Obezitatea

Generalitati

Obezitatea nu este numai o problema estetica ci este o boala caracterizata prin sporirea greutatii corporale mult peste nivelul greutatii ideale, cu ample consecinte asupra starii de sanatate. Aparitia obezitatii influenteaza aspectul fizic al persoanei dar si starea ei psihica. Excesul ponderal genereaza numeroase complicatii: diabet zaharat, afectiuni cardiace si cerebro-vasculare, hipertensiune arteriala, apnee de somn, tulburari locomotorii, tulburari psihice (depresie, anxietate, stima de sine scazuta, izolare sociala), afectiuni digestive si pulmonare. 

Indicele de masa corporala

Pentru a diagnostica aceasta boala se foloseste indicele de masa corporala (IMC). IMC este un instrument de evaluare a greutatii raportata la inaltime. Pentru ca foloseste inaltimea si greutatea, doi parametri usor de masurat de catre oricine, este foarte simplu si rapid sa afli daca ai probleme de greutate. Formula lui de calcul este urmatoarea: greutatea (masurata in kilograme) se imparte la patratul inaltimii (exprimata in metri). Exista si site-uri unde se pot introduce aceste date si rezultatul este interpretat. Valorile normale ale acestui indicator sunt cuprinse intre 18.5 si 24.9 kg/m2. Valorile cuprinse intre 25 si 29.9 kg/m2 definesc supraponderea (sau pre-obezitatea)  O persoana sufera de obezitate daca IMC depaseste 30 kg/m2. 

Exista insa si persoane cu valori normale ale indicelui de masa corporala dar cu circumferinta abdominala crescuta, adica au obezitate viscerala. Acest lucru le pune intr-o categorie de risc mai mare pentru boli cardiovasculare. Masurarea circumferintei abdominale se face astfel: in pozitie verticala (stand in picioare) se cauta osul soldului (partea de sus a crestei iliace). Cu un centimetru de croitorie se inconjoara abdomenul, la nivelul crestei iliace si se citeste la sfarsitul unei expiratii normale. Banda de masurare trebuie sa ife intinsa, nu stransa, paralela cu podeaua si respiratia normala (nu "trageti burta"). Valorile de la care se considera ca circumferinta abdominala este crescuta sunt, conform "American Heart Association" si "National Heart, Lung and Blood Institute - USA" sunt: 88 de cm pentru femei si 102 cm pentru barbati.

Dupa cum este distributia excesului ponderal se contureaza doua tipare: obezitatea de tip ginoid "pear-shaped" si  obezitatea de tip android. In cazul primului tipar, tesutul adipos este distribuit mai mult la nivelul jumatatii inferioare a corpului (coapse)  iar in cazul celui de al doilea, mai mult la nivelul abdominal (burta).

Cauze

Aceasta boala apare atunci cand echilibrul energetic este dezechilibrat, adica energia acumulata (numarul de calorii) prin alimentatie este mai mare decit energia cheltuita (consumam energie, in principal, pentru procesele de repaus- circulatia sangelui, respiratie dar si pentru miscare).

Factori de risc

Factorii etiopatogenici sunt multipli si pot fi impartiti in factori individuali si de mediu: sociali, economici, profesionali, familiali.
Supraalimentarea (cresterea aportului alimentar peste nevoi) este in mare parte impusa cultural. Portiile de la fast-food-uri sau alte restaurante sunt supradimensionate, aducand un aport caloric excesiv. De asemenea, socializarea este strans legata de consumul de alimente. Mesele in familie, intalnirile cu prietenii, activitati legate de munca sau activitati de vacanta sunt centrate pe luarea mesei. In plus, stresul psihic si depresia conduc la ingestie exagerata de alimente.

Sedentarismul este de departe cel mai intalnit factor de risc in randul pacientilor care sufera de obezitate. Multe persoane urasc sa faca miscare, iar altele sunt prea ocupate pentru a face sport. Tot mai multe cuceriri tehnologice ale lumii moderne: telecomanda televizorului, liftul, automobilul elimina activitatea fizica din viata cotidiana. Chiar si cele mai neinsemnate activitati, precum scoaterea cainelui la plimbare sunt benefice; de exemplu, prin gestul de a deschide usa pentru a iesi cainele afara sunt arse doar 2 calorii, dar o plimbare de 30 minute cu cainele arde 125 de calorii. Daca in loc sa se duca masina la spalatorie (se consuma doar 18 calorii) acesta va fi spalata si lustruita persoanal vor fi consumate 300 de calorii.

Antecedentele heredo-colaterale de obezitate cresc riscul unei persoane de a deveni supraponderala. Daca unul dintre parinti este obez, riscul este de 3 ori mai mare decat al unei persoane cu parinti normoponderali. Pe de alta parte, un copil cu obezitate are sanse foarte mari sa ajunga un adult cu obezitate.
Stilul de viata al familiei sau al cercului de prieteni joaca un rol important in aparitia obezitatii: alimentatia bogata in grasimi animale sau bazata pe gustari la fast-food, orele de masa neregulate sau sarirea peste mesele principale. Un copil va prelua obiceiurile alimentare pe care le vede in familie, atat pe cele sanatoase dar si pe cele care duc la crestere in greutate (prajirea alimentelor, ore nepotrivite de luat masa, sairtul peste mesele principale, mancat mult seara, etc).

Alaturi de lipsa activitatii fizice stau urmatorii factori care vor forma un cerc vicios:
- stima de sine scazuta - o persoana supraponderala sau obeza va avea o imagine de sine negativa si va fi inclinata sa-si elimine disconfortul printr-un consum si mai mare de alimente. De asemenea, esecurile repetate ale unor regimuri de slabire accentueaza imaginea negativa facand si mai dificila aplicarea strategiilor de scadere ponderala;
- probleme afective - starile de stress psihic, anxietate sau afectiunile de tipul depresiei sau durerii cronice, persoana tinde sa se sustraga de la rezolvarea problemelor si ale emotiilor negative prin refugierea in mancare;
- traume psihice - evenimente traumatizante precum abuzul fizic sau sexual in timpul copilariei, decesul unui parinte in perioada adolescentei sau probleme de cuplu (violenta domestica) pot avea un impact important in etiopatogenia obezitatii;
- consumul de alcool - contine calorii si predispune la aparitia obezitaii de tip androgin;
- consumul unor medicamente (antidepresivele sau medicatia glucocorticoida, sulfonilureice) sau prezenta unor afectiuni precum sindromul Cushing si hipotiroidia.

- somnul si durata somnului- lipsa unui somn odihnitor sau ore putine de somn se asociaza cu aparitia obezitatii.

Complicatii 

Impactul obezitatii asupra starii de sanatate depinde de mai multi factori individuali: sex, varsta, metabolismul grasimilor si prezenta sau absenta activitatii fizice. De exemplu, o femeie in varsta care desfasoara zilnic activitate intensa este mai putin predispusa sa dezvolte complicatii ale obezitatii decat un barbat tanar sedentar.

Dintre complicatiile obezitatii cele mai frecvente sunt urmatoarele:
- diabet zaharat de tip II (Diabet zaharat non-insulino-dependent);
- hipertensiunea arteriala;
- dislipidemiile/hipercolesterolemia (cresterea valorilor trigliceridelor si colesterolului sanguin);
- ateroscleroza coronariana; - accidente vasculare cerebrale;

- afectiuni locomotorii (artroza);
- sindromul de apnee in somn.

- depresie;

- astm bronsic/BPOC

Schimbarea stilului de viata  

Persoana obeza trebuie sa-si evalueze dorinta de schimbare si disponibilitatea de a pune in practica regulile unui plan care sa contureze un nou stil de viata. Este important suportul pe care il are persoana din partea celorlalti membrii ai familiei si din partea prietenilor. Urmatorul pas este consultul la medicul specialist 

Rolul acestuia este de a:
- stabili mecanismele patogenice care au dus la obezitate;
- identifica consumul unor medicamente ce pot ingreuna incercarea de a reduce excesul ponderal;
- identifica factorii emotionali care ar putea determina cresterea in greutate sau ar putea scadea sansele de succes in ceea ce priveste controlul greutatii.

-de a recomanda analize si investigatii suplimentare pentru a vedea daca obezitatea se insoteste si de alte boli: diabet zaharat, prediabet, dislipidemie, hiperuricemie, afectare hepatica, sindorm de apnee in somn;
Trebuie avut in vedere ca intotdeauna exista anumite mecanisme psihologice care stau la baza unor obiceiuri alimentare nesanatoase si care trebuie corectate, de multe ori fiind nevoie si de sedinte de psihoterapie. 


La noi in tara, desi diagnosticul poate fi pus de orice medic, pacientul cu obezitate va fi supravegheat de  medicul specialist in nutritie, diabet si boli metabolice. Acesta poate recomanda si alti specialisti in domeniul medical care sunt esentiali in aplicarea planului de slabire:
- el sau dieteticianul vor  stabili necesarul caloric (ideal in urma masurarii ratei metabolice de repaus) si planul alimentar personalizat (in functie de necesarul caloric, preferintele alimentare, alergii/intolerante, religie, disponibilitati financiare) care va trebui urmat;
- kinetoterapeutul sau antrenorul personal va alcatui un program de exercitii fizice. Activitatea fizica zilnica are rolul de a mentine masa musculara, de a da o stare de bine asupra psihicului pacientului si de a "arde" mai multa energie.
- psihiatrul sau psihoterapeutul va trata tulburarile afective (anxietatea si depresia) sau alte probleme psihologice (abuzul fizic sau sexual, probleme maritale, abuzul de droguri sau alcool) care pot sta la baza unui comportament alimentar nesanatos;
- chirurgul este util in situatia in care medicul curant considera ca obezitatea este severa, morbida si are indicatii de tratament chirurgical. 

- specialistul in Somnologie (de obicei este un medic cu specialitatea Pneumologie, care are competenta in Somnologie)- care va decide necesitatea investigarii sindromului de apnee in somn

- Endocrinologul- in cazul in care obezitatea apare secundar unor probleme tiroidiene sau sindromului Cushing;

- Cardiolog- pentru tratamentul hipertensiunii arteriale sau a altor probleme cardiovasculare.

-Ortopedul- probleme articulare sau osoase;

- Gastroenterolog, medic specialist medicina interna- probleme gastrice, hepatice, renale.

Analize si investigatii necesare diagnosticului si monitorizarii complicatiilor date de obezitate

Pentru a pune diagnostic de obezitate, este nevoie de masurarea inaltimii, a circumferintei abdominale si a greutatii. Acest lucru poate fi facut inclusiv de catre pacient. Apoi, medicul specialist in nutritie, diabet si boli metabolice poate recomanda analize si investitatii suplimentare pentru a depista complicatii care pot fi date de catre obezitate sau cauze secundare de obezitate:
- masurarea glicemiei, test de toleranta la glucoza orala , Hemoglobina A1c- pentru depistarea DZ tip II;
- masurarea nivelului hormonilor tiroidieni, a cortizolului- pentru a exclude o cauza secundara de obezitate;
- enzimele hepatice- TGO, TGP, GGT- care pot arata afectare a ficatului;
- nivelul colesterolului si al trigliceridelor.

- analize pentru functia renala- uree, creatinina, sumar de urina, etc;

- spirometrie, poligrafie- cu recomandarea medicului specialist pneumolog (ideal si cu Competenta in Somnologie);

- tensiune arteriala, ECG, ecografie cardica, monitorizare Holter - de obicei medicul cardiolog este cel care recomanda, efecueaza si interpreteaza aceste investigatii;

- investigatii de metabolism- masurarea ratei metabolice de repaus este necesara pentru stabilirea necesarului caloric zilnic.

Este esentiala anamneza minutioasa, din care sa iasa in evidenta medicatia luata, istoricul familial, prezenta sedentarismului, a consumului de alcool (cantitatea zilnica ingerata), istoricul cresterii in greutate cat si eforturile pe care le-a intreprins persoana supraponderala pentru a slabi. Medicul specialist diabet, nutritie si boli metabolice aloca timp ( de obicei 50- 60 de minute) pentru a afla toate aceste amanunte si a stabili cu pacientul un plan de tratament.

Tratament - Generalitati

Scaderea in greutate a unui obez incepe prin stabilirea de la inceput a unei bune colaborari intre medic si pacient. Trebuie sa se inteleaga faptul ca indiferent de forma de tratament aleasa, aceasta trebuie aplicata toata viata. Acest lucru este in general greu de acceptat de pacientii obezi, care sunt disperati sa gaseasca un tratament miracol care sa aiba rezultate cat mai rapide. Eficacitatea tratamentului de lunga durata este de fapt singura garantie a succesului.

Stabilirea unei strategii de tratament, care se aplica in functie de particularitatile fiecarui caz, va avea in prim plan fixarea unor obiective rezonabile, care se vor atinge printr-un program alimentar combinat cu exercitii fizice.

Intr-o prima etapa se va pune accentul pe imbunatatirea starii de sanatate si nu pe obtinerea unei greutati corporale ideale. Exista numeroase formule miraculoase de slabire rapida, insa provocarea consta in mentinerea acestei greutatati atinse. Dieta (regimul alimentar sanatos) reprezinta elementul de baza al tratamentului. Alaturi de regimul alimentar hipocaloric si modificarea activitatii fizice (in sensul cresterii ei) se pot prescrie medicamente antiobezitate. In momentul de fata (martie 2022), la nivelul tarii noastre sunt aprobate 2 medicamente pentru tratamentul obezitatii, cu mecanisme diferite de actiune: orlistat si liraglutid. Orlisatatul actioneaza prin blocarea absorbtiei grasimilor din alimentatie. Liraglutidul este un analog de GLP1 care inhiba pofta de mancare si prelungeste senzatia de satietate (prin actiune la nivel central, respectiv la niveul stomacului). In curs de aprobare la nivel european se afla si semaglutid (tot analog de GLP1). Agentia europeana a medicamentului (EMA) a mai aprobat si tratamentul cu combinatia fixa naltrexona/bubropion, aceasta nefiin disponibila in tara noastra (desi a fost aprobata si de Agentia Nationala a Medicamentului). Medicul curant va adauga medicatia adjuvanta. Indicatia de chirurgie bariatrica este data de medicul chirurg insa pacientul are nevoie sa isi modifice obiceiurile alimentare pentru ca aceasta sa aiba succes pe termen lung. Chirurgia gastrica realizeaza o diminuare a capacitatii gastrice sau induce o modificare a absortiei normale a substantelor nutritive.

Medicul curant indruma pacientul si catre psihoterapie pentru efectuarea terapiei cognitiv-comportamentale care vizeaza, de fapt, modificarea comportamentului alimentar prin identificarea stimulilor alimentari, autoevaluare, grupuri de sustinere, sedinte individuale. Scopul acestora consta in gasirea unor modalitati de a elimina cercul vicios prin care comportamentul alimentar e folosit ca mijloc de a face fata depresiei, anxietatii, singuratatii, plictiselii si de a pune in practica regulile unui stil de viata sanatos.

Tratament initial

Inainte de inceperea tratamentului persoana obeza trebuie sa-si evalueze disponibilitatea schimbarii radicale a modului de viata. Scaderea in greutate si mentinerea unei greutati optime sunt dificil de obtinut si e foarte greu de gasit motivatia, mai ales in situatia in care s-au obtinut o serie de esecuri repetate in incercarile anterioare. In cazul in care s-au obtinut succese in regimuri dietetice precedente, acestea vor reprezenta o baza puternica de remotivare.

Daca persoana nu e pregatita pentru schimbarile presupuse de regimul dietetic, medicul va sugera stabilirea unor deziderate mai usor de atins, precum mentinerea unei greutati constante, fara castig ponderal si fixarea unei date ulterioare de la care sa fie aplicat regimul dietetic.

In cazul in care persoana e gata sa inceapa tratamentul, medicul va stabili drept tinta initiala scaderea in greutate cu 5-10%.

Educatia alimentara
Disciplina alimentara nu este o dieta, ci un mod de viata. Scaderea ponderala este o optiune lenta, de durata si de adaptare la un nou stil de viata. De aceea, hotararea de a slabi este mai mult decat o problema alimentara.

Dietoterapia este prima componenta a tratamentului pacientului obez. Elaborarea unui program nutritional se bazeaza pe faptul ca fiecare individ este unic (bagaj genetic, istorie medicala, mod general de viata) si de aceea dieta trebuie personalizata in asa fel incat sa se furnizeze alimente sanatoase, variate, echilibrate nutritional in functie de nevoile fiecarui pacient. Nevoile calorice ale unui pacient se pot determina in functie de rezultatul ratei metabolice de repaus. In acelasi timp, masurarea ei va stabili si ritmul de scadere in greutate (mai lent sau mai rapid).

Dieta prin aport caloric redus si fixat
Aceasta dieta este prescrisa indiferent de varsta, greutate sau mod de viata. Dieta recomandata este de obicei slab calorica, intre 1200-1500 calorii pe zi la femei si 1500-1800 calorii la barbati; poate fi mai putin flexibila mai ales pentru acei pacienti care au nevoie de mai mult control. Specialistii au aratat ca nu tipul de alimente ingerate produc scaderea in greutate ci limitarea cantitatii de calorii.

De exemplu, prin eliminarea carbohidratilor sau a grasimilor din alimentatie nu se va obtine o scadere in greutate mai importanta decat printr-o dieta sanatoasa, echilibrata cu un continut caloric scazut. Este important sa nu se puna accentul pe un anumit tip de regim alimentar, ci sa sa adopte o alimentatie sanatoasa. Nu se vor interzice alimentele preferate ci se va recomanda sa se consume in cantitati mici (portii mai mici) si la anumite inetrvale de timp.

Dieta prin aport caloric foarte redus
Acest tratament este rezervat pentru cazurile de obezitate extrema care au nevoie de o scadere a greutatii rapida si este aplicat doar sub stricta supraveghere medicala, insa, in general nu este recomandata. Pe termen lung eficienta dietei prin aport redus caloric si a celei prin aport foarte redus este aceeasi. De obicei este vorba de un regim alimentar cu 600-800 kcal/zi.

Cercetarile efectuate pe regimurile elimentare cu continut redus de carbohidrati, precum dieta Atkins, au evidentiat ca acestea sunt mai eficiente decat dietele cu continut caloric scazut, pe termen scurt, cu rezultate comparabile insa pe termen lung. Regimurile de slabire  precum Atkins, Rina, disociata, The Zone, Sugar Busters, etc sunt foarte la moda printre persoanele obeze. Regimul alimentar va fi insa intocmit numai de catre un specialis (medic diabet, nutritie si boli metabolice sau dietetician) singurul in masura sa stabilieasca regulile de baza ale unei diete sanatoase.


Regulile de baza ale unei alimentatii sanatoase este planificarea zilnica a meniului.

Activitatea fizica

Efortul fizic terapeutic contribuie substantial la arderea caloriilor. Exercitiul fizic creste capacitatea sistemului muscular de a utiliza grasimea in scopuri energetice. Activitatea fizica moderata, zilnica, duce la mentinerea unui tonus muscular bun si a unui consum energetic sporit. Una dintre modalitatile de activitate fizica zilnica cel mai usor de pus in practica este mersul pe jos in compania prietenilor, a altor membri ai familiei, a colegilor de serviciu sau a cainelui.

Se vor monitoriza numarul de pasi intr-o zi cu ajutorul unui pedometru ce se poate cumpara de la magazinele de articole sportive sau al aplicatiilor de pe telefonul smart. Numararea pasilor poate motiva acumularea de mai multi pasi. In special persoanele ale caror munca presupune statul indelungat la birou, vor fi motivate sa-si creasca numarul de pasi facuti zilnic. Se va incepe prin cresterea lenta de la 2000 de pasi pe zi pana la 10.000 - 12 000.

Expertii recomanda activitate fizica de intensitate moderata timp de 30 de minute pe zi, 5 zile pe saptamana sau mai mult. Se pot intercala pauze, iar activitatea fizica sa fie realizata in 3 etape de cate 10 minute, obtinandu-se acelasi efect. Acest program de exercitii fizice moderate nu va fi urmat de o scadere in greutate ci va scadea riscul aparitiilor complicatiilor, fiind un pas de plecare pentru exercitiile fizice de 60-90 minute pe zi care se soldeaza cu scaderea si mentinerea noii greutati corporale.
Exercitiile fizice in mod structurat se pot face in cadrul unui club de fitness. In general, este necesar consultul medicului, in special la persoanele care nu au mai practicat activitate fizica de mult timp sau la cei cu probleme cardiace. Tipul de efort si intensitatea acestuia se face de asemenea la recomandarea specialistului, in functie de prezenta sau nu a patologiei asociate. Persoanele care au probleme articulare degenerative vor alege un tip de activitate care sa nu le suprasolicite articulatiile. Aerobicul ofera cele mai bune conditii pentru arderea grasimilor. De asemenea, un bun efect il au plimbarile, joggingul, dansul, inotul, mersul pe bicicleta.

In anumite situatii, stresul, familia, mediul pot sa pot constituie distractori de la programul zilnic de exercitii fizice; in nici un caz nu se va renunta la activitatea fizica, in aceste cazuri, ci se va relua rutina zilnica stabilita.
Studiile arata ca intocmirea unui jurnal care sa contina cantitatile si caloriile din alimentele consumate in fiecare zi are un rol important in scaderea in greutate.

Pentru inceput: sa se mearga pe jos timp de 15 minute de 3 ori si ulterior de 4 ori pe saptamana. Cand acesta devine o rutina se va fixa un alt tel mai complex. Pot interveni, din cand in cand, abateri de la program, dar acestea nu vor fi considerate esecuri ale planului terapeutic. Un obiectiv atins, oricat de mic, va fi considerat un succes si va constitui o baza de motivare continua.

Stabilirea legaturii intre stres si mancatul excesiv
Persoana obeza trebuie sa se analizeze (singur sau cu ajutorul psihoterapeutului) si sa inteleaga daca mancarea este mijlocul prin care incearca sa scape de stres.

Iata cateva intrebari la care va trebui sa-si raspunda o persoana care a luat excesiv in greutate:
- "Tulburarea alimentatiei sau cresterea in greutate a aparut in perioadele cu un nivel crescut de stress, frustrari si de viata dezordonata?"
- "Manaci atunci cand nu ti-e foame sau cand esti satul?"
- "Manaci sau gatesti ca sa scapi de o situatie stresanta?"
- "Ti se pare ca mancarea te calmeaza?"
- "Folosesti mancarea ca pe o recompensa?" In cazul in care se constata ca mancatul in exces este corelat cu stresul psihic, este necesara o analiza atenta a problemei si gasirea unei modalitati de a o rezolva.

Pentru a schimba comportamentul alimentar neadecvat:
- se va inlocui activitatea legata de alimentatie cu o scurta plimbare in holul sau in jurul blocului;
- se va telefona unui prieten;
- in conditiile de foame reala se va lua un pranz sau gustarea care sa contina alimente sanatoase;
- in timpul mesei persoana se va concentra asupra mancarii (teevizorul, telefonul, calculatorul, orice ar muta atentia de la mancare - sa fie inchise).

Eliminarea tentatiei de a manca excesiv si concentrarea asupra mancatului
- in cazul in care alimentele bogate in grasimi si zahar sunt la indemana ele vor reprezenta o tentatie si o invitatie la a manca mai mult decat este nevoie. Se vor limita proviziile de gustari nesanatoase (dulciuri sau sucuri dulci);
- nu se va manca niciodata in fata televizorului, a computerului, la birou sau in masina in timpul condusului, ci asezat la masa, cu atentia concentrata asupra actului mancarii;
- in timpul gatitului nu se va gusta din mancare; se poate apela la mestecatul gumei pentru a fi eliminata aceasta tentatie de a gusta in timpul gatitului;
- se va alcatui cu atentie meniul, care va fi compus din alimente sanatoase si nu se va manca orice se gaseste prin casa. Seara se va planui cu grija meniul zilei urmatoare;
- gustarile se vor manca pe farfurie si nu din pachetel. De asemenea, se vor alcatui atent gustarile;
- se va manca incet, intr-un mediu relaxant si intr-o companie placuta pentru a fi receptata ca o experienta placuta; se va evita mancatul pe fuga;
- nu se va sari peste mese si se va manca la intervale de timp care coincid cu senzatia de foame.

Respectarea planului alimentar
Se pot accepta mici abateri de la planul stabilit. Iata, insa, cateva sugestii pentru a mentine un comportament alimentar sanatos:
- anticiparea situatiilor care pot schimba planul de alimentatie sanatoasa si imaginarea unor solutii pentru acestea. De exemplu, vizita la un prieten pentru a vedea un film. Se va aduce la pachet o gustarea cu mancare sanatoasa, fructe sau legume proaspete sau biscuiti cu continut scazut de grasime
- pregatirea pentru ocazii sau situatii speciale. Unele evenimente sociale: vacante, petreceri, calatorii reprezinta ocazii in care exista tentatia de a se manca mai mult decat este nevoie. Inainte de acestea se va manca urma planul alimentar cunoscut. (de ex- daca stiu ca am o petrecere seara, nu voi sta nemancat toata ziua ci voi lua si micul dejun si masa de pranz, pentru a nu ajunge infometat la petrecere, unde, datorita foamei, voi fi tentat sa mananc mai mult).

Tratament de intretinere

Planul de tratament va fi monitorizat, in mod ideal, saptamanal, de catre specialist- este nevoie de a schimba meniurile, de a raspunde la nelamuriri, de a invata pacientul cum sa faca fata unor "tentatii", etc. Organismul se va adapta la cantitati mai mici de calorii si se poate observa o oprire a procesului de scadere in greutate. Aceasta stagnare poate scadea motivatia persoanei  cu obezitate. Continuarea programului de exercitii este esential pentru mentinerea noii greutati.

Tratament in cazul agravarii bolii

In cazul unui esec al dietei si programului de exercitii fizice, in conditiile in care pierderea in greutate nu poate fi mentinuta sau chiar de la inceput, se pot recomanda medicamentele antiobezitate sau tratament chirurgical. De obicei, chirurgia bariatrica se adreseaza cazurilor de obezitate severa sau morbida, ale carei complicatii diminueaza speranta de viata.

Beneficiile scaderii in greutate

Studiile au aratat ca scaderea in greutate are efecte pozitive asupra starii de sanatate:
- imbunatateste supravietuirea in cazul complicatiilor obezitatii, in special a DZ de tip II;
- o slabire de numai 2- 4.4 kg are efecte semnificative de scadere a hipertensiunii arteriale;
- pacientii cu astm bronsic care in decurs de un an si-au diminuat greutatea cu 14.2 kg si-au imbunatatit functia pulmonara, iar numarul exacerbarilor (episoadele severe de astm) si necesarul de glucocorticoizi orali s-au diminuat semnificativ;
- persoanele care prezinta DZ de tip II au valori mai mici ale glicemiei, iar dozele de antidiabetice orale necesare scaderii glicemiei sunt mai mici;
- scaderea sustinuta in greutate previne aparitia DZ de tip II;
- pacientii cu sindrom de apnee in somn care au scazut in greutate cu 10% si-au imbunatatit somnul si nu au mai prezentat somnolenta diurna.

Regimurile comerciale de scadere in greutate

Programe pentru slabit in grup pot fi utile in efortul de reducere a greutatii: - regimul "Weight Watchers" - acest program se bazeaza pe o dieta saraca in calorii (fara restrictii de alimente), sport si o atitudine pozitiva. Programul presupune si o terapie in grup extrem de utila in mentinerea siluetei dobandite. Programul Weight Watchers a fost dezvoltat de psihologi, fiziologi si nutritionisti - programul "Lifesteps" - grupurile de suport "Overeaters Anonymous", asemanatoare Alcolicilor Anonimi. Este foarte util in cazul persoanelor care nu isi pot controla poftele alimentare.

Insa eficienta si calitatea programelor comerciale variaza foarte mult: daca sunt aplicate in clinicile reputate asociate spitalelor pot fi foarte eficiente dar daca se folosesc scheme bazate pe produse miraculoase de slabire rapida acestea pot fi chiar extrem de daunatoare sanatatii. Inainte de a se urma un regim comercial de slabire se va cere sfatul specialistului. Nu se va da crezare oricarui spot publicitar in care celebritati recomanda un anumit produs miraculos de slabire sau sunt utilizate imagini cu persoana “inainte si dupa” tratamentul minune.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos are un rol adjuvant, se va folosi alaturi de dieta si exercitii fizice. Majoritatea medicamentelor antiobezitate actioneaza prin diminuarea senzatiei de foame si inducerea rapida a senzatiei de satietate.

Indicatiile tratamentului medicamentos:
- IMC mai mare de 30
- IMC mai mare de 27 cu comorbiditati asociate (hipertensiune arteriala, hipercolesterolemie, boala coronariana, DZ de tip II si apnee de somn).

Optiuni medicamentoase

- Orlistat este un medicament care nu reduce apetitul ci este un inhibitor potent, specific si cu durata lunga de actiune a lipazelor gastrointestinale. Enzimele inactivate nu pot hidroliza grasimile alimentare, fiind astfel posibil ca aproximativ 30% din grasimile consumate la o masa sa treaca prin intestin nedigerate

- liraglutid, semaglutid;

- naltrexona/bupropion;

De retinut!
Tratamentul medicamentos destinat obezitatii,  nedublat de terapie dietetica sau de exercitii fizice nu da rezultate pe termen lung. Eficienta terapeutica variaza de la un pacient la altul.

Daca dupa 12-16 saptamani (in fuunctie de preparatul folosit), nu s-a constatat o scadere in greutate, este posibil ca medicamentul sa nu aiba efect asupra acelei persoane. Studiile evidentiaza ca la oprirea tratamentului medicamentos, o parte din pacienti revin la greutatea initiala de aceea este nevoie de el pe termen nedeterminat.

Tratament chirurgical

Tratament chirurgical al obezitatii este indicat atunci cand: - IMC depaseste 40 - IMC este mai mare de 35 cu comorbiditati asociate (obezitatea este asociata cu o complicatie metabolica, precum dibetul zaharat sau afectiuni osteo-articulare).

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt, in primul rand, de reducere a greutatii corporale, si asftel, de rezolvare a altor probleme de sanatate: DZ de tip II sau hipertensiune arteriala. Trebuie retinut faptul ca dupa tratamentul chirurgical persoana obeza sau supraponderala nu va reveni automat la o greutate normala, ci va trebui sa manance alimente in cantitati foarte mici deoarece prin interventia chirurgicala se reduc dimensiunile stomacului.
De asemenea, sunt necesare adaosuri de nutrienti si suplimente vitaminice. Vor fi evitate bauturile cu continut caloric crescut deoarece acestea acopera necesarul caloric fara sa aduca un aport de nutrienti.

Exista 2 tipuri de inteventii chirurgicale pentru tatamentul obezitatii morbide:
- proceduri restrictive: prin care se realizeaza o diminuare a capacitatii gastrice, limitand astfel ingestia de alimente solide si inducand o senzatie de satietate mult mai rapida  (inel gastric, balon gastric- metode mai putin folosite la ora actuala, sau  gastric-sleeve- care lasa stomacul de dimensiunile unui deget de manusa);
- proceduri malabsorbtive (by-pass-ul gastric a Roux cu ansa in "Y" si diversia biliopancreatica cu sau fara switch duodenal).

Alte tehnici chirurgicale ( fixarea maxilo-mandibulara "jaw wiring", liposuctie) au fost folosite in incercarea de a trata obezitatea morbida, insa rezultatele pe termen lung au fost nesatisfacatoare. Ele nu sunt recomandate de specialisti datorita ratei de succes scazute si a numeroaselor efecte secundare.

Tehnici chirurgicale
- in cazul banding-ului gastric (BG) se monteaza laparoscopic inel de silicon ajustabil ce realizeaza un rezervor proximal mic gastric. Marele avantaj al BG este simplicitatea in executie si reversibilitatea tehnicii. Tehnica BG nu este foarte eficienta daca pacientul compenseaza printr-o alimentatie lichida sau semisolida bogata in calorii;
- gastroplastia verticala calibrata (GVC)- gastric sleeve consta in realizarea unui rezervor vertical de-a lungul micii curburi cu ajutorul unui stapler liniar
- by-pass-ul gastric cu ansa in "Y", care este considerat astazi operatia "gold standard" pentru obezitatea morbida. Tehnica operatorie consta in construirea unui rezervor gastric mic care este anastomozat la o ansa jejunala montata in "Y".
- diversia biliopancreatica (DBP) induce o modificare a absorbtiei normale a substantelor nutritive prin micsorarea stomacului si suntarea intestinului cu diminuarea consecutive a absortiei.

Precautii

Dupa realizarea interventiei chirurgicale cantitatile de lichide si alimente solide ingerate sunt mici. In primele doua saptamani este permisa doar o dieta lichida, dupa care se va trece la alimente solide sub forma de pireu. De asemenea, va fi evitat consumul anumitor alimente: bauturile cu continut caloric crescut (bauturile dulci) si laptele. Este absolut necesara o modificare, o adaptare a comportamentului alimentar. Vor fi invatate noi "tehnici de a manca": alimentele vor fi mestecate bine si inghitite incet, in caz contrar vor aparea vomismente sau dureri abdominale.

Principalele consecinte negative ale procedurilor malabsorbtive sunt legate de malabsorbtia calciului, fierului (cu aparitia demineralizarii osoase si anemiei). De asemenea, se constata aparitia diareei. Aceste neajunsuri pot fi combatute prin administrarea de suplimente minerale (calciu si fier) si de medicamente antidiareice. In urma interventiei chirurgicale unii pacienti manifesta un complex de simptome vasomotorii (sindrom de dumping) aparute dupa mesele care contin alimente sau lichide dulci (bomboane, sucuri, inghetata, bauturi racoritoare, anumite condimente). Sindromul de dumping se produce datorita evacuarii rapide a continutului gastric in intestinul subtire.

Simptomele sindromului de dumping cuprind palpitatii, tahicardie, ameteli, diaforeza (transpiratii abundente) si uneori, diaree severa. Alimentele cu continut natural de zaharoza (fructele, laptele de vaca sau legumele) nu produc sindrom de dumping.

De retinut!
Toate tipurile de interventii chirurgicale prezinta riscuri. Inainte de a se alege o anumita procedura terapeutica medicul specialist va analiza atent toate riscurile si beneficiile interventiei respective si o va alege pe cea care se potriveste cel mai bine pacientului. Dupa tratamentul chirurgical, pacientul obez va incepe sa scada in greutate, aceasta slabire va continua pe o perioada de 2 ani. Cele mai frecvente complicatii ale interventiilor chirurgicale sunt infectiile plagii operatorii, scurgerea continutului gastric sau intestinal in cavitatea peritioneala (cu aparitia peritonitei) si trombembolismul pulmonar. O treime din pacienti operati gastric vor dezvolta anemie si osteoporoza.

Nici o interventie, fie ea medicamentoasa, fie chirurgicala nu va avea efecte daca nu se corecteaza obiceiurile alimentare ce au dus la aparitia obezitatii.