Hematuria (urinarea cu sange)
Generalitati
Hematuria se defineste ca fiind eliminarea urinii ce contine sange provenit din aparatul urinar situat deasupra uretrei anterioare.
In practica medicala intalnim hematurie microscopica in care hematiile variaza intre 1000ml/min si 1000000ml/min si hematurie macroscopica in care numarul de hematii sunt peste 1000000ml/min.
Hematuria macroscopica determina aparitia urinii de culoare rosie sau bruna, insa sunt numeroase substante care pot modifica aspectul urinii, aceasta avand un aspect asemanator cu hematuria (rezultat fals pozitiv):
- concentratie urinara crescuta de urocromi, apare in urina cu densitate crescuta
- uratii, in acest caz culoarea urinii se normalizeaza prin incalzire
- cresterea excretiei de bilirubina directa care apare predominant in icterele mecanice
- eliminarea urinara crescuta de urobilina, apare in suferintele hepatocelulare
- consumul de medicamente: rimfampicina, furazolidon, hidroxiclorochina, nitrofurantoin, aminofenazona, urovalidin
- consumul unor alimente cum ar fi sfecla rosie si colorantii alimentari
- hemoglobinuria, urmarea hemolizelor de cauze diverse consta in prezenta urinei de culoare rosu inchise si apare in hemoglobinuria paroxistica, transfuzii de sange incompatibil, hemoliza de etiologie diversa.
- mioglobinuria, apare ca urmare a leziuniilor musculare provocate de traumatisme, zdrobiri musculare, contuzii, arsuri si in sindromul de strivire
- porfirinuria reprezinta eliminarea de urina rosie ca urmare a prezentei hemato porfirinei ce rezulta din descompunerea hematinei, aceasta apare in porfiria cutanata tardiva.
Hematuria macroscopica poate fi apreciata etiologic dupa aspectul culorii urinei astfel ca urina de culoare roz rosie sugereaza hematurie extraglomerulara, culoare rosie murdara apare in hematuria de origine glomerulara. Aspectul de “zeama de carne” apare datorita timpului prelungit de tranversare a nefronului de catre hematii si datorita ph-ului urinar acid care duce la formarea de methemoglobina care da aspectul particular al urinii.
Hematuria microscopica este considerata patologica la valori cuprinse intre 2000 – 3000 eritrocite/min la proba Addis. Pana la aproximativ 1000000 de hematii/min urina este limpede diagnosticul putand fi pus numai prin analize de laborator.
Glomerulara si extraglomerulara
Hematuria poate avea cauza glomerulara si extraglomerulara.
Hematuriile glomerulare pot fi:
- glomerulonefrite primitive (glomerulonefritele post infectioase, boala Berger)
- glomerulonefrite secundare (nefrita lupica, purpura Henoch Schlonlein, vasculite, medicamente)
- boli familiale (Sindromul Alport, Boala Fabry, boala membranei subtiri).
Hematurii extraglomerulare pot fi:
- de cauza renala: tumori renale, boli vasculare (hipertensiune arteriala maligna, siclemie, malformatii arteriovenoase), boli familiale (rinichi polichistic), tulburari metabolice (hipercalciurie), infectii (pielonefrita acuta sau cronica, tuberculoza), necroza papilara
- de cauza extrarenala: afectiuni ale cailor urinare: infectii (cistita, prostatita), litiaza renala, uretrite, polipi uretrali, adenom sau adenocarcinom de prostata, diverticuli, corpi straini intravezicali si afectiuni generale: traumatisme, sindroame hemoragipare (trombocitopatii), supradozarea unor coagulante (heparina), radioterapie si dupa administrarea unor medicamente (ciclofosfamida determina cistita hemoragica, pilulele contraceptive determina sindrom lombalgie hematurie)
Diagnostic
Evaluarea sediului hematuriei cuprindedoua etape:
1. Anamneza si examenul clinic
Anamneza orienteaza asupra unei cauze specifice de hematurie:
- hematurie aparuta dupa efort
- litiaza renala
- hematurie dupa amigdalita in urma cu 2-3 saptamani sugereaza glomerulonefrita acuta post infectioasa (infectie cu streptococ de grup B)
- hematurie macroscopica la scurt timp dupa infectie de cai respiratorii superioare apare in contextul unei nefropatii cu Iga
- antecedente familiale de insuficienta renala la un pacient cu hematurie orienteaza spre un sindrom Alport sau boala polichistica renala
- existenta unui traumatism recent in regiunea lombara.
Contextul clinic poate sugera cauza hematuriei:
- hematurie insotita de durere colicativa – apare in litiaza renourinara
- hematurie spontana asociata cu scadere ponderala si alterarea starii generale sugereaza o tumora renala sau vezicala
- hematurie cu piurie, polachiurie si disurie apare in cistite
- hematurie insotita de retentie de urina sugereaza adenomul de prostata
- hematurie cu rinichi mari boselati sugereaza boala polichistica renala
- hematurie diurna calmata in repaus apare in litiaza vezicala
2. Stabilirea originii glomerulare sau extraglomerulare a hematuriei
- eritrocitele care provin din caile urinare sunt integre, uniforme, identice cu cele din frotiul sangvin periferic.
Hematuria glomerulara este caracterizata de aparitia eritrocitelor deformate, fragmentate, cu segmentari ale membranei si pierderi ale continutului de hemoglobina; aceste modificari fiind determinate de traumatismul mecanic al eritrocitelor la trecerea prin filtrul glomerular dar si de traumatism osmotic la trecerea prin diferite segmente ale nefronului.
- evidentierea cilindrilor eritrocitari si ale hematiilor deformate sugereaza etiologia glomerulara a hematuriei
- cheaguriile indica hematurie joasa din caile urinare; ele nu apar in hematuria glomerulara datorita prezentei urochinazei si activatorului tisular al plasminogenului in glomeruli si tubi renali
- asocierea hematurie cu albuminurie peste 100mg /l este inalt sugestiva pentru glomerulopatie
- asocierea hematuriei cu proteinurie si cilindri hematici caracterizeaza cazurile de glomerulopatii. In cazul urmatoarelor afectiuni: nefropatia cu IgA, sindromul Alport si in boala membranelor subtiri hematuria de origine glomerulara este izolata, neinsotita de manifestari urinare.
Investigatii de laborator
Aparitia unei hematurii necesita spitalizare si un protocol de investigatii imediate. Pentru a stabili daca hematuria are caracter tranzitoriu sau permanent necesita efectuarea examenelor repetate de urina.
In cazul unei hematurii tranzitorii protocolul de investigatii este diferit in functie de varsta pacientului dupa cum urmeaza:
- la adulti in contextul unei stari febrile, dupa exercitiu fizic, dupa traumatisme sau infectii poate sa apara un episod tranzitoriu de hematurie. Studiile efectuate pe persoane intre 18-33 ani evidentiaza un episod de hematurie la 39%din cazuri si 2 episoade sau mai multe in 16%din cazuri
- un episod de hematurie aparut la varstnici chiar si tranzitorie trebuie atent investigat, dupa excluderea originii glomerulare, pentru a elimina un neoplasm renourinar. Episoadele repetate de hematurie microscopica izolata pot fi singurele simptome ale unui cancer incipient. In acest caz examen citologic si urografia intravenoasa are specificitate redusa pentru descoperirea unui cancer incipient, in schimb ecografia este edificatoare pentru neoplasmul renal si cistoscopia pentru cancerul de vezica sau cancerul de prostata.
In cazul aparitiei unei hematurii persistente sau repetate trebuie stabilita originea glomerulara sau extraglomerulara a acesteia.
O hematurie de origine glomerulara necesita investigatii biochimice si imunologice pentru stabilirea diagnosticului. Punctia renala este indicata daca investigatiile care sunt mentionate mai sus nu sunt edificatoare. Hematuria cu eritrocite izomorfe si fara alte semne urinare impune investigatii imagistice. Una dintre investigatii neinvaziva si fara contraindicatii este ecografia care poate identifica calculii, tumorile si polichistoza renala. Daca ecografia este neconcludenta se indica urografia intravenoasa, daca se incadreaza in limite normale se recurge la cistoscopie care poate evidentiaza o afectiune vezicala sau uretrala.
Arteriografia poate evidentia o malformatie arteriovenoasa, varice sau anevrisme ureterale.
In cazul asocierii hematuriei cu piurie se recomanda efectuarea uroculturii. Daca aceasta este sterila sunt necesare culturi pentru B.Koch.
In cazul unor uroculturi pozitive se deceleaza o infectie urinara care asocieaza si hematurie (adenovirusuri, neoplasm,etc).
Localizarea inalta (hematurie cu piurie cu cilindrii leucocitari cu proteinurie) sau joasa a infectiei (doar hematurie cu piurie) precum si identificarea unor conditii favorizante dicteaza atitudinea de investigare si tratament.
De retinut!
In cazul in care anamneza, examenul clinic, examenul urinei si metodele imagistice nu pot pune in evidenta o cauza a hematuriei putem vorbi de hematurie idiopatica (de cauza necunoscuta). Cel mai probabil in asemenea cazuri este vorba de: boala glomerulara minora, hipercalciurie sau hiperuricozurie cu microlitiaza, malformatii sau fistule arteriovenoase congenitale sau dobandite si sindromul lombalgie – hematurie.
Ai o propunere de completare sau neclarități?
In cazul in care articolul nu a acoperit in totalitate un anumit aspect care va intereseaza, va incurajam sa ne trimiteti sugestii pentru completare. Astfel, ne veti ajuta sa completam si sa imbunatatim continutul pentru toti cititorii.
