Ulcerul gastroduodenal

Generalitati

Ulcerul reprezinta o leziune a mucoasei gastrice sau duodenale, ce apare ca si consecinta a dezechilibrului intre factorii de aparare ai mucoasei digestive si factorii de agresiune. 

Cei mai importanti factori implicati in dezvoltarea ulcerului sunt infectia cu bacteria numita Helicobacter pylori (H. pylori) si abuzul de antiinflamatoare nestroidiene (AINS), cum ar fi Aspirina. Desi majoritatea oamenilor sunt infectati cu H. pylori, doar cativa vor face boala ulceroasa peptica. Unii factori de risc la o persoana cu H. pylori dau o susceptibilitate crescuta pentru dezvoltarea ulcerului. Acesti factori, unii dintre ei prea putin cunoscuti, includ:
- fumatul
- abuzul de alcool
- antecedente de ulcer
- stresul fizic determinat de o boala severa sau accident grav (trauma majora, ventilatia mecanica, interventia chirurgicala majora, sepsis).

Cauze

Printre cauzele mai rare de ulcer se numara:

- sindromul Zollinger-Ellison, caracterizat prin prezenta unei tumori neuroendocrine producatoare de gastrina, cu efect iritant asupra mucoasei.

- bolile mieloproliferative cronice, mastocitoza sistemica, ciroza hepatica, bolile pulmonare cronice, insuficienta renala, radio-chimioterapia, hiperparatiroidismul primar, vasculitele, sarcoidza, boala Croh, infectii (herpes, citomegalovirus, tuberculoza, sifilis etc). 

Simptome

Pacientii cu ulcer au ca principal simptom durerea abdominala localizata in epigastru (capul pieptului), descrisa ca o senzatie de arsura sau "roadere", de regula precoce dupa masa (in cazul ulcerului gastric) sau mai tardiv si ameliorata la alimente (ulcerul duodenal). Pacientii cu ulcer duodenal pot prezenta inclusiv durere in jurul ombilicului. Printre simptomele asociate se afla: greata, varsaturile, regurgitatiile acide, tulburarile de tranzit, senzatie de plenitudine gastrica. Semne nespecifice precum scaderea ponderala, lipsa poftei de mancare, varsaturi recurente, sangerari sau anemie pot indica transformarea maligna a ulcerului si necesita adresare urgenta la medic.

De mentionat ca o parte din pacienti, in special cei varstnici, pot fi asimptomatici o perioada lunga de timp si se pot prezenta deja in stadiul unei complicatii. Aparitia varsaturilor cu sange sau in "zat de cafea" sau a scaunelor negre, insotite eventual de paloare si transpiratii, pot indica o hemoragie digestiva. Daca durerea se duce brusc in alte zone si devine persistenta, putem sa ne gandim la penetrarea ulcerului. De asemenea, odurere brusca, in tot abdomenul si stare alterata pot sugera perforatia si raspandirea continutului gastro-duodenal in cavitatea abdominala. 

Diagnostic

Investigatiile de laborator sunt relativ limitate, ele putand decela anemie, sindrom inflamator sau infectii. Antigenul Helicobacter pylori din proba de scaun sau testul respirator pot identifica prezenta infectiei cu microorganismul in cauza. 

Statusul secretor gastric (hiperclorhidia, cresterea gastrinemie) sunt in prezent utilizte pentru evaluarea sindromului Zollinger Ellison, caracterizat prin prezenta unei tumori neuroendocrine secretante de gastrina, cu rol iritant asupra mucoasei gastrice.

Endoscopia digestiva superioara reprezinta investigatia de electie pentru diagnosticul ulcerului si tratamentul hemoragiei ulceroase. Aceste poate vizualiza ulcerul, orienta asupra naturii benigne sau maligne al acestuia si poate documenta vindecarea post-tratament. Endoscopia permite de asemenea recoltarea de biopsii in vederea diagnosticului infectiei cu Helicobacter pylori si pentru diagnosticul diferential cu cancerul gastric.

Tranzitul baritat nu mai este actual utilizat, ucerul aparand ca un plus de umplere pe conturul stomacului sau duodenului. 

Tratament - generalitati

Tratamentul ulcerului gastric sau duodenal isi propune sa asigure vindecarea leziunii si prevenirea, respectiv tratamentul complicatiilor. 

Stilul de viata- renuntarea la fumat si evitarea in puseul acut al consumului de alimente grase, prajite, citrice, bauturi carbogazoase pot ajuta in limitarea procesului inflamator. La pacientii cu administrare cronica de AINS, este esentiala evitarea sau inlocuirea acestora.

Tratamentul medicamentos cuprinde diverse clase de medicamente, adapate fiecarui pacient de catre medicul curant, in urma consultului si investigatiilor de specialitate. Astfel:

- toti pacientii necesita medicatie antisecretorie pentru reducerea secretiei gastrice. In aceasta categorie regasim inhibitorii de pompa de protoni (ex. Esomeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Lansoprazol) si blocantii de receptori histaminici H2 (ex. Famotidina, ranitidina, nizatidina, Roxatidina). Aceste preparate sunt extrem de eficiente in reducerea hiperaciditatii, insa nu trebuie administrate dupa ureche, din cauza posibilelor reactii adverse sau a interactiunilor cu alte medicamente.

- medicamentele antiacide sunt preparate cu actiune de scurta durata, dar efect prompt de neutralizare a aciditatii. Sunt mai slabe in comparatie cu medicamentele antisecretorii si in functie de compus pot genera diverse reactii: constipatie pentru preparatele cu aluminiu si calciu, diaree pentru cele cu magneziu.

- protectoarele de mucoasa, precum sucralfatul si bismutul, actioneaza in principal asupra mecanismelor de aparare. Sucralfatul actioneaza ca o bariera la suprafata ulcerului si neutralizeaza in acelasi timp efectele anumitor agenti de agresiune (HCl, pepsina, saruri biliare). Preparatele cuc bismuit coloidal formeaza de asemenea o pelicula la suprafara ulcerului si stimuleaza secretia de mucus si bicarbonat).

- prostaglandinele sintetice, rar utilizate din cauza reactiilor adverse (crampe, contractii uterine induse), au rol atat antisecretor, cat si de promovare a apararii mucoasei.

- La pacientii care asociaza infectia cu Helicobacter pylori ca si cauza a ulcerului, este necesara asocierea la terapia antisecretorie a  unei scheme de antibiotice. Aceasta este adaptata in functie de rezistenta la anumite clase, comorbiditatile pacientului, tratamente antibiotice anterioare si toleranta individuala. Regimul antibiotic se utilizeaza timp de 14 zile, urmat de continuarea terapiei antisecretorii pana la 2 luni. Eficacitatea tratamentului se evalueaza prin diverse teste, precum antigenul din scaun, examen histopatologic (prin biopsie) sau test rapid ureazic.

Evaluarea vindecarii

In timp ce rata de malignizare a ulcerului duodenal este extrem de redusa, toti pacientii cu ulcer gastric trebuie reevaluati endoscopic, pentru a evalua gradul de vindecare, respectiv riscul de transformare sau necesitatea ajustarii terapiei. 

Profilaxia ulcerului se poate face prin adoptarea unui stil de viata sanatos, evitarea stresului major si prin eventuala adiminstrare intermitenta de antisecretorii in perioade de risc, respectiv la pacientii cu tratament clonic cu medicatie antiinflamatoare, anticoagulanta sau antiagreganta. Decizia trebuie luata de pacient impreuna cu medicul, in urma unei informari adecvate si tinand cont de balanta risc-beneficiu. 

Complicatii

Principalele complicatii ale ulcerului sunt reprezentate de:

- hemoragia digestiva superioara, care necesita tratament de reechilibrare si potential transfuzii sangvine, respectiv terapie endoscopica sau chirurgicala unde este posibil sau indicat. Este importanta de asemenea eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori deoarece aceasta se asociaza cu o rata mai mare de resangerare.

- perforatia este complicatia cea mai grava si consta in patrunderea continutului digestiv in cavitatea abdominala. Tratamentul este chirurgical si consta in repararea defectului sau in cazuri selectionate, excizia ulcerului sau a unei portiuni mai mari din stomac. 

- penetratia reprezinta eroziunea ulcerului in alte structuri digestive (ex. colon, ficat, cai biliare etc), in special in cazul ulcerelor cu evolutie indelungata, la pacienti fumatori sau consumatori de antiinflamatoare. Tratamentul consta in inchiderea defectului su fistulei digestive. 

- stenoza ulceroasa, reprezinta ingustarea unei porituni a tubului digestiv (in general ulcerelor din jurul pilorului sau la nivelul duodenului), prin inflamatia importanta sau fibroza zonei odata cu procesul de vindecare. Tratamentul este de regula chirurgical, insa se poate tenta terapie antisecretorie in cazul stenozelor cauzate de edem sau spasm, respectiv didlatare endoscopica. 

- malignizarea - ulcerul gastric poate evolua in timp spre cancer sau poate chiar fi forma de debut a unui cancer gastric. Diagnosticul se pune endoscopic si histopatologic si necesita adresarea catre un medic oncolog. 

- ulcerul refractar este ulcerul care nu raspunde la tratament medical corect efectuat timp de 8-12 saptamani. Acest lucru poate avea loc in absenta inlaturarii factorilor favorizanti (fumat, AINS, stres, esecul eliminarii H. pylori) sau in cazul ulcerelor cu localizari particulare, ulcerelor mari sau cele malignizate. Ulcerul refractar are indicatie de interventie chirurgicala din cauza dificultatii de a-l diferentia de cancerul gastric. 

Concluzii

Desi unele ulcere mici se pot vindeca singure, absenta adresarii catre un medic specialist gastroenterolog si a tratamentului medical adecvat pot duce la o evolutie naturala a bolii catre complicatii semnificative sau chiar transformare maligna.

Terapiile actuale prezinta o eficienta ridicata in vindecarea ulcerului, respectiv eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori, motiv pentru care este importanta constientizarea simptomelor sugestive si colaborarea cu medicul in vederea diagnosticului corect si stabilirea unei terapii individualizate nevoilor fiecarui pacient.