Tulburari de ritm cardiac - aritmii cardiace

Activitatea electrica a inimii

Inima, pompa care asigura circulatia sangelui in organism, este un organ musculos,  alcatuit din patru cavitati, doua superioare (atrii) si doua inferioare (ventricule). Fiecare atriu comunica cu ventriculul de aceeasi parte printr-un orificiu prevazut cu valvule ce au functia de supape; valvulele permit circulatia sangelui in sens unic, si anume dinspre atrii inspre ventricule. Orificiul din partea dreapta are trei valvule iar cel din partea stanga numai doua.

Atriul drept primeste prin vene sangele sarac in oxigen care revine din organe spre inima si il dirijeaza spre ventriculul drept. Acesta trimite sangele in plamani unde se oxigeneaza inainte de traversarea atriului stang pentru a fi dirijat in ventricolul stang. Ventriculul stang, fiind cel mai voluminos, pompeaza sangele in artere si de aici in intreg organismul.

Pentru ca inima sa pompeze sangele cat mai eficace miliardele de celule din camerele superioare si din ventricole trebuie sa se contracte simultan. Aceasta coordonare este declansata de un impuls electric. Aceste actiuni sunt dirijate de catre nodul sinusal, situat in atriul drept. De acolo curentul electric trece din celula in celula pana la nodul atrio-ventricular, la jonctiunea dintre atrii si ventricule. Traversand acest nod impulsul electric excita rapid toate celulele ventriculelor printr-o retea numita sistemul His-Purkinje.

Activitatea electrica a inimii poate fi inregistrata cu ajutorul electrocardiogramei pentru a vedea daca aceasta este sincronizata. Electrocardiograma realizeaza un traseu cu trei unde: traseul undei P corespondent contractiilor atriilor, traseul undei QRS - al ventriculilor, si traseul undei T care reflecta regenerarea celulelor cardiace. Intre batai, sistemul electric se reincarca la fel ca si muschiul cardiac, care intre doua contractii, se relaxeaza si se umple din nou cu sange.

Prin urmare fiecare contractie a inimii este declansata electric. Repetarea acestui fenomen are ca rezultat ritmul cardiac. Nodul sinusal este cel care da masura acestui ritm. El are proprietatea de a adapta nevoilor organismului prin sensibilitatea sa la stimularea sistemului nervos si stimularea hormonilor (de exemplu adrenalina). Deci accelereaza ritmul batailor inimii in timpul unui efort sau in timpul unei emotii si il incetineste in timpul repausului.

Aritmia - cauze

Aritmiile sunt dereglari ale ritmului normal al inimii fie sub raportul frecventei, fie al regularitatii frecventei cardiace, fie sub ambele.
Cauze:
- cardiopatie ischemica
- leziuni valvulare
- hipertiroidie
- insuficienta respiratorie
- dezechilibre hidroelectrolitice
- consum de alcool sau tutun.

Variatiile frecventei cardiace sunt normale in unele situatii. Aritmia apare cand excitatia electrica se naste in alte locuri decat cele normale (nodul sinusal, nodul atrio-ventricular sau ventricule) sau atunci cand unda electrica nu urmeaza traseul normal de propagare. Contractia musculara rezultata se deosebeste de ritmul normal. Bataia suplimentara provocata se numeste extrasistola iar contractia normala sistola. O extrasistola intrerupe secventa normala de activare a muschilor cardiaci.

Adesea extrasistola este urmata de o pauza compensatoare, resimtita ca o intrerupere a ritmului cardiac. Accelerarea brusca si prelungita a ritmului cardiac este urmata de diminuarea presiunii arteriale ceea ce poate provoca ameteli si senzatie de oboseala si slabiciune. Desincronizarea dintre camerele superioare si ventriculi provoaca de asemenea palpitatii. Acestea pot fi resimtite in interiorul sternului dar si in urechi, in gat sau burta.


Unele tulburari sunt mai grave decat altele. Uneori se formeaza un cerc vicios intre functia inimii si ritmul anormal. Astfel o inima slabita poate fi cauza aritmiei dar si aritmia poate duce la slabirea inimii.

Tipuri

Extrasistole

Extrasistolele pot aparea la orice persoana sanatoasa. Doar in cazul in care acestea se manifesta in mod frecvent putem vorbi de aritmie. Aritmiile se pot clasifica in functie de locul de formare si in functie de efectele produse asupra ritmului cardiac. Atunci cand ritmul cardiac este accelerat se numeste tahicardie iar atunci cand ritmul este incetinit bradicardie.

Aritmiisinusale

- tahicardia sinusala (frecventa inimii - 90-120/min);
- bradicardia sinusala (frecventa sub 50/min).
In ambele este pastrat focarul normal al impulsurilor cardiace: nodul sinusal.

Aritmii atriale

Aritmiile atriale au originea la nivelul atriilor:
- extrasistolele atriale - impulsuri ectopice
- tahicardia paroxistica atriala (frecventa 140-220/min regulata)
- fibrilatia atriala si flutterul atrial (tulburari de ritm neregulate).

Extrasistole atriale. Hipertensiunea arteriala provoaca o destindere a atriilor si contractia lor prematura (extrasistola atriala). Extrasistola supraventriculara mai poate fi provocata si de slabirea muschiului cardiac.


Tahicardia paroxistica atriala - in timpul tahicardiei, inima se contracta brusc si bate foarte repede, pana la 140-220 de batai pe minut. Aceste episoade pot dura cateva secunde sau cateva ore. Ele se opresc la fel de brusc cum au aparut. Tahicardiile paroxistice pot aparea din tinerete si pot dura toata viata. Dupa criza pacientul se simte obosit dar acest tip de aritmie este foarte rar periculos. Necesita totusi consultarea medicului deoarece poate diminua calitatea vietii.


Fibrilatia atriala si flutterul atrial constituie o problema mai serioasa ce va necesita examene medicale si tratament, cauza fiind o „furtuna electrica" la nivelul atriilor. Contractia coordonata a atriilor nu mai are loc. Inima pierde in jur de 20% din capacitatea de contractie. Ventriculul poate compensa pentru moment aceasta pierdere dar pe termen lung epuizarea sa poate duce la insuficienta cardiaca. Starile resimtite provin din iregularitatea pulsului datorata faptului ca ventriculele nu mai sunt antrenate de catre nodul sinusal, pulsul avand valori uneori foarte ridicate 140 de batai pe minut si chiar mai mult, uneori foarte mici 50 de batai pe minut provocand stari de ameteala.

O complicatie a fibrilatiei atriale este dilatarea atriilor. Sangele ce stagneaza in acestea se poate coagula. Trecerea unei astfel de mase de sange coagulat in circulatie poate cauza embolia.
Fibrilatia atriala poate aparea si dupa o stare de febra. Cand aceasta aritmie este consecinta unei boli de inima tratamentul se va adresa acestei boli. Fibrilatia poate de asemenea sa apara in cadrul unei boli de tiroida sau in urma consumului exagerat de alcool.

Aritmii ventriculare

- extrasistola ventriculara - este datorata unei zone iritative din ventricul, care nu se mai sincronizeaza cu ansamblul cardiac; cauze ale acestui tip de aritmie pot fi: emotia, un dezechilibru in retinerea sarurilor minerale (consumul exagerat de laxative), febra sau o infectie; in aceste cazuri aritmia este considerata benigna dar aparitia acesteia impreuna cu o boala de inima pot revela o problema care sa necesite tratament
- tahicardia paroxistica ventriculara - in general reprezinta manifestarea unei disfunctii majore a muschiului cardiac; poate aparea la orice varsta dar in general este urmarea unui infarct al miocardului; se produce o desincronizare intre bataile ventriculelor si contractia atriala, consecinta fiind diminuarea debitului cardiac; este necesara spitalizarea din cauza slabirii inimii
- fibrilatia si flutterul ventricular.

Simptome

Toate aceste forme de aritmie se manifesta prin aceleasi simptome: palpitatii, angoasa, oboseala, dispnee (suflu greu). Aritmiile pot sa nu fie simtite deloc sau dimpotriva pot duce chiar la pierderi de cunostinta. Aceste pierderi de cunostinta apar atunci cand pulsul este sub 20 de batai pe minut sau peste 200 de batai pe minut. In general starea de constienta revine imediat ce pacientul este culcat pe spate eventual cu picioarele ridicate pentru a reda debitul necesar de sange in creier. Exista si riscul de oprire a inimii fiind necesare masuri de reanimare (masaj cardiac si respiratie artificiala, defibrilare etc.).

Diagnostic

Medicul va interoga pacientul in detaliu inainte de efectuarea examenelor specifice, istoricul pacientului fiind esential. Pacientul va informa medicul de existenta altor boli, administrarea de medicamente, consumul de tutun sau alcool precum si practicarea unui sport. La femei este important si ciclul menstrual si orice problema ce provoaca neliniste, pentru a intelege ce factori favorizeaza aparitia tulburarilor de ritm cardiac.

Apoi, pentru depistarea bolilor cardiovasculare cauzatoare de aritmii se efectueaza o serie de examene medicale:
- electrocardiograma de repaus
- electrocardiograma ambulatorie (monitorizarea Holter EKG 24-48 de ore)
- electrocardiograma de efort
- inregistrarea la cerere - cu ajutorul unui mic aparat se inregistreaza in acelasi mod ca si la electrocardiograma activitatea inimii in momentul aparitiei simptomelor; inregistrarea dureaza 15-40 de secunde
- radiografiile, ecocardiografiile, rezonanta magnetica - permit cunoasterea marimii inimii si miscarile sale, precum si observarea functionarii valvelor si rapiditatea debitului sanguin
- explorarea electrofiziologica - este utilizata pentru clarificarea situatiilor mai complexe. Permite localizarea precisa a problemei cauzatoare de tulburari de ritm. Inainte de a intra in sala deoperatie sunt introduse in vene (din antebrat sau din zona inghinala) mici catetere prevazute cu electrozi. Dupa efectuarea anesteziei acesti electrozi pot fi plasati in diferite zone ale inimii fie in camerele superioare fie in ventricule.

Tratament

Optiuni terapeutice

Medicul va alege cea mai buna metoda de tratament in functie de diagnostic.


Manevrele vagale - trebuie efectuate la recomandarea medicului. Acestea au scopul de a regulariza bataile inimii prin stimularea sistemului nervos si permit unui numar mare de pacienti controlul crizelor de tahicardie. Manevrele constau in masarea arterei carotide, apasarea pe ochii inchisi, inspiratia profunda crescand presiunea abdominala, sau consumarea rapida a unei bauturi reci.
Medicamentele - sunt utilizate fie pentru a preveni o criza, fie pentru a intrerupe o criza deja inceputa.


Ablatia prin radiofrecventa (eliminarea tesutului bolnav prin radiofrecventa) - un curent de frecventa inalta este aplicat prin aceleasi catetere din cazul explorarii electrofiziologice, tesutul din portiunea vizata putand fi astfel eliminat. Aplicatia acestui curent nu este dureroasa dar procedura poate dura cateva ore.
Defibrilarea si cardioversiunea - socul electric extern este o procedura folosita de peste 30 de ani. Cu ajutorul a doi electrozi se aplica socuri electrice pentru a sincroniza din nou activitatea electrica a inimii. Defibrilarea poate fi o masura salvatoare in cazul unui stop cardiac provocat de fibrilatia ventriculara. Se efectueaza sub anestezie generala.


Defibrilatorul automat implantat - este un dispozitiv electro-tehnic compus dintr-o sonda intravenoasa permanenta si un compartiment continind o baterie si circuitul electronic, care este plasat sub anestezie sub pielea din regiunea pectorala. Circuitul electronic urmareste in permanenta ritmul cardiac. In cazul unei tahicardii sau fibrilatii ventriculare el produce descarcari intre 5 si 500 de volti dupa nevoie. Aparatul functioneaza timp de 4-5 ani. El poate fi reprogramat din exterior. Schimbarea acestuia necesita internare de o zi si anestezie locala. Este interzisa conducerea automobilului timp de sase luni de la implant.

Tratament specific

Extrasistolele exista la 4 persoane din 5 si nu necesita decat rareori medicamente. Este indicata evitarea cafeinei si alcoolului dar si a meselor grele si stresului. Excesele de medicamente laxative si menstruatia faciliteaza de asemenea aparitia acestora.
Daca este un ritm cardiacprea lent, acesta poate fi readus la normal cu ajutorul unui aparat numit pacemaker.

Fibrilatia atriala este in general benigna dar poate indica totusi o boala cardiaca. Ea nu provoaca infarct miocardic. Multi oameni duc o viata normala in ciuda acestei tulburari de ritm cardiac. Medicatia folosita are ca scop normalizarea ritmului sinusal. Daca fibrilatia atriala dureaza de mult timp si sunt dilatate atriile va fi necesar un anticoagulant, care va preveni formarea cheagurilor de sange in acestea precum si riscul trecerii acestor cheaguri in circulatia sanguina. Cardioversiunea electrica va fi efectuata doar daca medicamentele nu pot restabili ritmul sinusal normal. In situatii extreme se poate efectua o extirpare prin radiofrecventa.

Majoritatea tahicardiilor paroxistice sunt datorate unei anomalii, adesea congenitale. Extirparea prin radiofrecventa poate corecta aceasta problema si permite vindecarea pacientului.
Tratamentul tahicardiilor ventriculare este medicamentos. Cardioversiunea poate fi necesara ca interventie de urgenta. Uneori tahicardia ventriculara putand provoca un stop cardiac, sunt necesare masuri de reanimare. Daca aritmia reapare in ciuda tratamentului medicamentos se poate implanta un defibrilator automat.