Compozitie
Un comprimat contine maleat de enalapril 10 mg, hidroclorotiazida 25 mg si excipienti: lactoza monohidrat, celuloza microcristalina(Avicel PH 102), amidonglicolat de sodiu, stearat de magneziu, dioxid de siliciu coloidal anhidru, talc.
Actiunea terapeutica
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei si diuretice - combinatii
Indicatii
Vimapril H este indicat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacientii la care tratamentul in monoterapie cu un inhibitor al enzimei de conversie nu a fost eficace.
Doze si mod de administrare
Inaintea inceperii tratamentului trebuie investigata functia renala.
Functie renala normala: doza recomandata este de 1 comprimat Vimapril H, o data pe zi.
Insuficienta renala (clearance - ul creatininei ntre 30 - 80 ml/min): doza recomandata este de 1/2 comprimat Vimapril H pe zi; sub controlul periodic al potasemiei si creatininemiei.
Varstnici: se recomanda initierea tratamentului cu 1/2 comprimat Vimapril H pe zi deoarece poate exista o scadere fiziologica a functiei renale.
Dozele se vor stabili individual. Combinatia in doza fixa de maleat de enalapril si hidroclorotiazida nu este indicata pentru tratamentul initial. La titrarea initiala a dozelor fiecarui component este important ca, in masura posibilitatilor, sa se intrerupa administrarea diureticului cateva zile inaintea introducerii enalaprilului, sau, daca aceasta nu este posibil, sa se inceapa cu doze mici de enalapril. Doza de Vimapril H trebuie stabilita prin titrarea individuala a componentelor. Vimapril H poate fi introdus daca dozele titrate corespund combinatiei fixe. In toate cazurile, tratamentul trebuie instituit in spital, sub supraveghere medicala.
Contraindicatii
- hipersensibilitate la enalapril, la hidroclorotiazida, la alte sulfonamide sau la oricare dintre excipientii produsului.
Datorita prezentei enalaprilului:
- antecedente de angioedem (edem Quincke) determinat de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
- stenoza de artera renala bilaterala, stenoza de artera renala pe rinichi unic functional;
- sarcina si alaptare.
Datorita prezentei hidroclorotiazidei:
- insuficienta renala severa (clearance al creatininei < 30 ml/min sau valori ale creatininei serice de pana la 250 mol/1 (3 mg/100 ml);
- encefalopatie hepatica.
Masuri de precautie
Pentru enalapril
Angioedemul fetei, extremitatilor, buzelor, limbii, glotei sau laringelui a fost rareori semnalat la pacienti tratati cu un IECA, inclusiv enalapril. In aceste cazuri, enalaprilul trebuie intrerupt imediat si pacientul trebuie supravegheat pana la disparitia angioedemului. Daca edemul nu intereseaza decat fata si buzele, evolutia este in general regresiva fara tratament desi antihistaminicele s-au dovedit utile pentru regresia simptomatologiei.
Daca edemul intereseaza laringele, acesta poate avea evolutie letala; se recomanda administrarea de adrenalina subcutanat (0,3 ml-0,5 ml din solutia 1/1000) si alte masuri de sustinere a functiilor vitale. Pacientii cu hipersensibilitate la un inhibitor al enzimei de conversie, pot prezenta reactivitate imunologica incrucisata si pentru alti reprezentanti ai grupei (vezi Contraindicatii).
Pacientii cu antecedente de angioedem necorelat cu IECA prezinta un risc crescut de a face angioedem la utilizarea tratamentului cu IECA.
Reactii anafilactoide au fost observate si la pacientii dializati la care se folosesc membrane cu flux mare (de exemplu AN 69) ce primesc concomitent tratament cu inhibitori ACE. La acesti pacienti, trebuie luata n considerare utilizarea unui alt tip de membrana sau a altei clase de antihipertensive.
Tusea uscata, persistenta, poate aparea la tratamentul cu IECA. Este reversibila la intreruperea tratamentului. Daca administrarea IECA este absolut necesara, tratamentul poate fi continuat. La diagnosticul diferential al tusei trebuie luata in considerare si etiologia iatrogenica.
Pentru hidroclorotiazida
Este necesar controlul natriemiei la inceputul tratamentului si pe parcursul lui la intervale regulate deoarece diureticele pot duce la hiponatriemie uneori cu consecinte grave. Scaderea natriemiei poate fi la nceput asimptomatica, de aceea controlul este indispensabil la inceputul tratamentului, cu att mai mult la pacienti cu risc (varstnici, denutriti, cirotici).
Hipokaliemia reprezinta riscul major al terapiei cu diuretice tiazidice si inrudite. Riscul hipokaliemiei (< 3,5 mmol/1) poate fi prevazut la anumite categorii de pacienti cu risc (varstnici, denutriti, pacienti cu ciroza cu ascita si edeme, pacienti cu boala coronariana, cu insuficienta cardiaca, cu asocieri medicamentoase). hipokaliemia poate creste toxicitatea cardiaca a digitalicelor si riscul tulburarilor de ritm.
La pacientii cu interval QT lung, congenital sau medicamentos, hipokaliemia favorizeaza aparitia tulburarilor de ritm severe de tipul torsadei varfurilor, mai ales in prezenta bradicardiei. In toate cazurile este necesar controlul frecvent al kaliemiei.
Calcemia: diureticele tiazidice si inrudite pot diminua excretia urinara de calciu cu cresterea usoara a concentratiei plasmatice, in absenta tulburarilor metabolismului acestuia. Hipercalcemia marcata poate aparea ca urmare a unui hiperparatiroidism mascat. In acest caz se recomanda intreruperea tratamentului si explorarea functiei paratiroidiene.
Administrarea de tiazide poate produce hiperglicemie usoara, astfel incat un diabet zaharat latent poate deveni manifest in timpul tratamentului cu tiazide. Se recomanda prudenta la pacientii diabetici; pot fi necesare ajustari ale dozelor de hipoglicemiante orale sau insulina.
La unii pacienti tratati cu diuretice tiazidice poate apare hiperuricemie deoarece scade eliminarea urinara de acid uric. La pacienti hiperuricemici, acestea pot precipita accesele de guta.
Cresteri ale colesterolului si trigliceridelor pot fi asociate tratamentului cu tiazidice.
S-a constatat ca tiazidele cresc excretia urinara de magneziu, ducnd la hipomagneziemie.
In cazul pacientilor cu afectarea functiei renale, tiazidele nu sunt complet eficace. Se recomanda evaluare prin calculul clearance-ului la creatinina, ajustat n functie de varsta si sex.
Hipovolemia secundara pierderii de sodiu, la inceputul tratamentului duce la scaderea filtrarii glomerulare. Astfel, poate creste uremia si creatininemia. Insuficienta functionala tranzitorie apare la pacientii cu functie normala dar poate agrava si o insuficienta renala preexistenta.
Este necesara prudenta la sportivi deoarece poate da reactii pozitive la controlul antidoping.
Pentru asocierea enalapril - hidrocloratiazida:
- Insuficienta renala functionala: poate apare la anumiti pacienti fara leziuni renale aparente preexistente; daca bilantul biologic demonstreaza insuficienta renala functionala, tratamentul trebuie intrerupt si eventual reluat cu dozele cele mai mici posibile sau doar cu unul dintre constituenti.
- hipotensiune arteriala si dezechilibre hidroelectrolitice: semnele clinice ale unui dezechilibru electrolitic pot aparea cu ocazia unui episod intercurent de diaree sau de varsaturi. La acesti pacienti trebuie efectuat un control regulat al electrolitilor plasmatici.
hipotensiunea arteriala marcata poate necesita administrarea unei perfuzii cu ser fiziologic.
hipotensiunea arteriala tranzitorie nu reprezinta contraindicatie pentru continuarea tratamentului. Dupa restabilirea volemiei si in prezenta unei tensiuni arteriale satisfacatoare se poate relua tratamentul cu doze mai mici sau cu unul singur dintre componenti.
- Kaliemia: asocierea unui inhibitor de enzima de conversie si a unui diuretic hipokaliemiant nu exclude posibila aparitie a unei hipokaliemii mai ales la diabetici sau pacienti cu insuficienta renala. Trebuie efectuat controlul regulat al kaliemiei.
Interactiuni
Datorate asocierii enalapril cu hidrocloratiazida. Asocieri nerecomandate:
- litiu: cresterea litiemiei poate atinge valori toxice cu apartia semnelor de supradozaj ca si n cazul unui regim desodat (diminuarea excretiei renale de litiu). Daca este necesara asocierea unui diuretic la un inhibitor al enzimei de conversie, se recomanda supravegherea litiemiei si ajustarea dozelor.
Asocieri care necesita precautie:
- antidiabetice (insuline, sulfamide hipoglicemiante); asocierea cu enalapril si captopril poate antrena majorarea efectului hipoglicemiant. Aparitia hipoglicemiei manifeste este exceptionala. Tiazidicele sunt susceptibile de a altera toleranta la glucoza. De aceea, la diabetici trebuie accentuat autocontrolul glicemiei si ajustarea dozelor de insulina daca este necesar.
- baclofen: majorarea efectului antihipertensiv; se recomanda supravegherea tensiunii arteriale si ajustarea dozelor.
- AINS (pe cale generala), salicilati n doze mari: insuficienta renala acuta la pacienti deshidratati (diminuarea filtrarii glomerulare). Se recomanda hidratarea corespunzatoare a bolnavilor si supravegherea functiei renale la nceputul tratamentului.
Asocieri de care trebuie tinut cont:
- antidepresive imipraminice (triciclice), neuroleptice: efect antihipertensiv si risc de hipotensiune ortostatica marcata (efect aditiv).
- glucocorticoizi, tetracosactid: diminua efectul antihipertensiv (prin retentie hidrosodata).
Pentru enalapril:
Asocieri nerecomandate:
- cu diuretice hiperkaliemiante (spironolactona, amilorid, triamteren - singure sau asociate), potasiu (sub forma de ssruri): pot produce hiperkaliemie potential letala, mai ales n prezenta unei insuficiente renale (efect hiperkaliemiant aditional). Nu se recomanda asocierea decat in caz de hipokaliemie.
Pentru hidroclorotiazida:
Asocieri nerecomandate:
- cu medicamente (altele decat antiaritmicele) care pot determina torsada varfurilor (astemizol, bepridil, eritromicina i.v., halofantrin, pentamidina, sultoprida, terfenadina, vincamina); hipokaliemia, bradicardia si intervalul QT lung preexistent reprezinta factori favorizanti.
Asocieri care necesita precautie:
- alte hipokaliemiante: amfotericina B (administrata i.v.), gluco- si mineralocorticoizi (pe cale generala), tetracosactid, laxative stimulante: risc major de hipokaliemie prin efect aditiv. Se recomanda supravegherea kaliemiei si, la nevoie, corectarea ei; este necesara o atentie deosebita in cazul tratamentului cu digitalice. Se recomanda utilizarea laxativelor non-stimulante.
- digitalice: hipokaliemia favorizeaza efectele toxice ale digitalicelor. Se recomanda supravegherea kaliemiei, EKG-ului si eventual reconsiderarea tratamentului.
- antiaritmice care determina torsada varfurilor, cum sunt antiaritmicele de clasa I-a (chinidina, hidrochinidina, disopiramida), amiodarona, bretiliu, sotalol (hipokaliemia, bradicardia si intervalul QT lung preexistent reprezinta factori favorizanti). Se recomanda preventia si la nevoie corectarea hipokaliemiei si supravegherea EKG (interval QT). In cazul aparitiei torsadei varfurilor, nu se administreaza antiaritmice (stimulare electrosistolica).
- metformina: posibilitatea aparitiei acidozei lactice in prezenta unei insuficiente renale functionale determinata de diuretice si in special de diureticele de ansa. Nu se va utiliza metformina daca creatininemia depaseste 15 mg/l la barbati si 12 mg/1 la femei.
- produse de contrast iodate: in cazul deshidratarii determinata de diuretice exista risc major de aparitie a insuficientei renale acute, in special in cazul utilizarii de doze mari de produse de contrast iodate. Se recomanda rehidratare adecvata inaintea administrarii acestor produse.
Asocieri de care trebuie tinut cont:
- calciu (sub forma de saruri): risc de hipercalcemie prin diminuarea eliminarii urinare de calciu.
- ciclosporina: risc de crestere a creatininemiei fara modificarea concentratiei plasmatice a ciclosporinei in absenta depletiei hidrosodate.
Atentionari speciale
Pentru enalapril
Este necesara prudenta la pacienti cu deprimare imunologica datorita riscului de neutropenie/agranulocitoza. IECA (inhibitorii de enzima de conversie a angiotensinei) pot, n mod exceptional, sa determine agranulocitoza si/sau deprimare medulara daca se administreaza in doze mari sau la pacientii cu insuficienta renala asociata cu boli sistemice (colagenoze cu afectare vasculara: lupus eritematos sistemic, sclerodermie) care primesc tratament imunosupresor si/sau cu potential leucopeniant. Se recomanda supravegherea periodica a hemoleucogramei si functiei renale.
Hipotensiunea arteriala excesiva a fost rareori semnalata la pacientii cu hipertensiune arteriala de gradul I - II, dar este o posibila consecinta a tratamentului cu enalapril la pacientii cu depletie hidrosodata, de exemplu prin terapie diuretica, dieta cu restrictie de sare, dializa, diaree, varsaturi. Datorita riscului de hipotensiune arteriala la acesti pacienti, tratamentul va fi instituit sub stricta supraveghere medicala.
Hipotensiunea arteriala simptomatica a fost observata la pacientii cu insuficienta cardiaca cu sau fara asocierea de insuficienta renala; este mai probabil sa apara la pacientii cu clase severe de insuficienta cardiaca cand se utilizeaza doze mari de diuretice, la pacienti cu hiponatriemie sau disfunctii renale. Ca regula, la acesti pacienti, terapia trebuie initiata sub o stricta supraveghere medicala, iar pacientii trebuie monitorizati strict. Aceeasi regula trebuie aplicata la pacientii cu ateroscleroza cunoscuta (boala cardiaca ischemica sau boli cerebrovasculare ischemice) la care o scadere brusca a tensiunii arteriale poate determina infarct miocardic sau accidente vasculare cerebrale.
Daca apare hipotensiunea arteriala, pacientul trebuie asezat in decubit dorsal si, daca este necesar, trebuie sa i se administreze o perfuzie intravenoasa cu solutie salina. O hipotensiune tranzitorie nu contraindica administrarea dozelor urmatoare, care pot fi administrate in mod obisnuit, odata ce tensiunea arteriala a crescut dupa repletie volemica.
Stimularea importanta a sistemului renina-angiotensina-aldosteron a fost observata n particular, in cursul depletiei hiposodate importante (regim desodat strict, tratament diuretic prelungit), la pacienti cu valori initial mici ale tensiunii arteriale, cu stenoza de artera renala, insuficienta cardiaca congestiva, ciroza hepatica cu edeme si ascita. De aceea blocarea sistemului renina angiotensina - aldosteron mai ales la administrarea primei prize, sau n timpul primelor saptamani de tratament poate duce la o scadere brusca a tensiunii arteriale si/sau cresterea creatininemiei tradusa printr-o insuficienta renala functionala, uneori acuta.
In toate cazurile tratamentul trebuie stabilit progresiv.
Studii clinice efectuate la pacienti hipertensivi, cu stenoza uni - sau bilaterala a arterei renale, au aratat cresteri ale retentiei azotate la pacienti tratati cu IECA.
Vimapril H trebuie utilizat cu precautie la pacientii cu insuficienta renala cu clearance al creatininei ntre 0,5 - 1,3 ml/s (se recomanda reducerea dozelor - vezi Doze si mod de administrare) si control periodic al kaliemiei si creatininemiei.
La pacienti cu hipertensiune arteriala renovasculara, tensiunea arteriala si functia renala au sensibilitate particulara la IECA; tratamentul trebuie inceput cu o doza mai mica de enalapril.
Dozele trebuie ajustate in functie de starea clinica a pacientului, dar este de asteptat ca cea mai mare parte a pacientilor sa raspunda la o doza de 20 mg maleat de enalapril zilnic.
La pacienti cu insuficienta cardiaca severa si diabet zaharat insulino-dependent (tendinta spontana la hiperkaliemie) tratamentul trebuie inceput sub supraveghere medicala atenta si cu doze mici. La diabeticii vechi se asociaza nefropatia si neuropatia, riscul hiperkaliemiei fiind crescut de hiperaldosteronism ce impune supraveghere atenta a kaliemiei.
La pacientii care trebuie sa suporte o interventie chirurgicala sau n timpul anesteziei utiliznd agenti hipotensivi, enalaprilul inhiba productia de angiotensina II secundar eliberarii compensatorii de renina. Daca hipotensiunea arteriala apare si se considera a fi datorata acestui mecanism, poate fi corectata prin cresterea volemiei.
Pentru hidroclorotiazida
In cazul afectiunilor hepatice, diureticele tiazidice si substantele inrudite pot determina encefalopatie hepatica. In acest caz diureticele trebuie imediat intrerupte.
Datorita prezentei lactozei
Nu se recomanda administrarea la pacienti cu galactozemie congenitala, sindrom de malabsorbtie a glucozei si lactozei sau cu deficit de lactaza.
Copii
Desi toleranta si eficacitatea enalaprilului la copii nu a fost a demonstrata prin studii controlate, se foloseste in cardiologia pediatrica. Initierea tratamentului se face numai in mediu spitalicesc.
Varstnici
La varstnici, inainte de initierea tratamentului cu enalapril se recomanda evaluarea functiei renale. Initial medicamentul se administreaza in doze mici, care vor fi crescute treptat n functie de raspunsul terapeutic, pentru a evita scaderea brusca a tensiunii arteriale.
Sarcina si alaptarea
Pentru enalapril:
Studiile efectuate pe animale nu au evidentiat efecte teratogene, doar cateva cazuri de fetotoxicitate.
- In clinica:
Nu exista studii epidemiologice disponibile.
Este contraindicata administrarea de enalapril in sarcina. In momentul in care se pune diagnosticul de sarcina tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie trebuie intrerupt cat mai curand.
Administrarea inhibitorilor enzimei de conversie n trimestrul 2 si 3 de sarcina poate afecta dezvoltarea fetala si poate produce chiar moarte fetala.
Afectare fetala si neonatala: hipotensiune arteriala, hipoplazie craniana, anurie, insuficienta renala reversibila sau ireversibila si moarte: oligohidramios asociat cu contracturi ale membrelor, deformare cranio - faciala, hipoplazie pulmonara.
Copiii care au fost expusi, in utero, la inhibitori ai enzimei de conversie trebuie observati atent pentru hipotensiune arteriala, oligurie si hipokaliemie.
Pentru hidroclorotiazida
Tiazidele traverseaza bariera placentara, existand riscul aparitiei icterului fetal sau neonatal, trombocitopeniei si posibil altor reactii adverse observate la adult.
In general, administrarea diureticelor tiazidice si inrudite trebuie evitata la gravide si nu trebuie recomandate in cursul edemelor fiziologice din sarcina. Diureticele pot antrena ischemie fetotoxica si risc de hipotrofie fetala. Cu toate acestea, diureticele raman un element esential al tratamentului edemelor de origine cardiaca, hepatica sau renala aparute la gravide.
Enalaprilul, enalaprilatul si tiazidele se excreta n laptele matern n cantitati mici. Alaptarea este contraindicata in timpul tratamentului cu Vimapril H.
Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje
Cateva reactii adverse raportate la enalapril pot afecta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
Reactii adverse
Datorate enalaprilului
Clinic;
- Cefalee, astenie, vertij, sincopa;
- hipotensiune; eruptii cutanate, rash, fotosensibilitate, eritem polimorf, dermatita exfolianta, sindrom Stevens-Johnson, pemfigus, urticarie, alopecie, prurit;
- greata, diaree, constipatie, dureri abdominale, varsaturi, anorexie, hepatita colestatica, pancreatita, icter; crampe musculare, disgeuzie; depresie, confuzie, nervozitate, bronhospasm, dispnee;
- tuse seaca, persistenta care cedeaza la ntreruperea tratamentului (n diagnosticul diferential al tusei trebuie luata n considerare etiologia iatrogena);
- exceptional, angioedem (edem Quincke);
- foarte rar impotenta, bufeuri vasomotorii, acufene, glosita, tulburari de vedere;
- febra, serozite, vasculite, mialgii, artralgii, asociate cu modificari biologice: anticorpi antinucleari, VSH accelerat, eozinofilie, leucocitoza.
Biologic:
- Cresteri moderate ale ureei si creatininei plasmatice, reversibile la intreruperea tratamentului (mai frecvent in caz de stenoza bilaterala de artera renala, hipertensiune arteriala tratata cu diuretice, insuficienta renala; in caz de nefropatie glomerulara, administrarea unui inhibitor de enzima de conversie poate determina proteinurie)
- Hiperkaliemie, obisnuit tranzitorie
- Crsterea enzimelor hepatice si/sau bilirubinemiei
- Neutropenie si agranulocitoza; pot sa apara dupa administrarea de doze mari la pacienti cu insuficienta renala n cadrul colagenozelor (LES, sclerodermie)
- Anemie - in cazul administrarii la pacienti cu transplant renal, hemodializati.
Datorate hidroclorotiazidei
Clinic: - Poate sa apara encefalopatie hepatica la pacientii cu insuficienta hepatica; posibilitatea agravarii unor afectiuni: lupus eritematos sistemic preexistent, vasculita necrozanta, sindrom Lyell; in mod exceptional: pancreatita, tulburari de vedere la nceputul tratamentului.
Biologic:
- hipokaliemie: apare mai ales n cazul diurezei crescute si poate fi, n mod special grava la pacientii cu risc (varstnici si/sau deshidratati);
- Hiponatriemie cu hipovolemie, deshidratare si hipotensiune arteriala ortostatica, chiar sindrom confuzional; pierderea concomitenta de ioni de clor poate antrena secundar alcaloza metabolica compensatorie (incidenta si amplitudinea fenomenului sunt scazute);
- Cresteri ale uremiei si glicemiei in cursul tratamentului; administrarea se va face cu prudenta la pacientii gutosi si diabetici;
- Cresterea lipidelor plasmatice - la doze mari;
- Tulburari hematologice: extrem de rar, trombocitopenie, leucopenie, agranulocitoza, aplazie medulara, anemie hemolitica;
Hipercalcemie - exceptional.
Supradozaj
Pentru enalapril:
In caz de supradozaj, cel mai probabil poate aparea hipotensiune arteriala. Tratamentul n caz de hipotensiune arteriala importanta consta in pozitionarea pacientului n decubit dorsal, cu capul mai jos decat trunchiul, administrarea, la nevoie, a unei perfuzii intravenoase cu ser fiziologic sau folosirea altor mijloace de expansiune volemica. Cand este posibil, o perfuzie cu angiotensina II poate fi utila. Enalaprilatul, metabolitul activ al enalaprilului este dializabil.
Pentru hidroclorotiazida:
Intoxicatia acuta se manifesta prin semne biologice (dezechilibru hidroelectrolitic), hipotensiune arteriala, crampe, vertij, somnolenta, stare confuzionala, poliurie sau oligurie, pana la anurie (datorita hipovolemiei).
Prima masura consta in lavaj gastric si/sau administrarea de carbune activat, apoi reechilibrare hidroelectrolitica intr-un centru medical specializat, pana la normalizarea valorilor electrolitilor plasmatici. Corectarea hiponatriemiei se va face progresiv.