Compozitie
retinoid cu actiune antiseboreica specifica, pentru tratamentul pe cale orala a acneei severe, chistice si a acneei conglobate rezistente la alte forme de tratament Substanta activa: izotretinoin (acid 13-cis-retinoic). Capsule a 10 mg si 20 mg.
Actiune terapeutica
Izotretinoinul, substanta activa a roaccutan, este un stereoizomer sintetic a acidului all-trans retinoic (tretinoina). Mecanismul de actiune a Roaccutan nu a fost insa complet elucidat, totusi s-a stabilit ca ameliorarea tabloului clinic al acneei severe este asociata cu o reducere a activitatii glandelor sebacee si cu diminuarea maririi acestora - dovedita histologic - in functie de doza. Mai mult, s-a constat la nivelul pielii un efect antiinflamator al izotretinoinului.
Farmacocinetica: cinetica acestei substante fiind liniara, evolutia concentratiei sanguine, in functie de timp este previzibila. absorbtia la subiecti sanatosi, ca si la pacientii cu acnee chistica, concentratiile plasmatice maximale (Cmax) de aproximativ 250 ng/ml, au fost obtinute la 1-4 ore (tmax) dupa administrarea a 80-100 mg de izotretinoin. Priza de izotretinoin luata cu alimente creste biodisponibilitatea intr-o proportie care poate atinge dublul valorilor corespunzatoare celor a jeun, fapt care trebuie pus pe seama facilitarii absorbtiei acestor substante deosebit de lipofile. De altfel, se remarca o regresie globala a fluctuatiilor biodisponibilitatii sistemice atunci cand izotretinoinul este luat impreuna cu alimente. Distributie: procentul de legare de proteinele plasmatice a izotretinoinului este foarte ridicat (99,9%), astfel ca fractiunea nelegata de substanta activa este inferioara valorii de 0,1% din total, pentru un domeniu larg de concentratii terapeutice. Albumina pare sa fie proteina de care se leaga preferential. Nu este cunoscut volumul aparent de distributie a izotretinoinului la om, tinand cont ca nu exista o forma care sa poata fi administrata intravenos. Izotretinoinul trece bariera placentara in cantitati care produc malformatii congenitale. Exista o mare probabilitate ca izotretinoinul sa treaca in laptele matern, avand in vedere carcaterul sau lipofil. Din aceasta cauza, izotretinoinul este contraindicat femeilor care alapteaza. Metabolism: principalul metabolit al izotretinoinului in sange este 4-oxo-izotretinoin, care se formeaza rapid dupa priza orala; izotretinoinul este izomerizat in vivo la tretinoina (acid all-trans retinoic) printr-o cale metabolica alternativa. Glucuronizarea metabolitilor nu a fost in mod concludent demonstrata la om, dar studiile efectuate pe animale o sustin cu fermitate. Studiile efectuate la om si la caine permit sa se conchida ca exista o recirculare enterohepatica a izotretinoinului, care ar contribui la variatiile interindividuale ale concentratiilor plasmatice. Eliminare: Izotretinoinul pare sa fie eliminat aproape exclusiv prin metabolizare hepatica si excretia biliara. Dupa administrarea orala a izotretinoinului la subiecti sanatosi, ca si la pacientii cu acnee chistica, timpul de injumatatire prin eliminare a medicamentului nemodificat, s-a dovedit a fi intre 7-39 ore (in medie, aproximativ 20 ore). Timpul mediu de injumatatire prin eliminare a metabolitului 4-oxo la pacientii cu acnee chistica, este putin mai lunga (25 ore, valori extreme: 17-50 ore) fata de cel al substantei din care provine. Farmacocinetica in situatii clinice particulare: tinand cont ca izotretinoinul este contraindicat la pacientii cu insuficienta renala sau hepatica, nu exista date farmacocinetice la acestia.
Indicatii
Formele grave de acnee nodulochistica rezistente la tratamente, mai ales acneea chistica si acneea conglobata, in special atunci cand exista leziuni la nivelul trunchiului. Roaccutan trebuie prescris numai de medicii care au experienta in administrarea retinoizilor pe cale generala - de preferinta dermatologi - si care pot evalua corect riscul de malformatii, daca Roaccutan este luat in cursul sarcinii.
Doze si mod de administrare
Se va incepe tratamentul cu 0,5 mg/kg/zi. Nu rareori s-a putut observa la inceput o agravare tranzitorie a acneei. Eficacitatea si reactiile adverse variaza de la un subiect la altul; dupa circa 4 saptamani, se va ajusta doza de intretinere care se va situa in domeniul 0,1-1,0 mg/kg/zi, pentru a corespunde necesitatilor individuale. Doza maxima de 1 mg/kg/zi nu trebuie administrata decat pe o durata limitata de timp. Durata totala a tratamentului este in general de 16 saptamani. Evaluarea rezultatelor terapeutice trebuie sa tina cont de faptul ca procesul de insanatosire continua adesea si dupa oprirea tratamentului. Inainte de a instaura un nou ciclu de tratament, care va fi reluat in conformitate cu indicatiile de mai sus, este necesar sa treaca un interval de cel putin opt saptamani. Capsulele vor fi luate in cursul mesei: dozele mici, intr-o priza unica cotidiana, dozele mai mari de asemenea odata sau in mai multe prize, repartizate in cursul zilei. Tratamentul local asociat: administrarea simultana a altor antiacneice cu actiune keratolitica sau exfoliativa nu este indicata. Nici tratamentul concomitent cu raze UV nu este recomandat. Expunerea la soare trebuie evitata. In caz de nevoie, se poate administra un tratament adjuvant, local, neagresiv, cu produse antiacneice.
Contraindicatii
Roaccutan este contraindicat in sarcina (vezi mai departe), insuficienta renala sau hepatica, hipervitaminoza A, hiperlipidemie forte, hipersensibilitate la produs.
Masuri de precautie
Este necesar a se controla functia hepatica inainte de tratament, la o luna dupa inceperea lui, apoi la intervale de cate 3 luni. Este necesar de asemenea un control al lipidelor sanguine (valori jeun), inainte de tratament, (la o luna dupa instaurarea acestuia si la trei - patru luni de administrare a produsului). Sunt necesare controale mai frecvente la subiectii cu risc crescut (diabet, obezitate, alcoolism, tulburari ale metabolismului lipidic). In caz de diabet cunoscut sau suspectat, este recomandabil a se face mai frecvent controlul glicemiei. Desi nu s-a putut stabili o relatie cauzala totusi s-au semnalat cazuri de crestere a glicemiei in conditii a jeun si au fost diagnosticate cazuri noi de diabet in timpul terapiei cu Roaccutan. In cazuri rare a fost semnalata o crestere benigna a tensiunii intracraniene dupa administrarea de Roaccutan ca si dupa tratamentul cu tetracicline. Din aceasta cauza este contraindicat un tratament asociat cu tetracicline. Este contraindicata donarea cu sange de catre pacientii care fac sau au facut recent (una, doua saptamani) tratament cu Roaccutan, femeilor aflate in perioada fertila.
Sarcina si alaptare: Roaccutan este puternic teratogen. Din aceasta cauza, utilizarea sa este contraindicata, nu numai la gravide, ci si la femei care in cursul tratamentului ar putea deveni gravide, practic la toate femeile in perioada fertila. Pericolul procreerii unui copil malformat este extraordinar de mare cand se utilizeaza Roaccutan in orice doza, in cursul sarcinii, fie chiar si pentru o perioada scurta. Pericolul malformatiei exista pentru fiecare produs de conceptie. Roaccutan este contraindicat femeilor aflate in perioada fertila, cu exceptia cazului cand pacienta indeplineste in totalitate urmatoarele conditii: Sufera de o acnee chistica grava, desfigurata, rezista la terapie uzuala. Intelege prescriptia medicala si se poate conta pe faptul ca o va respecta. Este capabila sa aplice contraceptia obligatorie prescrisa. A fost informata de medicul sau curant asupra riscurilor care decurg, daca in cursul tratamentului cu Roaccutan sau la o luna dupa aceea, survine o sarcina, ca si asupra posibilitatii esecului metodei contraceptive. Confirma ca a inteles masurile de precautie. Are un test de sarcina negativ la mai putin de doua saptamani inaintea inceperii terapiei. In cursul terapiei se va repeta lunar testul de sarcina. Foloseste eficient metoda contraceptiva fara nici un fel de intrerupere o luna inainte de inceperea terapiei cu Roaccutan, in cursul tratamentului si inca o luna dupa terminarea acestuia. Incepe tratamentul cu Roaccutan numai in ziua a doua sau a treia dupa o menstruatie normala. In tratamentul recidivelor se obliga sa ia aceleasi masuri eficace si intrerupte de contraceptie, o luna inainte, in cursul si o luna dupa tratamentul cu Roaccutan. Chiar si femeile, care din cauza unei sterilitati anterioare nu intrebuinteaza metode contraceptive, vor fi lamurite sa le foloseasca, atata timp cat vor lua Roaccutan, conform indicatiilor de mai sus. Daca, cu toate acestea, in cursul unui tratament cu Roaccutan sau in luna urmatoare, survine o sarcina, exista pentru fat un mare risc de a avea malformatii dintre cele mai grave (intre altele, ale sistemului nervos central, ale inimii si ale vaselor mari). In afara de acesta exista un risc crescut de avort spontan. Majoritatea anomaliilor fetale umane legate de administrarea de roaccutan au fost catalogate si acestea includ: hidrocefalie, microcefalie, anomalii ale urechii externe, (micropinna, micsorarea sau absenta conductului auditiv extern), microftalmie, malformatii cardiovasculare, dismorfia fetei, tulburari ale morfologiei timusului, insuficienta paratiroidiana si malformatii ale creierului mic. Utilizarea in cursul alaptarii: Roaccutan nu poate fi administrat femeilor care alapteaza.
Interactiuni: se va evita terapia concomitenta cu Roaccutan si vitamina A, intrucat simptomele hipervitaminozei a pot fi accentuate de aceasta asociere. Intrucat si tetraciclinele pot creste presiunea intracraniana, este contraindicata asocierea acestora cu roaccutan. Alte interactiuni dintre roaccutan si alte medicamente (de exemplu, anticonceptionalele orale), nu au fost inca semnalate.
Supradozare: desi toxicitatea acuta a Roaccutan este scazuta, pot aparea, in cazul unor supradozari accidentale, semnele unei hipervitaminoze A. Aceste simptome sunt reversibile. Totusi, poate fi recomandata, in primele ore, o evacuare a continutului gastric.
Reactii adverse
Majoritatea reactiilor adverse ale Roaccutan sunt dependente de doza. In caz de dopaj adecvat, produsul este in general acceptabil tolerat, avand in vedere gravitatea bolii. Cel mai adesea, se observa simptomele analoge hipervitaminozei A, adica uscarea mucoaselor, care poate fi ameliorata, la nivelul buzelor, prin utilizarea unor unguente grase; uscarea mucoasei nazale, care poate duce la epistaxis, uscarea mucoasei faringiene, care poate provoca raguseala. Uscarea conjuctivelor oculare poate duce la conjuctivite si opacifierea reversibila a corneei. Cu ajutorul pomezilor oftalmice usoare, poate fi ameliorata conjunctivita. Intoleranta la lentile de contact poate obliga pacientii sa utilizeze ochelari pe perioada tratamentului. In cazuri rare, s-au semnalat reactii de fotosensibilitate. In cazuri izolate de fotofobie, s-au semnalat tulburari de adaptare la intuneric (hemeralopie) si cataracta lenticulara ca si vasculite (de exemplu, granulomatoza Wegener), scaderea numarului de eritrocite si leucocite (anemie si neutropie), cresterea si scaderea numarului de trombocite, cresterea VSH, tulburari de auz in anumite domenii de frecventa si de asemenea infectii locale sau sistematice cu germeni grampozitivi (Staphylococcus aureus). De asemenea, pot surveni exanteme, prurit, dermatite faciale, transpiratii, granuloame piogenice, paronichie, distrofia unghiilor si o intensificare a formarii de tesut granulos. In rare cazuri, s-a raportat subtierea persistenta a firelor de par. S-a observat, de asemenea, alopecie reversibila, cat si acnee fulminans, hirsutism si hiperpigmentatie (faciala), dureri musculare si articulare; rar, afectiuni inflamatorii ale intestinului (de exemplu: colita, iletita, hemoragie), hiperuricemie si tulburari psihice sau ale SNC (de exemplu tulburari de comportament, depresie si crize). Au aparut modificari osoase si hiperostoze (de exemplu osificarea prematura a cartilajelor epifizare) la copii si la adultii tratati un timp mai indelungat cu doze mari de Roaccutan, pentru alte indicatii decat acneea chistica. In cazul unui singur pacient, dupa un tratament de mai multi ani cu un alt retinoid, Tigason (substanta activa: etretinat), s-a observat aparitia hiperostozei spinale si calcifierea ligamentelor spinale cu compresie medulara consecutiva. Roaccutan nu este conceput pentru tratamente de lunga durata si trebuie avuta in vedere posibilitatea aparitiei acestor efecte secundare daca produsul este utilizat incorect pentru tratamente de lunga durata. La sfarsitul unui tratament obisnuit pentru acnee chistica, s-au observat ocazional hiperostoze minimale. Datorita posibilitatii aparitiei unor astfel de modificari osoase, la fiecare bolnav se va evalua atent raportul risc/beneficiu si se va limita folosirea Roaccutan numai pentru tratamentul cazurilor grave. Au fost raportate cazuri rare de hipertensiune intracraniana benigna si tulburari de vedere si ocazional greturi si cefalee. S-a semnalat si o crestere temporara si reversibila a transaminazelor ca si unele cazuri de hepatita, care ar putea fi eventual puse in legatura cu roaccutan. In multe dintre aceste cazuri, modificarile s-au situat in limitele normalului si valorile au revenit de baza in cursul terapiei. Totusi, au fost descrise cazuri la care din aceasta cauza, a fost necesara reducerea dozei de roaccutan sau chiar oprirea tratamentului. cresterea concentratiei trigliceridelor serice si a colesterolului asociata cu scaderea ldh au fost observate, intre altele, in cazul dozelor mari si la bolnavii predispusi (anamneza cu tulburari ale metabolismului lipidic, diabet, obezitate sau alcoolism). i aceste modificari sunt dependente de doza, iar concentratiile se normalizeaza repede dupa reducerea dozei sau dupa oprirea tratamentului. Fiecarui pacient trebuie sa i se atraga atentia asupra posibilitatii aparitiei reactiilor adverse. In cazuri rare, s-a constatat limfadenopatie si hematurie/proteinurie. La pacientii cu nivel ridicat de trigliceride serice (> 800 mg%), care beneficiaza de tratamentul cu izotretinoina, exista riscul dezvoltarii pancreatitei. Aparitia keratitei, ca urmare a tratamentului cu Roaccutan este o reactie rar constatata si poate fi pusa in legatura cu sindromul de uscare a conjunctivelor oculare. Prin urmare, pacientii, mai ales cei cu sindrom de uscare a conjunctivei oculare, vor fi supusi unor controale pentru depistarea aparitiei keratitei.