Indicatii
Antifolanul prezinta un spectru larg al activitatii antineoplazice si este indicat ca monoterapie in tratamentul cancerului de san, coriocarcinomului gestational, corioadenomului. Antifolanul poate fi utilizat in asociere cu alti agenti chimioterapici in tratamentul leucemiei limfoblastice acute si leucemiei mieloblastice. De asemenea, poate fi utilizat in tratamentul limfomului Burkitt, in stadiile avansate ale limfosarcomului si in cazuri avansate de micozis fungoid. Antifolanul, in doze mari, se utilizeaza fie ca monoterapie, fie in polichimioterapie, in tratamentul cancerului pulmonar, leucemiei acute, osteosarcoamelor, tumorilor maligne din sfera capului si gatului. Antifolanul poate fi util in tratamentul cazurilor severe, recidivante de psoriazis care nu au raspuns adecvat la alte forme de tratament. Cu toate acestea, datorita riscului asociat administrarii de Antifolan, acesta se utilizeaza numai in cazuri bine definite, diagnosticate prin biopsie si/sau control dermatologic.
Doze si mod de administrare
Antifolanul se administreaza in doze de 25-75 mg/m o data sau de doua ori pe saptamana, in functie de natura si severitatea afectiunii tratate. Produsul se administreaza: intramuscular, intravenos, intraarterial, intratecal si intratumoral. Tratamentul intial se aplica numai la bolnavi spitalizati, sub control zilnic riguros al tabloului sanguin. In tratamentul coriocarcinomului si al altor tulburari trofoblastice similare se utilizeaza doze uzuale de 15-30 mg/zi intramuscular, timp de 5 zile. O noua cura de tratament se repeta numai dupa disparitia simptomelor toxice, de obicei dupa una sau mai multe saptamani. De regula sunt necesare 3-5 cure de tratament. Eficacitatea tratamentului se determina prin dozarea hormonului gonadotropin-corionic (HCG) in urina din 24 de ore, al carui nivel trebuie sa revina la valori normale sau mai mici de 50 UI/24 ore dupa a 3-a sau a 4-a cura de tratament. Dupa revenirea la normal a nivelului HCG se recomanda una sau doua cure de tratament. In tratamentul cancerului mamar, Antifolanul se utilizeaza cu bune rezultate in asociere cu Ciclofosfamida si Fluorouracil ca terapie secundara dupa mastectomie radicala in cancerul de san primar cu noduli limfatici. Doza de Antifolan este de 40 mg/m2 intravenos, in prima si a opta zi. Antifolanul poate fi eficient in tratamentul ciclic al leucemiei, in combinatie cu corticosteroizi si alti agenti antileucemici, producand remisia rapida. Doza uzuala estede 3,3 mg/m, oral, in asociere cu Prednison 60 mg/m/zi. Dupa obtinerea remisiei, se continua tratamentul cu o doza de 30 mg/m, oral sau intramuscular, de doua ori pe saptamana, sau alternativ 2,5 mg/kg,intravenos la interval de 14 zile. In leucemia meningeala, se administreaza 0,2-0,5 mg/kg pe cale intratecala. Doza se repeta la 2-5-zile. Alternativ se pot administra doze de 12 mg/m o data pe saptamana, in decurs de doua saptamani, urmate de tratament lunar. Doze mai mari de Antifolan pot produce convulsii si alte efecte adverse, in special neurologice. In micozis fungoid, Antifolanul reprezinta tratament alternativ la terapia pe cale orala, administrandu-se intramuscular in doze de 50 mg pe saptamana sau 25 mg de doua ori pe saptamana. In tratamentul psoriazis-ului, dozele de Antifolan variaza considerabil in functie de natura si severitatea afectiunii si de experienta medicului. Pacientul va fi prevenit asupra riscurilor implicate si va fi tinut permanent sub observatie. Cazurile severe sau necontrolabile pot raspunde la administrarea unor doze unice de Antifolan de 10-25 mg intravenos sau intramuscular, o data pe saptamana. In functie de raspunsul la tratament, doza poate fi ajustata pana la maxim 50 mg metotrexat pe saptamana. Dupa obtinerea raspunsului terapeutic optim dozele de metotrexat vor fi reduse pana la cele maimici valori eficiente terapeutic cu marirea intervalului intre administrari cat mai mult posibil. In limfoamele malignenon-hodgkiniene se administreaza 3 g/m la intervale de o luna. Tratamentul va fi asociat cu o hiperhidratare alcalina si administrare de acid folinic: 15-50 mg la 6 ore timp de 3 zile in cure bilunare sau lunare. Alte tumori solide: 40-50 mg/m la o saptamana sau o luna. Doze de 300 mg-10 g/m sunt uneori utilizate, dar numai cu administrare concomitenta de acid folinic si asigurarea unei hiperdiureze alcaline (in servicii foarte specializate). In cazul tratamentelor intraarteriale se pot administra 25-50 mg de Antifolan in 24 ore diluat in 1 000 ml sau 1 500 ml ser fiziologic sau solutie de glucoza 5% lainterval de 3 zile, numarul administrarilor fiind in functie de toleranta. In cazul administrarii unor doze mai mari de Antifolan, se foloseste ca antidot leucovorina, care se injecteaza concomitent intramuscular, in doze echivalente cu 1/3-1/2 din doza de Antifolan administrata. Se recomanda ca prima administrare a leucovorinei sa se faca la maximum 4 ore dupa administrarea solutiei de Antifolan. Prepararea solutiei: un flacon cu liofilizat se reconstituie cu 1 ml apa distilata sterila pentru preparate injectabile. Solutia reconstituita se va administra ca atare sau diluata in solutie de dextroza 5% sau ser fiziologic. Solutia reconstituita se va folosi imediat dupa preparare.
Compozitie
Un flacon contine 50 mg Methotrexatum, clorura de sodiu si hidroxid de sodiu. Nu contine conservanti.
Actiune terapeutica
Metotrexatul este un agent antineoplazic care isi exercita efectul citotoxic prin inhibarea competitiva a dihidrofolat-reductazei, care catalizeaza conversia acidului folic la tetrahidrofolat. In acest mod interfera cu sinteza acidului timidilic si a purinelor, inhiba sinteza adn si reproducerea celulara. metotrexatul actioneaza specific in faza S a ciclului celular. Tesuturile caracterizate printr-o proliferare celulara mare cum sunt: tesutul neoplazic, maduva osoasa, celulele epiteliale sau celulele fetale sunt cel mai susceptibile. Din acest motiv metotrexatul este utilizat in tratamentul psoriazisului, in care rata de proliferare a celulelor epiteliale ale pielii este mult mai mare decat aceea a celulelor normale. Metotrexatul este larg distribuit in toate tesuturile si in lichidele organismului. La doze obisnuite, metotrexatul trece putin bariera hematoencefalica. Atunci cand suntnecesare concentratii mari la nivelul sistemului nervos central, metotrexatul trebuie administrat intratecal. metotrexatul este partial metabolizat hepatic si eliminat in principal la nivel renal sub forma nemodificata si secundar prin bila. Eliminarea metotrexatului este redusa in cazul insuficientei renale, putand determina cresterea rapida a concentratiei metotrexatului in ser si tesuturi. Metotrexatul nu traverseaza, practic, bariera hematoencefalica, dar prin administrare intrarahidiana, se pot realiza concentratii ridicate in lichidul cefalorahidian.
Contraindicatii
Antifolanul este contraindicat la pacientii cu insuficienta renala. In tratamentul psoriazisului, antifolanul este contraindicat la femeile insarcinate si la bolnavii malnutriti, in caz de disfunctii hepatice sau renale si boli sanguine preexistente (cum este mielodepresia), leucopenie, trombocitopenie sau anemie.
Masuri de precautie
Antifolanul se va utiliza cu precautie in prezenta infectiilor, a ulcerului peptic, colitelor ulcerative si la pacientii debili. In toate aceste cazuri se va evalua cu atentie raportul beneficiu/risc inainte de instituirea tratamentului cu Antifolan. Cele mai multe reactii adverse sunt reversibile si pot fi reduse fie prin micsorarea dozei, fie prin intreruperea tratamentului si instituirea tratamentului adecvat. In cazul tratamentului cu doze mari de Antifolan, se asociaza intotdeauna cu folinat de calciu, sub stricta supraveghere medicala de specialitate. Antifolanul in doze mari nu se administreaza in caz de insuficienta renala sau la pacientii cu edeme (ascita, efuzii pleurale). Pentru a preveni precipitarea renala in urina acida, se recomanda alcalinizarea urinii si cresterea volumului urinar.
Reactii adverse
Mielosupresia: depresia maduvei osoase, leucopenia, trombocitopenia, anemia, hipogamaglobulinemia, hemoragii cu diferite localizari. Aceste reactii adverse sunt dependente de doza administrata si de schema terapeutica aplicata. Reactii adverse dermatologice: rash eritematos, prurit, urticarie, fotosensibilitate, depigmentare, echimoze, telangiectazie, acnee si furunculoza. Leziunile psoriazice pot fi agravate de expunerea concomitenta la radiatii ultraviolete. Se mai poate produce alopecie, in general reversibila. Reactii adverse digestive: gingivite, faringite, stomatite, greturi, varsaturi, anorexie, diaree, hematemeza, melena, ulceratii si sangerari gastro-intestinale, enterite, toxicitate hepatica datorata atrofiei acute a ficatului, necrozei, fibrozei periportale sau cirozei hepatice. Reactii adverse urogenitale: insuficienta renala, azotemie, cistita, hematurie, tulburari de spermatogeneza si ovulogeneza, oligospermie trecatoare, tulburari menstruale, sterilitate, avort, nefropatie severa. Reactii adverse neurologice: migrene, tulburari de vedere, somnolenta, afazie, hemipareze si convulsii. In special prin administrare intratecala, se produc convulsii, pareze, sindromul Guillan-Barre si cresterea presiunii lichidului cerebrospinal. Alte reactii adverse: pneumonie, modificari metabolice, agravarea diabetului, osteoporoza, modificari anormale in celulele tisulare si chiar moarte subita.