Uretritele

Generalitati

Uretrita reprezinta o infectie a uretrei, canalul care face legatura intre vezica urinara si exterior si foloseste la eliminarea urinii. Cel mai frecvent, infectia este cauzata de bacterii, contactate, de obicei, prin boli cu transmitere sexuala. Sunt de asemenea frecvente infectiile determinate de virusuri.

Flora microbiana a uretrei normale

Uretra normala contine in secretiile sale fiziologice o flora microbiana proprie, care nu produce nici o tulburare persoanei respective si a carei prezenta nu se manifesta clinic. Aceasta flora constituie ceea ce se numeste eubacteria uretrala. Alti autori considera uretra ca fiind sterila in totalitate sau partial.
Cercetarile clinice si experimentale au aratat ca uretra contine microbi. Din cercetarile mai vechi in domeniu reiese ca uretra normala contine multiple specii de germeni (peste 20 de specii) dintre care stafilococi, streptococi, colibacili, piocianic, enterococi, sarcine, tetrageni, levuri etc. Cercetari mai recente au aratat ca frecventa cea mai mare in cadrul eubacteriei uretrale pare sa o ocupe stafilococul alb (pana la 80% dupa unii autori), urmat de difteroizi si apoi de ceilalti germeni mentionati mai sus.
Toti acesti germeni, din flora bacteriana normala a uretrei, nu au capacitati patogene decat in conditii deosebite.

Fosa naviculara reprezinta locul cu cea mai mare frecventa si varietate de germeni. Aceasta se datoreaza comunicarii sale cu exteriorul prin meatul uretral (orificiul uretrei), vecinatatii cu santul balanopreputial si invelisul sau epitelial care nu-i confera nici o protectie antimicrobiana. Microbii fosei naviculare se cantoneaza in aceasta regiune si nu patrund in mucoasa cilindrica a uretrei. Pe masura ce ne departam de fosa naviculara si ne apropiem de bulb, flora microbiana devine mai rara. Explicatia s-ar datora faptului ca mucoasa uretrei, atunci cand nu prezinta leziuni traumatice, poate distruge sau inactiva, prin secretiile sale, o serie de germeni care ar contamina-o. Rolul fiziologic al florei eubacteriene uretrale incepe sa fie din ce in ce mai lamurit. Astfel, prezenta Stafilococului alb in secretia uretrala ar avea o actiune inhibitorie neta asupra Stafilococului piogen, a Enterococului si a altor germeni contribuind astfel la mentinerea echilibrului biologic normal. De asemenea, cercetari recente au demonstrat ca o functie deosebita a florei normale a uretrei consta in producerea unor substante antibiotice cu actiune antagonista asupra unui spectru larg de germeni saprofiti si patogeni ca Stafilococul auriu, bacilul Friendlander, piocianic, tetrageni, etc. Aceasta actiune a fost prezenta in 92% din cazurile cercetate.

In concluzie, eubacteria uretrala are anumite calitati biologice si se gaseste intr-un echilibru labil, atat in ceea ce priveste convietuirea diverselor specii microbiene, cat si raportul lor cantitativ. Labilitatea acestui echilibru este data de faptul ca, sub influenta anumitor cauze (infectii cutanate, infectii urinare, traumatisme ale mucoasei uretrale, etc), unele specii pot fi inlocuite cu altele, asa dupa cum poate fi modificata si corelatia lor calitativa si cantitativa, ceea ce produce starea de disbacterie uretrala, fara a produce insa uretrita. Pentru aparitia uretritei sunt necesare o serie de cauze determinante si altele favorizante.

Clasificare

In decursul timpurilor, uretritele au fost clasificate de diversi autori dupa criterii diferite. Pe masura dezvoltarii cercetarilor bacteriologice, epidemiologice si clinice, a fost posibila clasificarea uretritelor dupa alte criterii, ceea ce a permis o mai buna studiere a lor si posibilitatea unui tratament adecvat.
Datorita particularitatilor pe care le au uretritele la cele doua sexe, unii autori le-au impartit in uretrite ale barbatului si uretrite ale femeii.

In cadrul femeii, ca o forma particulara a femeii varstnice, s-a descris uretrita senila, produsa de insuficienta ovariana. Tot ca o forma specifica varstei, de data aceasta a barbatului tanar, autori mai vechi au descris sindromul cunoscut astazi sub denumirea de sindrom uretro-conjuctivo-sinovial, intalnit mai ales in perioada 25-40 de ani.
Intrucat gonococul a fost si ramane cauza multor uretrite si pentru faptul ca uretritele gonococice prezinta anumite caractere epidemiologice si clinice, majoritatea autorilor au clasificat uretritele in gonococice si negonococice. In cadrul uretritelor negonococice au fost facute multiple clasificari in raport cugermenii descoperiti la examenele bacteriologice.
S-a stabilit ca toate uretritele care nu sunt provocate de gonococ sa fie denumite uretrite negonococice si toate celelalte denumiri, ca uretrite banale, uretrite nespecifice, etc sa fie abandonate.
De asemenea, s-a stabilit ca sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter sa fie denumit sindrom uretro-conjuctivo-sinovial si sa fie cuprins in cadrul uretritelor negonococice. Astfel, uretritele se pot clasifica in doua mari categorii:
- uretrite gonococice, cauzate de prezenta gonococului in uretra,
- uretrite negonococice, cauzate de diferiti factori microbieni sau nemicrobieni.

In cazul uretritelor negonococice, in raport cu cauzele care le produc, se pot descrie urmatoarele grupe de uretrite:
- uretrite microbiene: in marea lor majoritate sunt produse de o flora foarte variata, considerata banala (adica obisnuita), dar cu unele diferente calitative, privind diverse specii microbiene (stafilococ, streptococ, enterococ, etc.) sau prezenta unor microbi specifici (bacilul Koch)
- uretritele inframicrobiene includ toate uretritele la care nu se poate evidentia o cauza microbiana dar care din punct de vedere morfologic se caracterizeaza, uneori, prin prezenta de incluzii in celulele epiteliale uretrale sau chiar prin izolarea unor anumiti germeni prin culturi pe medii speciale si care face parte din categoria inframicrobilor. De retinut ca nu orice uretrita face parte din grupa uretritelor inframicrobiene
- uretritele micotice formeaza o grupa separata, datorita caracterelor clinice si epidemiologice pe care le au. Sunt mult mai frecvente la femei si pot aparea si in alt mod decat pe cale veneriana (de obicei, in urma tratamentului intens cu antibiotice). Identificarea lor presupune culturi pe medii speciale, precum si manevre deosebite speciale, precum si manevre deosebite de recoltare a secretiilor:
- uretritele parazitare au ridicat probleme datorita faptului ca unii autori nu le-au acceptat in totalitatea lor. Parazitii incriminati sunt multiplii si au origini diferite, dar frecventa cea mai mare o are tricomonaza.
- uretritele traumatice constituie o categorie aparte si foarte variata, prin cauzele diverse care le produc. In raport cu agentii cauzali, se impart, la randul lor in: mecanice, chimice si termice. De remarcat faptul ca, foarte frecvent, uretritele traumatice se pot infecta si pot deveni uretrite microbiene, avand deci acelasi cadru nosologic.
- uretritele alergice formeaza o categorie care incepe sa fie conturata din ce in ce mai bine. Ele se incadreaza in marea grupa a alergiei si, de obicei, apar ca o reactie alergica la nivelul mai multor segmente ale aparatului urogenital (vezica, ureter, uretra); localizarea uretrala este dintre cele mai rare. Cuprinderea lor intr-o categorie aparte a incitat multiple discutii, datorita faptului ca nu erau acceptate doar ca o manifestare locala a bolii alergice.
- uretritele de insotire: este vorba de uretrite insotind unele boli generale (tuberculoza, varicela, febra tifoida, parotidita epidemica), metabolice (guta, diabetul, microlitiazele) sau ca urmare a actiunii unor alimente (condimente, alcool), agenti farmacologici (urotropina) care se vindeca odata cu tratamentul bolii de baza sau dupa suprimarea alimentului sau medicamentului iritant. Sunt foarte rare si de multe ori trec chiar nerecunoscute de medic.
In afara acestor grupe de uretrite negonococice, unii autori au mai descris inca o grupa si anume, uretritele de etiologie necunoscuta - in care intra toate uretritele, la care nu s-a putut evidentia o cauza. Probabil ca acestea sa faca parte din grupa celor inframicrobiene sau alergice, dar mijloacele si metodele paraclinice actuale de investigatie nu au descoperit cauza lor.
Este necesara precizarea ca in raport cu patogenia lor, uretritele negonococice se mai pot clasifica, din punct de vedere epidemiologic in:
- veneriene, care apar in urma unui raport sexual si sunt provocate de o flora microbiana foarte variata
- neveneriene, intalnite frecvent la bolnavi cu infectii urinare cronice, in urma exploatarilor uretrale facute in conditii septice la pacientii cu stricturi pe uretra, la purtatorii de sonde uretrale sau la persoane care au facut tratament indelungat cu antibiotice.
Din punct de vedere clinic - evolutiv, uretritele se impart in acute si cronice. Caracterele lor si toata simptomatologia vor fi descrise in cadrul manifestarilor clinice. Retinem doar faptul ca, cronicizarea poate surveni atat dupa gonoreea incorect tratata sau complicata cat si dupa orice alta uretrita negonococica.

Mod de transmitere

In afara cazurilor de transmitere descendenta prin urina infectata ce vine din caile urinare superioare, modul de transmitere a uretritelor, in marea majoritate a cazurilor, ramane raportul sexual (calea veneriana). La femeie, aceasta cale este considerata ca fiind cea mai frecventa, iar la barbat este considerata obligatorie. Pentru acest motiv, examinarea si tratamentul se vor face la ambii parteneri. Daca tratamentul se face succesiv nu va da rezultate.
Trasmiterea extravaginala este posibila in cazul unor perversiuni sexuale, numai daca germenul poate supravietui intr-un astfel de mediu. Contaminari extrasexuale sunt posibile, mai ales in cauzele parazitilor si in special pentru tricomonaza. Explicatia consta in faptul ca parazitul poate exista, dupa unii autori, sub forma de pseudochisturi, care pot ajunge in caile genitale ale femeii prin obiecte de toaleta, lenjerie, apa, etc.
In concluzie, calea veneriana ramane modul cel mai constant de contaminare pentru toate uretritele atat la barbat cat si la femeie, calea extragenitala fiind o exceptie.
Rezervorul de infectie pentru majoritatea uretritelor il constituie femeia contaminata. In majoritata cazurilor ea nu prezinta fenomene evidente de infectie devenind astfel un purtator aparent sanatos al agentului sau agentilor infectiosi corespunzatori. Doar in gonoreea cronica si in infectia cu Trichomonas Vaginalis, partenerele au o vaginita sau o uretrita cu acesti germeni.
Si barbatul poate fi rezervorul unor germeni etiologici ai uretritei. Prin cantonarea acestora la nivelul acinilor prostatei sau chiar la nivelul epididimului, barbatul poate transmite boala partenerelor, fara a prezenta semne evidente de uretrita. De aceea, in toate acuzele urinare sau perineale ale barbatului se va avea in vedere si posibilitatea existentei unor rezervoare de germeni.
In anumite zone ale globului, uretritele apar sub forma endemica datorita promiscuitatii populatiei, conditiilor precare de viata si lipsei oricarei educatii sanitare.

Cauze

Etiologia uretritelor cunoaste cauze foarte diverse. Multitudinea si diversitatea factorilor cauzali a facut sa se adminta ca uretritele in general, alcatuiesc un sindrom cu aspecte etiologice si manifestari foarte variate.
Primele date aparute in literatura asupra unor factori etiologici in uretrite apartin lui A. Donne care in 1836 a descris prezenta parazitului Trichomonas vaginalis in secretia uretrala.
Odata cu perfectionarea tehnicilor de laborator se imbunatatesc si metodele de cercetare a agentilor cauzali ai uretritelor, iar numarul lor creste treptat. Acest fapt determina organizarea unei serii de consfatuiri, simpozioane si congrese pentru sistematizarea si tratamentul uretritelor.

Dintre cauzele care pot produce uretrite se citeaza: microbi, inframicrobi, ciuperci, paraziti, traumatisme si alergeni.
Microbii ca factori cauzali ai uretritelor sunt foarte diversi. Pe primul plan prin frecventa, contagiozitatea si complicatiile pe care le poate produce se situeaza gonococul. Pentru acest motiv uretrita gonococica s-a clasificat separat de restul uretritelor microbiene.
Gonococul este un coc reniform, asezat in diplo, opus prin fetele sale concave si care masoara intre 0.6-1 microni. Se dispune in grupe, se impregneaza usor cu albastru de metilen si este gram negativ. Acest ultim caracter il diferentiaza de pseudogonococi.
In structura lui antigenica s-a descris un antigen somatic comun si un antigen de suprafata piliar care este specific si labil. Prezenta antigenului piliar specific permite efectuarea unor reactii serologice specifice pentru identificarea lui, dar acestea sunt valabile numai pentru culturile recente (14-72 ore). Odata cu disparitia antigenului capsular, reactiile serologice devin nespecifice, fiind produse numai de antigenul somatic, comun. Frecventa crescuta a gonoreei, ca si aspectul sau clinic ce prezinta unele modificari, au fost puse pe seama modificarilor de sensibilitate sau chiar a unor structuri antigenice.

In cazul uretritelor negonococice, etilogia microbiana este foarte variata. In marea majoritate a cazurilor, flora izolata din secretia uretrala este mult asemanatoare cu cea normala a uretrei, dar cu unele diferente calitative. In cazul florei normale, microorganismele sunt in cantitate mai mica, cresterea germenilor pe mediile de cultura se face mai dificil, iar calitatile antigenice sunt mai putin nete.
Cel mai frecvent, in secretiile uretrale ale uretritelor negonococice s-au identificat Stafilococul alb nepatogen, bacilul Coli, Enterococul, Stafilococul piogen, precum si combinatii intre diferiti microbi.
Aceasta etiologie variata o intalnim mai ales in cadrul uretritelor rebele la tratament, cu evolutie indelungata si cu recidive frecvente. De multe ori insa, cu toate investigatiile paraclinice efectuate, nu se poate descoperi nici un agent cauzal al uretritei (uretrite traumatice, alergice).
In alte cazuri, in secretia uretrala se pot intalni germeni care nu fac parte, in mod constant, din tabloul florei uretrale normale. Un numar foarte mic de uretrite recunosc drept cauza microbiana bacilul Koch. Ele coexista sau urmeaza unei infectii tuberculoase uro-genitale.
In cazul uretritelor negonococice, uretritele produse de microbi reprezinta un procent cuprins intre 20-40% dupa diverse statistici.
Inframicrobii au fost incriminati ca agenti etiologici ai uretritelor dupa descoperirea incluziilor citoplasmatice la bolnavi cu secretii uretrale, la care nu s-a izolat nici o flora microbiana. Cu alte cuvinte, uretritele caracterizate prin lipsa florei microbiene in secretie, prin prezenta incluziilor citoplasmatice si prin transmiterea lor pe cale veneriana ar fi produse de inframicrobi.
Pana in prezent, exista inca discutii asupra rolului pe care il joaca inframicrobii in producerea uretritelor, precum si asupra terminologiei care trebuie adoptata (uretrite amicrobiene, virale, cu incluzii), dar prezenta leziunilor colpitice la femeie, precum si a incluziunilor citoplasmatice la barbatii contacti, a intarit si mai mult ideea participarii inframicrobilor in producerea uretritelor.

Virusurile ca agenti etiologici ai uretritelor se intalnesc foarte rar. Dovada participarii lor o constituie prezenta incluziilor citoplasmtice. O serie de cercetari clinice si experimentale facute pentru dovedirea virusurilor in producerea uretritelor, atat prin culturi de tesuturi, prin reactii serologic (fixarea complementului, testul Coombs), cat si prin teste cutanate, nu au dat rezultatele scontate.
Unii cercetatori au aratat coexistenta herpesului genital cu uretrita nemicrobiana. Plecand de la aceasta constatare, s-a cautat prezenta virusului herpetic in secretiile uretrale amicrobiene, prin tamponarea mucoasei uretrale si insamantarea produselor pe culturi de tesuturi la bolnavi care nu aveau nici un semn de infectie herpetica in afara scurgerii uretrale. In acest fel, la 5 din 29 de bolnavi, virutul herpetic a fost singurul germen izolat care producea secretia uretrala. Un alt virus care s-a izolat din secretiile uretrale, fara a putea reproduce insa boala la animal, a fost virusul poliomielitic de tip I.
Cu toate acestea, nu exista inca dovezi suficiente pentru a demonstra existenta unui virus adevarat ca factor determinant al uretritei amicrobiene. Este posibil ca, in urma inflamatiei, modificarile produse in epiteliul uretral sa reprezinte un factor favorizant pentru localizarea unui virus care se gaseste cantonat la nivelul colului uterin.
Chlamidozoarele (Chlamydiile) sunt microorganisme care fac trecerea intre ricketsii si virusuri. Ele fac parte din clasa Myagawanella si dupa afinitatea lor tisulara se impart in 3 varietati:
- cu predominanta limfoganglionara (produc limfogranulomatoza benigna si limforeticuloza benigna)
- cu localizare pulmonara (agentii ornitozei, psittacozei si ai unor pneumonii atipice)
- cu predominanta uretrogenitala si conjuctivala.
Din aceasta ultima varietate s-a descris ca tip "Chlamidozoon oculo-genitale" ( considerata ca unul din agentii cauzali ai uretritelor, cervicitelor si conjuctivitelor cu incluzii. Din punct de vedere morfologic, se prezinta sub forma de corpusculi intracelulari, de dimensiuni cuprinse intre 150-300 microni, asezati in colonii juxtanucleare, care se coloreaza in albastru dupa metoda Giemsa.
PPLO (pleuro-pneumonia-like-organisms) si formele L sunt considerate azi ca fiind cauze determinante ale unor uretrite. Datorita asemanarii biologice intre PPLO si formele L ale bacteriilor, este greu de diferentiat daca este vorba de doua microorganisme diferite sau de doua forme ale aceluiasi microorganism. Faptul ca din produsul de grataj uretral s-au izolat microcolonii de germeni care nu se transforma in forme L si ca morfologia si structura biochimica a PPLO sunt totusi diferite de a formelor L, le grupeaza in doua categorii distincte. Totusi, prin ciclul lor de evolutie, prin asemanarea macroscopica a coloniilor si prin comportarea fata de antibiotice, aceste doua forme se aseamana.
Cu toate cercetarile efectuate, nu totdeauna s-au putut evidentia in incluziile uretrale, germeni din grupa inframicrobilor. Practic, trebuie avut in vedere ca in cazul uretritelor nemicrobiene, trebuie sa ne gandim si la posibilitatea etiologiei cu virusuri, chlamidozoon PPLO sau forme L.
Dupa diverse statistici, uretritele nemicrobiene reprezinta intre 40-60% din totalul uretritelor, desi prezenta incluziilor nu a putut fi evidentiata totdeauna. Se pare totusi ca inframicrobii incep sa fie din ce in ce mai mult incriminati ca agenti etiologici ai uretritelor.

Ciupercile si ciupercile levuriforme constituie o alta categorie de germeni care pot produce uretrite.
Din 1928, Castellani descrie uretrita cu Candida albicans (micoza). De atunci, cercetari amanuntite ale secretiei uretrale si culturi pe medii speciale au demonstrat prezenta a multiple filamente in puroiul uretral.
Dintre ciuperci si pseudociuperci, s-au descris ca agenti ai uretritelor Actinomices, Aspergillum, Blastomyces dermatitis(blastomicoza), Histoplasma capsulatum (histoplasmoza), Monilia (candida) albicans, etc. Acestea se gasesc in proportie de 5-6% la barbat si 12% la femeie.

Parazitii formeaza o alta categorie de factori etiologici ai uretritelor. In 1836 Donne a descoperit prezenta parazitului Trichomonas vaginalis in secretia uretrala, iar in 1948 Couts gaseste in puroiul uretral, amibe (amibiaza) si spirili.
Dintre parazitii care au fost incriminati in producerea uretritelor, cea mai mare frecventa o are Trichomonas vaginalis. Au mai fost gasiti si paraziti din ordinul Entamoeba, Leishmania (leishmanioza), Lamblia, Schisostoma, etc. dar in procent foarte mic, cu exceptia ultimului parazit care produce biharzioza si care, in unele regiuni geografice este mai frecvent intalnit, boala fiind endemica.
Frecventa infestarii cu Trichomonas vaginalis, la femeie reprezinta in jur de 45-55% la cele care prezinta manifestari clinice si de 10-15% la femei aparent sanatoase. La barbat, depistarea se face cu greutate datorita faptului ca parazitul este bine tolerat, mai ales in veziculele seminale fara a produce semne clinice uretrale, datorita irigarii continue a uretrei prin jetul mictional. Pentru aceasta procentele de infestare a barbatului variaza intre 5-40%.

Traumatisme multiple pot fi agenti etiologici ai uretritelor: mecanice, chimice, termice. Desi diferite ca natura, modul lor de actiune este identic si consta in lezarea mucoasei, aparitia starii de disbacterie a uretrei si favorizarea inocularii germenilor la nivelul leziunii.
Traumatismele mecanice pot interveni din interior sau exterior.
Traumatismele externecare determina uretrite actioneaza in mod continuu si cu intensitate mica. Uneori, au caracter profesional deoarece le intalnim mai ales la calareti, ciclisti si soferi si constau in comprimarea permanenta a perineului si respectiv a uretrei membranoase. Tot in aceasta categorie se incadreaza si uretrita intretinuta de excesele sexuale sau de exprimarea frecventa a uretrei peniene, la bolnavii care au avut uretrita in trecutul apropiat si care controleaza inainte de fiecare mictiune existenta scurgerii uretrale. Aceasta manevra intretine starea de inflamatie a mucoasei uretrale si eventualele solutii de continuitate existente.
Traumatismele interne recunosc cauze diferite. Cel mai frecvent ele sunt prezentate de manevrele instrumentale facute pe uretra, in scop diagnostic sau terapeutic ca: explorari ale calibrului uretrei, uretroscopii, cistoscopii, ureteropielografii, dilatatii uretrale, electrorezectii endoscopice, sonde uretrale dupa operatii pe vezica, etc.
Practicate in conditii septice si brutale, aceste manevre produc leziuni ale mucoasei, cu posibilitatea insamantarii diversilor germeni si transformarea lor in adevarate uretrite microbiene. Tot din interior, actioneaza asupra mucoasei diversi calculi urinari migrati din caile superioare sau corpi straini introdusi in uretra in scopuri diferite: masturbare, automutilare etc.
Traumatismele chimice se datoresc introducerii de substante chimice in uretra, in scop profilactic, terapeutic sau de automutilare.
In scop profilactic si terapeutic se folosesc permanganatul de potasiu, protargolul, nitratul de argint, solutii antibiotice, creioane cu diverse antibiotice sau chimioterapice, etc. Utilizarea lor in concentratii mari o perioada indelungata de timp sau fara indicatie medicala produc leziuni ale mucoasei uretrale care, cu timpul se cronicizeaza.
Traumatismele termice sunt foarte rar intalnite si sunt reprezentate de cauterizari uretrale endoscopice, de irigatii uretrovezicale sau de alte aplicatii prea calde.
Datorita contactului permanent cu urina care poate fi infectata precum si datorita trecerii florei eubacteriene a uretrei in stare de disbacterie, aceste uretrite se infecteaza aproape intotdeauna, fapt care schimba simptomatologia, evolutia si prognosticul bolii.
Alergenii diversi pot produce manifestari la nivelul cailor urogenitale, dar mult mai rar numai la nivelul uretrei. Acest lucru este explicabil prin faptul ca una dintre caile de eliminare a alergenilor este cea urinara. Alergenii care pot produce uretrite sunt diferiti si sunt reprezentati de alimente, produsi de metabolism, microbi, substante chimice, medicamente, seruri, vaccinuri etc. O alta categorie de alergeni este reprezentata de anticonceptionalele introduse in vagin la femei (anticonceptionale locale).
Actiunea alergenilor este favorizata de inflamatii anterioare repetate ale uretrei, de microtraumatisme repetate (erectii, congestii, efort sexual) si de contactul direct al alergenului cu mucoasa uretrala in timpul mictiunii. Experimental, s-a dovedit ca in raport cu concentratia antigenului, de timpul cat sta in contact cu mucoasa uretrala si de gradul de inflamatie sau de lezare a acesteia, apar si manifestarile clinice mai mult sau mai putin accentuate.
Uretrita alergica ramane insa ca o entitate nosologica recunoscuta de majoritatea autorilor fiind considerata ca o manifestare locala a bolii alergice cu diferite manifestari din partea organismului. Ca frecventa, ea reprezinta intre 5-12% din totalul uretritelor negonococice.
Unele afectiuni generale ca tuberculoza, febra tifoida, parotidita epidemica, varicela, septicemiile, diabetul, microlitiazele pot determina uretrite. In special, mentionam uretrita care apare in cadrul tuberculozei urogenitale, cauzate de leziunile bacilare de la nivelul mucoasei uretrale.

Factori de risc

Aparitia, intretinerea si recidiva uretritelor sunt favorizate de o serie de factori generali sau locali. Prin conditiile pe care le creeaza la nivelul mucoasei uretrale, acesti factori pot favoriza, fie grefarea de germeni straini, altii decat cei care se intalnesc normal in uretra, fie exacerbarea virulentei germenilor care se gasesc in stare de disbacterie, permitand astfel trecerea lor in stare patogena. Deci starea de disbacterie nu implica existenta unei flore patogene. Aceasta poate aparea numai datorita interventiei factorilor generali sau locali care favorizeaza instalarea uretritei.
Factorii generali tin de terenul personal, diverse abuzuri, tratamente incorecte, carente educatie etc. Astfel:
- terenul personal (diabetic, endocrin sau gravidic) favorizeaza frecvent aparitia uretritei datorita slabei reactivitati fata de actiunea germenilor sau a unor conditii locale pe care le creeaza
- abuzul de alcool, prin congestia pe care o produce la nivelul cailor urogenitale, ca si prin rezistenta scazuta a organismului pe care o genereaza poate declansa reaparitia unei uretrite. Pentru recoltarea de secretii uretrale in care se urmareste identificarea germenilor cauzali, in cazul uretritelor cu secretii putin abundente, se recomanda ingestia de alcool slab (bere) in seara dinaintea recoltarii, in scopul reactivarii procesului inflamator si cresterii cantitative a secretiei
- antibioterapia facuta in doze mari si timp indelungat interzice dezvoltarea florei saprofite (eubacteriene) a uretrei, suprimand influenta inhibitorie pe care aceasta o are asupra altor germeni si permitand dezvoltarea celor rezistenti la actiunea antibioticului, precum si a micozelor .
- subnutritia, intoxicatiile cronice, hipovitaminoza A si B, corticoterapia etc. sunt factori care favorizeaza cresterea patogenitatii germenilor si aparitia uretritelor
- lipsa educatiei sexuale, vagabondajul, existenta bordelurilor, o slaba actiune de control antivenerian a colectivitatilor si a populatiei precum si o legislatie antiveneriana necorespunzatoare sunt factori care joaca un rol important in aparitia, extinderea si intretinerea uretritelor.

Factorii locali sunt foarte variati si sunt reprezentati de:
- malformatii diverse, ca fimoza si preputul lung, care intretin balanite si usureaza contactarea unei uretrite. De asemenea, hipospadiasul favorizeaza patrunderea cu usurinta a germenilor in uretra fara ca acestia sa mai treaca prin filtrul fosei naviculare, iar stricturile congenitale sau valvele congenitale ale uretrei pot intretine mult timp o uretrita.
- excesele sexuale, prin congestia locala, determina reactivarea infectiilor latente cantonate in organele profunde (prostata, veziculele seminale) precum si reabsorbtia alergenilor endogeni si exogeni
- microtraumatismele repetate, care se exercita asupra mucoasei uretrale (excese sexuale), produc scaderea rezistentei tisulare locale si usureaza grefarea infectiei, favorizand fixarea unor germeni banali (virusuri, trichomonas, candidoze, piogeni din urina celor cu infectii urinare cronice, etc)
- sinergia cu alte bacterii reprezinta un factor favorizant pentru unele uretrite de cauza virala sau microbiana. Astfel, unii autori au obtinut o mai mare dezvoltare a coloniilor PPLO in culturi mixte cu colonii bacteriene sau in asociere cu Echovirusul. De asemenea, difteroizii asociati cu stafilococul capata proprietati patogene.
- inflamatiile repetate ale mucoasei uretrale favorizeaza mult mai usor recidiva unei uretrite la actiunea unor cauze minore (microtraumatisme, congestii, etc.).

Mecanism fiziopatologic

In raport cu caile prin care germenii ajung la nivelul uretrei, s-au descris doua mecanisme de producere a uretritelor :
- calea veneriana
- calea neveneriana.
Uretritele veneriene apar in urma unui raport sexual si se caracterizeaza, de obicei, printr-o flora microbiana care nu face parte, in mod constant, din flora uretrala saprofita.
In alte situatii, germenii identificati sunt asemanatori cu cei din flora eubacteriana a uretrei.
Mecanismul prin care germenii ajung in uretra este reprezentat de aspiratia creata de vidul postejaculator. In cazul uretrelor traumatizate, grefarea germenilor se face foarte usor datorita solutiilor de continuitate de la nivelul mucoasei. De asemenea, hiperemia mucoasei uretrale, ca si congestiile uretroprostatice repetate favorizeaza aparitia uretritelor cu germeni patogeni cantonati in aceste locuri (gonococi, stafilococi, streptococi, trichomonas etc.).
Uretritele neveneriene pot sa survina in afara oricarui raport sexual. Le intalnim mai frecvent dupa traumatisme ale uretrei, dupa explorari uretrale facute cu brutalitate, pe uretre infectate si in conditii septice la purtatorii de sonde uretrale sau la bolnavii cu infectii urinare cronice cu germeni piogeni, atunci cand se realizeaza conditii favorabile pentru grefarea acestora pe mucoasa uretrala.
Tot in cadrul acestei categorii se cuprind si uretritele micotice aparute in urma tratamentului incorect cu antibiotice, precum si uretritele alergice cu exceptia celor produse prin substante anticonceptionale.
Tot in cadrul uretritelor neveneriene trebuie incadrate si unele uretrite parazitare (in special cea produsa de Schisostoma haematobium, care produce bilharzioza) in care parazitul patrunde prin piele sau mucoase precum conjunctivala, faringiana sau respiratorie si se localizeaza ulterior la nivelul vezicii si uretrei.
In alte situatii exista germeni care pot ramane in uretra masculina, in stare latenta, fara a produce manifestari clinice. Asa este cazul unor microbi patogeni ce vin din caile urinare, precum si a parazitului Trichomonas vaginalis, care in uretra masculina se gaseste temporar datorita conditiilor precare pe care le intalneste (ph alcalin = 7.6 - 8.8, spalare permanenta a uretrei de catre jetul urinar). In asemenea situatii barbatul devine un purtator temporar dar, in acelasi timp, el poate transmite boala la femeie.
Trecerea germenilor in stare de patogenitate se produce in urma actiunii unor factori favorizanti generali sau locali, asa cum au fost descrisi mai sus, care permit aparitia manifestarilor clinice de uretrita.

Simptome

Incubatia

Incubatia uretritelor este diferita, in raport cu cauza care le produce cu calea prin care germenii ajung in uretra si cu factorii locali favorizanti. Mai scurta in cazul uretritelor gonococice, cand se situeaza intre 2-5 zile, ea are o durata foarte variabila la uretritele negonococice, intinzandu-se pe o perioada de 2-30 zile si chiar mai mult.
Cel mai rapid, simptomele apar dupa explorarile septice ale uretrei (1-3 zile) ca si la purtatorii de sonde uretrale (cateter urinar). Datorita incubatiei creste usor in cazul uretritelor microbiene pe cale veneriana (in medie 5-10 zile) ajungand intre 7-21 de zile (media 9-12 zile) la uretritele inframicrobiene.
In cazul germenilor foarte virulenti si in raport cu factorii locali care pot favoriza instalarea si aparitia uretritei, ca si in formele acute si subacute, incubatia este mult mai scurta. Perioada de incubatie poate creste cu 6-9 zile in cazul infectiilor mixte cu gonococ si trichomonas sau in cazul cand infectarea s-a facut in perioada cand bolnavul urmeaza un tratament cu antibiotice.
Fixarea duratei de incubatie este cu atat mai greu de precizat cu cat debutul uretritei se face cu o simptomatologie mai stearsa si progresiva. In anamneza nu trebuie insistat obligatoriu asupra ultimului raport sexual deoarece nu intotdeauna acesta este cel infectant in cazul uretritelor negonococice.
Din punct de vedere clinic, aceasta perioada ramane silentioasa. Uneori bolnavii pot prezenta o usoara jena postmictionala pentru perioade foarte scurte de timp fara alte semne in plus. Din cele mai sus mentionate, reiese ca in privinta incubatiei, nu se pot fixa limite precise, datorita factorilor multipli care intervin. Se apreciaza totusi ca media este cuprinsa intre 7-14 zile, cu unele modificari caracteristice date de anumite forme clinice evolutive sau etiologice.

Debutul

Debutul bolii este de obicei progresiv in cateva zile si are anumite caracteristice imprimate de agentul etiologic.
Bolnavul prezinta un usor prurit uretral (mancarimi) si la nivelul fosei naviculare, senzatia de intepatura si uneori senzatie de arsura. In cazul uretritelor gonococice sau cu trichomonas, pruritul se insoteste de cele mai multe ori de erectii care pot deveni dureroase si apare secretia uretrala.
Uretrita gonococica produce in plus roseata si edemul meatului uretral (umflarea), iar secretia devine rapid purulenta.

Perioada de stare

In perioada de stare, apare tot cortegiul de simptome subiective si obiective ale bolii. Pentru evidentierea lor este necesara o anamneza minutioasa si examenul obiectiv complet facut bolnavului si partenerei. Probele de laborator vor preciza germenul, patogenitatea lui si sensibilitatea la antibiotice, iar examenele urologice vor evidentia intinderea leziunilor si existenta complicatiilor sau a unor factori care intretin uretrita.
Anamneza trebuie facuta cu atentie si va urmari precizarea urmatoarelor elemente necesare diagnosticului:
- data ultimului raport sexual si relatii despre partenera
- antecedentele veneriene (daca a avut sau nu gonoree, in ce perioada, tratamentul urmat, rezultatele dupa tratament si eventualele recidive)
- antecedentele patologice: existenta infectiilor cutanate articulare, conjuctivale sau urinare, a manifestarilor alergice, precum si tratamentul acestora
- explorarile urologice recente (citoscopii, uretropielografii, uretroscopii, dilatatii uretrale, etc)
- existenta tulburarilor urinare si genitale, polachiurie, disurie, hematurie, lipsa erectiei, ejaculare dureroasa, hemospermie, etc.
Data ultimului raport sexual, precum si situatia partenerei au o importanta deosebita in aprecierea perioadei de incubatie si presupunerea germenului cauzal.

Programeaza-te rapid

Dr. Andrei Silviu
Fertilia - Bucuresti

Dr. Nedelea Andrei Sorin
Hyperclinica MedLife Grivita - Bucuresti

Dr. Tanasescu Mihai
Hyperclinica MedLife Unirii - Bucuresti