Operatia de bypass coronarian

Ce este bypassul coronarian?

Bypass-ul coronarian este o interventie de revascularizare, folosita pentru a imbunatati fluxul sanguin al inimii la pacientii cu afectiuni severe ale arterelor coronare si este efectuata de catre chirurgii cardiovasculari.

Afectiunile arterelor coronare apar atunci cand aceste artere care aduc sange pentru muschiul cardiac (numite artere coronariene) devin blocate datorita obstructiei cu un material numit placa ce se formeaza la interiorul vasului de sange. Daca blocajul este sever, pot apare dureri toracice (numite si angina), dificultati de respiratie si, in unele cazuri, infarct miocardic.

Bypass-ul coronarian este procedura luata in calcul atunci cand artera responsabila de producerea infarctului miocardic are o anatomie ce nu permite interventia percutana, cand infarctul miocardic este extins pe o suprafata mare sau in cazul socului cardiogenic.De asemenea, procedura trebuie efectuata de urgenta in cazul prezentei complicatiilor mecanice ale infarctului miocardic sau cand pacientul este instabil hemodinamic. In alegerea interventiei optime( angioplastie coronariana vs by-pass aorto-coronarian) exista o serie de scoruri ce pot fi utilizate. 

In timpul acestei operatii, o vena sau o artera sanatoasa este recoltata din alta parte a corpului si este grefata pe artera bolnava. Vena sau artera grefata ocoleste portiunea blocata din artera coronara. Acest nou pasaj va aduce sange bogat in oxigen pentru muschiul cardiac. Pot fi inlocuite pana la patru artere coronare in timpul unei interventii de bypass.

Aceasta este una dintre cele mai frecvente operatii pe cord deschis realizate in lume. 
Bypass-ul coronarian nu poate fi facut oricarui pacient cu arterele coronare bolnave. Multe persoane cu aceste afectiuni pot fi tratate prin alte mijloace, cum ar fi schimbarea stilului vietii, medicamente, sau alte proceduri de revascularizare numite angioplastie.

Bypass-ul coronarian poate fi o optiune de tratament daca pacientul are un blocaj sever pe o artera coronara mare care alimenteaza cu sange o zona importanta din muschiul cardiac – mai ales daca actiunea de pompare a inimii a fost deja afectata.
Poate fi o optiune si daca blocajul coronarian nu poate fi rezolvat prin angioplastie. In aceasta situatie bypass-ul este considerat cel mai eficient.

Daca pacientul este candidat pentru bypass coronarian, scopurile interventiei sunt:
- imbunatatirea calitatii vietii si scaderea frecventei crizelor de angina pectorala si a altor simptome ale bolilor coronariene,
- cresterea tolerantei la efort 
- imbunatatirea capacitatii de pompa a inimii, mai ales daca aceasta a fost afectata de un infarct miocardic extins,
- scaderea riscului de aparitie a infarctului miocardic (la unii pacienti, cum sunt cei cu diabet zaharat),
- imbunatatirea sanselor de supravietuire.

Repetarea operatiei poate fi necesara daca artera sau vena grefata devine blocata, sau daca un nou blocaj se dezvolta in alte artere care anterior erau sanatoase.
Administrarea medicatiei conform retetei si schimbarea modului de viata pot duce la scaderea sanselor de blocare a arterei grefate. La pacientii care sunt candidati pentru acest tip de chirurgie, rezultatele sunt de obicei favorabile, 85% dintre ei avand o ameliorare semnificativa a simptomelor, un risc mai mic pentru infarct miocardic ulterior si scaderea riscului de deces in urmatorii 10 ani postoperator.

Tipuri de bypass coronarian

Bypassul coronarian traditional

Acesta este cel mai frecvent tip de bypass coronarian. Se foloseste atunci cand cel putin una dintre arterele coronariene au nevoie de bypass. In timpul operatiei, toracele este deschis pentru a avea acces la inima. Sunt administrate medicamente pentru a opri bataile inimii, si aparatul cord-pulmon artificial este folosit pentru a oxigenarea tesuturilor organismului in timpul operatiei. Acest lucru permite chirurgului sa opereze pe o inima oprita. Dupa operatie, inima este repornita folosind socuri electrice de intensitate mica.

By-pass-ul coronarian fara pompa

Acest tip este similar cu cel traditional in aceea ca toracele este deschis pentru a avea acces la inima. Totusi, inima nu este oprita si nu se foloseste aparatul cord-pulmon artificial. Se opereaza in timp ce inima continua sa bata. Acest tip de interventie poate reduce riscul de aparitie al unor complicatii atunci cand este folosit aparatul de cord-pulmon artificial si poate face ca recuperarea dupa operatie sa fie mai rapida.

By-pass-ul coronarian minim invaziv

Aceasta operatie este similara cu cea de mai sus, dar in locul inciziei mari pentru deschiderea toracelui, se realizeaza mai multe incizii mici pe partea stanga a toracelui, intre coaste. Interventia se foloseste in special pentru arterele de pe fata anterioara a inimii. Este o procedura noua, care se foloseste mai rar decat celelalte. Acest tip de operatie nu este pentru toti pacientii, mai ales daca mai mult de una sau doua artere coronariene au nevoie de interventie.

Cine are nevoie de operatia de by-pass coronarian?

Este folosita pentru a trata pacientii cu afectiuni coronariene severe, care ar putea duce la aparitia infarctului miocadic.
Medicul poate recomanda bypass-ul daca alte tratamente, cum ar fi modificarea stilului de viata sau medicamentele, nu au avut rezultatul dorit. Poate recomanda bypass-ul si in cazul in care pacientul are blocate una dintre arterele mari care vascularizeaza o zona importanta a inimii( ex: trunchiul arterial comun al arterei coronare stangi).

Bypass-ul poate fi folosit si daca angioplastia nu poate rezolva afectiunea coronariana.
Medicul va evalua oportunitatea operatiei, luand in considerare mai multi factori: prezenta si severitatea simptomelor afectiunii coronariene, severitatea si localizarea blocajelor pe arterele coronariene, raspunsul la alte tratamente, calitatea vietii pacientului si alte probleme medicale pe care le are acesta.
In unele cazuri operatia de bypass coronarian poate fi efectuata in urgenta, cum ar fi dupa sau in tipul unui infarct miocardic.

Examinarea fizica si testele pentru stabilirea diagnosticului

Pentru a determina daca un pacient este candidat pentru bypass, medicul va realiza o examinare fizica care implica verificarea sistemului cardiovascular, concentrandu-se pe inima si plamani. Medicul va pune intrebari despre simptomele pe care le prezinta pacientul, cum ar fidurerea toracica sau dispneea, cat dureaza, cat de des apar si cat de severe sunt.

Se realizeaza teste pentru a afla care artere sunt blocate, cat de blocate sunt si cat de tare a fost afectata inima.

Aceste testari includ:

- ECG (electrocardiograma).
Un ECG este un test simplu care detecteaza si inregistreaza activitatea electrica a inimii. Acest test este folosit pentru a determina frecventa cardiaca, existenta ritmului cardiac regulat sau neregulat, prezenta anumitor tulburari de conducere.

- Testul la stres.
Unele probleme cardiace sunt mai usor de diagnosticat atunci cand inima este in activitate sustinuta si bate mai repede decat in repaus. In timpul testului la stres pacientul realizeaza o activitate fizica (celor care nu pot li se administreaza un medicament) pentru ca inima sa munceasca mai mult si sa bata mai tare in timpul realizarii testului.Se inregistreaza ECG, tensiunea arteriala, in timp ce pacientul merge sau alearga pe un covor rulant sau pedaleaza la o bicicleta.

Alte teste cardiace, cum ar fi imagistica cu izotopi radioactivi sau ecocardiograma pot fi realizate in acelasi timp. Acestea vor fi recomandate daca medicul are nevoie de informatii mai detaliate despre fluxul sanguin sau capacitatea inimii de a pompa sange, decat poate oferi testul la stres.

Daca pacientul nu poate face exercitii fizice, un medicament poate fi injectat intravenos pentru a face inima sa bata mai puternic si mai repede, ca si cum pacientul ar face exercitii la covorul rulant sau la bicicleta.

In cazul imagisticii cu izotopi radioactivi, un izotop radioactiv este injectat in sange, si cu ajutoul unui aparat special se pot observa fluxul de sange prin inima si artere.
Ecocardiografia foloseste ultrasunete pentru a arata fluxul de sange prin camerele si valvele inimii si pentru a arata cat de bine bate inima.

Medicul poate recomanda si alte doua teste ce se pot face in timpul testului la stres, daca are nevoie de informatii mai detaliate despre activitatea inimii. Cele doua teste noi sunt imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) si tomografia prin emisie de pozitroni (PET).

IRM arata imagini detaliate ale structurii si a felului in care bate inima, ceea ce ajuta medicul sa evalueze mai bine partile inimii care sunt lezate. Acest test poate ajuta medicul se determine daca fluxul sanguin prin arterele coronarieine este suficient.
Un test PET poate arata scaderea fluxului sanguin determinat de o boala sau un muschi lezat care ar putea sa nu fie identificate prin alte metode de diagnostic.

- Ecocardiografia.

Acest test foloseste ultrasunete pentru a crea o imagine in miscare a inimii. Ecocardiografia ofera informatii despre forma si marimea inimii si despre cat de bine functioneaza camerele si valvele inimii. Testul poate identifica de asemeni, un flux sanguin slab, zone ale inimii care nu se contracta normal si leziuni anterioare ale muschiului inimii determinate de fluxul sanguin scazut.
Exista mai multe tipuri diferite de ecocardiografii, printre care si ecocardiografia la stres. In timpul acestui test, se realizeza o ecocardiogarafie atat inainte cat si dupa ce pacientul primeste un medicament sau face exercitii pe covorul rulant sau bicicleta.
Ecocardiografia de stres se realizeaza de obicei pentru a identifica disfunctii  ale functiei inimii.

- Angiografia.

Angiografia este investigatia ce foloseste substanta de contrast care se injecteaza la nivelul arterei si cu ajutorul careia se vizualizeaza interiorul arterelor la radiografie. O angiograma va arata locul precis si severitatea blocajelor de la nivelul arterelor.

Alte consideratii

Pentru a decide daca un pacient este candidat pentru bypass coronarian, medicul va lua in considerare si urmatoarele:
- istoricul medical si tratamentul administrat pentru afectiunea cardiaca, inclusiv operatii, interventii sau medicamente,
- istoricul altor boli si afectiuni,
- varsta si starea generala de sanatate,
- istoricul personal de afectiuni coronariene, infarct miocardic sau alte boli cardiace.
Inainte de a decide interventia chirurgicala se vor incerca medicamentele si alte proceduri. De cele ai multe ori sunt folosite medicamente pentru scaderea colesterolului, antihipertensive si medicamente care imbunatatesc fluxul de sange prin arterele coronare.

O procedura numita angioplastie coronariana poate fi incercata.
In timpul acesteia, un tub subtire cu un balon sau alt dispozitiv la capat este introdus in vasele de sange din zona inghinala sau brat si impins pana la artera coronara ingustata sau blocata. Odata ajunsa la locul ingustarii, balonul este umflat petru a impinge placa de aterom la peretele arterial, marind lumenul arterei si permitand fluxului de sange sa circule spre inima. In multe cazuri, dupa angioplastia initiala un tub mic numit stent este introdus permanent in zona respectiva pentru a mentine artera deschisa.

Descrierea interventiei

Ce se intampla inainte de operatia propriu-zisa?

Pot fi efectuate teste de pregatire pentru operatia de bypass, incluzand teste de sange, ECG, ecocardiograma, radiografie toracica, cateterizare cardiaca si angiografie.
Medicul va oferi instructiuni specifice pentru a pregati pacientul pentru operatie. Vor fi instructiuni despre cat si cand sa manance si sa bea, ce medicamente sa ia si ce activitati sa intrerupa (cum ar fi fumatul).

Ce se intampla in timpul operatiei?

Operatia de bypass coronarian necesita o echipa de experti. Un chirurg cardiovascular va efectua operatia cu ajutorul unui anestezist, perfuzionist (specialist in folosirea apratului de cord-pulmon artificial), alti chirurgi si asistente.
Exista mai multe tipuri diferite de bypass coronarian. De la tipul traditional in care toracele se deschide pentru abordul inimii pana la metodele netraditionale in care se efectueaza doar mici incizii pentru abord.

Operatia traditionala de bypass coronarian

Acest tip de operatie de obicei dureaza intre 3 si 5 ore, in functie de numarul de artere care ar trebui sa fie operate. Exista mai multi pasi de urmat in timpul acestei interventii.
Anestezia este facuta pentru a adormi pacientul si pentru a nu simti durere. In timpul operatiei, anestezistul monitorizeaza bataile inimii, tensiunea arteriala, nivelul de oxigen din sange si respiratia. Un tub pentru respirat este introdus in plamani, prin laringe si trahee si este conectat la un ventilator.
Incizia se face pe mijlocul toracelui. Apoi sternul este taiat si cutia toracica este deschisa pentru ca medicul chirurg sa poata ajunge la inima.
Se folosesc medicamente pentru a opri inima, lucru care ii permite chirurgului sa opereze pe o inima care nu bate. Un aparat care se numeste cord-pulmon artificial mentine circulatia sangelui bogat in oxigen in interiorul corpului. O artera sau o vena este recoltata dintr-o alta parte a corpului, cum ar fi pieptul sau piciorul, si este pregatita pentru a fi folosita la bypass.

In operatia in care se fac mai multe bypass-uri, se folosesc in mod obisnuit o combinatie de artere si vene.

- Grefele arteriale.
Acest tip de grefa are un risc mai scazut de a deveni blocate mai tarziu in timpul vietii. Artera mamara interna stanga este cel mai frecvent folosita ca si grefa. Este localizata in interiorul toracelui, aproape de inima. Uneori pot fi folosite, de asemeni, si alte artere recoltate din brat sau din alte parti ale corpului.

- Grefele venoase.
Desi venele sunt deseori folosite ca grefe, ele au un risc mai mare de a dezvolta placa de aterom si sa se obstrueze in timp. Vena safena – o vena lunga ce se gaseste pe fata interna a membrului inferior – este de obicei folosita.
Cand operatia este incheiata, inima va fi pornita cu ajutorul unor socuri electrice de intensitate mica. Pacientul este deconectat de la aparatul cord-pulmon si se introduc tuburi de drenaj in interiorul toracelui, pentru a colecta lichidul ce se va forma dupa inchiderea toracelui.
Chirurgul va folosi fire de sutura care vor ramane permanent in corpul pacientului pentru a inchide cutia toracica si capse sau fire mai subtiri pentru suturile la piele. Tubul de intubatie va fi indepartat cand pacientul este capabil sa respire singur.

Bypass-ul coronarian netraditional

Include bypass-ul fara aparat cord-pulmon si bypass-ul minim invaziv

Bypass-ul coronarian fara aparat cord-pulmon

Acest tip de interventie poate fi folosit pentru bypass-ul oricarei artere coronare. In cazul acestui tip de interventie inima nu este oprita si aparatul cord-pulmon nu este folosit. In schimb, partea de cord care va fi operata este tinuta in loc de un dispozitiv mecanic.
Acest tip de interventie poate reduce riscul de complicatii care pot apare la folosirea aparatului cord-pulmon artificial, in special la pacientii care au avut in antecedente un infarct miocardic sau accidente vasculare cerebrale minore, la pacientii care au varsta peste 70 de ani, la cei cu diabet zaharat, afectiuni pulmonare sau renale.

Alte avantaje ale acestui tip de interventie sunt:
- reduce sangerarea din timpul interventiei chirurgicale si scade riscul de folosire a transfuziei de sange,
- scade riscul de infectii, accident vascular cerebral sau afectiuni renale,
- scade riscul de complicatii cum ar fi pierderi de memorie, dificultati de concentrare a atentiei si dificultati de a gandi clar,
- grabeste recuperarea postoperatorie.

Bypass-ul coronarian prin tehnica minim invaziva

Exista cateva tipuri de bypass coronarian minim invaziv. Ele difera de tipul traditional deoarece necesita doar mici incizii si nu deschiderea cutiei toracice pentru a ajunge la inima. Aceste tehnici folosesc uneori aparatul cord-pulmon.

Tehnica directa.
Aceasta tehnica se foloseste doar cand una sau doua artere trebuie operate. O serie de incizii mici sunt facute intre coaste pe partea stanga a toracelui, direct deasupra arterei care va fi operata. De obicei inciziile au o lungime de aproximativ 7,5 cm (incizia in interventia traditionala are intre 15-20 de cm lungime). Cel mai frecvent artera mamara interna stanga este folosita ca grefa. Aparatul cord-pulmon nu este folosit in aceasta procedura.

Procedura prin port-acces.
Aceasta interventie se realizeaza prin incizii mici (port) facute la nivelul toracelui. Se folosesc grefe de artere sau vene. Aparatul cord-pulmon este folosit in timpul acestui tip de operatie.

Tehnica asistata de robot.
Acest tip de interventie se realizeaza prin intermediul unor incizii foarte mici. O camera de vederi mica este introdusa printr-una dintre incizii pentru a vizualiza inima, in timp ce chirurgul foloseste instrumente chirurgicale controlate de la distanta pentru a realiza operatia. Aparatul decord-pulmon este uneori folosit in cazul acesei tehnici.

Avantajele tehnicilor minim invazive sunt inciziile mici, cicatrici mici, recuperare mai rapida, spitalizare mai scurta, sangerare mai mica, mai putine complicatii infectioase si mai putina durere.

Ce se poate intampla dupa operatia de bypass?

Dupa operatie, pacientul va petrece una sau doua zile in sectia de terapie intensiva. Vor fi monitorizate continuu pulsul si tensiunea arteriala in tot acest timp. De obicei se administreaza medicatie intravenoasa pentru a regla circulatia sangelui si tensiunea arteriala. Apoi pacientul va fi mutat intr-o alta sectie a spitalului pentru 3-5 zile inainte de a fi externat.

Recuperarea la domiciliu

Medicul va oferi pacientului instructiuni specifice in ce priveste recuperarea la domiciliu:
- cum sa ingrijeasca inciziile pentru a se vindeca fara complicatii,
- cum sa recunoasca simptomele de infectie sau alte complicatii,
- cand sa solicite ajutor medical de urgenta,
- cand sa se programeze la control.

De asemeni, pacientul va primi instructiuni despre cum sa faca fata efectelor adverse ale operatiei. Aceste efecte pot dispare in 4-6 saptamani dupa operatie si pot include:
- disconfort sau mancarimi la locul inciziei,
- tumefierea zonei din care s-a recoltat vena sau artera care a fost folosita pentru grefare,
- durere musculara sau senzatie de strangere la nivelul umerilor sau al partii superioare al spatelui,
- oboseala, modificari ale dispozitiei sau depresie,
- dificultati de adormire sau pierderea apetitului,
- constipatie,
- dureri toracice in jurul inciziei (mai frecvente in cazul interventiei traditionale).

Recuperarea competa dupa bypass–ul traditional se realizeaza in 6 pana la 12 saptamani sau chiar mai mult. Un timp de recuperare mai scurt este necesar in cazul folosirii tehnicilor netraditionale.
De asemeni, medicul va oferi instructiuni si in ce priveste reluarea activitatii fizice. Aceasta variaza in functie de pacient, dar exista si niste termene prestabilite. Majoritatea pacientilor isi pot relua activitatea fizica dupa 4 saptamani, iar sofatul dupa 3 pana la 6 saptamani.
Reluarea serviciului se realizeaza de obicei dupa 6 saptamani, cu exceptia situatiilor in care serviciul implica activitate fizica intensa. Unii pacienti au nevoie sa gaseasca servicii care implica efort fizic mai mic si sa aiba pentru inceput un program mai scurt.

Ingrijirea continua

Ingirjirea dupa operatie poate include controale medicale repetate. In timpul acestor controale este posibil sa fie efectuate diverse teste pentru a vedea cum functioneaza inima. Testele pot fi ECG, teste de stres si ecocardiografia.

Bypass-ul coronarian nu vindeca afectiunile arterelor coronare.
Pacientul si medicul sau ar trebui sa dezvolte impreuna un plan de ingrijire care sa includa schimbari in stilul de viata care il pot ajuta pe pacient sa ramana sanatos si sa reduca riscul de imbolnavire a arterelor coronare. Modificarile in stilul de viata pot include renuntarea la fumat, schimbari in dieta, efectuarea de exercitii fizice regulate, scaderea stresului si managementul acestuia.
In unele cazuri pacientul poate fi trimis la un program de reabilitare cardiaca. Aceste programe au ca scop recuperarea prin activitate fizica supervizata si educatie despre cum sa reduca riscul pentru afectiuni cardiace in viitor si il ajuta pe pacient sa-si reia stilul de viata de dinainte de operatie.
Medicii supervizeaza acest tip de programe care includ consiliere pentru modificarea stilului de viata si exercitii fizice pentru cresterea fortei si a energiei.
Administrarea medicatiei prescrise este de asemeni un pas important in ingrijirea dupa operatie. Medicamentele pot fi prescrise pentru controlul durerii in perioada de recuperare, pentru scaderea colesterolului sau a tensiunii arteriale, pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange, pentru controlul diabetului sau tratamentul depresiei.

Riscurile operatiei

Desi aparitia unor complicatii in urma bypass-ului coronarian este improbabila, riscurile pot fi legate de:
- sangerarea sau infectarea plagii operatorii,
- reactiile la anestezie,
- febra,
- durerea,
- accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic sau chiar decesul.

Unii pacienti pot dezvolta febra asociata durerilor toracice, iritabilitate si scaderea apetitului. Acestea se datoreaza inflamatiei care poate afecta plamanul sau pericardul, poate apare la 1 pana la 6 saptmani de la operatie deoarece aceasta a implicat taierea pericardului.

Aceasta afectiune este usoara, autolimitata, dar sunt si pacienti care pot dezvolta lichid in pericard care sa necesite tratament.
Folosirea aparatului cord pulmon artificial poate, de asemeni, sa determine complicatii: pierderi de memorie sau alte modifiari, cum ar fi dificultati de concentrare a atentiei sau de gandire clara. Aceste modificari apar de obicei la pacientii mai varstnici, care au hipertensiune arteriala sau afectiuni pulmonare, sau care sunt consumatori cronici de alcool. Aceste efecte secundare deseori se amelioreaza in urmatoarele catreva luni dupa operatie.

Aparatul cord-pulmon, de asemeni, creste riscul de aparitie a cheagurilor de sange la nivelul vaselor. Aceste cheaguri pot ajunge la creier sau in alte parti ale corpului, blocand fluxul sanguin si determinand infarct sau alte probleme.

In general, riscul de aparitie al complicatiilor este mai mare atunci cand operatia de bypass este facuta in urgenta (spre exemplu, cand este efectuata in timpul unui infarct miocardic), daca pacientul are varsta peste 70 de ani si daca are un istoric de fumator. Riscul este mai mare si la pacientii care au si alte afectiuni cum ar fi diabet zaharat, afectiuni renale sau pulmonare sau afectiuni ale circulatiei periferice.

Puncte cheie

- operatia de bypass coronarian este un tip de chirurgie folosit pentru a imbunatati fluxul sanguin spre inima la persoanele cu afectiuni coronariene severe,
- in timpul operatiei, o artera sau o vena sanatoasa recoltata din alta parte a corpului este grefata la nivel arterei coronariene afectate pentru ca fluxul de sange sa poata ocoli zona blocata. Aceasta ocolire va avea ca rezultat imbunatatirea vascularizatiei muschiului cardiac

- bypass-ul coronarian este un tip de interventie pentru afectiunile coronariene severe.

Nu toti pacientii cu afectiuni coronariene au nevoie de bypass. La pacientii care sunt candidati pentru aceasta operatie, rezultatele sunt de obicei foarte bune, 85% dintre acestia avand o reducere semnificativa a severitatii simptomelor, risc mai mic pentru un viitor infarct miocardic, si sanse de deces mai mici in urmatorii 10 ani dupa operatie.

- Medicul este cel care decide care pacienti sunt candidati pentru aceasta operatie. Se vor incerca mai intai alte interventii cum ar fi medicamentele sau angioplastia.
- Desi de obicei operatia este facuta cu programare, exista si situatii in care este facuta in urgenta, cum ar fi in timpul unui infarct miocardic
- Desi complicatiile sunt rare, exista riscul de aparitie a sangerarii sau infectarii plagii operatorii, reactii la anestezie, durere sau febra, infarct miocardic sau accident vascular cerebral sau moarte subita.
- Recuperarea postoperatorie se face in 6-12 saptamani sau mai mult. Majoritatea pacientilor isi reiau activitatile obisnuite la 6 saptamani dupa operatie.
- Ingrijirea dupa operatie poate include controale medicale periodice, modificari ale stilului de viata pentru prevenirea agravarii afectiunii coronariene si administrarea medicatiei prescrise.

Programeaza-te rapid

Dr. Bolog Mihaela
Donna Medical Center Pipera - Bucuresti

Dr. Jalba Pavel
Centrul Medical Veridia - Bucuresti

Dr. Lorena Harbuz
Hipocrat Chisinau - Bucuresti