Bradicardia

Generalitati

Frecventa cardiaca mai mica de 60 de batai pe minut este numita bradicardie. Frecventa cardiaca medie are valori cuprinse intre 60 si 100 batai pe minut. Uneori bradicardia este normala. De exemplu, adultii tineri si sanatosi si atletii bine antrenati au frecventa cardiaca in repaus cu valori sub 60 de batai pe minut.

Bradicardia sinusala aritmica, numita si bradiaritmie are o alura a batailor cardiace anormal de scazuta datorata anumitor afectiuni. In formele severe de bradicardie inima bate atat de incet incat nu pompeaza sange suficient pentru a acoperi nevoile organismului, ceea ce poate fi fatal.

In bradicardie, semnalele electrice care mentin bataile cardiace la o frecventa normala, regulata, sunt intrerupte rezultand o frecventa cardiaca joasa.

Cauze

Bradicardia poate fi data de:

Boli care afecteaza sistemul electric al inimii si intrerup impulsurile electrice regulate care pastreaza frecventa cardiaca in limite normale. Acestea sunt:
- procesul de imbatranire. Ca urmare a modificarilor legate de varsta, poate apare o rata scazuta a frecventei cardiace.
- bolile arterelor coronare si infarctul miocardic
- operatiile pe cord
- miocardita
-endocardita
- sarcoidoza
- boala Lyme

Boli sau medicamente care incetinesc trecerea impulsurilor electrice prin inima, dar nu sunt rezultatul unor boli cardiace.

Exemple:
- hipotiroidism (tiroida hipoactiva)
- dezechilibre electrolitice ca de exemplu, nivelul crescut de potasiu (hiperpotasemie)
- la unele persoane, circumstante ca ortostatismul pentru un timp prelungit, durerea, tusea si voma stimuleaza sistemul nervos si incetinesc alura cardiaca; frecventa cardiaca joasa este temporara
- medicamentele administrate in boli cardiace, ca betablocantele, blocantele de canale de calciu, antiaritmicele si digoxinul.

Factori de risc

Riscul de a avea bradicardie este crescut daca:
- sunt prezente boli cardiace
- daca se folosesc unele tratamente
- varsta de 65 de ani sau mai mult
- operatii recente pe cord

Simptome

Simptomele bradicardiei apar atunci cand inima nu pompeaza suficient sange pentru a acoperi nevoile organismului. Aceasta situatie este obisnuita atunci cand frecventa cardiaca este foarte joasa sau ramane joasa pentru o perioada mai lunga de timp.

Simptomele sunt:
- vertij (ameteli)
- sincopa (lesin) sau presincopa
- oboseala
- dispnee (respiratie dificila)
- palpitatii
- angina (dureri pectorale)
- cresterea oboselii la efort
- confuzie sau dificultati de concentrare
Unii oameni cu bradicardie nu prezinta simptome.

Consult de specialitate

Apelarea serviciilor de urgenta este obligatorie daca frecventa cardiaca este mai mica decat de obicei si persoana prezinta:
- sincopa
- dispnee severa
- angina
- semne de infarct miocadic sau accident vascular cerebral

Frecventa cardiaca poate fi determinata prin masurarea pulsului radial.
A se adresa medicului imediat daca exista o alura cardiaca mai mica decat de obicei si daca:
- este prezenta senzatia de lesin
- persoana are pacemaker
- se observa dificultate mai mare la respiratie sau umflaturi ale picioarelor si gleznelor
Acestea pot fi simptome precoce ale insuficientei cardiace.

Medici specialisti recomandati

Urmatorii medici pot evalua siptomele unei bradiaritmii:
- medicul de familie
- medicul internist
- cardiologul

Expectativa vigilenta

Daca persoana prezinta simptome care pot fi cauzate de o frecventa cardiaca joasa, atitudinea de supraveghere prin care nu se intervine ci se sta in expectativa nu este recomandata.

Investigatii

Uneori, bradicardia poate fi diagnosticata simplu, pe baza anamnezei, a examenului obiectiv si a electrocardiogramei (EKG).
EKG-ul ajuta la determinarea tipului de bradicardie. Acest test neinvaziv poate da informatii despre factorii care au contribuit la aparitia bradicardiei, ca de exemplu un infarct miocardic recent sau alte boli cardiace.

Daca bradicardia nu este stabila (cateodata este, cateodata nu este) si nu poate fi surprinsa pe un EKG in timpul vizitei la cabinet, este nevoie de monitorizare in ambulator (Holter), prin care pacientul are un EKG portabil care inregistreaza activitatea electrica a inimii in timpul activitatilor zilnice.
Pentru a determina daca exista alte cauze care pot determina aparitia bradicardiei pot fi facute cateva teste de laborator:
- functia tiroidiana, pentru hipotiroidism
- hidroelectrolitii, pentru a verifica posibile dezechilibre hidroelectrolitice
Se pot face si analize de sange pentru a determina daca bradicardia este data de supradozarea cu medicamente pentru inima.

Daca etiologia este inca necunoscuta se pot face si alte teste. Acestea sunt:
- testul la efort
- teste electrofiziologice
- monitorizarea ambulatorie Holter.

Tratament

Tratament - Generalitati

Tratamentul bradicardiei depinde de cauza, de prezenta simptomelor si de evolutia acesteia.
Bradicardia este tratata atunci cand prezita simptome ca sincopa sau oboseala severa. O data cunoscuta cauza bradicardiei se va alege tratamentul corect.

Tratament initial

In cazuri de urgenta, cand frecventa cardiaca scade rapid, de exemplu post infarct miocardic, medicamentele se administreaza mai frecvent intravenos pentru a creste rata batailor cardiace.
Daca sistemul electric al inimii este afectat de o alta boala, medicul va lua in considerare si un implant de pacemaker. De obicei, se incepe cu un pacemaker temporar pana cand poate fi inlocuit cu unul permanent.
Existenta unei alte boli in afara sistemului cardio-circulator, ca de exemplu hipotiroidismul sau nivelul anormal de potasiu, va determina luarea unei atitudini pentru corectarea acestor boli in primul rand. Daca bradicardia este data de medicamente, ca de exemplu beta blocantele, blocantele canalelor de calciu, antiaritmicele sau digoxinul, medicul va ajusta tratamentul.

Tratament de intretinere

Bradicardia este adesea cauzata de o boala a inimii care a afectat sistemul electric al inimii. Persoanele peste 65 de ani sunt mai predispuse la a dezvolta una din multele tipuri de bradicardii care necesita de obicei un pacemaker permanent.

Daca bradicardia este data de medicamente precum betablocantele, blocantele canalelor de calciu, antiaritmicele sau digoxinul, medicul trebuie in primul rand sa ajusteze sau sa modifice tratamentul. Oricum, de multe ori aceste medicamente nu pot fi intrerupte deoarece pot fi medicamente de baza pentru tratamentul altor boli ale inimii. In aceste cazuri, pacientul poate opta pentru un implant permanent de pacemaker pentru a continua tratamentul cu medicamentele critice.

Tratamentul complicatiilor

De obicei, pacemakerele imbunatatesc simptomatologia si prognosticul persoanelor cu bradicardie. In continuare, tratamentul depinde de cauzele bradicardiei. Majoritatea au boli asociate ale inimii ca de exemplu, afectiuni ale arterelor coronariene care necesita tratament suplimentar.

Daca persoana are episoade de bradicardie care alterneaza cu o frecventa cardiaca aritmica si crescuta (fibrilatie atriala), poate avea un risc crescut pentru un accident cerebral vascular. In fibrilatia atriala, impulsurile electrice neregulate duc la miscari anormale ale compartimentelor superioare ale inimii (atrii). Deoarece peretele inimii nu pompeaza sangele in mod eficient, ca urmare a pierderii contractiei atriului stang, este favorizata stagnarea sangelui la acest nivel, si pacientii prezinta un risc crescut de a face accident vascular cerebral si deces secundar.

Un accident vascular cerebral apare prin migrarea trombilor din inima in circulatia cerebrala pe care o poate bloca.
Un pacemaker este insotit de un tratament anticoagulant, care reduce riscul de formare de cheaguri si accidentul vascular cerebral. Mai sunt necesare si alte tratamente pentru prevenirea unei frecvente cardiace crescute sau pentru a incetini frecventa cardiaca in timpul acestor episoade.

Tratament medicamentos

Pentru a trata bradicardia in situatii de urgenta, cand frecventa cardiaca scade brusc (bradicardie acuta) si se insoteste de deteriorarea clinica a pacientului, medicatia aflata la indemana este atropina, dopamina, isoprenalina sau adrenalina . Intrucat nu exista tratament care sa stabilizeze bradicardia pe termen lung, medicatia in situatiile de urgenta este utilizata ca alternativa sau punte pana la cardiostimularea temporara.

Un medicament numit glucagon poate uneori contracara efectele betablocantilor, daca acestia au cauzat bradicardia.
Medicamentele folosite in tratamentul bradicardiei  trebuiesc administrate intravenos (IV) si numai in spital. Vor fi folosite pana cand rata batailor cardiace revine la normal sau pana cand pacientul beneficiaza de cardiostimulare temporara si ulterior definitiva.

In cazul sindromului de tahi-bradiaritmie pacientul poate fi supus unui risc pentru a dezvolta un accident vascular cerebral atunci cand prezinta fibrilatie atriala (batai cardiace aritmice cu alura inalta). In fibrilatia ariala, impulsurile electrice neregulate conduc la miscari anormale ale atriilor. Deoarece peretele inimii nu pompeaza sange eficient, sangele se aduna si este predispus la coagulare, ceea ce duce la un risc important de a face accident vascular cerebral si deces secundar. Un pacemaker este insotit de un tratament anticoagulant, care reduce riscul de formare de cheaguri si cel al producerii unui accident vascular cerebral. Mai sunt necesare si alte tratamente pentru prevenirea unei frecvente cardiace crescute sau pentru a incetini frecventa cardiaca in timpul acestor episoade.

De retinut!

Medicamentele care cresc frecventa batailor cardiace, de exemplu izoproterenolul, pot creste contractia miocardului. De aceea izoproterenolul este folosit cu grija in cazul unei insuficiente cardiace (inima nu reuseste sa pompeze suficient sange pentru a face fata nevoilor metabolice ale tesuturilor) sau dupa un infarct miocardic.

Alte tratamente

Cand faza acuta a bolii a fost depasita si frecventa cardiaca de baza nu poate fi crescuta, urmatorul pas este cardiostimularea temporara urmata de cea definitiva.Adesea este implantat un pacemaker pentru a trata bradicardia. Acest tip de pacemaker trimite semnale electrice la inima si primeste semnale de la camerele superioare ale inimii (atrii) si camerele inferioare (ventriculii) si controleaza toate compartimentele inimii. Un pacemaker bicameral sincronizeaza frecventa atriilor cu cea a ventriculilor pentru o cat mai buna complianta la frecventa normala a inimii.

Majoritatea pacemakerelor noi isi cresc frecventa in functie de cererea fiziologica si se numesc pacemakere fiziologice. Pot modifica rata batailor cardiace in timpul efortului pentru a satisface nevoile organismului. Alt tip de pacemaker este cel cu alura fixa care trimite impulsuri electrice cu frecventa fixa cand inima bate mai incet decat rata dorita.
Deoarece exista multe tipuri de pacemakere, medicul va colabora cu pacientul pentru a lua decizia cea mai buna. In cazul in care bradicardia este secundara disfunctiei nodului sinusal, ghidurile recomanda stimularea bicamerala, iar in cazul fibrilatiei atriale cu frecventa ventriculara spontan redusa se foloseste stimularea unicamerala(ventriculara), fiind necesara ajustarea frecventei.

Implantarea pacemakerului se face printr-o mica procedura chirurgicala. Se face de obicei cu anestezie locala. Consta intr-o incizie mica a tegumentului peretelui toracic, iar firele pacemakerului vor fi conduse spre inima printr-un vas de sange. Prin aceeasi incizie medicul face un buzunar pentru generatorul de puls. In final, firele sunt atasate de generatorul de puls. Intreaga procedura dureaza aproximativ o ora.

Monitorizare

De doua ori pe an medicul va verifica pacemakerul si il va ajusta, daca e nevoie. Intre verificari, pacientul va trebui sa trimita informatiile pacemakerului prin telefon (monitorizare prin telefon).

Profilaxie

Reducerea factorilor de risc pentru bolile cardiace este importanta si pentru prevenirea dezvoltarii unor boli coronariene. Mentinerea starii de sanatate va reduce riscul de aparitie a bradicardiei de cauze coronariene si a altor boli.

Urmatorii factori pot creste riscul dezvoltarii bolilor de artera coronara:
- fumatul
- tensiunea arteriala crescuta
- diabetul zaharat
- colesterolul crescut
- obezitatea
- stressul
- sedentarismul

Oamenii cu risc crescut pentru boli cardiace si cei ce prezinta boli cardiace sunt incurajati sa respecte un program special dedicat scaderii factorilor de risc. Deoarece persoanele cu factori de risc pot avea nevoi speciale in privinta exercitiilor sau a dietelor alimentare, trebuie sa se consulte cu medicii pentru reducerea riscurilor de aparitie a bolilor cardiace si a bradicardiei.

Mod de viata al pacientului cu bradicardie cronica

Deoarece bradicardia este, de obicei, rezultatul unei boli organice a inimii, modificarile in sensul imbunatatirii functiei cardiace vor avea efect asupra starii generale de sanatate. Unele din aceste modificari sunt controlul hipertensiunii si a colesterolului, alimentatia cu putine grasimi si cu putina sare, evitarea fumatului, limitarea consumului de alcool si de cafeina, exercitiul fizic (cu acordul medicului) si respectarea tratamentului.

Medicul poate solicita participarea pacientului la tratament prin monitorizarea ratei batailor cardiace si a simptomelor. Poate fi folositoare folosirea unui jurnal de simptome in care se trece frecventa cardiaca masurata atunci cand apar simptome.

Daca pacientul are pacemaker pentru bradicardie, monitorizarea la domiciliu si ingrijirea meticuloasa sunt necesare. Se recomanda:
- verificarea pulsului dupa sfatul medicului
- stabilirea si urmarirea unui tratament consecvent. Pacientul va fi monitorizat frecvent, imediat dupa ce i se implanteaza pacemaker-ul si se va urmari momentul schimbarii bateriei. Bateriile tin de la 5 pana la 15 ani si depinde de tipul de pacemaker folosit. Medicul va informa pacientul despre tipul pacemaker-ului. Dupa monitorizarea initiala intalnirea cu medicul se va reduce la aproximativ 2 vizite pe an
- transmiterea de informatii de la pacemaker pe telefon (monitorizare telefonica) dupa instructiuni. Medicul poate cere pacientului sa trimita un raport la cateva luni pentru monitorizarea de rutina.