Artrita reumatoida

Generalitati

Artrita reumatoida este cea mai frecventa boala reumatica de tip inflamator, ce afecteaza in principalarticulatiile, dar nu numai, ea fiind o boala sistemica.

In aceasta afectiune se inflameaza membrana sinoviala ce delimiteaza articulatiile ,consecinta acestui proces cronic inflamator fiind distructiile oste-articulare care, netratate, in timp vor inainta ducand la aparitia deficitului functional (articulatia nu mai functioneaza normal).

Manifestarile sistemice semnificative si variate care o insotesc si care ,in timp, vor duce la aparitia complicatiilor sunt responsabile de o reducere a sperantei de viata cu 5 pana la 10 ani. Boala afecteaza de obicei femeile cu varsta cuprinsa intre 50-75 de ani.

Cauze

Cauza bolii nu este cunoscuta in totalitate. La unii poate fi implicata o anomalie genetica (mostenita de la parinti) care creste probabilitatea de a dezvolta afectiunea. Aceasta mostenire genetica face posibil ca sistemul imunitar al bolnavului sa atace tesutul din articulatiile corpului. Mai exista o ipoteza conform careia sunt implicate bacterii, virusi sau alte substante straine in aceasta activare patologica a sistemului imunitar.

Acest mecanism imun declanseaza producerea unei inflamatii cronice a sinovialei, o distrugere a cartilajului articular si o slabire a ligamentelor si tendoanelor ce sustin articulatia. Inflamatia cronica mai determina si dezvoltarea si ingrosarea anormala a sinovialei, ceea ce poarta denumirea de panus. Acest proces are drept consecinte distrugerea cartilajului, a osului subcondral (situat sub cartilaj), a ligamentelor si tendoanelor, iar rezultatul final este constituit de deformarea articulara.

Factori de risc

Un rol important este atribuit factorului genetic,acesta determinand pana la 60% din predispozitia fata de boala.
Mai exista si alti factori banuiti a avea o influenta in dezvoltarea bolii:
- sexul feminin (femeile sunt afectate de 2 ori mai frecvent ca barbatii

-factorii infectiosi

-fumatul
-varsta cuprinsa intre 40 si 60 de ani (debutul bolii poate fi la orice varsta, dar cel mai frecvent apare in intervalul descris mai sus)

Simptome

Un simptom precoce este cel de durere articulara, dar nu este caracteristic acestei afectiuni. In artrita reumatoida simptomele se dezvolta, in mod frecvent, pe o perioada de cateva saptamani sau luni. Astenia si fatigabilitatea sunt de asemenea simptome ce apar precoce in artrita reumatoida. Frecvent pacientul scade in greutate si are stari de subfebrilitate (temperaturi cuprinse intre 37 si 37,9 grade celsius).

Simptomatologia articulara din artrita reumatoida consta in:
- articulatii dureroase, umflate, sensibile, intepenite; se remarca o afectare simetrica a articulatiilor (adica ambele articulatii din partea dreapta si cea stanga a corpului), mai ales la nivelul mainilor, incheieturilor mainii, coatelor, a picioarelor (laba piciorului), genunchilor si a gatului
- redoare articulara matinala (nu poate misca articulatia); redoarea poate sa apara dupa perioade mai indelungate de somn sau imobilitate si dureaza de la cateva minute, la cateva ore
- noduli; pot sa fie de diferite dimensiuni, cat o boaba de mazare sau mai mari, uneori cat o minge de tenis; acesti noduli apar la aproape 1/3 din bolnavi in regiunile periarticulare, supuse presiunii (ex: coate, genunchi, coloana vertebrala, picioare, etc.).

Artrita reumatoida poate afecta mainile, picioarele, gleznele, coloana vertebrala sau gatul. De obicei afecteaza simetric articulatiile corpului si mai mult de trei seturi de articulatii deodata.

Aditional simptomatologiei articulare descrise mai sus, boala mai poate avea si efecte sistemice (in restul corpului), precum:oboseala, lipsa poftei de mancare, scaderea in greutate,subfebrilitate.

Alte manifestari intallnite sunt cele musculare(slabiciunea musculara), osoase(eroziuni osoase, osteoporoza), cutanate(nodulii reumatoizi,sindromul Raynaud), oculare(keratoconjunctivita Sicca,episclerita,sclerita),pulmonare(pleurita, pleurezie, bolala pulmonara interstitiala,noduli reumatoizi pulmonari) cat si manifestari neurologice(sindromul de tunel carpian),renale(glomerulonefrita membranoasa sau vasculita renala),cardio-vasculare(pericardita,miocardita,boli ischemice cardiace) si hematologice(anemia cronica).
Simptomatologia intalnita in artrita reumatoida nu este specifica bolii, ea regasindu-se si in alte afectiuni.

Mecanism fiziopatologic

Este dificil de prevazut care va fi evolutia bolii la fiecare pacient in parte, deoarece ea poate progresa incet sau repede. In cazul in care boala progreseaza, se pierde mobilitatea articulara la miscari simple, precum capacitatea de prindere cu mainilor sau de a urca scarile, din acest motiv artrita reumatoida constituie o cauza importanta de handicap motor permanent. In stadiile avansate ale bolii pot aparea deformari articulare.Tratamentul instituit precoce poate controla evolutia bolii.

In rare cazuri se poate produce o remisiune spontana completa (boala se vindeca singura) sau poate remite partial spontan (dispar unele din simptome).
Artrita reumatoida, de obicei, progreseaza treptat. La 65% din pacienti boala debuteaza lent, in saptamani sau luni. Intre 8 si 15% din bolnavi au un debut mai rapid al bolii (in cateva zile).
Cu toate ca o minoritate a pacientilor va atinge o remisiune completa in urma tratamentului, majoritatea vor avea parte doar de o imbunatatire a simptomatologiei.

Evolutia nefavorabila a bolii poate fi prezisa in urma existentei urmatorilor factori:
- depistarea in sange a factorului reumatoid (un anticorp implicat in declansarea si persistenta bolii)
- boala nu raspunde la tratament
- nodulii articulari se dezvolta repede
- radiografia articulara releva distructie articulara precoce fata de debutul bolii.
In majoritatea cazurilor, prezenta bolii nu impiedica o femeie sa devina insarcinata si sa dea nastere unui copil sanatos. Prezenta sarcinii imbunatateste, de obicei, simptomatologia bolii, mai ales de la sfarsitul primului trimestru de sarcina (dupa luna a 4-a). Peste 75% din suferintele de artrita reumatoida prezinta o remisiune a bolii in timpul sarcinii; dar totusi 80% dintre ele vor suferi o inrautatire a bolii in decurs de cateva saptamani dupa nasterea copilului.
Afectarea altor organe se petrece mai tarziu in evolutia bolii. Intr-un numar restrans de cazuri de o severitate deosebita, artrita reumatoida poate afecta inima, plamanii, pielea, vasele de sange, nervii si ochii. Este normal ca o parte a bolnavilor de artrita reumatoida sa sufere si de un anumit grad de depresie ce poate fi provocata de durerile si handicapul creat de suferinta.

Un studiu a relevat faptul ca o patrime din pacienti se afla in incapacitatea de a mai munci la 6-7 saptamani de la stabilirea diagnosticului si jumatate dintre bolnavi se afla in aceasta situatie la 20 de saptamani. Alti factori, precum pensionarea pe caz de boala, tipul muncii prestate anterior si starea biologica generala (alte boli concomitente) pot contribui la aceasta situatie.

Alte studii au relevat faptul ca la 60% din pacienti se detecteaza distructii articulare in decurs de 2 ani de la debutul bolii. Deoarece in lipsa diagnosticului si tratamentului precoce se produc distructii articulare ireversibile, apar durerile cronice si handicapul permanent, in ziua de azi se recomanda ca un bolnav cu artrita reumatoida sa fie consultat de un reumatolog (specialist in boli articulare) in timp de 3 luni de la aparitia simptomatologiei. Tratamentul precoce se realizeaza cu asa numitele "medicamente antireumatice modificatoare ale bolii" cat mai curand posibil fata de momentul cand apare simptomatologia si se diagnosticheaza artrita reumatoida.

Distrugerea articulara

Durerea, anchiloza (lipsa de mobilitate) si simptomatologia sistemica ce se intalneste in artrita reumatoida poate afecta negativ stilul de viata al pacientului si capacitatea acestuia de a munci. In timp, afectiunea poate provoca grave distructii articulare, ceea ce poate duce la deformari articulare si la tulburari functionale ale acestora. Anumite probleme articulare pot debuta mai tarziu in evolutia bolii.

Mainile si incheieturile mainilor sunt cel mai frecvent afectate de deformarile din artrita reumatoida.
- "gatul de lebada" si deformarile "in butoniera": tesutul periarticular (din jurul articulatiei) de la nivelul degetelor este modificat si cauzeaza incurbari anormale si anchiloze
- marirea de volum a articulatiilor poate impinge tendoanele si ligamentele implicate in stabilitatea articulara, ceea ce cauzeaza degetelor de la maini sa se incline spre degetul mic (deviere ulnara)
- se poate produce ruptura tendoanelor, ceea ce face imposibila flexia sau extensia degetelor (depinde ce tendon este afectat); in artrita reumatoida este foarte frecventa slabirea tendoanelor datorata inflamatiei articulare (artritei)
- inflamatia incheieturii mainii poate limita capacitatea articulatiei de a extinde si flecta mana.
Picioarele sunt, de asemenea, o localizare frecventa unde boala actioneaza si produce deformari articulare, afectand la acest nivel mai mult de o treime din pacienti.
- degetele picioarelor in "ciocan": cauzata de flexia anormala a degetelor datorata modificarilor produse in tesutul periarticular
- haluce valg (halucele este degetul mare de la picior; valg inseamna ca este indoit spre celalalte degete), acest fenomen produce o excrescenta osoasa la nivelul radacinii degetului mare
- subluxatia metatarsofalangiana (metatarsul este format de niste oase ce fac legatura dintre degete si restul oaselor piciorului): slabirea acestor articulatii provoaca sprijinirea anormala a oaselor direct pe pamant
- piciorul plat: inflamatia articulatiilor dintre oasele de la centrul talpii produce aspectul de picior plat
- glezna valga: slabirea articulatiei de la nivelul gleznei provoaca deformarea piciorului spre inafara

Artrita genunchiului, necontrolata medicamentos, poate provoca eroziuni ale cartilajului si distrugere articulara, iar in cele din urma va fi necesara protezarea acestei articulatii.
Radiografia coloanei vertebrale releva distrugeri la acest nivel la aproximativ 15% din pacienti. In cazuri rare se pot produce parestezii sau leziuni mai grave (este afectata maduva spinarii).

Consult de specialitate

Se recomanda consult medical de specilalitate de urgenta in urmatoarele situatii:
- durere brusca, neasteptata, insotita de umflarea oricarei articulatii
- dureri articulare insotire de febra si eruptie cutanata
- dureri articulare severe ce provoaca impotenta functionala (articulatia nu mai poate fi miscata).
Se recomanda consult de specialitate in urmatoarele zile daca:
- dureri usoare/moderate ce nu cedeaza si nu se amelioreaza in decurs de 6 saptamani
- aparitia efectelor secundare consecutive administrarii de doze mari de Aspirina sau a altor medicamente utilizate pentru tratamentul artritei reumatoide.

Medici specialisti recomandati

Artrita reumatoida la debut poate fi diagnosticata de:
- medic de familie
- internist
- reumatolog
- ortoped
Tratamentul poate fi indicat de:
- medicul de familie sau internistul in colaborare cu reumatologul
- reumatolog (specializat in boli articulare inflamatorii)
- ortoped, in cazul in care se opteaza pentru un tratament chirurgical
Tratamentul de intretinere si recuperare poate fi realizat de:
- fizioterapeut (prin crearea unui program de exercitii fizice favorabile pacientului)
- ergoterapeut (terapie ocupationala)
- psihoterapie (pentru managementul problemelor de ordin emotional).

Expectativa vigilenta

Pentru dureri articulare usoare/moderate este indicat tratamentul ambulator, dar daca in decurs de 6 saptamani nu se semnaleaza nici o imbunatatire sau daca sunt prezente alte simptome ale bolii, se recomanda consult de specialitate.

Tratamentul precoce al bolii poate incetini evolutia acesteia si poate preveni aparitia distructiilor articulare. De aceea, in cazul indivizilor ce au simptomatologie caracteristica artritei reumatoide se recomanda un consult medical pentru a se stabili diagnosticul. Diagnosticul si tratamentul precoce permite o ameliorare a durerii, inflamatiei si a distructiei articulare si in acest fel, se reduce riscul instalarii unui handicap motor permanent.

Investigatii

Se pot realiza diferite analize care sa cerceteze posibilele efecte secundare ale tratamentului:
- se testeaza functia renala
- analiza enzimelor hepatice si musculare
- se testeaza densitatea osoasa pentru detectarea precoce a osteoporozei
- examinare oftalmologica.
Deoarece artrita reumatoida are drept consecinte distrugeri articulare importante si dezvoltarea unui anumit grad de handicap, se recomanda evaluarea regulata de catre un specialist pentru a se stabili eficacitatea tratamentului si eventualele ajustari ale acestuia.

Tratament

Tratament - Generalitati

Modalitatile cele mai des utilizate in tratamentul artritei reumatoide sunt cele realizate prin combinarea unui plan terapeutic medicamentos cu exercitiile fizice in artrita reumatoida. Este necesara modificarea stilului de viata. Cu toate ca tratamentul poate ajuta in ameliorarea simptomatologiei, totusi nu exista un efect de vindecare al bolii. Tratamentul artritei reumatoide este in general toata viata, dar variaza dupa urmatoarele criterii:
- stadiul (boala activa sau in remisiune)
- severitatea bolii
- modalitatile de tratament utilizate anterior
- evaluarea riscurilor si beneficiilor anumitor modalitati de tratament
- preferinta pacientului in ceea ce priveste costurile, efectele secundare si programul zilnic a unui anumit tip de terapie.
Scopul tratamentului este de a oferi o viata aproximativ normala pacientului, de a reduce durerile articulare, inflamatiile si distructiile acestora si de a preveni instalarea handicapului permanent.

Tratament initial

Initierea tratamentului trebuie realizata cu informarea pacientului asupra bolii in ceea ce priveste perspectiva distrugerilor articulare si a instalarii handicapului permanent, riscurile si beneficiile viitoarelor tratamentelor. Planul de tratament de lunga durata trebuie realizat intr-o colaborare stransa intre echipa de medici si pacient.
Scopul tratamentului initial este reprezentat de urmatoarele:
- ameliorarea durerilor articulare
- reducerea proceselor inflamatorii articulare (artritelor)
- imbunatatirea functiei acestora
- prevenirea/incetinirea instalarii distructiilor si deformarilor articulare
- prevenirea instalarii handicapului permanent
- imbunatatirea calitatii vietii

Medicatia reprezentata de "medicamentele antireumatice schimbatoare ale bolii" (DMARDs) ce poate incetini si, uneori, chiar preveni distrugerile articulare se recomanda a fi administrata din stadiile precoce ale bolii. Acestea pot ajuta la profilaxia distructiilor articulare semnificative ce se pot instala inca din etapele precoce ale bolii. Un studiu realizat in 2004 asupra eficientei tratamentului cu DMARDs a concluzionat ca bolnavii tratati astfel au necesitat, ulterior, mai putine perioade de spitalizare pentru artrita reumatoida. Un alt studiu a aratat ca tratamentul cu DMARDs inceput cat mai repede dupa stabilirea diagnosticului si continuat pe o perioada prelungita de timp previne distructiile articulare si complicatiile bolii.

Durerile si inflamatiile articulare constituie cel mai important criteriu pentru stabilirea eficacitatii tratamentului. Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) si antialgicele pot fi, de asemenea, incluse in planul de tratament pentru imbunatatirea simptomatologiei.

Alte produse medicamentoase ce poate fi utilizate in tratamentul artritei reumatoide sunt cele reprezentate de corticosteroizi. Terapia cu acestia se poate initia:
- ca si terapie precoce pana cand DMARDs-urile incep sa-si faca efectul
- pentru controlul acutizarilor bolii; se pot utiliza si sub forma injectabila in articulatiile inflamate.

Datorita efectelor secundare ale corticosteroizilor, se va incepe tratamentul cu cea mai mica doza posibila, iar apoi acea doza se va reduce treptat sau se va administra discontinuu. Totusi, acesta este un deziderat care nu este intodeauna posibil de atins.

Durerea articulara poate fi ameliorata cu exerciii fizice specifice pentru artrita reumatoida, fizioterapie si schimbari ale stilului de viata. Multi bolnavi au un plan care imbina in mod optim perioadele de repaus cu cele de exercitiu fizic. Metode ce se pot aplica ambulator, cu efecte asupra simptomatologiei si evolutiei bolii sunt:
- implicarea directa a pacientului in managementul bolii
- pastrarea activitatii fizice, psihice si mentale
- acordarea unor perioade de repaus atunci cand pacientul este obosit
- protejarea articulatiilor de posibilele injurii
- utilizarea unei diete alimentare echilibrate
- efectuarea de exercitii fizice regulate
- controlul asupra greutatii corporale.

Tratament de intretinere

Un pacient cu artrita reumatoida este nevoit, in mod obisnuit, sa urmeze un tratament pe tot restul vietii. Acest fenomen ar trebui sa fie urmarit indeaproape de medicul specialist. Se recomanda evaluarea regulata de catre un medic reumatolog. In functie de simptomatologia si tratamentul acordat, acest lucru se poate realiza la diferite intervale de timp, o data la 2-3 luni la unii pacienti sau o data la 6-12 luni la altii. Investigatii, precum analizele de sange se recomanda a fi efectuate mai frevent.

Medicul are datoria sa stabileasca gradul de activitate al bolii cu ocazia fiecarui control efectuat pacientului. Markeri ai activitatii bolii sunt urmatorii:
- intensitatea durerilor articulare
- cat dureaza redoare matinala
- numarul articulatiilor inflamate la momentul vizitei medicale
- functia articulara
- rezultatele unor analize de sange (VSH - viteza de sedimentare a hematiilor si PCR - proteina C reactiva -acestia sunt markeri de inflamatie)

In ceea ce priveste medicatia cu DMARDs, aceasta va fi utilizata precoce de la diagnosticul bolii si pentru o perioada lunga de timp; s-a dovedit ca aceasta incetineste evolutia bolii si previne distructia articulara.
Corticosteroizii se pot utiliza in terapia de intretinere. Ei pot fi utilizati in urmatoarele situatii:
- ca si terapie precoce pana cand DMARDs-urile incep sa-si faca efectul
- pentru controlul acutizarilor bolii; se pot utiliza si sub forma injectabila in articulatiile inflamate
- DMARDs nu controleaza suficient boala.

Tratament in cazul agravarii bolii

In unele cazuri artrita reumatoida este neresponsiva la tratament (tratamentul nu are efectul scontat). In aceste cazuri de artrita reumatoida rezistenta la tratament se poate incerca utilizarea unor doze mult mai mari ale medicatiei sau combinarea mai multor feluri de medicamente. In cazurilea grave se poate recurge la tratamentul chirurgical, atunci cand articulatiile sunt deformate si distruse considerabil de boala, iar pacientul sufera de dureri mari la aceste nivele. Prin chirurgie se va recurge fie la inlocuirea totala a articulatiei afectate, fie la imbunatatirea functionala a articulatiei.

De retinut!

Tratamentul utilizat in artrita reumatoida poate incetini evolutia bolii, iar pacientul poate avea perioade de remisiune. Cu toate acestea, pacientii cu distructii articulare pot necesita administrarea permanenta a medicatiei antialgice, efectuarea de fizioterapie si/sau interventie chirurgicala.

Este dificil de prezis care va fi evolutia bolii la fiecare individ in parte, iar modul de raspuns la tratament variaza de la un bolnav la altul. Cercetatorii studieaza momentan ce influente pot avea anumite gene in evolutia ulterioara a bolii.

Stilul de viata al bolnavului cu artrita reumatoida

Acestor bolnavi li se recomanda schimbari ale stilului de viata. Se permit acitivitati fizice in masura posibilitatilor si se indica administrarea medicatiei care ajuta la usurarea simptomatologiei si la prevenirea evolutiei nefavorabile a bolii.

Este de asteptat ca pacientul sa aiba dureri, stare de oboseala si redoare a articulatiilor. Unele activitati fizice pot duce la agravarea simptomelor, iar altele le pot ameliora pe acestea. In ziua de azi exista strategii de management al bolii de care beneficieaza suferinzii de artrita reumatoida. Aceste strategii includ informarea pacientului asupra bolii, asupra exercitiilor fizice permise, a schimbarilor in dieta alimentara si a altor elemente ce ajuta bolnavul in a ramane pe cat de activ posibil si sa duca o viata cat mai aproape de normal.

Perioadele de odihna

Boala in sine creaza senzatia de oboseala, iar durerile zilnice si limitarea activitatilor fizice pot accentua aceasta simptomatologie. Timpul necesar perioadelor de odihna va fi stabilit individual la fiecare bolnav in parte:
- cei cu simptome mai grave necesita perioade mai lungi de odihna; se recomanda odihnirea articulatiilor prin efectuarea unor pauze de 15 minute de mai multe ori pe zi si abordarea pozitiei de decubit dorsal (intins pe spate); pacientul va fi invitat sa experimenteze pana cand gaseste timpul necesar perioadelor de odihna in functie de tipul de activitate pe care il presteaza
- ziua se va planifica riguros, iar activitatea va fi dozata pe masura posibilitatilor
- pacientul va fi sfatuit sa nu se simta vinovat daca se va afla in imposibilitatea de a duce anumite sarcini pana la capat
- nu se recomanda odihna excesiva deoarece aceasta va provoca anchiloza articulatiilor, ceea ce va duce, mai departe, la oboseala si slabiciune si scaderea fortei musculare; miscarea cu blandete a articulatiilor, in functie de tolerabilitate va preveni instalarea redorii.

Protectia articulatiilor

Se va recomanda renuntarea la anumite activitati care au drept efect suprasolicitarea articulatiilor. Pacientul va trebui sa gaseasca metode practice de inlaturare a durerii.
Durerile articulare si anchiloza pot fi ameliorate prin terapia prin caldura:
- efectuarea de dusuri si bai fierbinti dupa perioade mai indelungate de inactivitate (ex: dupa trezirea din somn)
- impachetarea incheieturilor mainii in ceara calduta
- utilizarea in timpul somnului a paturilor electrice (dau mai multa caldura).
Se recomanda, de asemenea, folosirea atelelor pentru a preveni si reduce deformarile articulare.
Se va indica folosirea carjelor, bastoanelor sau a cadrelor ajutatoare pentru mers pentru a se reduce intensitatea durerii si a imbunatatii capacitatea de miscare.

Exercitiile fizice

Pacientul va fi sfatuit sa efectueze miscare pentru a-si pastra tonusul muscular, flexibilitatea si, mai ales, starea de sanatate.
Medicii mai pot recomanda si fizioterapia.

Exercitiile fizice au efect de inbunatatire a functionalitatii articulare la pacientii cu artita reumatoida. Exista trei forme de miscari ce sunt recomandate: intinderile, intarirea si "calirea" articulatiilor. S-a remarcat ca ridicarea greutatilor imbunatateste si mentine calitatea vietii pacientilor cu artrita reumatoida. In functie de care articulatie este afectata se recomanda un anumit tip de activitate. De exemplu:
- inotul este sportul indicat la cei cu articulatiile membrelor inferioare afectate (genunchi, glezne sau picioare)
- ciclismul si mersul pe jos este recomandat celor ce au membrele inferioare neafectate

Dieta alimentara

Datorita faptului ca unii bolnavi, datorita efectelor bolii asupra capacitatii lor de mobilizare, nu pot face cumparaturi si nu pot gati, acestia nu vor avea o dieta sanatoasa si echilibrata.

Cea mai potrivita dieta pentru pacientii cu artrita reumatoida este cea bazata pe cantitati mici de grasimi saturate, colesterol si sare si cantitati mari de fibre si carbohidrati (cereale integrale, fasole, fructe, legume).

In ciuda multitudinii de studii ce au evaluat diferite diete, nu s-a determinat exact daca utilizarea unor anumite alimente poate fi utila. Exceptie la aceasta observatie este consumul de peste, deoarece acesta contine acizi omega-3 care au un anumit efect in reducerea proceselor inflamatorii din organism. Cu toate ca la aceasta observatie asupra efectelor benefice ale pestelui a contribuit mult faptul ca studiul s-a efectuat utilizand cantitati mult mai mari de acizi omega-3 decat poate obtine un individ prin consumul normal de peste, nu se pot contesta efectele benefice ale acestora.
Pacientul va fi instruit sa aiba un aport normal de calciu si vitamina D, pentru a fi, astfel, protejat impotriva osteoporozei.
Se va recomanda scaderea in greutate la pacientii ce sufera de obezitate.

Optiuni de medicamente

De obicei toti pacientii cu artrita reumatoida necesita si un tratament medicamentos, acest lucru fiind stabilit in functie de severitatea bolii, viteza acesteia de evolutie si modul in care simptomatologia ii afecteaza stilul de viata.
Scopurile utilizarii de medicamente sunt:
- reducerea durerilor
- inbunatatirea functionalitatii articulare
- reducerea inflamatiei (a gradului de umflare, sensibilitate si a limitarii ariei de miscare)
- prevenirea sau intarzierea distrugerii si deformarii articulare
- prevenirea instalarii handicapului permanent
- inbunatatirea calitatii vietii.
In ceea ce priveste tratamentul cu DMARDs, toti pacientii sunt considerati candidati pentru acest tip de terapie inca din etapele precoce ale bolii, deoarece ele au un efect de incetinire si prevenire a distrugerii articulare.

DMARDs se pot separa in doua categorii in functie de modul in care actioneaza. DMARDs-urile sintetice interfera cu producerea celulelor imunitare implicate in inflamatia articulara (artrita). DMARDs-urile de natura biologica neutralizeaza proteinele (precum factorul de necroza tumorala) produse de celulele imunitare implicate in inflamatie.

Inhibitorii de TNF pot fi utilizati singuri sau in asociere cu alte DMARDs-uri pentru a incetini evolutia bolii.
Se mai foloseste si terapia combinata, in care se utilizeaza mai multe feluri de medicamente, de obicei doua sau trei DMARDs-uri deodata. In acest fel se pot utiliza doze mai mici din fiecare medicament, ceea ce poate duce la scaderea frecventei aparitiei factorilor de risc ce apar la doze mai mari. Studiile au demonstrat ca utilizarea terapiei combinate poate imbunatati simptomatologia bolii, controla evolutia si preveni inrautatirea acesteia.

Unele medicamente utilizate in tratamentul artritei reumatoide pot determina aparitia unor defecte congenitale, de aceea la femeile gravide sau la cele care incearca sa ramana insarcinate li se recomanda un consult de specialitate care sa ajusteze medicatia situatiei respective.

Medicatie utila la incetinirea evolutiei bolii : de obicei, de la aproximativ 3 luni de la stabilirea diagnosticului se va incepe administrarea DMARDs-urilor pentru a incetini evolutia bolii si a se preveni deformarea si distructia articulara. De obicei se administraza concomitent mai multe DMARDs-uri sau unul sau mai multe DMARDs-uri cu alte tipuri de medicamente, precum corticosteroizi si antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

DMARDS-uri sintetice uzuale:
- metotrexat
- sulfasalazina (Azulfidina)
- leflunomida (Arava)

-hidroxoclorochina (Plaquenil)
DMARDs-uri sintetice mai putin uzuale:
- azatioprina (Imuran)
- saruri de aur (Ridaura sau Aurolat)
- ciclosporina (Neoral sau Sandimmune)
- ciclofosfamida (Cytoxan sau Neosar)
DMARDs-urile de natura biologica:
- etanercept (Enbrel)
- infliximab (Remicade)
- anakinra (Kineret)
- adalimumab (Humira).

-certolizumab(Cimzia)

-golimumab(Simponi)

-rituximab(Mabthera)

-abatacept (Orencia)

-tocilizumab (Ro-Actemra)

DMARD sintetice tintite:

-tofacitinib (Xeljanz),baricitinib(Olumiant)

Medicatia utila la atenuarea simptomatologiei, precum durerea, redoarea si inflamarea articulatiei poate fi, de asemenea, utila. Din aceasta categorie citam:
- antiinflamatoarele nesteriodiene (AINS), acestea sunt utile in managementul durerii si la reducerea inflamatiei, dar nu au efect in controlul evolutiei bolii; acestea pot fi administrate in combinatie cu DMARDs-uri
- corticosteroizii, sunt utili la reducerea inflamatiei si activitatii bolii; cu toate acestea, acest tip de medicatie nu este indicat pe o perioada indelungata de timp si este, de obicei, indicata in controlul perioadelor de acutizare ale artritei reumatoide, iar momentul ei de maxima eficienta este situat la aproximativ 6 luni de la debutul terapiei.

Analgezicele (antialgicele) nu reduc gradul de inflamare articulara, dar pot ajuta in controlul simptomatologiei dureroase.

Bolnavii cu artrita reumatoida prezinta un risc crescut in a dezvolta osteoporoza datorita actiunii bolii, efectelor secundare ale medicatie utilizate si a scaderii activitatii fizice zilnice. La acestia se recomanda administrarea zilnica a 1-1,5 g calciu si a 800 UI de vitamina D, fie sub forma de suplimente, fie prin adaptarea dietei. Suplimentele se indica mai ales la cei care nu au o dieta suficient de bogata in lapte si produse lactate. Multi medici specialisti recomanda pacientilor cu artrita reumatoida medicatie specifica( bifosfonati)ceea ce stimuleaza mineralizarea osoasa.

Este normal ca boala sa aiba perioade de remisiune si de recadere, iar un tratament bun este cel care ia in considerare stilul de viata al pacientului, istoricul medical al acestuia (ce alte afectiuni a mai avut) si care se adapteaza in permanenta in functie de gradul de activitate al bolii si de simptomatologia bolnavului.

De retinut!

Pentru unele DMARDs-uri este nevoie de aproximativ 6 luni sa-si faca efectul iar altele nu vor functiona de loc. Sa nu se astepte o ameliorare rapida a bolii, iar cel mai bun management al medicatiei va fi realizat de un medic specialist in boli inflamatorii articulare (reumatolog).

Multe DMARDs-uri pot avea efecte secundare grave si de aceea se recomanda efectuarea regulata a analizelor de sange si a urinii pentru a se monitoriza actiunea medicatiei asupra producerii celulelor sanguine (efectele asupra maduvei osoase, locul unde sunt produce mare parte a acestor elemente din sange), asupra functiei renale si hepatice.

Tratament chirurgical

Aceasta forma de tratament este utilizata in artrita reumatoida cu scopul de a usura suferinta si pentru a imbunatati functionalitatea articulatiilor sever afectate de deformare, care nu raspunde la medicatie si fizioterapie.
Artroplastia (protezarea articulara) poate fi realizata pentru mai multe articulatii din organsim, iar succesul procedurii depinde de tipul articulatiei care este inlocuita.

Optiuni chirurgicale

Pentru pacientii sever afectati exista urmatoarele optiuni:
- chirurgia mainii si a incheieturii mainii, pentru corectarea defectelor la acest nivel, pentru a reduce durerea si ameliora functionalitatea
- atroscopia ce va indeparta tesuturile inflamate si necrozate (moarte) din interiorul articulatiei, doar prin efectuarea unei mici incizii
- sinovectomia este, de asemenea, utila pentru indepartarea tesutului inflamat, cu mentiunea ca unii pacienti vor necesita reinterventii
- artroplastia (protezarea) se foloseste la nivelul genunchiului si soldului
-fuziunea vertebrelor cervicale (se induce "sudarea" vertebrelor de la nivelul gatului) este utilizata pentru managementul durerilor severe la nivelul gatului si a tulburarilor de natura neurologica
- rezectia capetelor metatarsiene (la picior) pentru a indeparta osul deformat.

De retinut!

Chirurgia articulara reuseste, de multe ori, revenirea aproape la normal a functionalitatii articulatiei la un bolnav ce sufera de osteoartrita la una sau doua articulatii. Cu toate acestea, aceasta nu este eficienta la cei ce sufera de artrita reumatoida.

Artrita reumatoida afecteaza frecvent mai multe articulatii, mai ales articulatiile mici ale corpului, precum degetele, ceea ce afecteaza activitatea zilnica a individului. Chirurgia nu poate fi o solutie pentru toate articulatiile afectate.

Chirurgia articulara si protezarea pot reface mobilitatea la nivelul articulatiilor distruse, suficient pentru a permite o activitate zilnica normala, dar rar acest efect ajunge la un nivel al normalitatii, ca intr-o articulatie sanatoasa.

Cele mai eficiente proceduri sunt cele de eliberare a tunelului carpian (chirurgie la nivelul incheieturii mainii), de rezectia a capetelor metatarsului (la nivelul piciorului) si de protezare totala a soldului si a genunchiului.
Inainte de luarea unei decizii, pacientul este indrumat spre un consult la un ortoped cu experienta in tratarea chirurgicala a articulatiilor afectate de artrita reumatoida.

Alte forme de tratament

Alte forme de tratament ce pot fi utile in control simptomatologiei in artrita reumatoida sunt reprezentate de:
- fizioterapie pentru imbunatatirea functionalitatii articulare; aceasta include efecturea de exercitii fizice, terapie prin caldura si frig, masaje etc; durerile pot si ameliorate pentru o scurta perioada de timp prin terapie prin sauna si impachetari in ceara calduta
- ergoterapia ii invata pe pacienti cum sa isi mentina o mobilitate articulara buna in timpul efectuarii activitatilor zilnice; se pot invata tehnici de evitare a eforturilor excesive, atat la nivelul articulatiilor de sustinere, cat si a celorlalte
- produse menite a reduce stresul asupra articulatiilor si a imbunatatii efectuarea activitatilor zilnica; se foloseste o gama larga de produse, precum cele ce se gasesc in gospodarie (utilizarea uneltelor din bucatarie pe post de atele), suportilor pentru picioare si ajutatoarelor pentru mers (bastoane si carje)
- modificari de natura comportamentala ce reduc durerile si stresul
- consilierea pacientilor pentru a ajuta in managementul durerii si handicapului pe termen lung

Metode alternative si complementare de tratament

Exista metode complementare de tratament, care nu au inca sustinere stiintifica si care ajuta la imbunatatirea stilului de viata si la ameliorarea simptomatologiei. Aceste sunt urmatoarele:
- acupunctura care ajuta la usurarea durerii si a anumitor afectiuni medicale (se realizeaza prin introducerea unor ace foarte subtiri in piele, in anumite regiuni)
- masajul poate ajuta la ameliorarea durerii si stresului, dar nu se recomanda masarea articulatiilor umflate si dureroase
- stimularea nervoasa electrica transcutanata este o forma de terapie ce utilizeaza curenti electrici aplicati pe piele prin intermediul unor electrozi si au efect de usurare a durerii; stimularea electrica a nervilor poate determina organismul sa produca antialgice naturale (endorfine) care pot, astfel, bloca perceptia durerii; cu toate ca are acest efect antialgic pentru o parte din pacienti, metoda nu influenteaza boala in sine si nu este considerata utila ca o solutie pe termen lung in managementul durerii
Suplimente alimentare si vegetale care se recomanda a fi administrate numai dupa efectuarea unui consult medical care sa nu contraindice utilizarea acestora.
- pentru unii bolnavi plante, precum ghimbirul sau acizii grasi esentiali (uleiurile de peste) pot imbunatati simptomatologia datorata artritei reumatoide
- glucozamina, un supliment alimentar, poate ajuta la usurarea durerilor articulare la unii din cei suferinzi de osteoartrita; cu toate acestea, eficacitatea in tratamentul artritei reumatoide nu a fost evaluata.

Profilaxie

Nu se cunoaste nici un mod garantat de prevenire a bolii, deoarece nu este cunoscuta cauza exacta a artritei reumatoide dar exista masuri care pot fi aplicate pentru a reduce sansele de a dezvolta boala.Astfel se recomanda: renuntarea la fumat,limitarea consumului de alcool,minimalizarea pierderilor osoase prin dieta boata in calciu si vitamina D, o igiena orala riguroasa(atentie la boala parodontala!), dieta boata in ulei de peste(omega-3), mentinerea unei greutati corporale adecvate, exercitiu fizic regulat si reducerea expunerii la poluantii din mediu.

Cheia succesului in lupta impotriva acestei boli este stabilirea unui diagnostic precoce si unui tratament adecvat cat mai rapid .Cele mai mari afectari articulare se produc im primii doi ani dupa diagnostic iar cele mai bune rezultate se obtin daca diagnosticul si tratamentul corect este stabilit in primele 6 luni de la debutul simptomelor.De asemenea, nu este nicodata prea tarziu pentru a incorpora si alte strategii in lupta impotriva acestei boli , cum ar fi dieta sanatoasa si exercitiul fizic.

Programeaza-te rapid

Dr. Badea Georgeta-Camelia
Hiperdia - Piata Sudului - Bucuresti

Dr. El Abassi Nafez
Sfanta Maria - Clinica Ghencea Medical Center - Bucuresti

Dr. Svetlana Popescu
Ortokinetic Timpuri Noi - Bucuresti