Angioplastia coronariana

Generalitati

Angioplastia coronariana este o procedura interventionala utilizata pentru diagnosticarea leziunilor atersclerotice de la nivelul arterelor carotide dar si de largire a unei artere coronare (vas de sange care transporta sange spre muschiul inimii) blocata sau ingustata. Este folosita pentru tratarea afectiunilor arterelor coronare si este o procedura minim invaziva.

Denumirea medicala a angioplastiei coronariene este angioplastia coronariana transluminala percutana.

Angioplastia coronariana este in mod obisnuit folosita pentru tratamentul anginei pectorale, durere toracica ce insoteste afectiunile cardiace. De asemeni poate fi folosita pentru tratamentul de urgenta al unui infarct miocardic acut.

Cum se realizeaza?

Pentru angioplastie se foloseste un cateter (un tub flexibil) pentru inserarea unui stent (o plasa din otel inoxidabil) in artera coronara.
Un mic balon este umflat pentru a deschide stentul, care va fi impins impotriva peretelui arterial.
Astfel artera se largeste iar placa de aterom este impinsa impotriva peretelui arterial, astfel incat fluxul de sange va circula mai liber.

In multe cazuri, angina pectorala se poate trata cu medicamente.
Dar daca simptomele inca afecteaza viata de fiecare zi, sau daca durerea apare chiar si atunci cand pacientul se odihneste, angioplastia coronariana este de obicei considerata o optiune de tratament.

Indicatiile angioplastiei cuprind : 

-suspiciunea bolii cardiace ischemice

-boala cardiaca ischemica cunoscuta

-aritmii( stop cardiac resuscitat sau fibrilatie ventriculara/ tahicardie ventriculara)

-valvulopatii- evaluarea preoperatorie

-bolile cardiace congenitale

Boala coronariana este un termen care descrie ce se intampla atunci cand fluxul de sange spre inima este blocat sau interupt, de catre placa de aterom de la nivelul arterelor coronare.

Procesul prin care peretii arteriali devin captusiti cu depozite grasoase (placa de aterom) poarta numele de ateroscleroza.

Daca arterele coronare sunt blocate partial de placile de aterom, fluxul de sange catre muschiul inimii va fi restricitionat, ducand la aparitia durerii la nivelul pieptului (angina pectorala). Daca arterele coronare devin blocate complet, pacientul are risc de a dezvolta un infarct miocardic.

Intrucat angioplastia coronariana implica largirea lumenului arterelor, este uneori folosita pentru ameliorarea simptomelor anginei si pentru a reduce riscul de infarct miocardic. Totusi, daca pacientul are angina stabila (situatie in care simptomele nu variaza prea mult), afectiunea poate fi de obicei tinuta sub control cu ajutorul medicatiei.

Indicatiile angioplastiei sunt:
- pacientul prezinta dureri de tip angina chiar si dupa administrarea medicatiei optimale specifice, iar aceasta afecteaza calitatea vietii,
- angiografia (coronarografia) arata ingustarea arterelor coronare(>50% din lumenul arterial),
- pacientul a avut in trecut un bypass coronarian, dar arterele au fost acoperite de placi de aterom din nou.

Ce se poate intampla daca nu se intervine prin angioplastie?
Acest lucru depinde de severitatea leziunilor arteriale. Totusi, studiile sugereaza urmatoarele consecinte in cazul refuzarii interventiei:
- agravarea durerii anginoase
- aparitia infarctului miocardic – aproximativ 5 din 100 de pacienti cu angina fac infarct miocardic sau mor din cauza afectiunii cardiace,
- reducerea capacitatii de efort(pacientului ii va fi din ce in ce mai greu sa mearga pe distante mai lungi sau sa urce scarile din cauza anginei)
- cresc sansele de indicatie pentru bypass-ul coronarian.

Cand trebuie intervenit?
Angioplastia coronariana este realizata ca interventie programata, sau, in unele cazuri, ca tratament de urgenta.

Angioplastia coronariana programata

Angioplastia nu este o interventie potrivita pentru orice pacient cu angina.

De aceea, mai intai medicul de familie va trimite pacientul la consult cardiologic pentru unele teste de laborator:
- teste de sange,
- electrocardiograma (ECG)-inregistrare electrica a impulsurilor electrice de la nivelul inimii, care arata cat de bine functioneaza aceasta,

-ecocardiografie

-test de efort
- angiografie coronara (coronarografie) – folosita pentru a determina localizarea blocajelor de la nivelul inimii.

Un cateter (tub flexibil si subtire) este introdus in artera coronara, apoi este injectata o cerneala speciala care arata la imaginea radiografica eventualele blocaje. Specialistul va folosi rezultatele testelor pentru a determina cea mai potrivita forma de tratament.
Aproximativ 3 din 10 pacienti care fac o angiografie coronariana vor fi supusi unei angioplastii coronariene.

Daca exista prea multe sectiuni ingustate in arterele pacientului, sau daca sunt prea multe ramuri arteriale care pornesc din arterele blocate, angioplastia coronariana poate sa nu fie posibila. In astfel de cazuri, pot fi luate in considerare interventii alternative cum ar fi bypass-ul coronarian.

Angioplastia coronariana de urgenta

Angioplstia coronariana poate fi folosita uneori pentru tratamentul pacientilor cu sindrom coronarian acut, cum ar fi infarctul miocardic sau angina instabila.
Daca pacientul are angina instabila, va avea dureri toracice chiar si in repaus si nu cedeaza la administrarea de nitroglicerina sublingual. Angioplastia coronariana de urgenta si cea programata folosesc aceeasi tehnica, desi la pacientul cu sindrom coronarian acut, poate fi necesara medicatie aditionala in timpul realizarii angioplastiei.

Tehnica
Pentru angioplastia coronariana, pacientul va sta in spital peste noapte. Inainte de interventie, va fi rugat sa nu manance si sa nu bea nimic timp de patru ore.
Angioplastia este realizata in laboratorul de cateterism. Acest laborator este dotat cu aparat de radiografie de inalta rezolutie si uneori cu aparat pentru ecocardiograma care ii permite medicului sa monitorizeze procedura cu ajutorul aparaturii video.
De obicei procedura dureaza 30 de minute, dar poate dura mai mult in functie de cate sectiuni arteriale trebuie tratate.

Procedura
- pacientul va fi asezat in decubit dorsal (intins pe spate) pe o masa pe care se pot face radiografii si i se va prinde o linie venoasa pe care se vor administra la nevoie sedative sau analgezice,
- apoi pacientul va fi cuplat la un monitor cardiac si i se va administra un anestezic local 
- medicul va realiza o radiografie a arterelor, numita angiografie coronariana.
- apoi se va realiza o mica incizie a pielii la nivel inghinal sau radial pentru a introduce cateterul cu balon.
- medicul va ghida cateterul prin arterele inghinale sau ale bratului pana la principala artera a organismului, aorta, si apoi pana la deschiderea arterei coronare drepte sau stangi.
- cand cateterul ajunge la partea ingustata a arterei coronare medicul va umfla balonul care va strivi placa de aterom spre peretele arterial pentru a largi artera. Acest lucru va fi realizat de mai multe ori.
- daca se va instala un stent, acesta se deschide odata cu umflarea balonului si va fi lasat in interiorul arterei.
- apoi medicul va verifica daca artera este suficient de larga pentru a permite trecerea mai usoara a fluxului de sange, prin injectarea unei cantitati mici de cerneala speciala (substanta de contrast) prin cateter si apoi urmarirea la monitor a fluxului de sange prin artera.
- apoi balonul este dezumflat si cateterul retras.

Pacientul nu va simti cateterul in interiorul vasului de sange, dar va simti uneori batai ale inimii suplimentare (extrasistole). Acest lucru este normal.
Dureaza in jur de 30 de minute tratarea unei sectiuni a unei artere. Daca este necesara tratarea mai multor sectiuni, angioplastia coronara va dura mai mult timp.

Stent-ul

Stent-ul este un tub de plasa fabricat din otel inoxidabil care actioneaza ca un mic schelet pentru a mentine artera deschisa. Este folosit la majoritatea angioplastiilor cu exceptia situatiilor in care artera tratata este prea ingusta. Exista doua tipuri de stent-uri:
- stent-ul din metal neinvelit, este folosit pentru tratarea majoritatii arterelor ingustate,
- stentul cu medicatie (activ farmacologic), este invelit in medicamente care reduc riscul de reblocare a arterelor si este cel mai des utilizat in practica curenta.

Stent-ul farmacologic activ:
Pana de curand, marea problema a angioplastiei coronariene era faptul ca la aproape 30% dintre cazuri, arterele se ingustau din nou. Sistemul imun vede stentul ca pe un corp strain si lupta impotriva lui. Acest lucru determina aparitia infalmatiei si cresterea de tesut excesiv in jurul stent-ului.

Astazi, multi cardiologi evita acesta problema a angioplastiei coronariene folosind aceste tipuri de stent-uri farmacologic active. Acestea sunt imbracate intr-un medicament care reduce inflamatia si cresterea de tesut nou.
Odata ce stent-ul a fost pozitionat, medicamentul este eliberat treptat in zona care are cea mai mare probabilitate sa se reblocheze. Cele mai studiate droguri sunt sirolimus, folosit de obicei pentru prevenirea rejectarii organului dupa transplant si paclitaxel, medicament folosit pentru scaderea productiei de trombocite (plachete sanguine – celule ale sangelui implicate in coagulare).
Folosirea stent-urilor farmacologic active a redus rata de reingustare a arterelor de la aproape 30% pana la sub 10%. Totusi, nu toate spitalele unde se realizeaza angioplastie coronariana au acest tip de stent si nu toti pacientii sunt potriviti pentru aceste stent-uri.

Exista inca discutii pe marginea folosirii acestor stent-uri farmacologic active, existand chiar un ghid pentru folosirea lor:
- stent-ul farmacologic activ poate fi folosit la pacientul cu angina daca diametrul arterei este sub 3mm sau daca zona ingustata are o lungime de peste 15 mm
- stent-ul ar trebui sa contina sirolimus sau paclitaxel, deoarece majoritatea studiilor s-au facut pe aceste medicamente
- daca mai mult de o artera este ingustata, medicul ar trebui sa ia decizia in ce priveste tipurile de stent adecvate pentru fieare artera in parte.

Siguranta pe termen lung a acestor stent-uri este inca neclara. Studii recente sugereaza un risc mai mare de tromboza (formare a cheagurilor de sange) si infarct miocardic la cativa ani dupa implantarea stentului. Totusi, expertii in folosirea acestui tip de stent, afirma ca riscul este foarte mic. Este alegerea pacientului, impreuna cu cardiologul, a tipului de stent, punand in balanta cresterea calitatii vietii cu disparitia durerilor anginoase pe de o parte si riscul de infarct miocardic ce poate apare pe termen lung, pe de alta parte.

Pregatirea pentru interventie

Cu cateva zile inainte de interventie pacientul va fi programat la o evaluare preliminara. Aceasta poate implica efectuarea unor teste de sange, un control medical general pentru ca medicul sa fie sigur ca pacientul este pregatit pentru interventie. Cu aceasta ocazie pot fi discutate si unele nelamuriri pe care le are pacientul.

Cum se face pregatirea pentru interventie?
Daca pacientul este bine pregatit pentru angioplastie, perioada de recuperare de dupa va fi mai scurta si mai usoara.

Cardiologul poate preciza pasii necesari pentru intervenitie. Acestia pot fi:

- renuntarea la fumat.
Fumatul creste riscul de infectie si poate intarzia vindecarea dupa orice interventie chirurgicala; Si, poate cel mai important, creste considerabil riscul de tromboza (formare a cheagurilor de sange).

- controlul greutatii.
Daca pacientul este supraponderal medicul poate recomanda scaderea in greutate. Medicul de familie sau dieteticianul pot oferi sfaturi pentru o alimentatie sanantoasa.

- consumul moderat de alcool. Consumul unei cantitati prea mari de alcool poate afecta functionarea inimii. Reducerea acestui consum inainte de internarea in spital poate imbunatati sanatatea generala.

- mentinerea unei vieti active.
Daca pacientul continua sa fie activ, atat cat ii permite angina, acest lucru il poate ajuta sa aiba o recuperare mai buna. Daca de obicei pacientul nu practica exercitiile fizice, este bine sa inceapa sa faca acest lucru macar jumatate de ora in fiecare zi. Mersul pe jos, inotul si gradinaritul sunt forme bune de exercitiu fizic.

- aprovizionarea inainte de interventie.
Se recomanda ca pacientul sa se aprovizioneze cu alimente care sunt usor de preparat cum ar fi semipreparate congelate, conserve, paste sau orez sau sa pregateasca mai multa mancare pe care apoi s-o congeleze si pe care s-o consume in perioada de recuperare.

- curatenia.
Inainte de internarea in spital e bine ca pacinetul sa faca baie sau dus, sa se tunda si sa-si taie unghiile (si sa indeparteze oja, daca aceasta este prezenta). Sa-si puna haine curate. Aceste masuri previn aducerea de bacterii nedorite in spital care pot complica recuperarea pacientului.

- gandirea pozitiva.
O gandire pozitiva poate ajuta la suportarea mai usoara a stresului operatiei si determina o recuperare mai rapida.

Daca pacientul stie ca are probleme cu tensiunea arteriala, plamanii sau alte probleme de sanatate, este bine sa solicite medicului de familie sa se asigure ca acestea functioneaza normal. Pacientul trebuie sa aduca cu el toate medicamentele pe care le ia, inclusiv contraceptivele orale sau tratamentul de substitutie hormonala. La camera de garda va fi intrebat despre afectiuni anterioare si poate fi supus unor teste speciale pentru a se asigura ca operatia se va desfasura in deplina siguranta. E bine ca o ruda sau un prieten sa poata insoti pacientul la spital, apoi sa-l ia acasa si sa-l supravegheze in primele saptamani dupa operatie.

Riscurile angioplastiei coronariene

Majoritatea pacientilor nu prezinta simptome serioase dupa angioplastia coronariana dar, ca in cazul tuturor interventiilor chirurgicale, exista unele riscuri si complicatii posibile.

Efecte secundare posibile
Ocazional, unii pacienti pot avea o reactie alergica la substanta de contrast folosita pentru a vizualiza arterele coronare. Inainte de operatie, pacientul trebuie sa spuna medicului daca sufera de vreo alergie.

Posibile complicatii
Complicatiile angioplastiei coronariene sunt rare, dar pot apare. Ele reprezina un risc, in special pentru pacientii car au deja o afectiune cardiaca serioasa.

Unele dintre cele mai grave complicatii sunt:
- blocarea completa a arterei.
Aceasta complicatie apare la aproximativ 1% din cazuri. Pentru a preveni aparitia ei se foloseste un anticoagulant. Totusi, in unele cazuri, poate fi necesara o interventie de bypass coronarian de urgenta.
- Infarctul miocardic acut in timpul procedurii.
Aceasta complicatie apare la mai putin de 1% dintre pacienti.
- lezarea arterei coronare de catre cateter.
Aceasta complicatie apare la mai putin de 0,5% dintre cazuri. Daca apare aceasta complicatie, artera poate fi reparata prin interventie chirurgicala de urgenta.
- accidentul vascular cerebral poate apare in timpul acestei interventii, dar este, de asemeni, foarte rar.
Este posibil decesul in urma complicatiilor de mai sus, dar aceasta situatie este foarte rara.

Recuperarea dupa angioplastie

In majoritatea cazurilor, pacientul va putea parasi spitalul in urmatoarea zi.
Pacientul trebuie sa roage un prieten sau un membru al familiei sa fie prezent la externare. Inainte de a parasi spitalul, pacientul va fi informat despe medicatia pe care trebuie s-o ia si poate primi sfaturi pentru imbunatatirea dietei si pentru un stil de viata mai sanatos. De asemeni se va face programare pentru un consult, pentru o urmari evolutia post-interventie.
Pacientul poate prezenta o echimoza in zona prin care s-a introdus cateterul, iar regiunea poate fi dureroasa pentru cateva zile. Ocazional, mica incizie prin care s-a introdus cateterul se poate infecta. E bine ca incizia sa fie supravegheata pentru a se vindeca adecvat. Medicul de familie trebuie anuntat daca aceasta devine dureroasa sau rosie.

Se recomanda ca pacientul sa nu ridice obiecte grele in saptamana de dupa operatie sau pana cand mica incizie se vindeca.
Daca pacientul conduce un autovehicul greu, cum ar fi un camion sau un autobuz, ar trebui sa renunte la condus pentru sase saptamani. Dupa acest interval, pacientul va putea conduce din nou daca:
- testul de efort este negativ,
- nu prezinta alte conditii medicale care sa-l impiedice.
Daca exista intrebari despre ce poate si ce nu poate face pacientul dupa angioplastia coronariana, cardiologul sau asistenta specializata ar trebui sa ofere informatiile.

Cat timp va dura recuperarea?
In cazul unei angioplastii coronariene programata si fara complicatii, pacientul ar trebui sa-si reia activitatea normala dupa o saptamana. Daca angioplastia a fost efectuata de urgenta, in urma unui infarct miocardic, pacientul ar trebui sa urmeze sfaturile medicului in ce priveste reabilitarea.

Va fi afectata viata sexuala?

Daca aceasta a fost anterior afectata de prezenta anginei pectorale, acum pacientul poate realiza ca durerea nu mai exista sau s-a mai ameliorat si se poate implica in activitate sexuala mai aproape de normal decat inainte.
Daca pacientul este ingrijorat din aceasta cauza, medicul poate oferi reasigurari.
Conform expertilor, efortul inimii din timpul activitatii sexuale este echivalent cu urcatul pe scari a cateva etaje.

Va fi nevoie de tratament pe termen lung?
Pacientul poate avea nevoie de alta angioplastie daca artera se restenozeaza. Exista si posibilitatea realizarii unui bypass coronarian, insa utilizarea larga a noilor stenturi farmacologic active tinde sa reduca necesitatea de bypass aorto-coronarian.

Ce alte optiuni chirurgicale exista?

Daca mai multe ramuri ale arterelor coronare sau daca artera coronara stanga este ingustata, pacientul poate avea nevoie de bypass aorto-coronarian.

Cum se decide daca este nevoie de angioplastie coronariana sau bypass aorto-coronarian?
Mai jos sunt sumarizate avantajele si dezavantajele fiecarei interventii. Acestea ar trebui discutate cu medicul care poate evalua corect pacientul si preciza care tip de interventie este mai potrivit.

Angioplastia coronariana
- poate fi o solutie imediata si durabila,
- este sigura pe termen lung, iar procedura are un risc foarte scazut,
- se realizeaza cu anestezie locala, iar pacientul este sedat dar constient,
- interventia dureaza putin, iar perioada de internare este scurta (de obicei o zi),
- timpul de recuperare este scurt. Pacientul poate fi capabil sa-si reia activitatea profesionala in cateva zile.
- este foarte probabil ca angina sa reapara,
- unii pacienti au nevoie de tratament special in primele sase luni de la interventia cu pozitionare de stent, in functie de tipul de stent folosit,
- este mai potrivit pentru pacientii cu afectiune cardiaca mai putin severa.

Bypass-ul aorto-coronarian
- este mai riscant pe termen scurt, dar ofera rezultate mai bune pe termen lung la unii pacienti,
- se realizeaza sub anestezie generala,
- durata interventiei este mai mare, la fel ca si durata spitalizarii (de obicei in jur de sase zile),
- timpul de recuperare dupa interventie este mai lung. Pacientul poate avea nevoie de concediu medical chiar si trei luni,
- este mai potrivit pentru pacientii cu afectiuni cardiace mai severe; spre exemplu, daca sunt afectate toate cele trei artere coronarie, daca este afectata artera coronara stanga, daca blocajul arterial este complet sau daca pacientul sufera de diabet.

Exista alte modalitati de curatare a arterelor?

Exista un numar de tratamente mai noi care sunt folosite ocazional pentru a trata afectiunile coronariene:

- aterectomia rotativa – un instrument numit rotablator (o mica spirata rotativa) este atasata la capatul cateterului care va fi introdus in artera coronariana in acelasi fel ca si in cazul angioplastiei. Cand rotobaltorul ajunge in dreptul zonei ingustate este folosit pentru a taia si a indeparta depozitele de grasime de pe peretele arterial, care apoi sunt indepartate de fluxul sanguin. Nu toti pacientii pot beneficia de aceasta procedura.

- revascularizatia transmiocardica – este o procedura care ajuta la ameliorarea durerilor pacientilor care nu pot beneficia de angioplastie coronariana sau bypass aorto-coronarian. Se realizeaza o mica incizie la nivelul toracelui si cu ajutorul unei unde laser se realizeaza mici orificii in inima. Tratamentul cu laser distruge filetele nervoase ale inimii astfel incat pacientul nu mai simte durerea. Uneori aceasta interventie este realizata in acelasi timp cu bypass-ul coronarian. Ocazional, se realizeaza folosind un cateter, procedura numita revascularizare transmiocardica percutana. Exista evidente ca aceasta tehnica reduce simptomele pe termen scurt, dar nu exista evidente despre eficacitatea sa pe termen lung.