Cancerul de prostata

Generalitati

Prostata este o glanda din sistemul reproducator masculin care produce majoritatea lichidului din care este alcatuita sperma. Glanda, de marimea unei nuci, este localizata sub vezica urinara a barbatului si inconjoara partea superioara a uretrei, tubul prin care circula urina de la vezica. Functionarea prostatei este reglata de testosteron, un hormon sexual masculin produs de testicule.

Cancerul de prostata este o importanta problema de sanatate in majoritatea tarilor civilizate. Desi boala este rara la barbatii sub 50 de ani, expertii considera ca majoritatea varstnicilor au cel putin „urme” de cancer prostatic. Din motive neintelese, barbatii afro-americani au un risc mai mare de a dezvolta aceasta boala si au cea mai mare rata de deces cauzata de acest cancer.

Simptome

In alte parti ale lumii – Asia, Africa si America Latina – cancerul de prostata este rar. Celulele care formeaza tumora nu se dezvolta si multiplica normal, si cresc necontrolat extinzandu-se si la alte tesuturi. Cancerul prostatic este, de obicei, o tumora cu crestere lenta, deseori nedeterminand simptome pana la stadii avansate. Majoritatea barbatilor cu cancer de prostata mor din alte cauze – multi dintre ei nestiiind ca au aceasta afectiune.

Cancerul de prostata in tarile UE-27, in 2020, a reprezentat 23,2% din toate cazurile de cancer noi (cu exceptia cancerelor de piele non-melanomice) diagnosticate la barbati si 9,9% din toate decesele cauzate de cancer la barbati. Acest lucru l-a transformat in cancerul cel mai frecvent la barbati si a treia cauza de deces prin cancer la
barbati, dupa cancerul pulmonar si colorectal.

Conform datelor furnizate de Institutul National de Sanatate Publica, in 2020, in Romania, numarul cazurilor noi de tumora maligna de prostata, raportate in perioada 2011 - 2020 a crescut de la 3416 (2011) la 3563 (2020). In aceeasi perioada rata incidentei a crescut, tumora maligna a prostatei reprezentand 7,6% din cazurile noi de tumori maligne inregistrate (52350 cazuri). Cancerul de prostata metastatic ramane in Romania, ca si in restul lumii, a doua cauza de mortalitate la barbati, dupa cancerul pulmonar.

In afara de tulburari mictionale (urinare), cancerul de prostata nu are alte simptome specifice, iar aparitia durerilor osoase la barbatii peste 65 de ani poate fi un semnal de alarma pentru metastaze osoase, in absenta altori boli concomitente.

Singura metoda de depistare la nivel populational (de screening) unanim acceptata de specialisti (neexistand o varianta de screening unanim acceptata) peste tot in lume a cancerului de prostata este dozarea PSA-ului (antigenul seric prostatic) din sange.

O valoare a concentratiei PSA-ului de peste 3 ng/mL necesita repetarea recoltarii peste 1 luna (poate sa creasca subit in contextul prostatitei acute sau a unui episod de acutizare a unei prostatite cronice) si,  in functie de rezultatul si istoricul pacientului, trimiterea catre un consult oncologic, pe cand valori de la 4 ng/mL in sus denota un risc crescand pentru descoperirea unui cancer de prostata.

Riscul unui barbat de a dezvolta cancer prostatic creste de-alungul vietii, estimandu-se ca aproape toti barbatii care ating o varsta inaintata au o forma sau alta de cancer de prostata (local incipient, local avansat sau metastatic). Grupa de varsta la care se depisteaza cel mai frecvent cancerul de prostata este de 55-70 de ani.

Exista o predispozitie genetica, inca neelucidata complet (cel mai probabil printr-un polimorfism genetic), transmisa in anumite familii: riscul relativ al unui barbat cu tata diagnosticat cu aceeasi boala este de 2,35, cu un frate afectat de 3,14, si de 4,39 daca are doua sau mai multe rude de gradul intai afectate.

Cauzele cancerului de prostata

Barbatii care consuma cantitati mari de grasimi – in special carne rosie si alte surse de grasime animala – au un risc mai mare de a dezvolta cancer prostatic. Aceasta afectiune este mult mai frecventa in tarile in care carnea si produsele lactate reprezinta baza alimentatiei decat in cele in care aceasta este reprezentata de orez, alimente de baza de soia si legume.

Factorul ascuns care leaga dieta de cancerul prostatic este probabil hormonal. Grasimile stimuleaza o productie crescuta de testosteron si alti hormoni, iar testosteronul stimuleaza cresterea tumorii. Nivele crescute de testosteron pot stimula celulele canceroase dormande, acestea devenind astfel active. Unele studii sugereaza ca un nivel crescut de testosteron influenteaza, de asemeni, instalarea cancerului de prostata.

Consumul de carne poate fi riscant si din alte motive: carnea pregatita la temperaturi mari produce substante cancerigene care afecteaza direct prostata. Au fost descoperiti si alti factori de risc. Fabricantii de baterii, lucratorii in industria cauciucului, si cei are sunt frecvent expusi la cadmiu par sa fie mult mai vulnerabili la cancerul de prostata.

Cercetatorii stiu mai multe despre ce nu determina cancer de prostata decat ce il determina. Nu a putut fi stabilita o legatura intre cancerul de prostata si o viata activa din punct de vedere sexual, vasectomia, masturbarea, folosirea alcoolului si a tutunului, circumcizia, infertilitatea, infectiile prostatei sau afectiuni necancerioase ale prostatei, numite hiperplazie prostatica, care detemina o crestere in volum a glandei. Majoritatea varstnicilor au o prostata marita de volum.

Screening

Grupul de Lucru al Serviciilor de Preventie al Statelor Unite ale Americii (USPSTF - United States Preventive Services Task Force) face doua recomandari (cu note variind de la A la D - ultima fiind nerecomandare ferma) legate de screening-ul cancerului de prostata la barbati:

- cu nota C: pentru barbati intre 55 si 69 de ani, decizia de screening prin dozarea PSA-ului seric pentru cancerul de prostata se face pe caz individual. Anterior deciziei pentru screening, barbatilor trebuie sa li se dea oportunitatea de a discuta cu specialistul despre potentialele beneficii si aspectele daunatoare legate de screening si incorporarea valorilor si preferintelor acestora in decizia medicala, varianta de screening oferind un beneficiu potential mic de a reduce mortalitatea prin cancer de prostata la o populatie neselectata de barbati. Insa, multi barbati vor avea parte de anumite aspecte daunatoare legate de screening, cum ar fi rezultate fals-pozitive care necesita examene aditionale si, posibil, biopsie; decizia finala de screening trebuie sa tina cont de istoricul familial al pacientului, etnicitatea pacientului (n.a. afro-americanii fiind mai predispusi la cancer prostatic fata de caucazieni) si comorbiditatile pacientului;

- cu nota D: nu este recomandata initierea screening-ului pentru cancer de prostata la barbati cu varsta mai mare sau egala de 70 de ani.

Chemopreventie(?)

Doua studii clinice au evaluat capacitatea inhibitorilor de 5-α reductaza (folosite in practica curenta pentru contracarea simptomelor determinarea de hiperplazia benigna de prostata de forma usoara sau moderata) de a preveni cancerul de prostata la barbati asimptomatici, in varsta de minim 50 de ani, insa nu sunt aprobate in aceasta indicatie, iar rezultatele studiilor nu arata certitudinea beneficiului terapeutic. 

Simptome

Nu exista semne si simptome de avertizare pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Odata ce tumora maligna determina marirea semnificativa de volum a glandei, sau odata ce cancerul se raspandeste dincolo de prostata, pot apare urmatoarele simptome:
- Nevoia frecventa de a urina, in special noaptea;
- Dificultati in pornirea si oprirea fluxului urinar;
- Un jet urinar slab sau intrerupt;
- O senzatie dureroasa sau de arsura in timpul mictiunii sau al ejacularii;
- Prezenta sangelui in urina sau sperma.

Acestea nu sunt simptome ale cancerului in sine. In schimb, ele sunt simptome ale blocajului determinat de cresterea tumorii de la nivelul prostatei si al teasuturilor inconjuratoare.

Simptomele cancerului de prostata avansat sunt:
- durerea surda, continua, profunda sau amorteala la nivelul pelvisului, regiunii lombare, coastelor sau partea superioara a coapselor; durere artritica in oasele acestor zona;
- Pierderea in greutate si a apetitului, oboseala, greata sau varsaturi.

Consultul medical

Este bine ca pacientul sa solicite un consult medical la medicul de familie sau la urolog daca prezinta:

- Dificultati de mictionare sau daca mictionarea este dureroasa sau in alt mod anormala. Medicul va examina prostata pentru a determina daca este marita, inflamata datorita unei infectii sau daca este prezenta o tumora;

- Dureri cronice de spate in regiunea lombara, pelvis, regiunea superioara a coapselor sau alte oase. Durerile permanente fara o explicatie medicala necesita atentia medicului. Durerea in aceste zone poate avea diferite cauze, dar poate fi determinata si de metastazele osoase ale cancerului de prostata;

- Pierderea in greutate neexplicata.

Diagnostic

Doua teste initiale sunt frecvent folosite pentru diagnosticarea cancerului de prostata in absenta simptomelor. Unul dintre ele este tuseul rectal, in care medicul palpeaza prostata prin rect pentru a afla daca este indurata sau prezinta denivelari cunoscute sub numele de noduli. Celalat test este un test de sange folosit pentru a detecta o substanta secretata de prostata, PSA-ul. Cand sunt folosite impreuna, aceste teste pot detecta anomalii care pot sugera prezenta unui cancer de prostata.

Nici unul dintre aceste teste initiale pentru cancerul de prostata nu este perfect. Multi barbati cu o crestere usoara a PSA nu au cancer de prostata, iar pacienti cu cancer de prostata pot avea PSA in limite normale. De asemeni, tuseul rectal nu detecteaza toate cancerele de prostata.

Diagnosticul poate fi confirmat doar prin examinarea microscopica a celulelor prostatei. Pentru acest lucru se realizeaza o biopsie la cabinetul de urologie. Un fragment mic de tesut este recoltat de la nivelul prostatei si examinat la microscop. Medicul va discuta despre istoricul medical cu pacientul. Medicul poate intreba despre un istoric de afectiuni genitale sau urinare in familie si despre eventualele modificari pe care pacientul le-a observat la mictionare.

Tratament

Stadiul precoce al cancerului se refera la limitarea tumorii doar la nivelul prostatei. Acesta nu este extins – metastaziat – nici la tesuturile din jur nici la alte organe la distanta, cum ar fi osul. Acest tip de cancer, pe care medicii il numesc cu risc scazut, are cele mai mari sanse de vindecare.

Unul din doi barbati diagnosticati cu cancer de prostata au varsta de 72 de ani sau mai mult. Intrucat cancerul de prostata creste foarte incet, multi dintre acesti pacienti pot muri din alte cauze inainte de aparitia oricaror simptome semnificative. Cu alte cuvinte, multi barbati vor muri cu cancer de prostata dar nu de cancer de prostata.

Alt lucru care trebuie retinut este ca tratamentul cancerului de prostata poate avea efecte secundare semnificative si complicatii. Deci incercarea de vindecare – ceea ce medicii numesc terapie definitiva – poate sa nu fie cea mai buna alegere in toate cazurile.

Exisa trei optiuni de baza de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Cele doua optiuni active de tratament – chirurgia si radioterapia – pot deseori duce la vindecare folosite singure. In cazul pacientilor cu boala cu risc intermediar si ridicat este de obicei nevoie de o combinatie de terapii pentru a atinge vindecarea sau controlul bolii.

Exista patru optiuni de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata:
- interventia chirurgicala;
- radioterapia – externa sau prin „seminte” radioactive implantate in tumora;                                                                                                                                                            - tratament hormonal (daca exista elemente de risc inalt, functie de stadializare, valoarea PSA-ului la prima determinare si 
- supravegherea activa, numita si management de asteptare (de fapt, nu o forma terapeutica, ci o supraveghere atenta a pacientului, incluzand repetarea PSA-ului la 2-3 luni).

Chimioterapia joaca un rol limitat in tratamentul cancerului de prostata incipient (stadiul precoce), situatie in care balanta beneficii-riscuri inclina in defavoarea calitatii vietii pacientului. Este rezervat in special pentru tratamentul pacientilor cu forme avansate sau recurente de boala care nu raspund la terapie hormonala.

Alegerea dintre cele trei forme de baza de tratament poate depinde de mai multi factori:
- varsta si speranta de viata a pacientului;
- alte probleme serioase de sanatate pe care le poate avea pacientul, cum ar fi afectiunile cardiace;
- preferinta persoanala a pacientului, care informat de catre medic poate alege daca doreste sa inceapa tratamentul sau sa mai astepte;
- preocuparile legate de efectele secundare ale tratamentului cancerului de prostata.
Efectele secundare pot include lucruri care afecteaza stilul de viata; spre exemplu, disfunctia erectila si incontinenta urinara sunt doua efecte secundare posibile.

Tratament chirurgical

Daca tumora este limitata la glanda prostatica, un chirurg experimentat poate indeparta intraga prostata. Procedura este cunoscuta sub numele de prostatectomie radicala. Prostatectomia poate fi o optiune de tratament buna pentru barbatii mai tineri, de 40, 50, 60 de ani, care au o stare buna de sanatate. Acest lucru este cu atat mai adevarat cu cat barbatii mai tineri au risc mai mare de deces datorita cancerului de prostata decat au pacientii de 70, 80, 90 de ani.

Inainte de realizarea prostatectomiei, medicii trebuie sa se asigure ca tumora se limiteaza la glanda prostatica. Este posibil ca boala sa se fi extins la nodulii limfatici zonali. In acest caz, acest lucru semnalizeaza ca boala este mai extinsa si exista sanse mici de vindecare prin interventie chirurgicala.

Pentru a se asigura ca boala nu s-a extins, chirurgul relizeaza o limfadenectomie pelvina. In aceasta procedura sunt indepartati nodulii limfatici din pelvis. Apoi ganglionii sunt examinati la microscop de un anatomopatolog pentru evidentierea celulelor canceroase. Daca anatomopatologul identifica celule canceroase, in general chirurgul nu va mai realiza prostatectomia radicala. In schimb poate oferi pacientului alte forme de tratament

In cazul prostatectomiei radicale, prostata si veziculele seminale sunt indepartate complet. Veziculele seminale sunt niste glande mici care contribuie la formarea spermei.

Chirurgii au mai multe alternative pentru abordul prostatei:
- Prostatectomia retropubiana. Chirurgul realizeaza o incizie in peretele abdominal pentru a ajunge la prostata. In timpul operatiei, chirurgul poate indeparta si nodulii limfatici din zona. Acestea sunt masuri de precautie care pot ajuta la prevenirea extinderii bolii;
- Prostatectomia perineala. Chirurgul realizeaza o incizie la nivelul perineului. Perineul este zona dintre scrot si anus. In cazul acestei interventii, este necesara si o incizie abdominala pentru inedpartarea nodulilor limfatici;
- Prostatectomia laparoscopica. Chirurgul foloseste intrumente care sunt introduse prin cateva incizii mici. Aceasta optiune este in general asociata cu mai putine complicatii si cu o recuperare mai rapida. Dar este mai dificila din punct de vedere tehnic si nu este potrivita pentru toate tipurile de tumora;
- Rezectia transuretrala de prostata. Acest tip de interventie este folosit si in cazul adenomului benign de prostata. Chirurgul insereaza un instrument chirurgical mic prin uretra. Apoi indeparteaza tesutul prostatic care determina problemele cum ar fi mictionarea dificila sau dureroasa. Prostata nu este indepartata in intregime. Interventia este uneori folosita pentru ameliorarea simptomelor cancerului de prostata la pacientii varstnici care nu sunt candidati potriviti pentru prostatectomia radicala.

Unele spitale realizeaza si criochirurgie. Aceasta este o tehnica investigationala in care tesutul prostatic este distrus prin alternante de inghetare si dezghetare. Experienta pentru tratarea cancerului de prostata prin aceasta tehnica este limitata. Nu se stie clar daca aceasta tehnica ofera avantaje fata de tehnicile conventionale sau radioterapie.

Complicatiile interventiei chirurgicale in stadiul precoce al bolii

Exista filete nervoase delicate, usor de lezat care trec prin/sau pe langa prostata. Chiar si cel mai experimentat si atent chirurg poate sa nu fie capabil sa evite complicatiile. Una dintre posibilele complicatii este disfunctia erectila. Unii chirurgi folosesc o tehnica de salvare a nervilor.

Chiar si cu aceasta nu exista nici o garantie ca nu va apare disfunctia erectila. Aceasta tehnica de salvare a nervilor nu este o optiune pentru pacientii a caror tumora se gaseste aproape de acesti nervi. De asemeni poate sa nu fie o optiune pentru pacientii cu tumori mari.

Disfunctia erectila datorata chirurgiei prostatei are tendinta de a se ameliora in timp. Aproape jumatate dintre pacientii ai caror nervi au ramas intacti in urma operatiei au avut o recuperare completa a functiei erectile dupa un an. Trei sferturi dintre pacienti recupereaza functia erectila dupa doi ani. Studiile au aratat ca medicamente precum Viagra, Cialis, Levitra pot ajuta barbatii cu disfunctii erectile dupa o interventie de salvare a nervilor. Dar aceste medicamente sunt semnificativ mai putin eficiente la pacientii care au suferit leziuni ale nervilor penieni.

Alte complicatii frecvente ale prostatectomiei radicale includ incontinenta urinara – scurgerea involuntara de urina din vezica – si incontinenta fecala – scurgerea involuntara de materii fecale din rect. Aceste complicatii se pot ameliora in timp. Pot chiar sa dispara.

Doar unii dintre pacienti continua sa aiba probleme pe termen nedefinit. Aproximativ 25% dintre pacientii au incontinenta urinara dupa interventia chirurgicala si folosesc tampoane absorbante sau lenjerie absorbanta de unica folosinta pana la sase luni dupa operatie. Dar la doi ani dupa operatie, mai putin de 10% au inca nevoie de aceste tampoane absorbante. In cazurile severe, unii pacienti au nevoie de interventie chirurgicala pentru a sprijini muschii sfincterieni care controleaza eliberarea urinei.

Radioterapia in stadiul precoce al cancerului de prostata

Exista doua tipuri de baza pentru radioterapie: iradierea externa si brahiterapia. In cazul iradierii externe, prostata este expusa unor raze X cu energie mare eliberata de un aparat aflat in afara organismului pacientului.

In cazul brahiterapiei, „seminte” mici radioactive sunt implantate in sau langa tumora. Radiatia poate fi distribuita la nivelul prostatei si prin folosirea unor ace, fire sau tuburi subtiri numite catetere. Terapia prin emisie de protoni este un tip de radioterapie externa. Acestea sunt particule atomice cu o incarcatura electrica pozitiva. Avantajul acestui tip de terapie este ca particulele elibereaza majoritatea energiei la tesutul tinta.

Astfel tesuturile inconjuratoare, sanatoase nu sunt expuse unor doze mari de radiatii. Acest tip de terapie este foarte costisitor. La momentul actual nu se stie daca terapia prin emisie de protoni este mai eficienta decat tehnicile standard de radioterapie.

Radioterapia moderna se realizeaza prin tehnica conformala. Aceasta este o tehnica in care sisteme imagistice tridimensionale cartografiaza forma tumorii prostatice. In acelasi timp, expunerea strucurilor sanatoase adiacente este minima, cum ar fi intestinul gros sau tractul urinar. Radioterapia cu intensitate modulata permite o distribuire mai precisa a radiatiei cu energie inalta spre tumora si o expunere minima a tesuturilor sanatoase. Astfel incidenta efectelor secundare asupra colonului si a tractului urinar este foarte scazuta.

Nu s-a efectuat nici un studiu major in care sa fie comparate eficacitatea interventiei chirurgicale fata de radioterapia in tratamentul stadiului precoce al cancerului de prostata. Este bine totusi ca pacientii sa nu faca aceasta alegere doar pe baza unor studii, ci sa ia in considerare posibilitatea efectelor secundare si impactul pe care acestea l-ar putea evea asupra calitatii vietii.

Complicatiile si efectele secundare ale radioterapiei

Cele mai frecvente complicatii ale radioterapiei includ disfunctia erectila si incontinenta urinara. Disfunctia erectila dupa radioterapie tinde sa se amelioreze mai incet decat cea aparuta dupa interventie chirurgicala. Dar noile tehnici de radioterapie au dus la scaderea riscului de disfunctie erectila pe termen lung.

Alte complicatii pot fi infectii acute ale vezicii urinare si iritatia si disconfortul la mictionare. Deseori pacientilor care urmeaza radioterapie li se prescrie administrare pe termen scurt de alfa-blocante. Acestea sunt medicamente in mod normal prescrise pentru a trata problemele de evacuare determinate de adenomul benign de prostata.

De asemeni radioterapia poate determina infectii ale mucoasei anale si infectii intestinale. Incidenta acestor complicatii totusi, este semnificativ mai mica la pacientii care primesc radioterapie prin tehnici care nu expun tesuturile sanatoase. Unii pacienti pot prezenta oboseala dupa mai multe sedinte de radioterapie. De obicei oboseala dispare in timp.

Supravegherea activa sau managementul de asteptare

Supravegherea activa poate fi o optiune buna pentru multi pacienti varstnici care sunt intr-un stadiu precoce, neagresiv al bolii, fara simptome suparatoare. Supravegherea activa poate fi o optiune potrivita si pentru pacientii care au si alte afectiuni. Acest lucru se intampla intrucat afectiunea poate fi agravata de interventia chirurgicala sau radioterapie.

Cu supraveghere activa, pacientii cu cancere in stadiu precoce, cu risc scazut si dimensiuni mici ale tumorii pot beneficia de consult regulat la fiecare sase luni. Consultul include tuseu rectal al prostatei si teste de sange. In plus, pacientii beneficiaza de biopsie anuala a prostatei. Aceast protocol este o alternativa la prostatectomia radicala imediata.

Astazi jumatate dintre barbatii diagnosticati cu cancer de prostata se afla in stadiul cu risc scazut al bolii la momentul diagnosticului.

Acest lucru se bazeaza pe mai multe criterii diferentiale, printre care:
- nivelul antigenului specific prostatei (PSA) mai mic de 10;
- un scor al scalei Gleason (scala de agresivitate tumorala) mai mic de 6 pe o scala de la 2 la 10;
- stadiul T1c al bolii, care inseamna ca tumora nu poate fi simtita la tuseul rectal si este detectata doar prin biopsie;
- stadiul T2a al bolii, care inseamna o detectare minima o tumorii in jumatatea unui lob al prostatei sau si mai putin.

Din acest program de supraveghere atenta sunt exclusi pacientii ale caror tumori au caracteristici care pot semnaliza o tumora ce creste repede sau o boala mai extinsa. Pacientii selectati vor fi urmariti foarte atent. Daca un pacient cuprins in acest program prezinta orice semn de progresie a bolii in probele de tesut recoltate la biopsia anuala, un tratament imediat ii va fi recoandat.

Medicii din Suedia au urmarit o populatie de pacienti cu cancer de prostata in stadiu precoce pe o perioada medie de 12,5 ani. Studiul a aratat ca pacientii cu tumori mici, limitate numai la prostata si neagresive au avut o rata de supravietuire excelenta. Aceste rezultate au fost valabile indiferent de varsta pacientului. Nici unul ditre barbatii din studiu nu au avut cancer diagnosticat prin testarea PSA.

Testarea PSA este relativ recenta si controversata ca metoda pentru detectarea cancerului de prostata. Parte a controversei o reprezinta faptul ca testul poate detecta cancere in stadiul foarte precoce care altfel nu determina nici o problema. Intr-un alt studiu, acelasi grup de barbati au fost urmariti pe o durata si mai mare de timp. Dupa o urmarire medie de 21 de ani, 91% dintre subiecti erau decedati. 16% dintre decese au putut fi atribuite cancerului de prostata.

Majoritatea cancerelor au crescut foarte lent in primii 10-15 ani ai studiului. Dar dupa 15 ani de asteptare activa, a existat o crestere substantiala in numarul barbatilor care au prezentat progresia cancerului. De asemeni, mai multi dintre pacienti au murit datorita cancerului de prostata decat in primii ani ai studiului.

Cecetatorii au rezumat necesitatea tratamentului precoce pentru cancerul de prostata. Tratamentul precoce este in special benefic pentru barbatii care la momentul diagnosticarii au o speranta de viata de 15 ani sau mai mult.

Terapia hormonala si deprivarea de androgeni

Terapia hormonala, sau derpivarea androgenica, foloseste medicamente sau interventie chirurgicala penrtu a bloca actiunea testosteronului si a altor hormoni asupra cancerului de prostata.

Exista noi evidente care sugereaza ca nu ofera nici un avantaj pentru supravietuire pentru barbatii cu boala limitata la glanda prostatica. Deprivarea de androgeni totusi joaca un rol important in tratarea pacientilor cu cancer extins local si cancer cu metastaza.

Chirurgia in cancerul de prostata avansat

In general, interventa chirurgicala nu poate indeparta complet tesutul canceros la barbatiii cu stadiul III al cancerului prostatic. In schimb, rolul chirurgiei poate fi acela de a indeparta o parte din tumora si a ameliora simptomele. Acest lucru inseamna indepartarea unei portiuni cat mai mari din tumora. Chirurgia poate fi folosita si pentru a indeparta nodulii limfatici sau pentru ameliorarea simptomelor cum ar fi retentia urinara.

Deseori, chirurgia este folosita in combinatie cu radioterapia si/sau terapia hormonala. Barbatii cu simptome urinare cum ar fi mictionare dificila sau dureroasa determinate de cresterea in volum a prostatei sau o tumora mare pot beneficia de chirurgie pentru constrictie uretrala.

Complicatiile si efectele secundare ale interventiei chirurgicale in stadiul avansat al cancerului prostatic
Ca si in cazul interventiei chirurgicale pentru cancerul in stadiul precoce, chirurgia in stadiul avansat are efecte secundare semnificative. Acestea includ disfunctia erectila, incontinenta urinara si fecala.

Radioterapia in cancerul avansat de prostata

Iradierea externa poate ajuta la controlarea cresterii tumorilor localizate. Poate ajuta, de asemeni, la supravietuirea mai lunga fara simptome ale bolii. Brahiterapia este dificil de realizat din punct de vederea tehnic in cazul tumorilor mari. De aceea este mai rar folosita la barbarii cu cancer de prostata in stadiu avansat.

Iradierea externa poate fi o metoda eficienta de tratament pentru controlarea bolii care reapare dupa prostatectomia radicala. Radiatiile sunt directionate spre acea parte a corpului de unde a fost indepartata prostata bolnava. Brahiterapia nu poate fi folosita in acest caz intrucat glanda a fost indepartata.

Unii pacineti sunt diagnosticati cand tumora a ajuns in stadiul III sau mai mult. In acest caz, eficienta radioterapiei depinde de starea nodulilor limfatici regionali. Daca ganglionii sunt indepartati si nu contin celule canceroase, sansele pentru o supravietuire mai lunga sunt mai mari decat in cazul in care acestea contin celule canceroase.

Complicatiile si efectele secundare ale radioterapiei in stadiul avansat al bolii

Complicatiile frecvente ale radioterpaiei includ disfunctia erectila si incontinenta urinara. Impotenta si problemele urinare pot apare la barbatii tratati prin radioterapie.

Alte complicatii pot fi:
- infecti acute ale vezicii urinare;
- infectii ale mucoasei anale;
- infectii intestinale;
Unii barbati prezinta oboseala dupa serii repetate de radioterapie.

Terapia hormonala si deprivarea androgenica in tratament

Majoritatea tumorilor de prostata cresc mai repede in prezenta testosteronului si a altor hormoni masculini – androgeni. Terapia poate bloca actiunea androgenilor sau intrerupe productia lor. Acest lucru poate intarzia semnificativ progresia bolii.
Exista mai multe metode de deprivare androgenica. Acestea pot fi folosite singure sau in combinatie.

Ele sunt:
- agonisit de LHRH (hormon eliberator de hormon luteinizant). Acestea sunt medicamente care mimeaza actiunea naturala a hormonului. Acestea pacalesc organismul sa epuizeze stocul de testosteron. Aceste medicamente sunt administrate sub forma retard a unei injectii pe luna sau una pe trimestru. Sau pot fi administrate sub forma unui implant care poate fi inserat la nivelul pielii in fiecare an;

- medicamente antiandrogene. Acestea mai poarta numele de blocanti andogenici. Acesta sunt medicamente care blocheaza actiunea hormonului dihidrotestosteron la nivelul celulelor canceroase prostatice. Acestea sunt administrate oral zilnic. Ele pot fi administrate singure sau in combinatie cu agonistii LHRH;

- orhiectomia (castrarea). Aceasta este o procedura chirurgicala. Prin intermediul ei sunt indepartate testiculele, locul unde se produce testosteronul. Tehnica a fost folosita timp de multi ani pentru tratarea pacientilor cu cancer de prostata in stadiu avansat. Studiile au aratat ca medicamentele pot duce la acelasi efect. Totusi, exista si barbati care aleg aceasta optiune pentru a nu fi nevoie de injectarea repetata cu agonisit LHRH.

Complicatiile si efectele secundare ale terapiei hormonale

Folosirea agonistilor LHRH determina o descarcare mare temporara de testosteron la inceputul tratamentului. Acest lucru poate duce la o explozie de testosteron care poate determina durere osoasa, urinare frecventa sau dificultati la urinare. Aceste efecte secundare pot fi deseori reduse prin administrarea agonistilor de LHRH in combinatie cu anti-androgeni.

Alte efecte secundare ale terapiei hormonale includ:
- disfunctie erectila;
- pierderea libido-ului (a dorintei sexuale);
- bufee;
- oboseala;
- pierderea densitatii osase – osteoporoza;
- pierderea masei musculare;
- probleme de memorie;
- anemie.

Terapia hormonala poate fi eficienta in oprirea cresterii tumorilor prostatei si impiedicarea raspandirii bolii la alte organe pentru mai multe luni sau ani. Dar isi poate pierde eficacitatea odata cu inmultirea celulelor care nu au nevoie de testosteron pentru crestere. Aceasta conditie poarta numele de cancer rezistent la terapie hormonala.

Tratamente sistemice aprobate in linii ulterioare de tratament in cancerul de prostata metastatic rezistent la tratamentul hormonal

Daca pacientul nu a primit in prealabil chimioterapie pentru cancerul de prostata in stadiu metastatic si s-a instalat rezistenta la tratamentul hormonal, capul de lista in randul tratamentelor sistemice chimioterapeutice este docetaxelul (rezervat mai ales barbatilor cu progresie importanta a bolii oncologice - mai multe situsuri metastatice, inclusiv la organe de risc altele decat sistemul osos, in primul rand metastaze la ficat, plamani sau cerebrale).

In cazul esecului tratamentului cu docetaxel, urmatoarea linie de tratament este cabazitaxelul (special conceput in cazul rezistentei la tratamentul sus-amintit). Din pacate, cealalta optiune de chimioterapie ramasa care s-a dovedit eficienta in cancerul prostatic metastatic polichimiotrat (mitoxantronul) este din ce in ce mai mult abandonat, pentru ca majoritatea pacientilor marginal eligibili pentru a treia linie de chimioterapie sunt putini (din cauza toxicitatilor hematologice sau digestive survenite).

Anumite categorii de pacienti cu cancer de prostata metastatic pot beneficia de tratament oral cu inhibitori ale poli-ADP-riboz polimerazei (inhibitori PARP), anume cei care au un cancer prostatic care prezinta mutatii germinale sau somatice in genele BRCA 1 sau BRCA 2. In Romania este aprobat olaparibul, dar numai barbatilor care au un anumit istoric familial de cancer de prostata. Celalalt inhibitor PARP aprobat in SUA si UE, rucaparib, nu este din pacate disponibil si rambursat in Romania in acest moment. 

Imunoterapia cu pembrolizumab (un anticorp monoclonal de tip inhibitor al punctelor de control imun, anti-PD-1) pentru cancere prostatice cu microinstabiliate microsatelitara inalta, cu deficienta in genele MMR sau cu incarcatura mutationala tumorala (TMB) mai mare sau egala cu 10 mutatii/Megabaza nu este momentan aprobat si rambursat la noi in tara, desi pembrolizumabul este folosit in mod curent in alte cancere (printre altele, melanomul si cancerul pulmonar).

Tratamentul paliativ pentru cancerul de prostata

Mai multe terapii pot ameliora durerea si reduce simptomele asociate cancerului de prostata metastatic avansat.

Acestea includ:
- radioterapia externa sau administrarea intravenoasa a unor medicamente radioactive pentru ameliorarea durerii osoase;
- analgezice;
- folosirea bifosfonatului pentru reconstructia oaselor fragile si prevenirea sau intarzierea aparitiei fracturilor.

Perspective terapeutice in studiu in tratamentul cancerului de prostata

Exista mai multe zone de interes pentru cercetarea medicala in tratamentul cancerului de prostata, acestea fiind:

- variante radioterapeutice mai performante (acceleratoare liniare ghidate prin rezonanta magnetica, imbunatatirea tehnicilor de radioterapie stereotactica - SBRT - si de radiochirurgie);

- variante chirurgicale mai performante (imbunatatirea tehnicilor chirurgicale robotice, prin imagistica prin computer tomografie sau rezonanta magnetica in timp real sau instalarea de sistemic de tip haptic feedback);

- variante personalizate de tratament sistemic (inhibitori ai caii de semnalizare intracelulara PI3K/AKT - ipatasertib, capivasertib, combinatii dintre tratamente tintite si imunoterapeutice - pembrolizumab + enzalutamida, atezolizumab + cabozantinib - sau dezvoltarea de conjugati drog-anticorp - antibody-drug conjugates);

- examene imagistice si de tip "theragnostic", adica simultan pentru diagnostic si tratament (exemplu deja aprobat de catre FDA in SUA, Lutetium-177 vipivotide tetraxetan pentru metastaze PSMA - antigenul membranar prostatic specific - pozitive, impreuna cu alti radionucliizi in curs de cercetare tintiti pe antigenul PSMA );

- studii in patologia moleculara a cancerului de prostata si descoperirea de noi tinte terapetuice (spre exemplu, in curs de studiu preclinic, degradatori ai tintei proteolizei la nivelul produsului molecular chimeric SMARCA2/SMARCA4 - PROTAC degraders).

In concluzie, cancerul de prostata este un cancer "perfid", deobicei cu evolutie multi-deceniala, dar care in orice moment poate capata caracteristici inalt agresive, nu de putine ori determinate de instalarea rezistentei celulelor tumorale la tratament, care duc rapid la deteriorarea clinica si agravarea calitatii vietii pacientului. Din cauza acestei evolutii naturale, de cele mai multe ori nu cancerul prostatic este cauza directa a decesului, ci statusul de sanatate precar in care majoritatea pacientilor ajung dupa 3, 4 sau mai multe linii de tratament sistemic sau local, aceasta "fragilitate" a pacientului oncologic cu neoplasm prostatic punandu-l la risc de evenimente cardiovasculare sau evenimente scheletale (fracturi pe os patologic), care pot conduce subit la deces.

Exista o plenitudine de variante terapeutice, fiecare gandite cu un anumit scop, rezultatul final dorit fiind cresterea supravietuirii pacientului cu scaderea la minimum a calitatii vietii; din pacate, cursul bolii nu este deobicei atat de optimist, crucial fiind stadiul bolii in care este descoperit neoplasmul prostatic. Desi varianta optima de screening a cancerului de prostata este in continuare un subiect controversat (mai ales la pacientii de peste 70 de ani), tot dictonul "preventia (n.a. sau depistarea precoce) este cel mai bun tratament" se aplica si in acest caz.

Este esentiala colaborarea dintre pacientul cu suspiciune sau istoric familial de cancer de prostata cu medicul sau de familie si cu oncologul curant, dintre pacient si medicul urolog care descopera la biopsie cancerul, din acesta si chirurgul oncolog si medicul radioterapeut, si, bineinteles, coeziunea din cadrul echipei medicale multidisciplinare.

Bibliografie:

https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/prostate-cancer-screening
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)37245-X/fulltext

Programeaza-te rapid

Prof. Dr. Coskun Tecimer
Group Florence Nightingale Hospitals - Bucuresti

Dr. Dascalu Daniela
Affidea - Fundeni - Bucuresti

Dr. Tanase Bogdan
AKH Professional Klinic - Bucuresti