Indicatii
Reducerea evenimentelor aterosclerotice (infarct miocardic, accident vascular cerebral, moarte de cauza vasculara) la pacientii cu antecedente de boala aterosclerotica simptomatica, definita prin accident vascular cerebral ischemic (mai vechi de 7 zile dar mai recent de 6 luni), infarct miocardic (anterior cu cateva zile dar mai recent de 35 de zile) sau arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare dovedita.
Acesta indicatie este fundamentata pe rezultatele studiului CAPRIE, care compara clopidogrelul cu acidul acetilsalicilic (AAS). Superioritatea usoara, dar semnificativa statistic, a clopidogrelului fata de AAS s-a datorat in special pacientilor inrolati pentru arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare. Pentru informatii suplimentare, vezi sectiunile Avertizari speciale si precautii speciale de utilizare si Proprietati farmacodinamice.
Doze si mod de administrare
Adulti si varstnici: clopidogrelul trebuie administrat intr-o singura priza zilnica de 75 mg, cu sau fara mancare. Copii si adolescenti: siguranta si eficacitatea la subiectii sub 18 ani nu au fost determinate.
Compozitie
Fiecare comprimat contine 97,875 mg clopidogrel hidrogensulfat (echivalentul molar a 75 mg clopidogrel baza). Excipienti: nucleu: lactoza anhidra, amidon de porumb modificat, macrogol 6 000, celuloza microcristalina, ulei de ricin hidrogenat. Film de acoperire: hipromeloza, macrogol 6 000, dioxid de titan (E171), oxid rosu de fier (E172), ceara de Carnauba.
Forma farmaceutica: comprimate filmate. Comprimatele plavix 75 mg sunt roz, rotunde, biconvexe, filmate si au gravat 75 pe o fata si 171 pe cealalta fata.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre componentele produsului. Afectare hepatica severa. Hemoragie activa, cum ar fi ulcerul gastroduodenal sau hemoragia intra-craniana. alaptare (vezi sarcina si alaptare).
Masuri de precautie
La pacientii cu infarct miocardic acut, tratamentul cu clopidogrel nu trebuie inceput in primele cateva zile consecutive infarctului. Din lipsa de date, clopidogrelul nu poate fi recomandat in angina instabila, angioplastia coronariana (PTCA), stenting si by-pass coronarian (CABG) si in accidentul vascular cerebral ischemic acut (mai recent de 7 zile). Asemanator altor antiagregante plachetare, clopidogrelul trebuie utilizat cu prudenta la pacientii cu risc de sangerare excesiva in caz de traumatisme, interventii chirurgicale sau alte stari patologice. Daca pacientul urmeaza sa fie supus unei interventii chirurgicale programate, iar efectul antiagregant antiplachetar nu este de dorit, clopidogrelul va fi intrerupt cu 7 zile inainte de interventie.
Clopidogrelul prelungeste timpul de sangerare si trebuie utilizat cu prudenta la pacientii cu leziuni susceptibile de a sangera (in special, gastrointestinale si intraoculare). Pacientii vor fi informati ca tratamentul cu clopidogrel poate sa prelungeasca timpul de sangerare si ca trebuie sa consulte medicul in cazul unei sangerari anormale. Pacientii trebuie sa informeze medicul (inclusiv medicul stomatolog) ca urmeaza un tratament cu clopidogrel, inainte de prescrierea unui alt medicament si inainte de programarea unei interventii chirurgicale. Experienta terapeutica cu clopidogrel la pacientii cu afectare a functiei renale este limitata. Prin urmare, clopidogrelul trebuie utilizat cu prudenta la acesti pacienti. Experienta este, de asemenea, limitata la pacientii cu afectare hepatica moderata, care pot avea diateze hemoragice. Clopidogrelul va fi utilizat cu prudenta la acest grup de pacienti. Administrarea concomitenta de clopidogrel si warfarina nu este recomandata, deoarece poate creste intensitatea sangerarilor. Pentru ca riscul de sangerare ar fi posibil sa creasca, administrarea concomitenta de clopidogrel si aspirina (AAS), anti-inflamatoare nesteroidiene, heparina sau trombolitice trebuie efectuata cu prudenta (vezi interactiuni medicamentoase).
Medicamentele care pot induce leziuni gastrointestinale (cum sunt antiinflamatoarele nesteroidiene) trebuie folosite cu prudenta la pa-cientii aflati sub tratament cu clopidogrel (vezi Interactiuni medicamentoase).
Interactiuni medicamentoase: Warfarina: vezi Avertizari si precautii speciale pentru utilizare.
Acidul acetilsalicilic (AAS): AAS nu a modificat efectul clopidogrelului de inhibare a agregarii plachetare induse de ADP, in timp ce clopidogrelul a potentat efectul AAS asupra agregarii plachetare induse de colagen. Cu toate acestea, administrarea concomitenta de 500 mg AAS de 2 ori pe zi timp de o zi nu a modificat in mod semnificativ prelungirea timpului de sangerare indusa de clopidogrel. Siguranta pe termen lung a administrarii concomitente de AAS si clopidogrel nu a fost determinata (vezi Avertizari si precautii speciale pentru utilizare).
Heparina: intr-un studiu clinic efectuat pe subiecti sanatosi, administrarea clopidogrelului nu a necesitat modificarea dozei de heparina sau/si nu a alterat efectul heparinei asupra coagularii. Administrarea concomitenta cu heparina nu a modificat inhibarea agregarii plachetare indusa de clopidogrel. Cu toate acestea, siguranta acestei combinatii nu a fost determinata si administrarea concomitenta trebuie efectuata cu prudenta (vezi Avertizari si precautii speciale pentru utilizare).
Trombolitice: siguranta administrarii concomitente de clopidogrel, rt-PA si heparina a fost studiata la pacientii cu infarct miocardic recent. Incidenta hemoragiilor semnificative clinic a fost similara cu cea observata atunci cand rt-PA si heparina au fost coadministrate cu AAS. Siguranta administrarii concomitente de clopidogrel cu alte medicamente trombolitice nu a fost determinata si, prin urmare, trebuie procedat cu prudenta (vezi Avertizari si precautii speciale pentru utilizare).
Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): intr-un studiu clinic efectuat pe subiecti sanatosi, administrarea concomitenta de clopidogrel si naproxen a crescut incidenta hemoragiilor digestive oculte. Cu toate acestea, in absenta unor studii de interactiune cu alte AINS, nu este clar stabilit in prezent daca riscul hemoragic gastrointestinal este crescut de toate AINS. Ca urmare, asocierea AINS cu clopidogrelul trebuie efectuata cu prudenta (vezi Avertizari si precautii speciale pentru utilizare).
Interactiuni cu alte medicamente: numeroase alte studii clinice au fost efectuate pentru a investiga eventuale interactiuni farmaco-dinamice si farmacocinetice dintre clopidogrel si alte medicatii concomitente. Nu au fost observate interactiuni farmacodinamice semnificative clinic atunci cand clopidogrelul a fost asociat cu atenolol, nifedipina, sau cu ambele, atenolol si nifedipina. In plus, activitatea farmacodinamica a clopidogrelului nu a fost influentata semnificativ de coadministrarea cu fenobarbital, cimetidina sau estrogeni. Farmacocinetica digoxinei si a teofilinei nu au fost modificate de coadministrarea cu clopidogrel. Antiacidele nu au influentat absorbtia clopidogrelului. Studii efectuate in vitro pe microzomi hepatici umani au aratat ca metabolitul cu functie carboxilica al clopidogrelului ar putea inhiba activitatea citocromului P450 2C9. Aceasta inhibitie ar putea eventual conduce la cresteri ale nivelelor plasmatice pentru unele medicamente, cum sunt fenitoina, tolbutamida si AINS, care sunt metabolizate de citocromul P450 2C9. Datele din studiul CAPRIE arata ca asocierea clopidogrelului cu fenitoina si tolbutamida a fost bine tolerata.
Sarcina si alaptare:
Sarcina: studiile de reproducere efectuate pe sobolani si iepuri nu au relevat dovezi de afectare a fertilitatii sau de nocivitate asupra foetusului datorate clopidogrelului. Cu toate acestea, nu exista studii adecvate si bine controlate la femei insarcinate. Din lipsa de date, clopidogrelul nu este recomandat in timpul sarcinii.
Alaptarea: studiile pe sobolani au aratat ca clopidogrelul si/sau metabolitii sai sunt excretati prin lapte. Nu se cunoaste daca acest medicament este excretat in laptele uman (vezi Contraindicatii).
Efecte asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje: nici un fel de afectare a performantelor de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje sau a performantelor psihometrice nu a fost observata in cursul administrarii de clopidogrel.
Reactii adverse
Siguranta clopidogrelului a fost evaluata pe mai mult de 11 300 pacienti, dintre care peste 7 000 de pacienti au fost tratati timp de 1 an sau mai mult. Intr-un amplu studiu clinic controlat (CAPRIE), clopidogrel 75 mg/zi a fost bine tolerat comparativ cu AAS 325 mg/zi. Tolerabilitatea globala a clopidogrelului in acest studiu a fost comparabila cu cea a AAS, indiferent de varsta, sex si rasa. Reactiile adverse clinic semnificative observate in CAPRIE sunt discutate in continuare.
Manifestari hemoragice: la pacientii tratati cu clopidogrel sau cu AAS, incidenta globala a sangerarilor a fost de 9,3%. Incidenta cazurilor severe a fost de 1,4% pentru clopidogrel si de 1,6 % pentru AAS. La pacientii care au primit clopidogrel, sangerarile gastro-intestinale au aparut cu o frecventa de 2% si au necesitat spitalizare in proportie de 0,7%. La pacientii care au primit AAS, frecventele corespunzatoare au fost, respectiv, 2,7 % si 1,1 %.
Incidenta altor hemoragii a fost mai mare la pacientii care au primit clopidogrel, comparativ cu AAS (7,3 % vs. 6,5%). Cu toate acestea, incidenta manifestarilor severe a fost similara in ambele grupuri de tratament (0,6 % vs. 0,4 %). Manifestarile cel mai frecvent raportate in ambele grupuri de tratament au fost: purpura/echimoza/hematom, si epistaxis. Alte manifestari mai putin frecvent raportate au fost hematom, hematurie si hemoragie oculara (in special conjunctivala).
Incidenta hemoragiilor intracraniene a fost 0,4% la pacientii care au primit clopidogrel si 0,5% la cei care au primit AAS.
Manifestari hematologice: o neutropenie severa ( Manifestari gastrointestinale: incidenta globala a manifestarilor digestive (e.g. dureri abdominale, dispepsie, gastrita si constipatie) a fost semnificativ mai redusa la pacientii tratati cu clopidogrel, comparativ cu cei care au primit AAS (27,1% vs. 29,8 %). In plus, numarul manifestarilor care au condus la intreruperea precoce si definitiva a tratamentului a fost mai mic la cei cu clopidogrel comparativ cu AAS (3,2 % vs. 4,0 %). Cu toate acestea, incidenta manifestarilor adverse considerate severe clinic nu a fost statistic diferita intre cele doua grupuri (3,0 % vs. 3,6 %). Manifestarile cel mai frecvent raportate in ambele grupuri tratate au fost: dureri abdominale, dispepsie, diaree si greturi. Alte manifestari mai putin frecvent raportate au fost constipatie, dureri dentare, varsaturi, flatulenta si gastrita. Cazurile de diaree au fost raportate cu o frecventa semnificativ mai mare la pacientii tratati cu clopidogrel comparativ cu cei tratati cu AAS (4,5 % vs. 3,4 %). Incidenta episoadelor diareice severe a fost similara in ambele grupuri de tratament (0,2 % vs. 0,1 %). Incidenta ulcerelor peptice, gastrice sau duodenale a fost 0,7% pentru clopidogrel si 1,2 % pentru AAS.
Anomalii cutanate si ale fanerelor: incidenta globala a anomaliilor cutanate si ale fanerelor a fost semnificativ mai mare la pacientii tratati cu clopidogrel (15,8 %) comparativ cu AAS (13,1%). Incidenta cazurilor severe a fost asemanatoare in ambele grupuri tratate (0,7% vs. 0,5 %).
Au fost semnificativ mai multi pacienti cu episoade de rash in grupul clopidogrel comparativ cu grupul AAS (4,2 % vs. 3,5 %). Mai multi pacienti din grupul clopidogrel au acuzat prurit comparativ cu grupul AAS (3,3 % vs. 1,6 %).
Tulburari ale sistemului nervos central si periferic: incidenta globala a tulburarilor sistemului nervos central si periferic (e.g. cefalee, ameteli, vertij si parestezii) a fost semnificativ mai redusa la pacientii care au primit clopidogrel comparativ cu AAS (22,3% vs. 23,8%).
Manifestari hepatice si biliare: incidenta globala a manifestarilor hepatice si biliare a fost asemanatoare la pacientii tratati cu clopidogrel comparativ cu cei tratati cu AAS (3,5 % vs. 3,4 %).
Experienta obtinuta dupa autorizare confirma profilul de siguranta definit in timpul dezvoltarii clinice: au fost raportate unele reactii de hipersensibilitate, incluzand, mai ales, reactii cutanate (rash maculo-papular sau eritematos, urticarie) si/sau prurit. S-au observat foarte rare cazuri de bronhospasm, angioedem sau reactii anafilactoide.
Supradozare:a fost raportat un caz de supradozare deliberata cu clopidogrel: o femeie de 34 de ani a luat dintr-o data o doza de 1 050 mg clopidogrel (echivalentul a 14 comprimate standard de 75 mg). Nu s-a observat nici un efect advers. Nu s-a instituit nici o terapie speciala si pacienta s-a refacut fara sechele. Nu au fost raportate efecte adverse dupa administrarea orala in priza unica a 600 mg (echivalentul a 8 comprimate standard de 75 mg) de clopidogrel la subiecti sanatosi. Timpul de sangerare a fost prelungit cu un factor de 1,7, ceea ce corespunde cu valoarea observata in mod obisnuit la doza terapeutica de 75 mg pe zi.
Nu se cunoaste nici un antidot al activitatii farmacologice a clopidogrelului. Daca este necesara corectarea rapida a unui timp de sangerare prelungit, o transfuzie de trombocite poate reversa efectele clopidogrelului.
Actiune terapeutica
Proprietati farmacodinamice: clasa farmaco-terapeutica: inhibitori ai agregarii plachetare, exclusiv heparina.
Clopidogrelul inhiba in mod selectiv legarea adenozinei difosfat (ADP) de receptorul ei plachetar si, prin aceasta, activarea complexului GP IIb/IIIa mediata de ADP; consecutiv agregarea plachetara este inhibata. Clopidogrelul necesita o biotransformare pentru a-si exercita actiunea sa antiagreganta. Clopidogrelul inhiba si agregarea plachetara indusa de alti agonisti, blocand amplificarea activarii plachetare prin ADP-ul eliberat. Clopidogrelul actioneaza prin modificarea ireversibila a receptorului ADP plachetar. Prin urmare, functionalitatea trombocitelor expuse la clopidogrel este afectata pentru tot restul duratei lor de viata, iar refacerea functionalitatii lor normale corespunde cu durata turnover-ului trombocitar.
Administrarea repetata a unei doze de 75 mg pe zi a produs o importanta inhibitie a agregarii plachetare indusa de ADP, incepand cu prima zi de tratament; aceasta inhibitie a crescut apoi progresiv si a atins un nivel de echilibru (steady state) intre a 3-a si a 7-a zi. La steady state, nivelul mediu al inhibitiei inregistrate cu doza zilnica de 75 mg a fost intre 40 % si 60 %. Agregarea plachetara si timpul de sangerare au revenit treptat la valorile initiale, in general intr-un interval de 5 zile dupa intreruperea tratamentului.
Siguranta si eficacitatea clopidogrelului in preventia accidentelor vasculare ischemice au fost evaluate intr-un studiu orb comparativ cu AAS (CAPRIE, Clopidogrel versus ASA in Patients at Risk of Ischaemic Events). Acest studiu a inclus 19 185 de pacienti afectati de aterotromboza care s-a manifestat printr-un infarct miocardic recent (