Abuzul de barbiturice

Generalitati

Barbituricele sunt substante cu actiune sedativ-hipnotica si au fost primii agenti farmacologici cu aceasta actiune. Ele influenteaza functia sistemului nervos central, determinand o varietate de efecte, de la sedare moderata la anestezie. Au si efecte anxiolitic, hipnotic si anticonvulsivant, acestea fiind motivele pentru care in trecut, in special abuzul de barbiturice era foarte des intalnit.

Barbituricele au capacitatea de a determina dependenta, atat fizica, dar si psihica, insa in prezent se incearca inlocuirea lor cu benzodiazepine (substante mai putin periculoase), dar cu potential adictiv - de aceea, se recomanda utilizarea lor doar pe termen scurt si numai la indicatia medicului).

In prezent, administrarea barbituricelor se face strict dupa reteta medicala speciala si doar daca sunt indeplinite anumite conditii.

Barbituricele actioneaza central prin potentarea si prelungirea actiunii unor neurotransmitatori cu efect inhibitor pe sistemul nervos central precum si blocarea receptorilor unor substante neuroexcitatorii.

Din punct de vedere strict functional, barbituricele sunt substante cu actiune de lunga durata (6-12 ore) cum este fenobarbitalul, cu durata medie (3-6 ore) cum este amobarbitalul si aprobarbital si cu actiune scurta (3 ore) de tipul secobarbital, pentobarbital. Agentii cu actiune scurta sunt substante liposolubile, efectul lor se instaleaza mai rapid, au o durata mai scurta de actiune si sunt metabolizate in intregime in ficat (unde se formeaza metaboliti inactivi care vor fi ulterior excretati prin urina).

Barbituricele cu actiune lunga sunt mai putin liposolubile, ca urmare ele se acumuleaza relativ lent in tesuturi si se elimina urinar nemetabolizate in procent ridicat.

Efectele barbituricelor sunt directe pe sistemul nervos central, insa in mod indirect influenteaza si alte organe si sisteme. La doze mici determina sedare si induc starea de somn (hipnoza).

Efectele depresive pe sistemul nervos central sunt asemanatoare celor induse de etanol. Ele pot induce deprimare respiratorie actionand pe centrii respiratori bulbari, dar si de deprimare cardiovasculara, uneori pana la colaps cardiovascular.

Barbituricele au inceput sa fie utilizate inca de la inceputul anilor 1900, insa popularitatea lor a atins cote maxime in anii 1960- 1970, in special in tratamentul anxietatii, insomniei si epilepsiei, dar si ca substante de abuz (in principal datorita efectului anxiolitic, de reducere a starilor inhibitorii generale).

Barbituricele sunt substante periculoase si greu de manevrat deoarece dozele corecte exacte sunt dificil de calculat pentru fiecare pacient in parte si chiar o mica depasire a dozei maxime poate determina aparitia unor efecte adverse caracteristice supradozelor. In situatii grave se poate ajunge la coma profunda sau chiar moartea pacientului.

Utilizarea si abuzul barbituricelor a scazut mult din 1970, in principal datorita aparitiei benzodiazepinelor pe piata. Acestea au ajuns sa inlocuiasca aproape complet barbituricele.

Cele mai utilizate barbiturice in prezent sunt:

- pentobarbital,
- amobarbital,
- fenobarbital,
- tiopental,
- hexobarbital,
- secobarbital.

Acestea pot fi administrate atat intravenos, cat si pe cale orala.

Cauze ale abuzului

In ciuda faptului ca utilizarea medicala a barbituricelor si prescrierea lor pacientilor a scazut semnificativ din anii 1970, studii recente atrag atentia ca abuzul acestor substante inca se practica, avand o popularitate destul de crescuta in randul tinerilor.

Unul dintre cele mai frecvente motive de administrare, si in final de abuz, il constituie faptul ca barbituricele contracareaza reactiile adverse ale altor medicamente sau substante de abuz.

Se pare ca popularitatea lor crescanda se coreleaza cu cresterea popularitatii cocainei si metamfetaminelor: acestea au importante efecte stimulatoare pe care barbituricele le modeleaza.

Barbituricele sunt si substante utilizate in tentativele de suicid. Administrarea cronica a barbituricelor determina aparitia dependentei fizice de substante. Situatia poate fi chiar dramatica in cazul femeilor insarcinate, care pot interfera negativ cu dezvoltarea fatulu.

Simptomatologie

Barbituricele sunt considerate a fi neurorelaxante, ca si alcoolul (efectele lor fiind, de fapt, similare cu ale acestuia).
Simptomatologia indusa de barbiturice este asemanatoare si cu cea determinata de analgezicele puternice sau de antihistaminice.

Pacientii care abuzeaza de barbiturice sunt somnolenti, au o lentoare caracteristica in gandire, au mers lent, vorbesc cu dificultate. Barbituricele afecteaza sistemul nervos central, sistemul respirator, cardiovascular, iar administrarea lor are un rasunet general asupra organismului.

Simptomele specifice sunt:
- Letargie, hipotermie, vertij, ataxie, iritabilitate, tulburari de memorie, inei delirante, idei paranoide;
- Deprimare respiratorie, apnee, hipoxie, tahicardie/ bradicardie, hipotensiune, diaforeza;
- Scaderea peristaltismului intestinal;
- Diureza scazuta;
- Aparitia unor leziuni buloase caracteristice supradozelor de barbiturice (cu localizare palmara, fesiera, pe suprafata genunchilor si maleolelor). Aceste leziuni apar la 5-10% din pacientii intoxicati.

Barbituricele sunt substante cu potential mutagen - administrarea lor in cursul sarcinii poate determina aparitia unor mutatii craniofaciale importante si a retardului mental al produsului de conceptie.

In general, simptomele depind de doza administrata, astfel:

- La doze mici pacientii se simt somnolenti, dezinhibati;
- La doze mai mari apare senzatia de betie, cu tulburari de vorbire, gandire si mers ebrios;
- La doze foarte mari se instaleaza coma si deprimarea respiratorie importanta. Pacientul are risc letal. Efectele tardive ale supradozelor sunt cele cu risc vital: edemul pulmonar, edemul cerebral si coma.

Diferentele intre dozele mici si dozele mari (cele cu riscuri importante) sunt foarte mici - de exemplu, doza toxica este considerata a fi doar de 5 ori mai mare decat doza care are efect hipnotic.

Din aceasta cauza barbituricele sunt folosite rar in practica medicala curenta. Barbituricele sunt considerate substante capabile de a determina dependenta - atat fizica, cat si psihica.

Daca se administreaza peste 1 luna deja apare dependenta iar sistarea tratamentului induce pacientilor sindrom de abstinenta (sevraj). Acesta este mai grav la pacientii care sunt sub tratament cronic cu barbiturice cu durata scurta de actiune (secobarbital, pentobarbital, hexobarbital).

Simptomele sindromului de intrerupere includ tremor, insomnie, agitatie permanenta.
Acestea pot deveni foarte grave daca nu sunt tratate corespunzator si pot deveni amenintatoare de viata. Simptome foarte grave sunt halucinatiile, hipertermia, convulsiile.

Din cauza faptului ca simptomatologia este atat de variata si elementele specifice intoxicatiei barbiturice lipsesc, medicul trebuie sa faca diagnosticul diferential cu alte probleme medicale (care pot sau nu sa fie de natura toxicologica): encefalita, hipoglicemie, hipotermie, hipotiroidism, coma mixedematoasa, pielonefrita, accident vascular hemoragic, iar dintre intoxicatii, in principal cu: abuzul de benzodiazepine, carbamazepina, clonidina, antidepresive triciclice, neuroleptice si alte sedativ- hipnotice.

Investigatii paraclinice

Investigarea pacientului intoxicat este foarte complexa si implica realizarea a numeroase analize care sa ajute medicul sa diagnosticheze cu exactitate substantele care au fost implicate in supradoza.

In astfel de situatii investigatiile uzuale includ:

- Realizarea hemoleucogramei complete, determinarea electrolitilor, ureei, creatininei si glucozei (sunt utile in special in diferentierea intoxicatiilor medicamentoase de eventuale dezechilibre metabolice care, netratate, pot avea evolutie clinica similara).

- Determinarea echilibrului acido-bazic cu analiza gazelor sangvine (sunt utile in aprecierea functiei respiratorii si pot diagnostica insuficienta ventilatorie, hipoxia sau acidoza metabolica).

- Sumar de urina.

- Determinarea concentratiei serice a alcoolului si barbituricelor (in special fenobarbital).

- Determinarea concentratiei de barbiturice din plasma - aceste analize sunt importante in stabilirea metodei principale de tratament si de asemenea pot monitoriza si cuantifica eficienta acesteia.

Nu sunt insa foarte exacte in stabilirea severitatii intoxicatiei, insa se considera ca au un prognostic nefavorabil supradozele caracterizate prin minim 35 mg/l barbiturice cu actiune scurta sau minim 90 mg/l barbiturice cu actiune lunga.

Alte investigatii realizate la camera de garda includ electrocardiograma.
Aceasta trebuie realizata in special in cazul pacientilor hipotermici (cand temperatura centrala scade sub 30 de grade Celsius apare riscul declansarii fibrilatiei ventriculare care are risc vital).

In functie de tabloul clinic si starea de sanatate a pacientului anterior supradozarii, se pot efectua si alte investigatii.

Consultarea unui specialist

Medicii nu pot oferi pacientilor indicatii terapeutice prin telefon in astfel de situatii.
Intoxicatia cu barbiturice poate pune viata pacientului in pericol si din acest motiv este considerata a fi o urgenta medicala. Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la spital sau sa cheme ambulanta imediat ce au realizat ca au depasit doza recomandata sau cand incep sa apara simptomele, indiferent de intensitatea lor initiala.

In cazul in care s-a instalat ameteala, letargia, pacientii sunt sfatuitit sa apeleze serviciul de urgenta si sa explice contextul de aparitie a simptomelor.
Cand soseste ambulanta pacientul trebuie sa aiba pregatit flaconul cu substanta implicata in intoxicatie pentru ca medicii sa poata lua imediat masurile terapeutice potrivite.

Tratamentul

Masuri de prim ajutor la domiciliu
Intoxicatia cu barbiturice nu are tratament la domiciliu. Pacientul trebuie sa se prezinte cat mai rapid la spital pentru a i se efectua un tratament corect. Daca prezentarea este temporizata riscul ca simptomele sa se agraveze brusc este foarte crescut (in special in cazul copiilor si batranilor). Aceste doua categorii de varsta sunt considerate a fi cele mai sensibile si predispuse la intoxicatia cu barbiturice chiar si la doze mici.

Tratamentul de specialitate
Tratamentul supradozelor de barbiturice este in general suportiv si complexitatea masurilor care trebuie luate depinde de simptomatologia fiecarui pacient in parte.

In cazul in care starea de sanatate se degradeaza rapid si a fost chemata o ambulanta care sa transporte pacientul la spital, pana ajung la destinatie, medicii trebuie sa asigure pacientilor functia respiratorie si circulatorie.

La nevoie se intubeaza pacientul (daca deprimarea respiratorie este importanta si pacientul nu este constient sau are semne de hipertensiune intracraniana, de insuficienta ventilatorie sau hipoxie). Se pot administra fluide intravenoase si vasotonice daca pacientul este hipotensiv si in cazul celor cu status mental alterat se administreaza naloxona 2 mg intravenos.

In spital tratamentul pacientului intoxicat este suportiv, scopurile principale fiind prevenirea hipoxiei si hipotensiunii. Temperatura pacientului trebuie verificata permanent si se recomanda masurarea ei intrarectal (valorile sunt mult mai exacte decat cele masurate axilar).

Daca pacientul este hipotermic se recomanda incalzirea sa imediata deoarece hipotermia poate precipita hipotensiunea. Daca pacientul este in soc se recomanda administrarea vasopresoarelor (dopaminei, norepinefrinei).

Decontaminarea gastrointestinala este foarte indicata acestor pacienti deoarece barbituricele sunt adsorbite foarte bine pe suprafata carbunelui activat.
Doza initiala este de 1g/kg corp si se poate repeta la un interval de 2-4 ore la jumatate din doza administrata initial. Decontaminarea trebuie efectuata doar dupa ce caile respiratorii ale pacientului au fost protejate (exista riscul aspiratiei cu aparitia consecutiva a pneumoniei) si pacientul este stabil din punct de vedere hemodinamic.

Carbunele poate fi administrat oral sau pe sonda nazo-gastrica. Carbunele activat seriat pare a fi foarte eficient in eliminarea fenobarbitalului. Doza recomandata pentru adulti este de 15-20 g la fiecare 6 ore.

Carbunele previne absorbtia barbituricelor prin absorbita lor in intestin. Administrat in doze multiple acesta poate intrerupe circuitul enterohepatic al toxinelor si favorizeaza eliminarea prin excretie eneterocapilara.

In mod teoretic, daca lumenul intestinal este irigat permanent cu carbune activat acesta ajunge sa indeplineasca rolul unei membrane de dializa cu absorbtia barbituricelor din capilarele vililor mucoasei inapoi in lumenul intestinal.

Carbunele activat nu este eficient daca pacientul a ingerat si cantitati semnificative de etanol, metanol sau saruri de fier. Este contraindicata inducerea emezei cu sirop de ipeca deoarece riscul de aspiratie este foarte crescut.

O alta metoda utila in favorizarea eliminarii barbituricelor in special a fenobarbitalului si a altor barbiturice cu durata lunga de actiune este alcalinizarea urinii.
Aceasta metoda este contraindicata in cazul barbituricelor cu durata scurta. Riscurile acestei metode includ hipokaliemie, supraincarcare lichidiana, tetanie si chiar cresterea pH-ului sangvin.

Cel mai utilizat agent alcalinizant este bicarbonatul de sodiu: rolul sau este de a alcaliniza urina (cu promovarea excretiei renale si reducerea timpului de injumatatire a barbituricelor).

De obicei se administreaza 1-2 mEq/ kg corp in bolus i.v. Metoda nu este recomandata pacientilor cu alcaloza (pH peste 7,5), hipernatremie severa, hipocalcemie, edem pulmonar sever, dureri abdominale de cauza necunoscuta.

Bicarbonatul de sodiu trebuie administrat cu precautie in cazul pacientilor cu edeme, ciroza, tratament cu corticosteroizi sau insuficienta renala.
Pacientii intoxicati cu barbiturice trebuie supravegheati o perioada pentru a urmari evolutia simptomelor lor si ar trebui chiar internati intr-o sectie de terapie intensiva.

Exista si alte metode de eliminare a toxicelor insa acestea sunt mult mai agresive: hemodializa si hemoperfuzia. Sunt indicate pacientilor cu evolutie severa, cu coma stadiul 4, soc, hipovolemie severa, insuficienta renala sau edem pulmonar.

Monitorizarea pacientilor

Pacientii cu intoxicatii barbiturice trebuie monitorizati dupa rezolvarea episodului acut deoarece exista pericolul aparitiei sindromului de sevraj (intrerupere).

Acesta este asemanator sindromului de abstinenta etanolica si se manifesta prin anxietate, tremor, greata, varsaturi, crampe abdominale.
La pacientii care abuzeaza in mod cronic de barbiturice simptomatologia este mult mai intensa si include convulsii (apar la 2- 5 zile de la ultima doza) si delirium tremens (apare la 7 zile de la ultima doza).

Medicatia de prima linie in sevrajul barbituric este reprezentata de benzodiazepine, insa in unele cazuri aceasta este ineficienta.

Desensibilizarea pacientilor poate fi incercata si prin administrarea de barbiturice in doze progresiv scazute, pana cand dispare nevoia efectiva de drog.

Prognostic

Prognosticul pacientilor depinde de foarte multi factori, in principal de doza administrata, tipul barbituricelor, latenta de instituire a tratamentului si agresivitatea acestuia, dar si de starea generala de sanatate a pacientului anterior intoxicatiei.

Dupa aplicarea unui tratament rapid si corect prognosticul pacientului este favorabil. Exista insa si cazuri in care supradozele duc la decesul pacientilor. Rata mortalitatii variaza intre 1-10%.

Morbiditatile asociate intoxicatiei cu barbiturice sunt insa numeroase si includ pneumonie, sindrom de detresa respiratorie a adultului, insuficienta renala, coma, edem pulmonar.

De retinut!

Barbituricele sunt substante care traverseaza liber placenta si pot avea importante efecte asupra fatului. Expunerea acestuia la barbiturice este asociata cu intelect scazut, dependenta si sindrom de sevraj.

Sugestiv pentru sindromul de sevraj la un nou-nascut din mama in tratament sau abuz de barbiturice sunt: hiperactivitate, tremor vizibil, hipertonicitate, hiperfagie si instabilitate vasomotorie. Simptomele pot debuta la 4-7 zile de la nastere si pot dura chiar si 4 luni.