
- Extinderea la maduva si coloana vertebrala poate determina aparitia durerilor cronice de spate sau a paraliziilor
- Extinderea in os duce la aparitia durerilor osoase
- Extinderea in ficat determina durere spontana si la palpare in flancul abdominal drept, hipocondrul drept, sau induce aparitia hepatomegaliei, sau a icterului

Sindroamele paraneoplazice se pot manifesta prin:
- Simptome generale, nespecifice, cum ar fi astenia, anorexia, scadere ponderala, alterarea starii generale
- Afectiuni autoimune
- Simptome miastenice

Carcinomul cu celule mici este de cele mai multe ori localizat central si poate determina aparitia iritatiei bronsice, a obstructiilor cailor respiratorii principale. Simptomele apar brusc si se agraveaza rapid. In unele situatii, datorita obstructiei datorata tumorii sau chiar datorita tumorii in sine, pacientii se pot prezenta si cu infectii pulmonare sau febra.

Metastazarea se produce foarte rapid in timpul evolutiei carcinomului microcelular, primii afectati fiind nodulii limfatici mediastinali. La prezentarea la medic dimensiunile acestora dar si ale tumorii primare pot fi atat de mari, incat o distinctie clara intre cele doua se face cu mare dificultate. Cancerul cu celule mici este una din cele mai importante neoplazii care determina sindromul de vena cava superioara, acesta aparand mai frecvent in astfel de cancere decat in cele non-microcelulare.

Cele mai frecvente sindroame paraneoplazice sunt sindromul secretiei ectopice de ACTH, care apare la 5% dintre pacienti, si sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH) care apare la 5-10% dintre pacienti. Sindroame neurologice asociate sunt sindromul Eaton-Lambert, neuropatia senzoriala subacuta, encefalopatia limbica si degenerarea cerebeloasa subacuta.

Consultarea unui specialist

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte cat mai repede la medic in cazul in care prezinta urmatoarele semne si simptome:
- Dispnee
- Durere toracica
- Hemoptizie
- Scaderea importanta in greutate
- Dureri generalizate, fatigabilitate
- Scaderea acuitatii vizuale
- Slabiciune ale membrelor

Cancerul cu celule mici poate fi descperit intr-un stadiu care sa permita realizarea unor scheme terapeutice eficiente, insa pentru aceasta pacientii trebuie sa acorde importanta simptomelor. Daca se temporizeaza prezentarea la medic, evolutia bolii este permisa, iar boala devine incurabila.

Investigatii paraclinice

Orice investigatie trebuie inceputa cu anamneza. In urma acesteia medicul poate afla informatii importante cu privire la debutul simptomelor si evolutia acestora, eventuale acutizari, factorii de risc (fumat, expunere profesionala la substante toxice), antecedente medicale personale si familiale. Examenul fizic general va completa informatiile obtinute astfel. Semnele fizice ale cancerului cu celule mici variaza in functie de extinderea locoregionala sau la distanta a cancerului.

Examenul fizic al sistemelor poate evidentia:

1. Sistemul respirator
Pacientii acuza de obicei dispnee, iar examenul fizic arata faptul ca respiratia se face anevoios, si ca include si utilizarea musculaturii respiratorii (muschii scaleni si intercostali). Datorita localizarii centrale a tumorii, pacientii pot de asemenea sa sufere si atelectazii distale, pneumonii postobstructive. Daca apare revarsat pleural (pleurezie) percutia poate evidentia matitate, iar la auscultatie murmurul vezicular este scazut sau chiar absent pe partea pleureziei.

2. Sistemul cardiovascular
Zgomotele cadiace par la auscultatie slabe, din cauza pleureziei. Aceasta poate fi cauza de tamponada cardiaca daca este in cantitate crescuta sau daca se acumuleaza intr-un timp redus. Un semn clasic al tamponadei este pulsul paradoxal. Tamponada este o urgenta medicala si necesita decompresie imediata a pericardului.

3.Sistemul nervos central
Pacientii cu cancer pulmonar cu celule mici au metastaze cerebrale asimptomatice in procent de 5-10%. In aceste cazuri poate sa apara hipertensiunea arteriala, secundara efectului compresiv al tumorii, edem cerebral, iar clinic acestea sunt traduse prin cefalee, scaderea acuitatii vizuale, fotofobie, greata, varsaturi explozive (in jet).

4. Sistemul nervos periferic
Metastazele pot fi localizate si la nivelul coloanei vertebrale. In acest caz este foarte important ca ele sa fie diagnosticate in timp util, altfel se poate ajunge la paralizii sau pareze. Simptomele initiale sunt reprezentate de durere de spate, cu sau fara disfunctii neurologice.

5. Sistemul gastrointestinal
La palparea abdominala se poate evidentia sensibilitate si durere in hipocondrul drept (daca exista metastaze hepatice). Hepatomegalia este si ea destul de frecvent descoperita la acesti pacienti.

6. Sistemul limfatic
Trebuie examinati cu foarte mare atentie ganglionii limfatici, in special cei supraclaviculari si axilari.
Membrele periferice: bolile cronice pulmonare pot determina aparitia unor modificari particulare ale degetelor (hipocratism), sau ale coloratiei buzelor, unghiilor, care devin cianotice ca urmare a slabei functionari a aparatului respirator.

Metodele imagistice care pot fi realizate sunt radiografii, tomografii computerizate (CT), rezonante magnetice nucleare (RMN), tomografie cu emisie de pozitroni.

Radiografiile clasice de torace sunt primele investigatii care vor fi efectuate, ele stabilind daca exista sau nu tumori in parenchim. Ulterior, existenta acestora va fi verificata si prin TC sau RMN.

Tomografiile computerizate trebuie sa fie cat mai complete, ele nu se vor efectua doar toracelui, ci si abdomenului si extremitatii cefalice, pentru a se detecta si eventualele metastaze. Imaginile furnizate de CT pot stabili cu precizie localizarea tumorii, dimensiunile ei, extinderea si relatia cu restul parenchimului pulmonar si pot fi utilizate de catre specialisti in planificarea tratamentului.

Rezonanta magnetica nucleara este o investigatie mai scumpa, care nu se realizeaza de rutina, insa este recomandata daca se doreste analizarea amanuntita a starii maduvei spinale (detectarea unor eventuale metastaze). Daca pacientul are simptome sau semne fizice care sugereaza compresie medulara, astfel de teste devin obligatorii.

PET poate fi utilizat, insa studiile il indica mai degraba in stadializarea cancerului non-microcelular.

Analiza citologica a sputei poate stabili daca exista sau nu celule neoplazice. Este o investigatie noninvaziva, iar daca rezultatele sunt pozitive permite efectuarea unor teste mai complexe. Totusi, rezultatele pot fi fals negative, deoarece nu intotdeauna se exfoliaza celule maligne care sa fie detectate microscopic, mai ales daca se tine cont de faptul ca unele carcinoame cu celule mici evolueaza in stratul submucos al bronhiilor.

Bronhoscopia este o tehnica foarte utila in investigarea carcinomului cu celule mici, deoarece majoritatea tumorilor au localizare centrala, iar aceasta procedura endoscopica poate vizualiza tumorile, permitand in acelasi timp recoltarea de tesut pentru biopsie.

Toracocenteza este o metoda prin care se poate scoate lichid pleural. Ea se poate practica atat pentru scopuri diagnostice (stabilirea naturii lichidului, a celularitatii sale), cat si in scop terapeutic (ameliorarea respiratiei, daca pleurezia este dispneizanta). Toracocenteza este utila deoarece in majoritatea cazurilor cancerul pulmonar cu celule mici se poate complica cu pleurezie.

Mediastinoscopia este o procedura diagnostica realizata prin introducerea unui tub flexibil, fin, in mediastin. Acesta poate furniza imagini preluate din mediastin in timp real, fiind dotat la capat cu o camera ce transmite imaginile pe un ecran. Astfel se pot vizualiza structurile si se poate aprecia integritatea lor, precum si extensia tumorii. Mediastinoscopul va fi introdus transtoracic, prin abordare retrosternala, pana in mediastin (spatiul dintre cei doi plamani). El poate fi utilizat si pentru recoltarea de tesut pentru biopsia, in principal din nodulii limfatici.

Biopsia pulmonara este metoda care poate stabili cu exactitate diagnosticul de cancer si poate sa indice si tipul histologic al acestuia. Fragmentul tisular poate fi recoltat fie prin bronhoscopie, fie percutanat, prin aspiratie cu ac fin. Acesta va fi introdus transcutanat, sub ghidaj ecografic sau computer tomografic (astfel incat sa nu se lezeze parenchimul sanatos). Vor fi recoltate mai multe fragmente tisulare, iar acestea vor fi analizate de catre un anatomopatolog. Rezultatele biopsiei in cazul carcinomului cu celule mici va obiectiva existenta unei tumori compuse din celule de dimensiuni mici, cu nuclei inchisi la culoare si citoplasma putina. Tesutul are zone de necroza celulara, iar rata de diviziune a celulelor este foarte rapida. La microscopia electronica pot fi identificate intracelular granule de neurosecretie.

Daca diagnosticul de certitudine a fost stabilit, specialistii vor trece la determinarea cu exactitate a metastazelor, tinand cont de faptul ca la prezentarea initiala la medic, cei mai multi pacienti au deja metastaze diseminate. Informatiile furnizate prin efectuarea acestor investigatii pot fi utilizate apoi si in stadializarea cancerului. Stadializarea este importanta deoarece in functie de stadiul evolutiv se pot aplica anumite tratamente preferentiale si se poate emite un prognostic.

Printre investigatiile de laborator care se pot realiza sunt incluse:
- Hemograma: ea ofera informatii despre numarul si incarcarea cu hemoglobina a hematiilor, despre limfocite si plachete. Se pot diagnostica pancitopenii (mai ales daca boala s-a extins la maduva). Este foarte important de realizat profilul hematologic al pacientului anterior inceperii tratamentului chimiostatic. Specialistii considera ca valoarea absoluta a hemoglobinei trebuie sa fie peste 10g/ dl inainte de a se incepe tratamentul.
- Electrolitii serici, calcemia, enzimele hepatice: sunt foarte importante in evaluarea starii generale si in aprecierea afectarii altor organe si sisteme. Hiponatremia trebuie considerata un factor de prognostic prost, ca si un nivel crescut al lactat dehidrogenazei (LDH). Valori anormale ale testelor pentru investigarea functiei hepatice semnifica in majoritatea cazurilor, o afectare metastatica. Calcemia crescuta poate fi un indicator de metastaza osoasa.

Investigatiile imagistice utilizate pentru descoperirea metastazelor sunt: tomografia computerizata (CT), rezonanta magnetica nucleara (RMN - in special a maduvei si a creierului), scintigrafia osoasa. Scintigrafia osoasa este o metoda ce presupune injectarea unei substante radioactive ce se fixeaza apoi la nivelul metastazelor. Majoritatea metastazelor osoase sunt osteoblastice, iar scintigrafia este net superioara identificarii lor comparativ cu alte tehnici radiologice. Scintigrafia osoasa ar trebui realizata tuturor pacientilor imediat dupa stabilirea diagnosticului de certitudine al cancerului cu celule mici. Biopsia de maduva spinala este indicata pacientilor cu anemie, dar si celor cu semne de compresie medulara. Procedura implica introducerea unui ac gros in creasta iliaca pentru extragerea unui fragment tisular osos si maduva hematoformatoare.

Stadializarea

Stadializarea cancerului este foarte importanta in ceea ce priveste realizarea unui prognostic privitor la evolutia pacientului, dar si pentru stabilirea celei mai potrivite metode terapeutice de abordare. In ciuda faptului ca majoritatea tipurilor de cancer pulmonar sunt stadializate de la I la IV, cancerul cu celule mici este incadrat in doua mari stadii: stadiu evolutiv limitat si stadiu extins.

Cancerul limitat este diagnosticat cand afectiunea este localizata la un hemitorace, include afectare mediastinala, hilara contralaterala si implica si ganglionii supraclaviculari. Pleurezia maligna nu exista in acest stadiu.

Cancerul extins apare cand boala s-a imprastiat in organism sau cand a aparut pleurezie (revarsat pleural).

In functie de stadiul diagnosticat, pacientii pot primi regimuri terapeutice combinate (chimio si radioterapie) in cazul cancerelor limitate, sau pot fi tratati doar prin chimiostatice, in cazul cancerelor extinse. Stadializarea se face dupa ce pacientul este investigat complet, realizandu-i-se inclusiv: anamneza completa, examen fizic general, radiografii toracice, CT de torace, abdomen si extremitate cefalica, scintigrafie osoasa, hemograma, biopsie de maduva hematoformatoare, calcemie, teste de investigare a functiei renale si hepatice, LDH seric, fosfataza alcalina serica.

Tratament

Tratamentul cancerului cu celule mici difera semnificativ fata de tratamentul altor cancere pulmonare datorita extensiei foarte rapide a acestuia in organism. Diseminarea precoce este o regula in aceste situatii si ea este cea care limiteaza de fapt mijloacele terapeutice. Chirurgia nu are nici un rol in tratamentul acestui cancer, cu exceptia pacientilor care se prezinta foarte precoce la medic si cand cancerul este diagnosticat in stadii incipiente. Pacientii cu stadii incipiente, doar cu simptome clinice ar trebui investigati printr-o mediastinoscopie. Daca mediastinoscopia se dovedeste a fi negativa, se poate recomanda o rezectie pulmonara precum lobectomia sau chiar pneumectomia alaturi de excizia ganglionilor mediastinali.

Carcinomul pulmonar in stadiu incipient se trateaza prin combinarea chemoterapiei (de cele mai umlte ori continand regimuri bazate pe cisplatina sau substante din aceasta clasa) si radioterapie. Chimioterapicele sunt alese in functie de particularitatile fiecarui pacient (starea generala a organismului, localizarea si dimensiunile tumorii, afectarea suplimentara a unor sisteme si organe). Daca se va indica remisia tumorii, pacientul poate fi iradiat cerebral, profilactic.

Cancerul in stadiul extins ramane deocamdata incurabil. Pacientii primesc insa chimioterapie care isi propune sa prelungeasca speranta de viata si sa le amelioreze calitatea vietii. Exista mai multe combinatii de chimioterapice care se pot dovedi eficiente pentru realizarea acestor scopuri. Trebuie insa subliniat ca tratamentul in acesta etapa de evolutie nu isi mai propune sa vindece cancerul, orice modalitate terapeutica disponibila pana in prezent fiind deja depasita.

1. Chimiostaticele

Chimiostaticele sunt medicamente speciale, antineoplazice, care pot distruge celulele neoplazice. Ele pot fi administrate pe cale orala sau intravenoasa. Chimioterapia este un tratament sistemic deoarece substantele ajung in torentul sangvin si purtate de acesta strabat intregul organism, pana cand ajung la celulele tinta. Chimiostaticele nu sunt atat de specifice pe cat isi doresc specialistii, ele avand efecte si pe celulele normale ale organismului. Acesta este motivul pentru care chimioterapia are asa de multe reactii adverse, unele fiind atat de intense incat impun oprirea medicatiei pentru o perioada.
Chimiostaticele nu se administreaza permanent, ci la un interval de timp bine stabilit, astfel incat maduva hematogena sa nu fie agresata permanet ci sa iba timp sa isi recapete functia.

De-a lungul timpului, in special in ultimele 3 decade, au fost realizate foarte multe studii clinice care au investigat eficienta diverselor combinatii chimioterapice in tratamentul cancerului pulmonar. Se pare ca peste 80% din cancerele cu celule mici diagnosticate intr-un stadiu limitat raspund favorabil la chimiostatice. Unele medicamente sunt utilizate singure, altele in regimuri combinate. Se pare ca biterapia este mult mai eficienta comparativ cu monoterapia. Regimul indicat fiecarui pacient este stabilit de catre un specialist oncolog.

Cele mai frecvente chimiostatice folosite in tratamentul cancerului pulmonar sunt:

1. Etoposid
Este un antineoplazic ce incetineste dezvoltarea celulelor canceroase, determinand desfacerea benzilor de AND. Poate fi administrat pe cale intravenoasa sau orala. Este un medicament ce interactioneaza cu warfarina si metotrexatul, prelungindu-le efectele. Administrat concomitent cu ciclosporina are un efect citotoxic mult mai crescut. Poate determina hemoragii, supresie medulara, greata, varsaturi, hipotensiune, reactii alergice si alopecie. Daca exista afectare hepatica sau renala preexistenta se recomanda ajustarea dozelor.

2. Ciclosfofamida
Este un compus care poate interfera cu cresterea normala celulelor, atat neoplazice cat si normale. Incetineste rata cresterii celulelor canceroase precum si raspandirea lor in organism. Este un agent alchilant care poate fi administrat oral sau intarvenos, in cicluri de cate o zi, repetate la fiecare 3-4 saptamani. O cura presupune administrarea a 4-6 cicluri. Este un compus ce interactioneaza cu numeroase alte medicamente, crescandu-le toxicitate. Cele mai importante sunt digoxina, chinolonele, alopurinol, anticoagulantele. Este contraindicat pacientilor cu functie medulara sever afectata si trebuie administrat cu precautie, sub stricta monitorizare a functiei maduvei hematogene.

3. Adriamicina
Este capabil sa determine distructia ADN-ului, ceea ce poate incetini rata dezvoltarii tumorii. Se administreaza pe cale intravenoasa, la 3-4 saptamani. Efectele sale adverse sunt accentuate de administrarea concomitenta cu ciclosporine (combinatia lor poate induce coma), cu mercaptopurine si ciclofosfamida (ii creste cardiotoxicitatea). Este contraindicat pacientilor cu functie cardiaca afectata, cu insuficienta cardiaca severa si cu mielosupresie preexistenta.

4. Vincristina
Poate determina moarte celulara prin interferarea cu modulul in care ADN-ul se multiplica in celula. Este disponibila doar pentru administrarea intravenoasa. Este un medicament a carui toxicitate este crescuta de nifedipina. Trebuie administrat cu precautie pacientilor cu functie cardiopulmonara scazuta, sau cu afectiuni hepatice si boli neuromusculare preexistente.

5. Topotecan
Inhiba multiplicarea ADN-ului si astfel interfera cu ciclul vietii celulelor neoplazice (dar si normale). Se administreaza intravenos, doar un regimuri monoterapice, deoarece combinarea cu alte chimiostatice poate determina trombocitopenie si neutropenie severa, pe langa faptul ca astfel se creste semnificativ mortalitatea si morbiditatea asociate tratamentului. Este contraindicat pacientilor cu disfunctie renala si celor cu supresie medulara. Efectele adverse includ febra neutropenica, mielosupresie, dermatita, greturi si varsaturi. Daca functia renala este scazuta, dozele trebuie si ele diminuate corespuznator.

6. Paclitaxel
Interfera cu dezvoltarea si raspandirea celulelor canceroase in organism. Este un compus ce poate agrava mielosupresia. Este contraindicat pacientilor cu neuropatie periferica, cu insuficienta hepatica si boli cardiace severe. Se recomanda administrarea anterioara de blocanti de receptori histaminici pentru ca reactiile adverse sa fie cat mai reduse. Efectele secundare tratamentului includ mialgii, artralgii, aritmii cardiace.

7. Cisplatina
Este un agent capabil sa induca mutatii ale ADN-ului, care duc in final la ruperea benzilor. Este folosita in foarte multe cancere, inclusiv in cancerul testicular, ovarian. Este unul din cele mai importante medicamente disponibile in prezent si constituie stalpul de rezistenta al numeroaselor scheme terapeutice chimiostatice recomandate atat in cancerul cu celule mici, cat si in cel non-microcelular. Este insa un compus nefrotoxic, mielotoxic si ototoxic (scade auzul). In timpul tratamentului pacientii trebuie sa fie foarte bine hidratati pentru ca toxicitatea sa se reduca. Hemograma si nivelul electrolitilor trebuie determinate periodic, iar pacientul trebuie examinat neurologic la intervale regulate.

8. Carboplatina
Este un analog de cisplatina cu eficienta similara acesteia, dar cu o otoxicitatea mai redusa. In cazul in care se administreaza concomitent cu aminoglicozide, nefrotoxicitatea sa creste. Administrarea sa la pacientii varstnici trebuie facuta cu precautie deoarece poate determina aparitia neuropatiei periferice.

9. Irinotecan
Este un compus cu actiune similara topotecanului, si se administreaza doar pe cale intravenoasa.

Plecand de la aceste informatii, in continuare sunt prezentate cele mai utilizate combinatii actuale de chemoterapice:

- CAV - ciclofofamida, adriamicina, vincristina;
- PE - cisplatina si etoposid;
- CAVE - ciclofofamida, adriamicina, vincristina si etoposid;
- PEC- paclitaxel, etoposid si carboplatina;
- Monoterapie cu topotecan;
- Monoterapie cu etoposid;
- Combinatia de cisplatina si irinotecan.

2. Tratamentul carcinomului cu celule mici in stadiu limitat

In prezent cele mai utilizate medicamente pentru tratarea acestui tip de cancer sunt cisplatina, etoposidul, vincristina, adriamicina si ciclofosfamida. Regimurile standard includ combinarea acestora, avand la baza cisplatina. Un ciclu terapeutic se repeta la fiecare 3 saptamani, pacientii primind in general 4-6 cicluri intr-o cura chimiostatica. Cel mai utilizat regim pare a fi cel alcatuit din cisplatina si etoposid, care se administreaza atat in cancerele limitate cat si, mai nou, in cele extinse.

Recent, specialistii au propus ca regimuri foarte eficiente combiatia paclitaxel topotecan, recomandandu-le in special pacientilor care nu au fost tratati utilizand alte chimiostatice. Rata de raspuns la aceasta combinatie a fost de 50%.

Utilizarea radioterapiei este inca discutabila, chiar daca cele mai multe studii o recomanda ca eficienta in stadiul limitat. Unii specialisti o administreaza mai preoce, altii mai tardiv. Parerile sunt impartite cu privire la momentul oportun pentru administrarea acesteia, unii considerand chiar ca radioterapia trebuie aplicata dupa al patrulea ciclu de chimioterapice. Uneori se administreaza intai radioterapie secventiala, apoi aceasta este urmata de chimioterapie.

Daca in urma tratamentului aplicat pacientul se vindeca (se induce remisiunea cancerului), specialistii pot recomanda radioterapie localizata la extremitatea cefalica din motive profilactice, pentru a se reduce riscul de extindere cerebrala a cancerului. Aceasta cura radioterapica este administrata pacientilor care si-au incheiat tratamentul chimiostatic.

3. Tratamentul carcinomului cu celule mici in stadiul extins

Pacientii cu cancer extins sunt tratati exclusiv prin chimioterapie (regimuri combinate). In ciuda faptului ca regimul alcatuit din cisplatina si etoposid este unul din cele mai folosite, studii recente au decoperit faptul ca eficienta superioara o are combinatia dintre cisplatina si irinotecan, rata de supravietuire fiind in cazul administrarii acestei combinatii de aproximativ 13 luni, comparativ cu o rata de supravietuire medie de 9 luni (dupa administrarea cisplatinei si etoposidului). De asemenea, si supravietuirea la 5 ani ani a fost mult superioara, 19.5% comparativ cu 5.2%.
Deocamdata, combinatia cea mai utilizata ramane cea a cisplatinei si etoposidului.

Radioterapia nu se administreaza decat simptomatic, daca situatia o impune, de exemplu pentru metastaze cerebrale. Desi rezultatele sunt bune, cancerul reapare in toate cazurile. Metastazele cerebrale sunt prezente la peste 18% dintre pacienti inca de la momentul diagnosticarii initiale, iar incidenta creste la 80% la 2 ani. Radioterapia poate fi administrata si pacientilor cu compresie medulara, dureri osoase, compresie de vena cava superioara si disfagie prin compresie esofagiana tumorala.

4. Tratamentul cancerului pulmonar cu celule mici recurent

Prognosticul pacientilor cu cancer recurent este foarte rezervat. In cazul in care tumora nu raspunde la un tratament agresiv prompt instituit, adecvat stadiului de evolutie, sau daca reapare dupa un interval liber de 6 luni de la incheierea tratamentului chimiostatic, sansele ca sa apara o ameliorarea semnificativa si durabila in urma aplicarii unor noi tratamente sunt foarte reduse.

Cure chimioterapice suplimentare le pot fi aplicate pacientilor a caror afectiune nu isi modifica dimensiunile in 6 luni. Se poate incerca administrarea de PE dupa o administrare initiala de CAV.

Tratamentul pacientilor, indiferent de stadiul evolutiv al cancerului, poate sa includa si administrarea unor medicamente ce pot ameliora efectele secundare ale medicatiei antineoplazice. Antiemeticele si analgezicele sunt printre cele mai prescrise astfel de medicamente. Sunt preferate antiemeticele cu actiune intensa, cum sunt metoclopramidul, ondansetronul, granisetronul. Ondansetronul, granisetronul sunt medicamente ce actioneaza asupra receptorilor 5HT3, bloacandu-i, si prevenind astfel aparitia varsaturilor. Ele trebuie administrate profilactic, nu curativ. Ca analgezice se pot adminsitra opioide, actiunea lor fiind foarte intensa.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este depasit in cazul cancerului cu celule mici deoarece acest tip de neoplazie se extinde foarte repede in intregul organism. Doar in cazuri foarte rare cancerul este surprins intr-o etapa atat de incipienta incat sa poata fi tratat prin metode chirurgicale (excizia tumorii si rezectia segmentului sau lobului afectat). Totusi, chiar daca tumora este indepartata, cel mai sigur este ca si in acest caz sa se aplice cateva cure de chimioterapie, cu scop preventiv. Chirurgia nu este considerata a oferi un tratament curativ in cancerul cu celule mici, chiar daca tumora primara este indepartata.

Radioterapia

Radioterapia este o metoda complementara de tratment in cancerul cu celule mici, care foloseset radiatii X sau alte forme de radiatii in vederea distrugerii celulelor tumorale. Radioterapia poate fi aplicata extern sau intern, in cadrul interventiei chirurgicale. Ea poate avea scop curativ (vindecare pacientului), profilactic (impiedicarea raspanditrii cancerului in corp si reaparitiei acestuia) sau paleativ (de a reduce suferinta prin cancer).
Radioterapia nu trebuie confundata cu radiologia. Aceasta foloseste radiatii pentru obtinerea de imagini din interiorul organismul si nu isi propune sa omoare celule.

Reactiile adverse ale radioterapiei includ leziuni ale tegumentului (descuamari, modificari ale texturii), edeme generalizate, infertilitate. Reactiile advesre pe termen lung includ fibroza pulmonara, alopecie, sindroame sicca (xeroftalmie, xerostomie), fatigabilitate si chiar aparitia altor cancere, independent de cancerul pulmonar initial.

Consulturi ulterioare

Pacientii aflati in tratament antineoplazic (chimioterapie sau/si radioterapie) trebuie monitorizati atent pe toata durata terapiei, pentru a se evita instalarea unor efecte nedorite ale tratamentului. Desi majoritatea acestora nu pot fi evitate, este bine ca aparitia lor sa fie detectata in timp util. Astfel tratamentul poate fi oprit o perioada, pentru ca efectele sa nu se agraveze.

Hemograma, nivelul calcemiei, si al electrolitilor trebuie determinate periodic si in special anterior fiecarei cure chimioterapice, pentru a se stabili functionalitatea maduvei hematogene. In situatia in care tratamentul include medicatie nefrotoxica, se recomanda investigarea functiei renale, pentru a se stabili daca au aparut leziuni renale.

Pentru evaluarea raspunsului la tratament se recomanda ca dupa 2 cicluri de chimiostatice, pacientului sa ii fie realizata o tomografie computerizata generala. De asemenea, un marker foarte bun pentru evaluarea raspunsului la terapie este deteminarea nivelului de LDH (enzima serica).

Ingrijiri paleative si terminale

Datorita faptului ca deocamdata cancerul cu celule mici ramane o afectiune incurabila si cu mortalitate foarte mare, medicul trebuie sa pregateasca pacientul pentru orice tip de final. In acest context ingrijirea paleativa este foarte importanta. Scopul ei este acela de a imbunatati calitatea vietii pacientului. In cadrul tratamentelor paleative pot fi administrate si cure scurte de radioterapie, mai ales pentru ameliorarea simptomelor induse de compresia exercitata de tumora asupra venei cave superioare, traheei, esofagului.

Ingrijirea paleativa ofera pacientului un anumit cofort fizic si emotional si il poate ajuta sa faca fata durerilor. In cadrul terapiei paleative pot fi incadrati si membrii familiei, care pot lua parte activ la ingrijirea pacientului si la amelioarea calitatii vietii acestuia. Prin aceasta sentimentul de alienare si singuratate nu mai este resimtit atat de acut.

Ingrijirea paleativa este oferita de numeroase centre medicale, insitutii si chiar organizatii nonguvernamentale.

Preventie

Spre deosebire de alte cancere, cancerul pulmonar este unul care poate fi prevenit, prin evitarea factorilor majori de risc: fumatul (atat activ cat si pasiv) si expunerea ocupationala la azbest sau radon.
In prezent exista o serie de produse eficiente care pot ajuta indivizii sa se lase de fumat, printre care guma cu nicotina, plasturi cu nicotina, sprayuri si chiar medicamente pe baza de nicotina. In plus, apartenenta la un grup de suport alcatuit din indivizi care au invins cu succes fumatul poate stimula lasarea de fumat.

Prognostic

Rata de succes a tratamentului variaza foarte mult in functie de stadiul in care cancerul este diagnosticat. Cu cat tumora este mai putin raspandita, cu atat sansele de limitare a extinderii ei prin tratament sunt mai reduse.
La aproximativ 65-70% dintre pacienti boala are deja metastaze la momentul diagnosticului, ceea ce inseamna ca deja tratamentul chirurgical nu mai poate fi aplicat. Pacientii cu cancer pulmonar in stadiu avansat nu pot fi vindecati, rata mortalitatii find foarte mare, iar perioada medie de supravietuire variind intre 9 luni si un an.

Tratamentul poate fi eficient la un procent relativ redus din pacienti, deoarece, chiar daca pe moment este indusa remisia tumorii, exista mari sanse ca aceasta sa reapara dupa un timp. Chiar si in prezenta unui tratament agresiv, majoritatea pacientilor cu cancer cu celule mici nu supravietuiesc mai mult de 2 ani. Rata de suparvietuire la 5 ani este de maxim 20%.

Consiliere psihologica si grupuri de suport

Consilierea psihologica poate avea un rol foarte important in a ajuta pacientul sa treaca peste anumite momente dificile, il pot face sa se simta mai putin singur, si ii ofera un sprijin in clipele grele. Familia si prietenii pot avea si ei un rol activ, sprijinindu-l si aratandu-i ca ii vor fi alaturi pana la capat.

Grupurile de suport organizate de pacientii diagnosticati cu cancer pot avea si ele un rol benefic, deoarece ii demonstreaza pacientului ca nu este singur. In cadrul unor astfel de grupuri pacientii isi pot impartasi din experienta personala si se pot ajuta sa invinga, cel putin spiritual, boala. Grupurile pot ajuta si membrii familiei sa se descurce in situatii stresante, oferindu-le sfaturi si exemple concrete.

Programeaza-te rapid

Dr. Mirea Andreea-Mihaela
Memormed- Cuza - Bucuresti

Dr. Ricu Gabriel-Tudorel
Hyperclinica Medlife Floreasca Agora - Bucuresti

Dr. Vremes Georgeta
Hyperclinica MedLife Grivita - Bucuresti