Compozitie
Capsule gelatinoase ce contin 25 si 100 mg ciclosporina si maxim 12,7% din volum alcool.
Excipienti: ulei de porumb, gelatina, oxid rosu de fier, linoleum, sorbitol si oxid de titan. Pot contine glicero. Capsulele de 100 mg pot contine oxid galben de fier.
Actiune terapeutica
Agent imunosupresor.
Indicatii
Transplant. boli autoimune.
Doze si mod de administrare
1.Transplant:
Transplant de organe: prevenirea respingerii grefei in transplanturi alogenice de rinichi, ficat, inima, combinatie de inima-plaman, plamani sau pancreas; tratamentul respingerii transplantului la pacientii tratati anterior cu alti agenti imunosupresori.
Transplant de maduva osoasa: prevenirea respingerii grefei dupa transplant de maduva osoasa; prevenirea sau tratamentul reactiei grefa-contra-gazda (GVHD).
Dozare: dozele date mai jos pentru administrare orala si intravenoasa sunt doar linii generale. Doza recomandata de concentrat cu administrare intravenoasa Sandimmun este cca o treime din doza orala corespunzatoare. Este necesara monitorizarea de rutina a nivelului ciclosporinei in sange, aceasta se poate face cu "Trusa Sandimmun", care foloseste metoda RIA bazata pe anticorpi monoclonali. Rezultatele obtinute vor servi drept ghid pentru stabilirea dozei necesare fiecarui pacient, pentru a obtine concentratiile finale dorite (vezi Precautii). Un ghid practic detaliat pentru monitorizarea Sandimmun poate fi pus la dispozitie la cerere.
Transplant de organe:
- initial se va administra o unica doza orala de 10-15 mg/kg corp cu 4-12 ore inaintea interventiei chirurgicale. Aceasta doza va fi mentinuta 1-2 saptamani postoperator, apoi va fi redusa treptat, in functie de nivelul sanguin, pana la o doza de intretinere de 2-6 mg/kg corp pe zi. Cand se administreaza Sandimmun cu alte imunosupresoare (ex.: cu corticosteroizi sau ca parte dintr-o schema cu 3 sau 4 medicamente), se pot administra doze mai scazute (ex.: 1-2 mg/kg corp intravenos, urmate de 3-6 mg/kg corp per os pentru tratamentul initial). Daca se foloseste concentratul pentru perfuzie i.v., se recomanda trecerea pacientilor la terapia orala cat mai curand posibil.
Transplant de maduva osoasa:
- doza initiala va fi administrata in ziua care preceda transplantul. In majoritatea cazurilor se prefera in acest scop perfuzia i.v., in doza de 3-5 mg/kg corp pe zi. Aceasta doza va fi mentinuta in perioada imediata dupa transplant timp de maximum 2 saptamani, dupa care se trece la terapia orala de intretinere cu circa 12,5 mg/kg corp pe zi. Pot fi necesare doze orale mai ridicate sau terapie i.v. in cazul tulburarilor gastrointestinale care pot scadea absorbtia. Daca se administreaza tratament oral de la inceput, doza recomandata este 12,5-15 mg/kg corp pe zi, incepand din ziua ce preceda transplantul. Tratamentul de intretinere trebuie continuat cel putin 3 luni (de preferat 6 luni) inainte de a descreste gradat doza pana la zero, in interval de 1 an dupa transplant. La unii pacienti apare GVHD dupa intreruperea tratamentului cu Sandimmun. GVHD reactioneaza de obicei favorabil la reluarea tratamentului. Se vor folosi doze scazute pentru a trata GVHD cronica blanda. Tipurile de recipiente potrivite pentru solutia de perfuzie sunt mentionate in capitolul recomandari practice. Din cauza riscului de anafilaxie, concentratul i.v. Sandimmun trebuie rezervat pacientilor care nu pot lua medicamentul pe cale orala. In astfel de cazuri se recomanda trecerea la administrarea orala de indata ce este posibil (vezi Precautii). Concentratul trebuie diluat intre 1:20 si 1:100 in ser fiziologic normal sau glucoza 5% si va fi administrat ca perfuzie i.v. lenta, timp de circa 2-6 ore.
Solutia de perfuzie diluata ramasa trebuie aruncata dupa 48 de ore. Formele orale pot fi administrate in doza zilnica unica sau de preferat in doua doze. La deschiderea foliei se remarca un miros caracteristic. Acesta este un lucru normal si nu inseamna ca ar fi ceva in neregula cu capsula. C
apsulele trebuie inghitite intregi (vezi recomandari practice). Deoarece in solutia orala se foloseste ulei natural de masline, s-ar putea sa apara usoare variatii ale culorii, mirosului si gustului. Aceste variatii nu afecteaza in nici un fel actiunea Sandimmun.
Nota: s-a administrat Sandimmun in doze standard la copii de peste 1 an fara probleme deosebite. In cateva studii, copiii au necesitat si au tolerat doze mai mari de Sandimmun pe kg corp decat cele administrate adultilor.
2. Boli autoimune:
- a) Uveita endogena: uveita intermediara sau posterioara activa care ameninta vederea, de etiologie neinfectioasa, unde terapia conventionala esueaza sau provoaca efecte secundare inacceptabile. Uveita Behet cu atacuri inflamatoare repetate, care afecteaza retina. Pentru Recomandari practice si Tratamentul supradozarii, vezi sectiunile corespunzatoare de la indicatii.
Transplant.
Dozare:
- pentru inducerea remisiunii, se recomanda initial 5 mg/kg corp pe zi oral, in doza unica sau divizata, pana se obtine remisiunea inflamatiei uveale active si ameliorarea acuitatii vizuale. Doza poate fi crescuta pana la 7 mg/kg in cazuri refractare, pentru o scurta perioada de timp. Pentru a obtine remisiunea initiala sau pentru a contracara atacurile oculare inflamatorii, se poate adauga un tratament sistemic cu corticosteroizi in doze zilnice de 0,2-0,6 mg/kg corp prednison, sau un echivalent, daca Sandimmun singur nu controleaza suficient situatia.
- pentru tratamentul de intretinere, doza trebuie redusa lent pana la nivelul minim eficient, care, in fazele de remisiune, nu trebuie sa depaseasca 5 mg/kg corp pe zi.
b) Sindromul nefrotic: sindromul nefrotic dependent de steroizi si rezistent la steroizi, la adulti si copii, datorat unor boli glomerulare, cum ar fi nefropatia cu leziuni minime, glomeruloscleroza focala si segmentara sau glomerulonefrita membranoasa. Sandimmun poate fi folosit pentru a induce remisiuni si a le mentine. Poate fi, de asemenea, folosit pentru mentinerea remisiunii induse de steroizi, permitand intreruperea acestui tratament.
Dozare:
- pentru inducerea remisiunii, doza zilnica recomandata, administrata in 2 doze orale divizate, este de 5 mg/kg corp la adulti si 6 mg/kg corp la copii, daca, exceptand proteinuria, functia renala este normala. La pacientii cu functia renala afectata, doza initiala nu trebuie sa depaseasca 2,5 mg/kg corp pe zi. Se recomanda combinarea Sandimmun cu doze orale mici de corticosteroizi, daca efectul Sandimmun administrat singur nu este satisfacator, in special la pacientii rezistenti la steroizi. Daca dupa trei luni de tratament nu se observa nici o ameliorare, tratamentul cu Sandimmun trebuie intrerupt. Dozele trebuie ajustate individual, in functie de eficacitate (proteinurie) si siguranta (in primul rand creatinina din ser), dar nu trebuie sa depaseasca 5 mg/kg corp pe zi la adulti si 6 mg/kg corp pe zi la copii.
- pentru tratamentul de intretinere, doza trebuie redusa lent pana la nivelul minim eficient.
c) Artrita reumatoida: Sandimmun este indicat pentru tratamentul artritei reumatoide active grave la pacientii la care agentii antireumatici clasici cu actiune lenta nu sunt potriviti sau eficienti. Pentru recomandari practice si tratamentul supradozarii, a se vedea sectiunile corespunzatoare de la indicatii.
Transplant.
- dozare: in primele 6 saptamani de tratament, doza recomandata este de 3 mg/kg corp zilnic, administrata oral, divizata in 2 doze. Daca efectul este insuficient, doza zilnica poate fi crescuta gradat, atat cat este tolerata (vezi Avertizare), dar nu va depasi 5 mg/kg. Pentru a atinge eficienta maxima, este necesar un tratament cu Sandimmun de pana la 12 saptamani.
- pentru tratamentul de intretinere, doza va fi adaptata individual, in functie de toleranta. Sandimmun poate fi administrat in asociere cu corticosteroizi si/sau antiinflamatoare nesteroidice in doze mici.
d) psoriazisul: Sandimmun este indicat la pacientii cu psoriazis sever la care terapia conventionala este ineficienta sau necorespunzatoare. Pentru recomandari practice si tratamentul supradozarii, vezi sectiunile corespunzatoare de la indicatii. transplant.
- dozare: pentru inducerea remisiunii, doza initiala recomandata este de 2,5 mg/kg corp pe zi, oral, in doua doze. Daca nu se obtine ameliorare dupa o luna, doza zilnica poate fi crescuta gradat, dar nu trebuie sa depaseasca 5 mg/kg corp. tratamentul trebuie intrerupt la pacientii la care nu se poate obtine un raspuns suficient al leziunilor psoriazice in interval de 6 saptamani cu 5 mg/kg corp pe zi sau la cei la care doza eficienta nu este compatibila cu masurile de siguranta date mai jos (vezi Avertizare). Dozele initiale de 5 mg/kg corp pe zi se justifica la pacientii a caror stare necesita o ameliorare rapida.
- pentru tratamentul de intretinere, dozele trebuie adaptate individual pana la nivelul minim eficient si nu trebuie sa depaseasca 5 mg/kg corp pe zi.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la ciclosporina. Cand se foloseste concentratul pentru perfuzie intravenoasa: hipersensibilitate la ulei de ricin polioxietilat.
Masuri de precautie
Sandimmun trebuie prescris doar de medici cu experienta in terapia imunosupresoare si care pot asigura o supraveghere ulterioara corespunzatoare, inclusiv examen fizic complet si regulat, masurarea presiunii sanguine si controlul parametrilor de laborator de siguranta.
Pacientii transplantati care primesc Sandimmun trebuie supravegheati in saloane dispunand de toate dotarile de laborator si aparatura de terapie intensiva necesare. Medicul raspunzator de terapia de intretinere trebuie sa primeasca informatii complete pentru supravegherea ulterioara a pacientului.
Concentratul pentru perfuzie i.v. contine ulei de ricin polioxietilat, care poate provoca reactii anafilactoide. Aceste reactii constau in: eritemul fetei si al toracelui superior, tulburari respiratorii acute cu dispnee si wheezing, modificari ale presiunii sanguine si tahicardie.
Este deci necesara o deosebita precautie la pacientii care au fost tratati anterior prin injectii sau perfuzii i.v. cu preparate continand ulei de ricin polioxietilat (ex.: un preparat cu Cremophor-EL) si la pacientii predispusi la alergii. Astfel, pacientii tratati cu Sandimmun i.v. trebuie sa fie sub continua observatie cel putin in primele 30 de minute dupa inceperea perfuziei si la intervale frecvente dupa aceea. Daca apare anafilaxie, perfuzia trebuie intrerupta. Trebuie sa existe la indemana la patul bolnavului solutia apoasa de adrenalina 1:1000 si o sursa de oxigen. S-a folosit de asemenea cu succes administrarea profilactica a unui antihistaminic (blocant H1, H2) inainte de administrarea Sandimmun i.v., pentru a preveni reactiile anafilactoide. Formele orale de Sandimmun nu contin ulei de ricin polioxietilat.
Sandimmun nu trebuie administrat impreuna cu alti agenti imunosupresori, cu exceptia corticosteroizilor. Totusi, unele centre folosesc Sandimmun impreuna cu azatioprina si corticosteroizi sau alti agenti imunosupresori (toti in doze scazute), in scopul de a reduce riscul disfunctiei renale sau modificarile histopatologice renale provocate de Sandimmun (paragraful urmator). Cand se foloseste Sandimmun cu alti agenti imunosupresori, exista riscul imunosupresiei excesive, care poate duce la o susceptibilitate sporita la infectii si la aparitia limfoamelor.
Ca o complicatie frecventa si potential grava, poate aparea o crestere a creatininei si ureei in ser in timpul primelor cateva saptamani de tratament cu Sandimmun. Aceste modificari functionale depind de doza si sunt reversibile, raspunzand de obicei la reducerea dozei. In timpul tratamentului de lunga durata, unii pacienti pot prezenta modificari histopatologice renale (ex.: fibroza interstitiala), care la pacientii cu transplant renal trebuie diferentiate de leziunile datorate respingerii cronice. Sandimmun poate, de asemenea, provoca cresteri dependente de doza si reversibile ale bilirubinei din ser si, ocazional, ale enzimelor hepatice.
Este necesara monitorizarea atenta a parametrilor adecvati pentru evaluarea functiilor renala si hepatica. Valorile anormale ale acestora pot necesita reducerea dozei. Pentru monitorizarea nivelelor de ciclosporina in sangele integral este de preferat trusa Sandimmun, care utilizeaza anticorpul monoclonal specific (dozarea medicamentului original), desi se poate folosi si metoda HPLC, care dozeaza de asemenea medicamentul original.
Daca se foloseste plasma sau ser, trebuie respectat un protocol de separare standard (timp si temperatura). Pentru monitorizarea initiala a pacientilor cu transplant de ficat se va folosi anticorpul monoclonal specific sau se vor face dozari paralele folosind atat anticorpul monoclonal specific, cat si pe cel nespecific, pentru a stabili o doza care sa asigure o imunosupresie adecvata. Concentratia ciclosporinei in sange, plasma sau ser este doar unul dintre numerosii factori care contribuie la starea clinica a pacientului. Rezultatele vor servi, asadar, doar ca ghid pentru dozare, coroborate cu parametrii clinici si de laborator. Se pune la dispozitie, la cerere, un ghid practic detaliat pentru monitorizarea Sandimmun.
Monitorizarea regulata a presiunii sanguine este necesara in timpul tratamentului cu Sandimmun; daca apare hipertensiune, se va administra un tratament antihipertensiv corespunzator.
Deoarece s-a observat, in ocazii rare, ca Sandimmun produce o crestere usoara si reversibila a lipidelor din sange, se recomanda determinarea lipidelor inaintea tratamentului si dupa prima luna de tratament. Daca nivelul lipidelor a crescut, se va reduce cantitatea de grasimi din alimentatie si chiar doza de medicament, daca este necesar.
Pacientii tratati cu Sandimmun trebuie sa evite ingerarea de cantitati mari de potasiu prin regimul alimentar si nu vor lua medicamente care contin potasiu sau diuretice care economisesc potasiul. Deoarece Sandimmun provoaca ocazional hiperkaliemie sau poate agrava hipekaliemia existenta, se recomanda monitorizarea potasiului din ser, in special la pacientii cu disfunctie renala grava.
Este necesara precautie la pacientii cu hiperuricemie. In timpul tratamentului cu Sandimmun, vaccinarea poate fi mai putin eficienta, iar folosirea vaccinurilor cu virus viu atenuat trebuie evitata.
A nu se lasa la indemana copiilor!
Sarcina si alaptare: ciclosporina nu este teratogena pentru animale. Nu detinem inca suficiente date referitoare la efectele Sandimmun la femeile gravide. Din datele pe care le detinem asupra transplanturilor de organe, s-a constatat ca, in comparatie cu terapia traditionala, tratamentul cu Sandimmun nu prezinta riscuri crescute in privinta cursului si rezultatului sarcinii. Ciclosporina trece in laptele mamei, asadar femeile care iau Sandimmun nu trebuie sa alapteze.
Reactii adverse
Depind de obicei de doza si raspund la reducerea dozei.
Printre cele mai frecvent observate se numara: hipertricoza, tremorul, afectarea functiei renale (vezi Precautii), hipertensiunea (in special la transplantul de inima), disfunctia hepatica, oboseala, hipertrofia gingivala, tulburarile gastrointestinale (anorexie, greata, varsaturi, diaree) si senzatia de arsura la maini si picioare (de obicei in prima saptamana de tratament).
Pot aparea, ocazional, cefalee, reactii cutanate posibil de natura alergica, anemie usoara, hiperkaliemie, hiperuricemie, hipomagnezemie, crestere in greutate, edeme, pancreatita, parestezii, convulsii, dismenoree sau amenoree reversibile.
S-au observat, rar, crampe musculare, slabiciune musculara sau miopatie.
In special la pacientii cu transplant de ficat, s-au observat semne de encefalopatie, tulburari de vedere si miscare si afectarea starii de constienta. Nu s-a stabilit inca daca aceste modificari se datoreaza Sandimmun, bolii sau altor conditii. In cazuri rare, s-a observat trombocitopenie la unii pacienti, asociata cu anemie hemolitica microangiopatica si afectarea functiei renale (sindrom uremic hemolitic). Au aparut neoplazii si tulburari limfoproliferative, dar incidenta si distributia lor sunt similare celor observate la pacientii tratati cu imunosupresoare conventionale.