Toleranta alterata la glucoza (prediabetul)

Generalitati

Prediabetul (toleranta alterata la glucoza, TAG) se caracterizeaza prin valori crescute ale zaharului (glicemiei) din sange, dar nu suficient de mari pentru a defini diabetul.

La persoanele cu toleranta alterata la glucoza riscul de a evolua spre diabet in urmatorii ani este crescut. Majoritatea bolnavilor cu diabet zaharat de tip 2 prezinta un debut al bolii prin alterarea tolerantei la glucoza.

Cauze

Prediabetul apare cand organismul raspunde inadecvat la secretia de insulina, neputand mentine nivelul glicemiei sanguine in limite normale. Glicemia este mai mare decat limita superioara admisa dar nu suficient de crescuta pentru a defini diabetul.

Alimentele ingerate sunt sursa de energie (de glucoza) pe care celulele organismului o utilizeaza pentru a functiona. In mod normal, pancreasul secreta o cantitate suficienta de insulina, care stimuleaza intrarea glucozei in celule. In cazul in care celulele organismului nu raspund la actiunea insulinei, situatie numita rezistenta periferica la actiunea insulinei, glucoza se acumuleaza la nivel sanguin (hiperglicemie).

Acumularea glucozei in torentul sanguin determina aparitia starii de prediabet. In absenta tratamentului, toleranta alterata la glucoza se transforma in diabet zaharat de tip 2 (DZ tip 2) si, in timp, pot apare complicatii grave la nivelul cordului si vaselor mari de sange,  accidente vasculare cerebrale sau  complicatii neurologice si renale.

Simptome

TAG este adesea clinic asimptomatica. Exista anumiti factori de risc, precum obezitatea si sedentarismul care se asociaza cu  instalarea prediabetului. Daca acesti factori de risc (comuni cu cei ai diabetului zaharat de tip 2) sunt prezenti, este indicat un control la medic pentru investigatii paraclinice.

Mecanism fiziopatogenetic

Diagnosticul prediabetului este foarte important, deoarece semnifica risc crescut de aparitie a DZ de tip 2. Se pare ca 25 % dintre pacientii cu prediabet vor progresa la diabe in primii 3-5 ani si pana la 70 % vor dezvolta diabet de-a lungul vietii lor.  

Desi prediabetul e lipsit de simptome clinice, nivelul moderat crescut si persistent al glicemiei creste de 10 ori riscul de aparitie a complicatiilor cardio-vasculare comparativ cu populatia ce prezinta valori normale ale glicemiei.

De asemenea, riscul de a dezvolta complicatii neurologice, oculare si renale este mai mare la persoanele cu prediabet. Dieta saraca in carbohidrati rafinati, exercitiile fizice si scaderea in greutate reprezinta masuri importante de profilaxie sau de intarziere a instalarii debutului DZ tip 2. O scadere in greutate de numai 7% se asociaza cu scadere a riscului de diabet de 58% in urmatorii 3 ani. 

Factori de risc

Factorii de risc implicati in aparitia TAG sunt aceeasi cu cei ai DZ tip 2.

Factorii de risc ce nu pot fi controlati sunt urmatorii:

- istoric familial (rude de gradul unu: parinte, frate, sora) cu prediabet sau DZ tip 2;

- varsta inaintata creste riscul aparitiei DZ tip 2 sau prediabetului; totusi numarul copiilor cu DZ tip 2 este in crestere, de obicei, acestia fiind obezi, sedentari si cu istoric familial pozitiv de DZ tip 2;

- rasa si etnia - afroamericanii, hispanicii, amerindienii, americanii asiatici si populatia din insulele Oceanului Pacific au risc mai mare de a dezvolta DZ tip 2 fata de populatia caucaziana;

- istoric de DZ gestational sau femeile care au nascut un copil cu greutate mare la nastere (peste 4 kg) au risc crescut de a face prediabet sau DZ tip 2;

- greutatea mica la nastere (sub 2,5 kg) predispune la aparitia DZ tip 2.

Factori de risc care pot fi evitati:

- obezitatea - riscul de a face prediabet sau DZ tip 2 este direct proportional cu greutatea (indexul masei corporale, IMC). Persoanele cu grasimea abdominala (circumferinta) mai mare de 102 cm la barbati si 88 cm la femeie au risc mare de a face DZ tip 2, chiar daca IMC este in limite normale.

- sedentarismul - efectuarea exercitiilor fizice cu o frecventa mai mica de o data pe saptamana creste riscul de dezvoltare a DZ tip 2 de la 20% la 40%. Un studiu efectuat pe femeile sedentare care stau mult timp in fata televizorului, a aratat ca acestea au un risc mult mai mare de a dezvolta obezitate si DZ tip 2

- hipertensiune arteriala- valori ale tensiunii arteriale mai mari de 140/90 mmHg sau tratament pentru hipertensiune arteriala reprezinta un factor de risc important pentru prediabet si DZ tip 2

- valori ale HDL-colesterolului (colesterolul "bun") mai mici decat 35 mm/dL sau nivelul trigliceridelor mai mare de 250 mg/L;

- infectia cu HIV

- dieta necorespunzatoare: bogata in zaharuri si saraca in fibre este un factor de risc pentru prediabet si DZ tip 2. Un studiu clinic realizat pe un lot de barbati care au consumat cantitati crescute de carne rosie, alimente bogate in grasimi, paine si cereale rafinate si dulciuri a arat ca acestia au risc crescut de a face DZ tip 2 comparativ cu cei care au avut o dieta bogata in legume, fructe, peste, carne de pasare si cereale integrale.

Alti factori de risc asociati cu obezitatea si sedentarismul sunt:

- sindromul ovarelor polichistice (dezechilibrul hormonal care perturba ovulatia fiziologica)

- sindromul metabolic (grup de anomalii metabolice).

Persoanele diagnosticate cu prediabet trebuie sa isi mentina nivelul colesterolului in limite normale si tensiunea arteriala sub valorile de 140/90 mmHg pentru a preveni aparitia complicatiilor cardio-vasculare.

Consultul de specialitate

Este obligatoriu, indiferent de varsta, daca pacientul este supraponderal sau obez si are cel putin unul dintre factorii de risc discutati anterior: ruda cu diabet, etnie de risc, istoric de boala cardiovasculara, hipertensiune, HDL coletserol mic, Trigliceride peste 250 mg/dl, femei cu sdr de ovare polichistice, sedentarism, pacienti cu HIV, acanthosisi nigricans sau obezitate severa.  

Investigatii necesare pentru diagnostic

Medicul specialist se va baza pe istoricul medical al pacientului, pe examenul clinic si pe determinarea glicemiei pentru a stabili daca exista riscul ca prediabetul sa evolueze in DZ tip 2. Determinarea glicemiei se face pe nemancate, dimineata dupa post de 8 ore.

In anumite situatii, este necesara efectuarea unei investigatii suplimentare TTGO (testul de toleranta la glucoza orala): se bea o solutie de glucoza si se masoara nivelul glicemiei la 2 ore de la ingestie.

TTGO este utilizat mai rar decat masurarea glicemiei pe nemancate. Daca in urma acestor testari se obtine unul din urmatoarele rezultate se pune diagnosticul de toleranta alterata la glucoza si risc crescut de a dezvolta DZ tip 2:

- glicemia pe nemancate intre 100-125 mg/dL;

- glicemia dupa TTGO intre 140-199 mg/dL.

O alta analiza care este folosita in a diagnostica prediabetul este hemoglobina A1c. O valoarea a acesteia de 5.7-6.4 % defineste prediabetul. In momentul in care pacientului i s-a spus ca are prediabet, monitorizarea lui este cel putin anuala.

Termenii de "aproape de diabet", "diabet la limita" sau "nivelul glicemiei este crescut" sunt neclari si nu trebuie utilizati. In locul lor se pot folosi termenii de prediabet sau diabet.

Tratament - Generalitati

Daca este pus diagnosticul de toleranta alterata la glucoza scopul tratamentului este de a face reversibila starea de prediabet sau de intarzia progresia catre DZ tip 2.

Scaderea in greutate, dieta corespunzatoare si desfasurarea unui program regulat de exercitii fizice sunt modalitati foarte eficace de a intarzia debutul DZ tip 2 precum si de a scadea riscul dezvoltarii complicatiilor ca boala coronariana ischemica sau accidentele vasculare cerebrale. Aceste masuri pot parea simpliste, insa sunt suficiente pentru a tine nivelul glicemiei in limite normale.

In anumite situatii, medicul poate prescrie medicamente in completarea dietei si a programului de exercitii fizice. Desi Food and Drug Administration nu a aprobat nici un medicament in mod special pentru preventia diabetului, metforminul are cele mai multe dovezi si a dovedit siguranta pe termen lung ca terapie pentru preventia diabetului.

Controlul greutatii

Majoritatea pacientilor sunt supraponderali (IMC mai mare de 25). Daca IMC este mai mare de 25, scaderea greutatii corporale cu 5-10% scade riscul aparitiei DZ tip2.

O greutate optima corespunzatoare varstei favorizeaza utilizarea cat mai buna a insulinei. Un studiu recent a aratat ca scaderea in greutate a diminuat rezistenta la insulina a tesuturilor direct proportional cu greutatea pierduta.

Dieta sau regimul alimentar

Persoanele cu prediabet pot preveni sau intarzia instalarea bolii prin respectarea unei diete echilibrate in care se redistribuie carbohidratii pe parcursul intregii zile astfel incat sa previna cresterile bruste ale glicemiei.

Dintre cele trei principii alimentare (carbohidrati, proteine, lipide) cel mai mare impact pe nivelul glicemiei il au carbohidratii.

Sunt recomandate alimentele sarace in grasimi saturate si bogate in fibre. Cu ajutorul nutritionistului se poate alcatui o dieta echilibrata. Studiile au aratat ca barbatii care au mancat vegetale, peste, cereale nerafinate au avut un risc semnificativ mai mic de a face DZ tip 2 decat cei care au consumat carne rosie, alimente bogate in grasimi, cereale inalt rafinate sau dulciuri.

Un alt studiu a fost efectuat pe un lot de femei a caror dieta a fost bogata in nuci si alune, care desi sunt bogate in calorii si grasimi, au scazut riscul de aparitie a DZ tip 2; alunele si nucile au inlocuit carnea rosie si cerealele rafinate din alimentatie diminuand castigul ponderal.

Alegerea atenta a alimentelor in scopul controlului glicemiei poate schimba modul in care este privita alimentatia. Regimul alimentar trebuie atent intocmit de catre nutritionist in functie de activitatile fizice si stilul de viata al individului.

Instituirea unei diete prin care carbohidratii sunt repartizati pe parcursul unei zile astfel incat sa se evite cresterea brusca a glicemiei imediat dupa mese. Dintre cele trei principii alimentare (proteine, lipide, carbohidrati) rolul cel mai important asupra glicemiei il au carbohidratii. Cunoasterea alimentelor care contin corbohidrati duce la un control mai bun al valorilor glicemice.

Sunt recomandate consumul de alimente cu continut scazut in grasimi saturate si bogate in fibre. Intocmirea unui regim alimentar sanatos trebuie facuta sub supravegherea atenta a nutritionistului.

Exercitii fizice

Efortul fizic este un factor terapeutic important pentru toate formele de diabet; este recomandata desfasurarea unui program de activitate fizica intensa de cel putin 30 minute pe zi. Exercitiile fizice scad nivelul glicemiei in timpul si dupa desfasurarea efortului fizic.

De asemenea, contribuie la scaderea in greutate, scad nivelul LDL-colesterolului, cresc nivelul HDL-colesterolului (colesterolul "bun") si diminua hipertensiunea arteriala.

Prin aceste efecte previn aparitia complicatiilor cardio-vasculare. 

In cazul in care persoana nu desfasoara nici o activitate fizica se va adresa medicului care ii va recomanda un program regulat de exercitii fizice. Orice tip de activitate fizica este benefica, inclusiv:

- sportul sau mersul pe jos, jogging-ul, inotul, mersul cu bicicleta;

- activitatile gospodaresti ca gradinaritul sau curatenia cu aspiratorul;

- activitatile fizice de la locul de munca.

- urcatul si coboratul scarilor (evitatul liftului).

Tratament medicamentos

Medicatia orala hipoglicemianta, adesea reprezentata de Metformin, poate fi prescrisa la pacientii insulino-rezistenti. De asemenea, Metforminul este eficient si la pacientele ce sufera de sindromul ovarelor polichistice.

Intreruperea fumatului

Fumatul poate creste riscul de aparitie a DZ tip 2. De asemenea poate contribui la aparitia precoce a complicatiilor diabetului.

Controlul tensiunii arteriale si al nivelului colesterolului

Persoanele cu TAG prezinta un risc de 10 ori mai mare de a avea afectiuni cardiovasculare decat cei cu un nivel normal al glicemiei. Tensiunea arteriala si colesterolul plasmatic vor fi monitorizate periodic pentru a fi mentinute la valori normale.

Dieta si programul de exercitii fizice scad valorile acestor parametri, reducand riscul dezvoltarii complicatiilor cardiovasculare.

Profilaxie

Exista anumiti pasi care pot fi urmati de catre persoanele care prezinta factori de risc pentru TAG care previn nu numai aparitia prediabetului dar si progresia acestuia catre DZ tip 2. Mentinerea constanta a glicemiei la o valoare apropiata de valoarea tinta reprezinta cea mai importanta masura profilactica.

Mentinerea glicemiei in limite normale se poate face prin:

- scaderea in greutate;

- regim alimentar echilibrat;

- program regulat de exercitii fizice.

- tratament cu metformin.

Alte tratamente

Nu este indicata folosirea unor remedii recomandate prin marturia unor consumatori multumiti care se declara vindecati de prediabet. Aceste tratamente pot fi foarte scumpe si daunatoare. Modalitatea cea mai sigura de tratament a prediabetului este un stil de viata sanatos:

- dieta corespunzatoare;

- program zilnic de exercitii fizice.

Daca se doreste incercarea acestor modalitati de tratament alternativ se recomanda ca mai intai sa fie intrebat medicul de familie sau specialistul despre eficacitatea lor.