Anorexia nervoasa

Generalitati

Anorexia nervoasa consta intr-o tulburare de alimentare cu implicatii fizice si emotionale.

O persoana cu anorexie prezinta o greutate mult sub limita greutatii standard, impunandu-si limite foarte drastice pentru cantitatea de alimente pe care are voie sa o consume, deoarece prezinta o imagine distorsionata a corpului, neputand sa-si mentina greutatea corpului in limite normale, temandu-se de castigul in greutate.

Anorexia pe termen lung sau formele grave pot duce la infometare, alterarea importanta a starii de sanatate si chiar la deces. Anorexia netratata la timp sau nesupravegheata  poate deveni o boala cronica, chiar daca este posibila recuperarea completa cu un tratament adecvat.

Cauze

Cauzele anorexiei nu sunt pe deplin intelese. Se poate dezvolta printr-o combinatie de factori declansatori: biologici, psihologici si sociali. Chiar daca nu s-a demonstrat, persoanele cu anorexie prezinta un nivel crescut de serotonina, un neurotransmitator, care poate duce la aparitia unor manifestari comportamentele anorexice ca si retragerea sociala si reducerea apetitului alimentar. Nu este clar daca cel mai mare nivel al serotoninei este prezent inainte sau dupa debutul infometarii.

Studii recente au demonstrat ca prezinta un risc crescut de a dezvolta anorexie persoanele care au in familie un membru cu aceasta afectiune (parinte, sora sau fratele).

Totusi, implicatia genetica reprezinta doar o mica pondere a cauzei. Alti factori includ cateva trasaturi de personalitate precum si presiunile sociale si culturale.
Evenimentele stresante din viata ca si mutatul, divortul, decesul unei persoane dragi, pot declansa anorexia.

Simptome

Simptomele frecvente si actiunile corelate cu anorexia nervoasa includ:

- frica intensa de a castiga in greutate;
- restrictia consumului de alimente sau al unor anumite tipuri de alimente care contin orice fel de grasime;
- greutate mai mica decat 85% din greutatea standard corespunzatoare inaltimii, (la un copil sau adolescent, pierderea sau necastigarea in greutate in timpul perioadei de crestere reprezinta un motiv de ingrijorare);
- aprecierea propriului corp ca si supraponderal, in ciuda faptului ca pacientul are o greutate sub limita standard (aceasta tulburare poarta denumirea de imagine distorsionata a corpului);
- un program de exercitii istovitor;
- ascunderea alimentelor si eviarea abordarii subiectelor legate de tulburarile de alimentatie sau pierdere in greutate;
- unele persoane anorexice isi provoaca voma sau utilizeaza laxative sau diuretice pentru a pierde in greutate.

Distrugerea smaltului dentar este cel mai frecvent simptom care se dezvolta ca urmare a episoadelor repetate de voma.

Semnele malnutritiei cuprind:

- greutate mica a corpului;
- constipatia sau tranzit intestinal incetinit;
- par fragil, piele uscata si unghii friabile;
- sani micsorati;
- oprirea menstruatiei sau perioade lungi de amenoree;
- senzatia de frig, cu o temperatura a corpului mai scazuta decat in mod normal;
- tensiune arteriala scazuta;
- bradicardie, cu un ritm cardiac mai mic de60 de batai pe minut;
- diminuarea sensibilitatii nociceptive (perceptiei durerii);
- colorarea violacee a pielii de la nivelul extremitatilor (bratelor si picioarelor) datorita circulatiei ineficiente;
- edeme la nivelul mainilor si picioarelor;
- piele de culoare galben-portocalie, in special la nivelul palmelor si mainilor.

Persoanele cu anorexie adesea dezvolta adevarate ritualuri asociate cu alimentarea care pot include:

- alegerea unor modalitati speciale de a manca alimentele, de a depozita alimentele, de a colecta recipientele si de a prepara mancaruri elaborate pentru alte persoane fara a manca din preparatele gatite;

- petrecerea unei perioade lungi de timp pentru a taia si rearanja mancarea pe platouri pentru a creea impresia ca s-a mancat deja;

- aceste persoane pot ascunde mancarea sau sa se descotoroseasca de ea pe ascuns in timpul mesei.

Mecanism fiziopatogenetic

Anorexia adesea debuteaza cu inceperea unei diete de slabire, in scopul de a pierde cateva kilograme, dar aceasta dieta este depasita cand persoana devine obsedata de dieta si isi limiteaza aportul de alimente mai mult decat este sanatos.

Cu timpul, persoana isi restrictioneaza cantitatea si tipurile de alimente. Restrictia de alimente nu se limiteaza de obicei numai la dieta, ci si la nevoia de a controla ceva in viata - aceste persoane dobandind un sentiment al puterii cand isi controleaza setea si foamea. Anorexicii devin retrasi social si isi pierd interesul pentru lumea din jur.

Pe masura ce boala avanseaza, apar manifestari comportamentale irationale, ca si:

- impunerea de reguli alimentare – de exemplu, eliminarea produselor de consum zilnic sau carnea, deoarece acestea contin multe calorii;
- creearea de ritualuri alimentare – mestecarea alimentelor de cateva ori;
- dezvoltarea unei aversiuni fata de mancare – teama de a castiga in greutate daca alimentul se consuma in intregime;
- pierderea senzatiei de foame;
- efectuarea de exercitii in mod excesiv, pana in momentul producerii de leziuni;
- administrarea de laxative sau diuretice sau provocarea vomei din cauza fricii de a castiga in greutate;
- infometarea si malnutritia asociate anorexiei in mod obisnuit cauzeaza complicatii, precum osteoporoza sau aritmiile cardiace.

Deseori, alte afectiuni psihice debuteaza impreuna cu anorexia, ca de exemplu depresia, ingreunand tratamentul. Tratamentul precoce al anorexiei ofera cel mai bun prognostic de recuperare.

Cu cat o persoana prezinta un comportament alimentar mai irational, cu atat este mai dificil de a-i implementa o perspectiva sanatoasa a nutritiei.

Din moment ce exista o negare puternica a problemei si deseori este observata disimularea alimentarii, partenerul de obicei este prima persoana care apeleaza la tratament de specialitate pentru persoana anorexica. Persoana care sufera de anorexie este de obicei examinata de medic pentru alte simpome corelate cu anorexia.

Acestea pot include:

- fatigabilitatea si apatia (lipsa de energie);
- dureri abdominale si cateodata constipatie;
- amenoree;
- episoade frecvente de voma (chiar daca persoana nu recunoaste ca si le provoaca);
- simptome ale depresiei;
- dureri articulare (cauzate de exercitii efectuate in mod excesiv sau de dezechilibrul hidroelectrolitic).

Factori de risc

O persoana cu risc pentru dezvoltarea anorexiei prezinta:

- istoric de tulburari alimentare in randul rudelor de gradul I, in mod special, in cazul gemenilor;
- diferite trasaturi de personalitate, ca de exemplu perfectionismul si parerea proasta despre sine;
- diferite presiuni culturale si sociale, in mod particular conflictele in familie;
- antecedent de abuz sexual sau fizic (chiar daca nu toate victimele abuzurilor dezvolta tulburari de alimentare).

Parintele poate avea motive de ingrijorare daca:

- copilul isi exprima preocuparea legata de greutate la o varsta frageda;
- o adolescenta care este supraponderala primeste complimente pe masura ce incepe sa piarda in greutate.

Consultul de specialitate

Se recomanda consultul medical de specialitate daca o persoana draga:

- prezinta semne de anorexie ca de exemplu pierderea rapida in greutate, refuzul de a se alimenta, canalizarea atentiei pe mentinerea greutatii, provocarea de varsaturi sau abuzul de laxative sau diuretice. Perceptia distorsionata a imaginii proprii ca fiind supraponderal si continuarea dietei in ciuda atingerii unei greutati mult sub limita normala
- pierderea mare in greutate si continuarea pierderii in greutate
- instalarea amenoreei
- program de exercitii intensive care determina aparitia de leziuni si cu toate acestea persoana anorexica nu sisteaza efectuarea exercitiilor
- frica intensa fata chiar si de un castig mic in greutate, aceasta interferand cu consumarea de preparate alimentare sanatoase
- a fost diagnosticata cu anorexie si prezinta ameteli, tulburari de somn sau simptome ale depresiei sau anxietatii
- sa se apeleze la un tratament de specialitate daca o persoana este tratata de anorexie si prezinta un ritm cardiac neregulat sau palpitatii, episoade de lipotimie (lesin) sau dureri severe in orice parte a corpului, ca de exemplu la nivelul articulatiilor.

Expectativa vigilenta

Perioada de expectativa vigilenta nu este potrivita daca se suspecteaza ca o persoana prezinta tulburari de alimentare. Instituirea precoce a tratamentului poate fi importanta pentru a depasi anorexia.

Chiar daca o persoana prezinta doar cateva simptome de anorexie, se recomanda consultul medicului pentru a exclude o posibila tulburare de alimentatie.

Medici specialisti recomandati

Urmatorii medici pot diagnostica sau trata tulburarile de alimentare:

- medicul generalist;
- psihiatrul;
- psihologul;
- dietiticianul.

Spitalizarea sau internarea pentru tratamentul unei tulburari de alimentatie este uneori necesara pentru a controla anorexia. In aceasta situatie o echipa de cadre medicale specializate vor acorda ingrijri pana ce pacientul se reface suficient pentru a fi ingrijit la domiciliu.

Investigatii

Nu exista teste specifice pentru diagnosticul anorexiei. O anamneza detailata, un examen obiectiv complet, intrebari specifice de screening pot ajuta in identificarea tulburarilor de alimentare.

Examenul psihiatric poate fi necesar pentru diagnosticul anorexiei sau al altor afectiuni asociate, ca de exemplu depresia. Indicele de masa corporala trebuie stabilit pentru a determina daca o persoana prezinta o greutate mai mica decat greutatea standard. In general este considerata prezenta anorexia daca IMC (indicele de masa corporala) este egal sau mai mic de 17.5 la adulti.

Analizele sanguine ar trebui efectuate de asemenea pentru a stabili gradul de nutritie. Se recomanda realizarea de radiografii pentru a determina daca exista o reducere a masei osoase cauzata de osteoporoza, care deseori apare ca si rezultat al anorexiei. Alte teste pot fi efectuate daca afectarea cardiaca sau renala datorata malnutritiei este suspectata.

Diagnosticul anorexiei poate fi dificil, in special daca persoana care prezinta afectiunea incearca sa ascunda problema. Este de preferat ca o persoana apropiata sa insoteasca pacientul anorexic la medic, fiind astfel disponibila sa raspunda la intrebarile legate de comportamentul alimentar al persoanei in cauza.

Negarea problemei si disimularea alimentarii sunt cele mai frecvente caracteristici ale anorexiei.

Diagnostic precoce

Depistarea si tratamentul precoce al anorexiei sunt importante pentru recuperarea si prevenirea evolutiei progresive a bolii spre o forma mai grava. Cu cat are o durata mai lunga, in care este netratata aceasta afectiune, cu atat este mai dificil de a corecta comportamentul alimentar inadecvat.

Deoarece majoritatea cazurilor de anorexie debuteaza in adolescenta, membrii familiei ar trebui sa fie primii care sa recunoasca simptomele afectiunii.

Chiar daca adolescentul poate refuza tratamentul de specialitate, este important pentru familie consultul unui medic daca apar motive de ingrijorare in momentul in care copilul prezinta cateva simptome de anorexie.

Cu cat tratamentul este instituit mai precoce, cu atat este mai probabila recuperarea completa dupa aceasta afectiune cronica.

Din nefericire, nu exista screening de rutina pentru tulburarile de alimentare. Persoanele cu anorexie, nu cer ajutor specializat, de regula. Cel mai des, o persoana apropiata suspecteaza ca exista o problema si apeleaza si incurajeaza pacientul sa ceara ingrijiri de specialitate.

Totusi, simptomele pot fi evidente doar dupa ce anorexia a fost prezenta pentru o lunga perioada de timp.

Tratament - Generalitati

Toate persoanele care sufera de anorexie necesita tratament. Obiectivele tratamentului sunt de a restabili o greutate normala si un comportament alimentar adecvat si de a trata afectiunile somatice si psihice asociate cu malnutritia, ca de exemplu osteoporoza sau depresia.

Corectarea perceptiilor, atitudinilor si comportamentelor anormale corelate cu tulburarile de alimentare reprezinta o parte a tratamentului extins.

Tratament initial

Ideal, tratamentul este furnizat de catre o echipa care cuprinde psihiatrul, medicul de familie si nutritionistul. In functie de gravitatea bolii, tratamentul de initiere cuprinde in mod obisnuit:

- restabilirea greutatii normale. Dobandirea unei greutati normale deseori atenueaza sau elimina tulburarile de alimentare, ca de exemplu strangerea de alimente sau comportamentul obsesiv compulsiv (tulburare anxioasa caracterizata prin repetarea gandurilor si imaginilor in mintea pacientului cu comportamente repetitive ulterioare)

- acordarea de consiliere profesionala, pentru a ajuta persoana anorexica sa realizeze ca are o problema si sa-si imbunatateasca perceptia imaginii corpului, sa se concentreze pe afectarea relatiilor, de obicei prin terapie individuala sau de familie

- acordarea de sfaturi de catre nutritionist, pentru a ajuta in stabilirea unor principii alimentare sanatoase si pentru o mai buna intelegere a conceptului de alimentatie echilibrata

- tratamentul altor afectiuni care frecvent apar asociate cu anorexia ca de exemplu depresia sau afectiunile cardiace. Prezenta si a altor afectiuni concomitent cu anorexia complica tratamentul putand extinde durata si intensitatea tratamentului aplicat.

In cazul formelor grave sau amenintatoare de deces, tratamentul de initiere in spital cuprinde:

- tratarea infometarii. Aceasta implica tratarea afectiunilor medicale determinate de anorexie, ca deshidratarea, dezechilibrul hidroelectrolitic sau afectiunile cardiace. Uneori, fluidele si alimentele sunt administrate printr-un tub plasat in stomac prin nas (sonda nazogastrica) sau parenteral (inravenos)

- refacerea statusului nutritional – obiectivul tratamentului este de a castiga in greutate cu grija si treptat, cunoscand cand este prezenta senzatia de foame sau satietate si invatand cum sa se alimenteze sanatos

- ingrijirea afectiva si dezvoltarea increderii in medic reprezinta o parte importanta a recuperarii care poate include:

- invatarea unor noi comportamente alimentare

- invatarea controlului afectiv

- dezvoltarea increderii in persoanele care acorda ajutor.

Tratament in cazul agravarii bolii

Unele persoane cu anorexie nervoasa pot necesita spitalizare sau internare pentru a li se acorda ingrijiri specializate de urgenta pana in momentul in care pacientul se recupereaza suficient ca sa urmeze un tratament ambulator.

In general se recomanda ca persoanele a caror greutate este cu 20% mai mica decat greutatea standard corespunzatoare inaltimii sa fie tratate in spital. Nu este neobisnuit pentru o persoana care a pierdut in greutate mai mult decat 30% din greutatea standard sa necesite 2-6 luni de tratament de specialitate in spital.

Persoanele cu o greutate mai mica de 85% din greutatea standard isi recupereaza greu greutatea daca nu sunt inclusi intr-un program foarte bine structurat pentru persoanele cu tulburari de alimentare.

O greutate mult sub limita normalului poate cauza deshidratare, infometare si dezechilibru electrolitic, toate acestea putand duce la deces.

Acoperirea asigurarilor pentru tratamentul in spital al tulburarilor de alimentatie variaza. Tratamentul anorexiei va fi mai dificil cu cat o persoana a prezentat afectiunea si nu a fost capabila sa-si remedieze relatiile in cadrul familiei sau prezinta o tulburare de personalitate (ca de exemplu personalitatea obsesiv-compulsiva), abuzeaza de laxative sau diuretice sau isi provoaca varsaturi.

De retinut!

Anorexia este deseori dificil de tratat. Persoana anorexica poate refuza tratamentul considerandu-l inutil sau manifesta o frica intensa fata de ideea de a castiga in greutate.

Unele persoane care au pierdut foarte mult in greutate pot sa nu fie capabile sa participe la tratament deoarece sunt prea slabite sau pot fi prea confuze ca sa urmeze indicatiile.

Anorexicii de obicei necesita continuarea tratamentului pentru luni sau ani si efectuarea de controale repetate la medic pentru o evaluare psihiatrica si pentru verificarea greutatii. Suplimentar, acesti pacienti trebuie sa invete sa-si cunoasca boala, sa evite recurenta simptomele si sa gaseasca diferite modalitati de a controla stresul.

Anorexia este o boala de termen lung (cronica). Aproximativ 40% se vindeca, 30 % isi imbunatesc starea de sanatate si 30 % vor avea probleme legate de anorexie de-a lungul intregii vieti.

Persoanele anorexice tinere care incep tratamenutul precoce au o evolutie buna de obicei. In jur de jumatate din cei cu anorexie vor dezvolta comportamente de culpabilitate-dezvinovatire asociate bulimiei nervoase.

Pacientii care prezinta si alte afectiuni psihice asociate anorexiei, ca de exemplu depresia sau tulburarea obsesiv compulsiva, de obicei necesita un tratament mai indelungat decat persoanele care sufera doar de anorexie.

Profilaxie

Nu exista nicio metoda pentru a preveni anorexia. Tratamentul precoce poate reprezenta cea mai buna modalitate de a preveni progresia bolii. Cunoscand simptomele de debut, apelarea imediata la un tratament de specialitate poate ajuta in prevenirea complicatiilor anorexiei nervoase.

Cercetarile recente indica faptul ca unele clase de antidepresive pot ajuta la reducerea recidivelor anorexiei, in special daca exista alte comorbitati psihiatrice. Apelarea la un diagnostic si tratament precoce poate juca un rol important in prevenirea progresiei tulburarii spre o forma mai grava.

Chiar daca nu exista metode de a preveni anorexia, exista multe metode prin care adultii pot ajuta copiii si adolescentii sa-si dezvolte o parere corespunzatoare despre ei insasi si sa invete sa abordeze alimentatia si exercitiile cu o atitudine pozitiva. Realizand aceasta se poate preveni in randul copiilor si adolescentilor dezvolarea anorexiei.

Tratament ambulatoriu

Continuarea unei bune ingrijiri la domiciliu ajuta in recuperarea pacientilor anorexici. Obiectivele tratamentului individual vor fi stabilite de catre medicul de familie, psihiatru si nutritionist.

Cateva dintre obiective cuprind:

- invatarea unor comportamente alimentare noi;
- propriul control emotional;
- dezvoltarea increderii in persoanele care incearca sa le acorde ajutor;
- membrii familiei vor trebui de asemenea sa sustina obiectivele psihice si somatice pentru a facilita vindecarea. Informarea despre boala va fi folositoare pentru membrii familei la fel de mult ca si pentru persoanele care prezinta afectiunea;
- acordarea sprijinului persoanei apropiate care sufera de anorexie nervoasa;
- suport oferit de catre familie persoanei anorexice.

Tratament medicamentos

Antidepresivele pot fi folosite daca persoanele cu anorexie sufera si de depresie sau alta tulburare de anxietate, ca si tulburarea obsesiv - compulsiva. Unele studii indica faptul ca antidepresivele din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei fluoxetine pot reduce incidenta recidivelor anorexiei.

Persoanele cu anorexie care utilizeaza si alte medicamente pentru alte afectiuni necesita o monitorizare stricta si sa fie examinate in mod periodic de catre medic. Aceste persoane necesita verificarea ritmului cardiac, temperaturii si presiunii sanguine.

Trebuie efectuate acestor persoane si teste sanguine pentru a evalua cantitatea de medicament din sange, deoarece malnutritia si greutatea foarte mica pot modifica eficienta medicamentelor.

Este foarte importanta avizarea pacientilor, familiei si persoanelor care ofera ingrijiri medicale sa supravegheze indeaproape adultii si copiii care utilizeaza antidepresive din cauza posibilitatii de suicid. Acest lucru este in mod special important la inceputul tratamentului sau cand sunt modificate dozele.

Pacientii trebuie de asemenea supravegheati pentru a observa daca se accentueaza anxietatea, atacurile de panica, agitatia, iritabilitatea, insomnia, impulsivitatea, ostilitatea si mania.

Este foarte important de supravegheat aceste comportamente in randul copiilor care sunt mai putin capabili sa-si controleze impulsivitatea la fel de mult ca si adultii si cateodata prezinta risc mai mare de a fi expusi impulsurilor suicidale.

Nu se recomanda oprirea administrarii de antidepresive, ci doar simpla monitorizare a persoanelor care utilizeaza acest tip de medicamente si daca apar motive de ingrijorare sa se apeleze la medic.

Tratament chirurgical

Nu exista tratament chirurgical pentru anorexie.

Alte tratamente

Consilierea profesionala reprezinta o parte importanta a programului de recuperare a persoanelor anorexice. Consilierea individuala este frecvent necesara pana la un an si poate dura pana la 5-6 ani pentru a asigura o indreptare completa a trasaturilor psihologice ale afectiunii.

Consilierea nu este inceputa in mod normal decat dupa ce persoana a depasit criza nutritioanala chiar daca pacientul este lipsit temporar de motivatie sau intelegere.

Tipuri de prihoterapie care sunt eficiente in tratamentul anorexiei cuprind:

- terapia psihologica individuala. Terapia cognitiv-comportamentala poate fi folosita in tratamentul anorexiei. Acest tip de terapie invata pacientii cum sa-si schimbe atitudinea si comportamentele fata de alimentatie.

Chiar daca s-a demonstrat eficienta in tratamentul altor tulburari alimentare (ca de exemplu bulimia nervoasa), cercetarile continua pentru a confirma eficienta acestei terapii si in tratarea anorexiei.

In mod obisnuit, tratamentul cognitiv-comportamental consta in 20 de sedinte de terapie de-a lungul a catorva luni, cu toate ca in cazul anorexiei, necesitatea tratamentului poate continua pentru cativa ani;

- terapia de grup – programul de tratament impreuna cu alte persoane poate fi foarte folositor. Persoanele cu aceste afectiuni isi pot impartasi succesele si esecurile, sa se incurajeze, sa isi acorde sfaturi utile. Totusi, este important pentru pacient sa continue sedintele de terapie individuala suplimentar intalnirilor de grup;

- terapia de familie – cateodata membrii familiei interfera in necunostinta de cauza cu programul de recuperare a anorexiei. Prin terapia de familie se educa intreaga familie despre anorexie si acest lucru fiind foarte eficient in tratarea acestei afectiuni. Initial, se poate ajuta persoana sa recupereze in greutate. Pe de alta parte, terapia de familie se concentreaza si se confrunta cu alte probleme familiale;

- sfatul nutritionistului – este foarte important pentru persoanele anorexice sa primeasca sfatul nutrionistului. Un dietitician ajuta in alcatuirea unei diete. Dietiticianul incearca sa schimbe focalizarea pacientului de pe numararea caloriilor alimentelor pe consumarea mancarii preferate intr-un mediu relaxant si placut.

Persoanele care prezinta aceasta afectiune trebuie sa castige in greutate saptamanal pana ce ajung la greutatea standard corespunzatoare inaltimii. Dupa aceea se recomanda mentinerea greutatii;

- terapia suplimentara – un studiu recent sugereaza ca zincul poate fi adaugat pentru a recupera in greutate in cazul persoanelor care sunt tratate in spital. Totusi, sunt necesare mai multe cercetari pentru a confirma orice beneficiu.

Programeaza-te rapid

Dr. Ciulcu Ioana Gianina
Sfanta Maria - Clinica Ghencea Medical Center - Bucuresti

Dr. Hau Steluta
Sfanta Maria - Veteranilor - Bucuresti

Dr. Paun Radu Mihai
Centrul de Psihiatrie si Psihoterapie MindCare - Bucuresti