Fasceita necrozanta – infectia necrotizanta a fasciei si a tesutului subcutanat
Generalitati
Fasceita necrozanta reprezinta o infectie cu caracter progresiv, necrotizant, a fasciei si a tesutului adipos subcutanat. Aceasta infectie bacteriana rara poate distruge pielea (secundar) si tesutul subiacent, insa nu are interesare musculara (muschiul ramane indemn). Infectia progreseaza foarte repede si este de obicei insotita de manifestari toxice generale.
Agentul etiologic cel mai fercvent incriminat in aparitia acesteia este Streptococcus Pyogenes (sau streptococul de grup A). Cand fasceita este localizata la nivelul scrotului, perineului sau regiunii genitale, se numeste gangrena Fournier.
Boala, desi rara, este foarte grava: 30% din pacienti mor daca infectia nu este tratata corespunzator (gangrena Fournier asociaza o mortalitate semnificativ mai mare, aproximativ 75%). Varsta medie a celor care supravietuiesc este de 35 de ani, in timp ce pacientii peste 50 de ani lupta mult mai greu cu infectia.
Fasceita necrozanta afecteaza in special adultii (varsta media a celor atinsi de boala fiind 38-44 de ani), copiii fiind doar foarte rar diagnosticati cu aceasta boala. Majoritatea pacientilor ce fac o astfel de infectie au o stare de sanatate considerata ca fiind satisfacatoare anterior aparitiei bolii.
Cuprins articol
Semne si simptome
Pacientul poate dezvolta dureri intense dupa ce sufera o leziune de intensitate si profunzime variabila. Initial simptomatologia locala se amelioreaza intr-un interval de 24-36 de ore, insa se accentueaza intens dupa.
Adesea, durerea resimtita este mult mai intensa decat s-ar presupune, considerand dimensiunile ranii initiale. Pacientul poate acuza, de asemenea, febra, frisoane, greata, varsaturi si modificarea tranzitului abdominal (manifestata in principal prin aparitia brusca a diareei).
Modificarile cutanate includ inrosirea locala, tumefactia dureroasa precum si cresterea temperaturii pe zona respectiva. In cazul in care infectia este adanca, semnele inflamatiei (calor, rubor, dolor, tumor) apar mai tarziu in timp.
Simptomele evolueaza rapid in gravitate si de obicei apar brusc, fara semne premonitorii, pe masura ce infectia se extinde la randul ei. Aceasta situatie poate deveni amenintatoare de viata.
Starea pacientului se poate complica cu sepsis si soc (complicatii ale necrozei tisulare extinse). Fasceita necrozanta poate evolua chiar spre insuficienta multipla de organ si moarte, daca simptomele nu sunt recunoscute si cauza nu este tratata prompt si agresiv.
Diagnostic
Pacientii cu fasceita necrozanta manifesta simptome inainte de a se prezenta la medic. Suspiciunea clinica de fasceita necrozanta apare ca urmare a analizei atente si investigarii simptomelor (mai ales daca se recunoaste progresia rapida a necrozei si agravarea starii generale a pacientului intr-un timp relativ scurt).
Pentru un diagnostic de certitudine se poate recolta un fragment din tesutul necrozat. Acesta poate fi supus analizelor microbiologice pentru a se identifica cu precizie bacteria care este raspunzatoare de infectie. Pentru a se evalua starea de sanatate a celorlalte organe si a se stabilii extensia si profunzimea procesului infectios se vor realiza investigatii imagistice (radiografii, CT, RMN).
Principii terapeutice
Fasceita necrozanta necesita tratament medical imediat instituit si cat mai agresiv. Adesea este nevoie si de tratament suportiv pentru a preveni aparitia insuficientelor hepatice, renale, respiratorii sau a starii de soc.
Tratamentul medical, bazat pe antibiotice la care bacteriile sunt sensibile, este completat de tratamentul chirurgical ce va indeparta tesutul mort si va opri extinderea infectiei.
Contacul cu persoanele bolnave
In general, fasceita necrozanta este o boala ce apare destul de rar, doar pe un teren imunodeprimat si in conditiile in care bacteriile cauzatoare pot ajunge in tesuturile profunde (de obicei prin taieturi, incizii, solutii de continuitate). In cazuri rare, bacteriile se pot transmite de la o persoana la alta prin contact intim (cum ar fi sarutul).
Persoanele care locuiesc cu pacienti cu fasceita necrozanta sau care au contact direct cu acestea sau cu puroiul eliminat din zonele necrozate (cum este cazul personalului medical) au un risc mai mare de a contracta bacteria. Ca urmare, pacientii expusi riscului de infectie pot fi tratati preventiv cu antibiotice specifice, pentru a reduce riscul de infectie.
Pacientii sunt sfatuiti ca in cazul in care dezvolta simptome ale unei infectii dupa un contact anterior cu o persoana diagnosticata cu fasceita necrozanta sa se adreseze cat mai repede unui medic.
Masuri preventive la indemana sunt spalatul mainilor cat mai frecvent, igiena corespunzatoare si toaleta riguroasa a diverselor plagi, zgarieturi, arsuri sau alte tipuri de rani, penetrante sau nu.
Factori de risc
Din categoria pacientilor cu factori de risc (si care au un risc considerabil mai mare de a face boala) se numara cei cu:
- boli imunodeprimante (al caror sistem imun nu este capabil sa lupte corespunzator impotriva unei infectii);
- boli cronice trenante: boli cardiace, renale, hepatice, diabet sau diverse neoplazii;
- diverse interventii chirurgicale in antecedentele recente;
- varicela sau orice alta infectie virala ce se caracterizeaza prin aparitia unei reactii tegumentare (rash);
- tratament antiinflamator cu corticosteroizi (scade semnificativ capacitatea organismului de a se apara in fata infectiilor).
Fasceita necrozanta se extinde rapid de-a lungul fasciilor profunde, viteza de evolutie depinzand in principal de grosimea stratului subcutanat.
Cauze
Fasceita necrozanta este produsa de germeni aerobi, anaerobi sau de o combinatie a acestora. Cel mai frecvent este vorba de infectie cu streptococ de grup A (Streptococcus Pyogenes), bacterie incriminata si in aparitia altor boli precum impetigo sau afectiuni faringo-amigdaliene.
In general, bacteriile de acest tip sunt raspunzatoare de infectii cu intensitate moderata, insa exista si exceptii, iar fasceita necrozanta este una dintre ele. In acest caz bacteria este capabila sa produca toxine ce sunt letale tesuturilor subiacente tegumentului si astfel dau nastere unor infectii mult mai periculoase ce se extind foarte rapid de-a lungul tesutului conjunctiv ce acopera muschiul (fascia).
Astfel de bacterii au de asemenea capacitatea de a disemina in sange sau limfa si astfel de a coloniza si alte tesuturi si organe, cum ar fi, de exemplu, plamanii.
Fasceita necrozanta poate fi cauzata si de Vibrio vulnificus, mai ales daca ranile avand solutie de continuitate sunt puse in contact cu apa marii. Infectia cu aceste microorganisme poate sa apara si daca pacientul se raneste, prin zgariere sau taiere, in timpul manipularii crabilor, pestelui, scoicilor, stridiilor sau fructelor de mare. Vibrio vulnificus determina infectii grave in special in cazul pacientilor cu patologie hepatica cronica, de tipul cirozei.
Un alt tip de fasceita este declansat de o combinatie de bacterii cu provenienta intestinala. Aceasta apare mai ales la pacientii cu diabet zaharat sau arteriopatii periferice si care sufera diverse traumatisme penetrante, interventii chirurgicale abdominale sau au tumori cu localizare pe tractul gastro-intestinal inferior.
Alte cauze de aparitie a fasceitei necrozante sunt:
- injectii intramusculare sau intravenoase;
- intepaturi de insecte (daca prin zona respectiva sunt introdusi streptococi);
- consumul de AINS (in special ibuprofen) in cadrul infectiilor de tipul varicelei (corelatia dintre acestea se afla inca in studiu).
Mecanism fiziopatogenic
In general, fasceita necrozanta se imparte in 2 mari tipuri (in functie de germenii implicati):
Tipul 1: este cauzat de flora intestinala aerob-anaeroba (are evolutie grava si prognostic rezervat);
Tipul 2: cauzat de asocierea stafilococ-streptococ (are un prognostic mai bun).
Bacteriile ajung in tesutul subcutanat printr-o solutie de continuitate (fie ca este vorba de incizie chirurgicala, traumatism sau alte leziuni de acest fel). Tesutul ofera un mediu prielnic pentru colonizare din cauza hipoxiei. In acest mediu celulele cu functie imuna nu isi pot desfasura corespunzator activitatea ceea ce favorizeaza dezvoltarea bacteriana.
Pe masura ce se dezvolta, bacteriile secreta toxine si alti factori ce sporesc virulenta si agraveaza injuria tisulara. Exista situatii in care apare fasceita necrozanta si in urma contuziilor (rani ce nu presupun existenta unei solutii de continuitate tegumentara).
De asemenea, in unele cazuri locul exact de contaminare este greu de evidentiat din cauza capacitatii bacteriei de a trece in torentul sangvin si de a migra in alte tesuturi.
Streptococul de grup A, in special cel toxicogen, poate fi transmis de la o persoana la alta. Persoanele nou infectate vor dezvolta insa o infectie severa, cum este fasceita necrozanta, doar daca organismul lor este imunocompromis sau daca exista pe acest teren infectios si alte infectii, precum varicela.
Simptomatologie
Fasceita necrozanta are de obicei un debut necaracteristic, uneori chiar la 24 de ore de la aparitia unei leziuni tegumentare. Incubatia este totusi, de 2-8 zile (in majoritatea cazurilor).
Debutul este dominat de semne generale ale unei infectii: febra, frison, stare generala alterata.
Infectia are punct de plecare cutanat, de la locul unei incizii sau unui traumatism. Tegumentul afectat are aspect clasic inflamator, primul semn fiind durerea prezenta local.
Pe masura ce aceasta celulita se extinde (de obicei de la o ora la alta) semnele inflamatiei devin mai bine conturate, tesutul este indurat, tumefiat. In timp se poate modifica si culoarea tegumentelor (capata o tenta violacee) si apar, de asemenea, pustule ce se sparg si evidentiaza zone de necroza. Debutul rapid al simptomelor este unul din cele mai importante caracteristici ale fasceitei necrozante (aceasta ridica si suspiciunea diagnostica).
Fasceita apare mai frecvent la nivelul extremitatilor (in special la nivelul membrelor inferioare), insa poate sa afecteze orice regiune a corpului. Daca apare in regiunea genitala se numeste gangrena Fournier.
Perioada de stare se caracterizeaza printr-un important sindrom infectios, cu alterarea starii generale, frisoane, agitatie, dispnee, oligurie, tahicardie. Eritemul local si edemul se extind si afecteaza zone dincolo de cea supusa traumatismului initial (se extinde la peste 15 cm de plaga).
Tegumentul prezinta modificari de culoare - cianoza, dar si de integritate: apar necroze subiacente. Pot sa existe crepitatii (ca urmare a activitatii metabolice a bacteriilor).
In general, simptomele precoce includ:
- durere intensa si brusc aparuta in zona afectata
- febra, greata, voma, astenie sau alte semne ce pot indica o infectie
- eritem, caldura locala, tumefactie, pustule pline cu lichid ce acopera zona. In cazul in care infectia este profunda astfel de semne apar dupa o perioada mai lunga de timp.
Simptomele tardive cuprind:
- semne de soc: confuzie, lipotimie, ameteala - acestea sunt accentuate in pozitie ortostatica (mai ales daca pacientul se ridica brusc din pat); cauza lor este scaderea importanta a tensiunii arteriale (din cauza actiunii toxinelor bacteriene)
- modificari importante ale integritatii tegumentare, care este afectata de procese necrotice intense, ce pot evolua spre gangrena
- in lipsa tratamentului antibiotic simptomele progreseaza foarte repede si se agraveaza, mortalitatea fiind chiar si de 73 % in cazurile foarte grave.
Simptomatologia in cazul gangrenei Fournier este centrata pe modificarile localizate genital: scrotul se mareste, ajunge la dimensiuni ce cateva ori mai mare decat normalul, apar crepitatii locale (peste 50% dintre pacienti prezinta acest semn).
Evolutia este rapida: in 2-7 zile tegumentul devine necrotic si se poate observa o pata neagra caracteristica. La debut, infectia seamana clinic cu orhita acuta, epididimita sau cu hernia inghinala strangulata.
Evolutie
Evolutia fenomenului infectios care explica si aspectul clinic este urmatoarea:
- de la patrunderea in organism prin diverse solutii de continuitate si pana la aparitia fenomenelor inflamatorii trec uneori 24 de ore (aspect clinic caracterizat prin tumefactie locala, roseata, durere);
- in 24-48 de ore de la raspandirea bacteriilor in organism se modifica si aspectul pielii: de la rosu ajunge violaceu si apoi intens cianotic; pot sa apara in aceasta perioada si pustule cu lichid galbui;
- dupa 4-5 zile de la infectie initiala apare gangrena
- in 7- 10 zile se produce separarea tesutului necrozat si devitalizat de tesutul indemn, ca urmare a continuarii procesului infetios. Acest proces poate dura mai putin, 2-4 zile, daca tulpina bacteriana este mai agresiva (cum este cazul streptococilor).
Consult de specialitate
Persoanele cu fasceita necrozantanecesita tratament prompt si internare imediata intr-o sectie de terapie intensiva. Pacientii sunt sfatuiti sa consulte medicul imediat daca prezinta simptome ce pot fi sugestive pentru fasceita necrozanta.
In general, rata mortalitatii este ridicata - 3 din 10 persoane mor din cauza acestei infectii, de aceea este foarte important ca pacientii sa se prezinte cat mai repede la medic. Daca aceasta prezentare esteamanata, mortalitatea poate creste chiar la 70-80% (in cazul gangreneiFournier exista autori care au raportat o mortalitate de 75%).
Investigatii
Pacientii cu fasceita necrozanta dezvolta simptome grave inainte de a se prezenta la medic, iar starea lor se agraveaza rapid, putand sa ajunga in stare de soc sau insuficienta multipla de organ.
De aceea, in cazul in care o persoana se prezinta in stare grava, primul pas este reprezentat de asigurarea si mentinerea functiilor vitale, apoi fiind recoltate probe biologice pentru analize si investigatii de specialitate.
Investigatiile de laborator recomandate spre a fi realizate in cazul pacientilor cu fasceita necrozanta includ:
- hemoleucograma, electroliti, glicemie, uree, creatinina, analiza urinii si determinarea gazelor sangvine, reactanti de faza acuta (PCR, fibrinogen, VSH), enzime precum CPK (creatin fosfokinaza); rezultatele acestor teste demonstreaza existenta unei infectii si afectarea musculara (necroza fibrelor musculare determina eliberarea de CPK in cantitati crescute)
- realizarea culturilor bacteriologice prin prelevarea de fragmente tisulare din zona necrozata - se face pentru a se stabili cu precizie natura bacteriei implicate in infectie. De asemenea, sangele sau orice alt produs biologic din rana, de exemplu puroi, poate fi folosit pentru a obtine acest rezultat.
Investigatii imagistice:
- radiografii simple: pot evidentia prezenta aerului subcutanat (aceasta descoperire apare in infectiile cu E. coli, Clostridium, Streptococ si anumite specii de Bacteroides); radiografiile simple se utilizeaza si pentru a demonstra existenta unor atingeri pluriorganice: respiratorii, renale etc.;
- CT poate prezenta zonele de necroza sau aer subcutanat;
- RMN impreuna cu CT sunt folosite din ce in ce mai mult pentru diagnosticarea fasceitei necrozante, mai ales daca se folosesc si substante de contrast (zonele necrotice si care necesita debridare chirurgicala nu capteaza contrastul, care de obicei este Gadolinium).
In cazul in care se suspecteaza fasceita necrozanta, indicatia este de inlaturare chirurgicala a tesutului, atat in scop diagnostic, cat si terapeutic. Pacientul poate necesita si alte investigatii, in functie de localizarea procesului patologic, precum si in functie de problema medicala de baza. Investigatiile au rolul de a stabili diagnosticul de certitudine.
Diagnosticul diferential se face cu: celulita, sindromul toxico-septic, gangrena gazoasa, erizipel, ulcer tunelizant, celulita crepitanta, iar in cazul gangrenei Fournier, cu epididimita, torsiunea de testicul sau orhita.
Tratament
Pacientul cu fasceita necrozanta necesita tratament de specialitate rapid instalat (si cat mai agresiv), de aceea trebuie sa se prezinte la spital cat mai repede dupa debutul simptomelor. De obicei tratamentul se desfasoara in unitatea de terapie intensiva.
Principiile generale ale tratamentului sunt: stoparea extensiei infectiei, distrugerea germenilor si refacerea integritatii tegumentare.
Diagnosticul de fasceita necrozanta este confirmat prin realizarea culturilor bacteriene, insa tratamentul rapid este crucial - antibioticele cu spectru larg trebuie administrate de indata ce apare suspiciunea de fasceita necrozanta (ulterior, acestea vor fi administrate conform antibiogramei).
Cu cat tratamentul este instalat mai rapid, cu atat sansele de recuperare si vindecare a pacientului sunt mai ridicate si riscurile de amputatie a vreunui membru sau chiar moarte scad.
Masurile terapeutice includ:
- tratamentul medicamentos: antibioticoterapie si imunoglobuline administrate intravenos pentru a distruge bacteriile ce au cauzat infectia si pentru a spori capacitatea organismului de autoaparare;
- tratamentul chirurgical pentru indepartarea tesutului infectat si necrozat;
- reechilibrare volemica;
- tratamentul complicatiilor: soc, insuficienta respiratorie sau insuficienta multipla de organ;
- terapie cu oxigen hiperbar care promoveaza vindecarea si previne moartea celulara.
Tratament medicamentos
Trebuie subliniat faptul ca tratamentul medicamentos trebuie instalat rapid si trebuie sa fie cat mai agresiv. Se bazeaza initial pe antibiotice cu spectru larg, de obicei apelandu-se la o combinatie terapeutica alcatuita din penicilina, gentamicina, metronidazol sau ca alternativa se poate utiliza penicilina, vancomicina si clindamicina.
Antibioticele administrate intravenos distrug bacteriile care determina fasceita necrozanta (penicilina si clindamicina sunt active in special pe streptococi si stafilococi) si opresc formarea si eliberarea toxinelor care determina distrugerea tesuturilor.
Terapia cu spectru larg este necesara in special cand pacientul are si alte boli asociate, cum ar fi diabet zaharat sau patologie intestinala. Pentru ca tratamentul medical sa fie cat mai adecvat situatiei clinice, antibioticele trebuie sa acopere spectrul germenilor aerobi cat si anerobi.
Pentru bacteriile anaerobe sunt considerate ca utile antibiotice precum metronidazol si cefalosporine de generatia a treia.
In cazul in care starea pacientului este grava cand se prezinta la camera de garda, masurile terapeutice imediate includ: intubare endotraheala, daca pacientul nu poate respira singur, administrarea de oxigen pe masca, prinderea unei linii venoase (dar nu de la un membru afectat), monitorizare cardiaca, administrare de solutii saline sau Ringer (pentru resuscitare volemica).
Imunoglobulinele administrate intravenos sunt utilizate alaturi de antibiotice deoarece stimuleaza functia imuna a organismului si reduc din efectele toxinelor bacteriene. Totusi, rolul curativ al imunoglobulinelor in tratamentul fasceitei nu a fost demonstrat.
Alaturi de antibiotice si Ig, o parte importanta a tratamentului medical este reprezentata de reechilibrarea volemica si tratament simptomatic (antipiretic, antialgic, antiinflamator).
Tratament chirurgical
Fasceita necrozanta are adesea indicatii de tratament chirurgical. Acesta consta in debridarea extensiva a zonei infectate (si excizia tesutului necrozat). Interventia se realizeaza sub anestezie generala si presupune efectuarea unor incizii largi si excizia zonelor afectate cu pastrarea integritatii muschilor (debridarea cuprinde tegumentul, tesutul celulo-adipos subtegumentar, fascia).
Plaga este spalata cu apa oxigenata sau alte substante antiseptice de tipul cloraminei sau betadinei. Locul este drenat si lavat continuu prin montarea unor tuburi speciale. Dupa rezolvarea chirurgicala si disparitia infectiei se practica operatii de reconstructie a defectului parietal.
In cazurile grave, in care infectia este foarte extinsa se poate recurge la amputatia segmentului respectiv (in aceasta situatie operatiile capata caracter mutilant).
Terapia cu oxigen hiperbar
Terapia cu oxigen hiperbar ajuta la controlul infectiei (impiedica extinderea ei), stimuleaza vindecarea plagii si reduce necesitatea interventiei chirurgicale, mai precis: creste saturatia in oxigen a plagii (de 100 de ori) ceea ce are un efect bactericid si stimuleaza functia PMN-urilor. Aceasta modalitate de tratament presupune utilizarea oxigenului la presiuni ridicate, pacientii fiind plasati in camere hiperbare speciale.
Studii recente sau demonstrat ca mortalitatea pacientilor tratati chirurgical, medicamentos (in principal cu antibiotice) si cu oxigen hiperbar s-a redus la 10-20%, comparativ cu 30-50% in cazul pacientilor ce nu beneficiaza de tratament cu oxigen.
Protocolul presupune administrarea de oxigen hiperbar dupa prima debridare chirurgicala. In primele 24 de ore post interventie se pot administra 3 doze de oxigen 100% (fiecare sesiune avand o durata de 90 de minute). Trebuie precizat ca o astfel de terapie nu se realizeaza de rutina si este adresata pacientilor cu fasceita necrozanta grava si extinsa.
Tratamentul complicatiilor
Aditional tratamentului fasceitei in sine, exista si un tratament adresat complicatiilor bolii. Acesta depinde insa de tipul complicatiilor dar si de tesutul sau organul afectat. Complicatiile frecvente ale fasceitei necrozante sunt reprezentate in principal de soc (cu risc de colaps cardio-vascular), insuficienta renala, respiratorie (manifestata ca sindrom de detresa respiratorie).
Pacientii cu aceste complicatii pot deveni dependenti de dializa sau pot necesita respiratie asistata (ventilatie) pana cand functia respiratorie se reechilibreaza si pot respira singuri.
Preventie
Din cauza faptului ca fasceita necrozanta este o forma rara de infectie, masurile preventive sunt destul de putine. Expertii nu au descoperit deocamdata cauza exacta pentru care bacterii ce determina in general boli de intensitate medie (faringite, impetigo) pot deveni atat de virulente incat sa duca la aparitia fasceitei necrozante.
Masurile preventive trebuie sa tina seama de faptul ca fasceita necrozanta apare in cazul pacientilor cu diverse plagi - operate sau traumatice, care nu sunt corect ingrijite sau survin pe un teren imunodeprimat; boala se poate transmite prin contact cu persoana purtatoare a bacteriei: fie contact intim, fie contact cu secretiile exprimate prin plaga (puroi, sange). Persoanele care impart locuinta cu pacienti diagnosticati cu fasceita necrotizanta au un risc considerabil mai crescut de a dezvolta infectia.
In cazul in care exista contact cu un pacient infectat, persoana respectiva este sfatuita sa se prezinte la medic, acesta putand considera necesar administrarea unui tratament antibiotic preventiv (pentru a reduce pericolul de izbucnire a infectiei).
Cateva sfaturi pentru prevenirea aparitiei unui astfel de infectii includ:
- spalarea frecventa a mainilor
- pastrarea ranilor curate prin toaleta riguroasa cu substante dezinfectante; in aceasta categorie intra plagile chirurgicale, taieturile accidentale, zgarieturile, pustulele din varicela, muscaturile de animale, intepaturile de insecte
- urmarirea atenta a semnelor primare de infectie: durere, edem, inrosirea si modificarile de temperatura ale zonei
- consultarea unui medic in cazul in care exista intinderi musculare in antecedentele recente si pe acest teren apar febra, frisoane si durere, deoarece port fi semne ale unei infectii tisulare profunde.
- evitarea autoadministrarii unor antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS), cum ar aspirina sau ibuprofen, in cazul in care apare durere, febra. Daca exista o infectie profunda aceste medicamente vor masca simptomatologia fara a trata de fapt procesul patogen. Astfel, infectia se extinde iar pacientul, fiind paucisimptomatic, nu va apela la ajutor de specialitate.
De retinut!
Din cauza raritatii ei, debutul fasceitei necrozante poate fi confundat cu cel al unei infectii gripale banale, iar diagnosticul corect este pus cand infectia a avansat considerabil. De aceea, pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic imediat ce prezinta simptome sugestive pentru o infectie, mai ales durere foarte intensa localizata in jurul unei plagi, alaturi de adenopatie satelita.
Ai o propunere de completare sau neclarități?
In cazul in care articolul nu a acoperit in totalitate un anumit aspect care va intereseaza, va incurajam sa ne trimiteti sugestii pentru completare. Astfel, ne veti ajuta sa completam si sa imbunatatim continutul pentru toti cititorii.
