Hemoptizia (expectoratia cu sange)

Generalitati

Hemoptizia se defineste ca fiind expectoratia cu sange si este un semn nespecific asociat cu numeroase afectiuni pulmonare care poate sa cuprinda infectia (ca de ex. Bronsita acuta, abcesul pulmonar, tuberculoza, aspergiloza, pneumonia, bronsiectazia).

De asemenea se asociaza cu neoplasme, afectiuni cardiovasculare (stenoza mitrala, embolia pulmonara, malformatii vasculare pulmonare), trauma unor boli autoimune (cum ar fi granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture, lupus eritematos sistemic) precum si unele medicamente si toxine (de exemplu cocaine, anticoagulante, agentii trombolitici, penicilinaminele, solventii).

Deseori, etiologia specifica a hemoptiziei nu este determinata.

Cauze

Cauzele pot fi multiple, insa cele mai frecvente sunt:
- tuberculoza pulmonara
- cancerul bronsic
- dilatatia bronhiilor
- chisturile aeriene
- stenoza mitrala
- infarctul pulmonar.

In tuberculoza pulmonara, hemoptizia poate aparea: la un bolnav care se ignoreaza, in acest caz se numeste hemoragia de alarma; la un bolnav cunoscut, in timpul unui puseu evolutiv; la un bolnav stabilizat cu tuberculoza fibroasa sau in unele forme de tuberculoza cavitara, cu caracter fulgerator.
In cancerul bronsic, hemoptizia este mai putin abundenta, dar frecventa. In dilatatia bronhiilor si in chisturile aeriene apar spute hemoptoice. In infarctul pulmonar se intalnesc spute hemoptoice, vascoase, aderente, inchise la culoare.


Celelalte cauze, desi numeroase, sunt rare:
- sindroame hemoragice
- supuratii pulmonare traheobronsice
- tumori benigne
- micoze
- spirochetoze bronsice
- astm
- bronsite alergice
- pneumoconioze
- traumatisme toracice etc.

Diagnostic

Examenul fizic si anamneza trebuie sa confirme ca sursa a sangerarii sediul ca fiind localizat in tractul respirator si nu in tractul gastrointestinal sau nasofaringe. Astfel ca: atunci cand sangele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poarta denumirea de epistaxis; cand provine de la nivelul gingiilor se numeste gingivoragie, iar hemoragia cu sediu la nivelul stomacului poarta denumirea de hematemeza. Odata depistat sediul localizarii si sustinerii diagnosticului de certitudine a hemoptiziei, trebuiesc cautate cauze ale acesteia.

Simptome

Hemoptizia poate sa apara pe neasteptate, precedata de obicei de prodroame: senzatie de caldura retrosternala, gust usor metalic, sarat, “hema” respiratorie insotita de stare de teama, gadilitura laringiana, care preceda imediat tusea.
Bolnavul prezinta o criza de tuse, in cursul careia elimina brusc sange curat, rosu-viu, aerat, spumos, cantitatea fiind intre 100 si 300 ml.

Semnele generale constau in:
- paloare
- transpiratie
- dispnee
- tahicardie.

Eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau in zilele urmatoare, cand apar in sputa si cheaguri de sange, care pot fi negricioase. De obicei, dupa cateva ore bolnavul nu mai prezinta decat spute hemoptoice, care persista 2-3 zile.
Pot aparea insa si hemoptizii masive, fulgeratoare intalnite in: tuberculoza pulmonara, dilatatie bronsica, in aceste cazuri bolnavul elimina o mare cantitate de sange si moare prin asfixie. Forma minima a hemoptiziei este sputa hemoptoica, fie striata cu sange, fie rosie sau negricioasa.

Investigatii

Investigatiile hemoptiziei cuprind:
- testele de laborator
- radiografia toracelui
- bronhoscopia

Testele de laborator includ testele pentru coagulare (INR si timpul partial de tromboplastina), hemoleucograma pentru evaluarea anemiei si trombocitopeniei, teste pentru evaluarea functiei hepatice, citologia sputei, sumarul de urina pentru evaluarea prezentei hematiilor sau hematiilor distruse.

Radiografia toracelui trebuie efectuata pentru cautarea cauzei hemoptiziei, cum este pneumonia sau cancerul pulmonar. Se recomanda de asemenea si computer tomografia daca este vorba despre o afectiune parenchimatoasa la nivelul plamanului.

Bronhoscopia este indicata la pacientii care au hemoptizie si un factor de risc pentru carcinom. Factorii de risc pentru carcinom includ: varsta peste 40 de ani, anamneza semnificativa in ceea ce priveste fumatul, hemoptizia cu durata mai mare de 1 saptamana si anomalii inexplicabile pe radiografia toracica.

Tratament

Tratamentul se adreseaza episoadelor severe de hemoptizie precum si afectiunii de baza, care a produs hemoptizia. In cazul hemoptiziei masive se pierd cantitati de sange mai mari de 600 ml in timp de 48 de ore.
Scopul tratamentului este de a mentine caile aeriene deschise, de a optimiza oxigenarea, de a stabiliza statusul hemodinamic si de a opri sangerarea.

In general, tratamentul in cazul hemoptiziei este un tratament suportiv si un tratament definitiv.
In cazul tratamentului suportiv se recurge la: corectarea dezechilibrelor cu plasma proaspata congelata pentru INR ridicat sau timpul partial de tromboplastina, masa trombocitara pentru trombocitopenie. De asemenea, se recomanda repaus absolut la pat in pozitie semi-sezanda, daca este posibil pe partea leziunii; repaus vocal absolut.
In primele ore sau zile, se recomanda alimentatie formata exclusiv din lichide reci (compot, sirop, limonada, lapte); punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern.

Pacientii trebuie sa fie supusi monitorizarii prin pulsoximetrie si se administreaza oxigen suplimentar pentru desaturarea oxihemoglobinei. Pe durata consultului chirurgical in hemoptizii masive pacientii clinic stabili ar trebui pozitionati cu partea sangeranda intr-o pozitie fixa pentru a reduce aspirarea sangelui in plamanul controlateral.

In cazul tratamentului definitiv dupa ce s-a realizat stabilizarea pacientului, interventiile diagnostice si terapeutice trebuie realizate cu promptitidine. Tratamentul definitiv cuprinde bronhoscopia cu fibre optice de urgenta care poate sa localizeze zona de origine si sa indentifice cauza sangerarii. Daca sangerarea nu poate fi localizata datorita faptului ca rata de sangerare nu permite vizualizarea adecvata a cailor aeriene, sunt indicate bronhoscopia rigida de urgenta sau arteriografia si embolizarea.

Interventia chirurgicala de urgenta se refera la pacienti cu sangerare unilaterala, atunci cand embolizarea nu este posibila, cand sangerarea continua in ciuda embolizarii sau cand este asociata cu o tulburare persistenta, hemodinamica si respiratorie.

Contraindicatiile tratamentului chirurgical pot include cancerul pulmonar inoperabil si previzibilele explorari functionale ce preced rezectia pulmonara.