Sindromul de soc toxic

Generalitati

Sindromul de soc toxic este o afectiune rara, amenintatoare de viata adeseori, care apare brusc dupa o infectie si poate afecta rapid diferite organe, incluzand plamanii, rinichii si ficatul.

Sindromul de soc toxic progreseaza foarte rapid, fiind necesar tratament medical imediat.

Cauze

Toxinele produse de streptococ sau stafilococ care determina aparitia sindromului de soc toxic, sunt obisnuit intalnite, dar de obicei sunt inofensive. In marea majoritate a timpului, aceste bacterii determina infectii usoare la nivelul gatului, cum ar fi amigdalita streptococica, sau la nivelul pielii, cum ar fi impetigo. Totusi, in cazuri rare, toxinele produse de bacterie ajung in torentul sangvin si determina o reactie imuna severa, rapid progresiva.

Reactia imuna care duce la sindromul de soc toxic este legata de obicei de un deficit de anticorpi impotriva toxinei streptococice sau stafilococice. E mai putin probabila aparitia acestor anticorpi la tineri dacat la adulti.

Epidemiile de sindrom de soc toxic apar in spital si in institutii de ingrijire medicala, in care oamenii locuiesc in stransa colectivitate.

Simptome

Dezvoltarea rapida a simptomelor este unul din cele mai importante indicii pentru sindromul de soc toxic (SST).
Simptomele sindromului de soc septic variaza in severitate, in functie de streptococul sau stafilococul implicat.

Simptome generale ale sindromului de soc septic

Simptome generale ale sindromului de soc septic includ:
-simptome asemanatoare gripei, cum ar fi dureri musculare, crampe abdominale, cefalee (dureri de cap), durere in gat; aceste simptome sunt intalnite in multe afectiuni, dar in sindromul de soc toxic simptomele progreseaza mai repede si mai sever decat cele cauzate de o afectiune mai putin grava
-febra peste 38,8C aparuta brusc
-voma si diaree
-eruptie asemanatoare arsurii solare
-semne de soc, inclusiv tensiune arteriala scazuta si alura ventriculara rapida, senzatie de lesin, sincopa, greata, varsaturi sau agitatie si confuzie
-conjunctivita
-durere la locul unei infectii (daca este implicata o leziune a pielii)
-interesarea a mai mult de un organ, cel mai obisnuit plamanii si rinichii
-infectie diseminata sangvin in intreg organismul (sepsis)
-necroza epidermica (moartea tesuturilor de la nivelul pielii), care apare de timpuriu in evolutia sindromului
-descuamare (exfolierea tesuturilor de la nivelul pielii), care apare in timpul perioadei de vindecare.

Sindrom de soc toxic streptococic nemenstrual

Simptomele se dezvolta tipic:
-la femeile care au nascut recent, la 2–3 zile pana la cateva saptamani de la nastere
-la pacientii cu plagi chirurgicale infectate, la 2 zile pana la o saptamana dupa tratamentul chirurgical
-la pacientii cu infectii respiratorii, la 2 pana la 6 saptamani dupa aparitia simptomelor respiratorii.

Sindromul de soc toxic stafilococic menstrual

Simptomele apar dupa 3–5 zile de la inceperea ciclului menstrual, daca pacienta foloseste tampoane interne.

Sindromul de soc toxic stafilococic nemenstrual

Simptomatologia se dezvolta pana la 12 ore dupa operatia chirurgicala.

Mecanism fiziopatogenetic

Sindromul de soc toxic poate afecta rapid diferite organe, incluzand plamanii, rinichii si ficatul. Eruptia asemanatoare arsurii solare care poate sa apara timpuriu, este frecvent urmata la 7–14 zile mai tarziu de descuamare tegumentara, in special la nivelul palmelor si talpilor.La copii sunt mai putin probabile complicatiile severe ale sindromului de soc toxic decat la adulti.

Complicatiile amenintatoare de viata ale afectiunii includ:
-soc, ce determina circulatie scazuta a sangelui si oxigenului la nivelul organelor vitale
-sindrom de detresa respiratorie acuta (SDRA) – scade functia pulmonara, respiratia devine dificila si scade concentratia sangvina a oxigenului
-coagulare intravasculara diseminata (CID) – scade capacitatea de coagulare a sangelui, iar organele majore, de exemplu creierul, inima, ficatul si splina sunt afectate, si de asemenea si vasele sangvine din intreg organismul
-insuficienta renala.

Episoadele recurente de sindrom de soc toxic menstrual pot determina complicatii progresive, de pilda pierderi de memorie, eruptii, degete albastrii sau un numar sporit de alergii.

Factori de risc

Unele persoane sunt in mod normal mai susceptibile la sindromul de soc toxic, chiar in absenta unor factori de risc. Aceste persoane au un deficit de anticorpi indreptati impotriva toxinelor streptococilor si stafilococilor. Pacientii cu afectiuni ale sistemului imun, de exemplu diabet zaharat, cancer sau boli autoimune, au risc mai mare pentru dezvoltarea sindromului de soc toxic, pentru ca nu au un raspuns imun sistemic specific indreptat impotriva toxinelor.

Factori de risc pentru sindromul de soc toxic menstrual

Folosirea indelungata a unui tampon, in special a unuia cu putere mare de absorbtie, creste riscul de aparitie al sindromului de soc toxic menstrual. Pacientele care au in antecedente un episod de sindrom de soc toxic, au un risc mare de reaparitie.

Factori de risc pentru sindromul de soc toxic streptococic nemenstrual

La copii, varicela este cel mai important factor de risc pentru o infectie streptococica ce poate duce la sindrom de soc toxic. Lezarea veziculelor variceloase prin grataj, poate conduce la o infectie a pielii cu streptococ de grup A, crescand riscul de aparitie sindromului la copii.

La adulti, factorii de risc sunt:
-nastere recenta
-avort provocat chirurgical recent
-leziuni tegumentare, de exemplu taieturi, arsuri, contuzii, intepaturi de insecte si muscaturi de animale, ulceratii determinate de varicela sau herpes zoster, mastite (inflamatia glandelor mamare), piercing si tatuaje
-gripa
-infectii musculare, cum ar fi miozita, sau infectii articulare, de pilda bursita
-infectii respiratorii recente, de exemplu sinuzita, dureri in gat (faringita), laringita, tonsilita sau pneumonia.

Factori de risc pentru sindromul de soc toxic stafilococic nemenstrual

Riscul pentru sindromul de soc toxic stafilococic nemenstrual este crescut de:
-folosirea unor bureti contraceptivi, diafragme sau dispozitive intrauterine
-iritatia si inflamatia vaginului (vaginita)
-leziuni tegumentare, incluzand plagi chirurgicale, in special operatiile chirurgicale de la nivelul nasului, cand se folosesc bandaje de impachetare
-abcese
-infectii respiratorii recente, de exemplu sinuzita, dureri in gat (faringita), laringita, tonsilita sau pneumonia
-istoric de sindrom de soc toxic stafilococic menstrual.

Riscul de recurenta

Dupa un episod de sindrom de soc toxic menstrual, aproximativ 30% din paciente vor mai prezenta cel putin inca un episod. Dupa un asemenea episod, riscul de recurenta cel mai probabil este mai mare la primele 3 cicluri menstruale, in special daca infectia initiala nu a fost eradicata cu tratamentul antibiotic corespunzator. Eradicarea infectiei este importanta in mod special, cercetarile demonstrand ca aproximativ 66% din paciente nu dezvolta anticorpi dupa sindrom de soc toxic menstrual. Fara anticorpi exista o vulnerabilitate la toxinele bacteriene care determina aparitia sindromului de soc toxic.

La pacientele cu istoric de sindrom de soc toxic, legat de folosirea de tampoane interne, se poate reduce riscul de recurenta evitand folosirea tampoanelor si de asemenea a diafragmelor, buretilor contraceptivi si dispozitivelor intrauterine. Pacientii cu antecedente de sindrom de soc toxic nemenstrual au risc crescut de recurenta, desi aceasta este rara.

Consultul de specialitate

Pacientii cu sindrom de soc toxic necesita tratament medical imediat si probabil spitalizare. Medicul specialist infectionist va fi consultat imediat daca subit apare febra, o eruptie asemanatoare arsurii solare sau semne de soc, in special daca:
-sunt folosite tampoane, diafragme sau bureti contraceptivi
-exista o nastere recenta
-exista operatii chirurgicale recente la nivelul nasului, cand se folosesc bandaje de impachetare
-este prezenta durere crescanda la nivelul plagii chirurgicale sau la nivelul unei leziuni tegumentare
-exista istoric recent de infectii respiratorii
-exista leziuni tegumentare recente cu semne de infectie
-exista istoric de sindrom de soc toxic.

Expectativa vigilenta

Pacientii cu sindrom de soc toxic necesita tratament medical imediat si probabil spitalizare. Nu este adecvata asteptarea si observarea simptomelor fara tratament medical.
Pacientii care prezinta simptome de sindrom de soc toxic nu-si vor administra medicamente neprescrise, cum ar fi antiinflamatoare nesteroidiene pentru ameliorarea durerii sau febrei. Aceste medicamente amelioreaza simptomatologia, dar intarzie evaluarea medicala.

Medici specialisti recomandati

Pana cand un pacient care prezinta sindrom de soc toxic primeste consult de specialitate, afectiunea progreseaza rapid si pacientul este intr-o stare critica. Medicii specialisti care pot diagnostica si trata sindromul de soc toxic sunt:
-medicii specialisti de medicina de urgenta
-medicii de familie
-medicii ginecologi
-medicii de boli infectioase
-medicii pediatrii
-medicii de medicina interna.

Investigatii

Pana cand un pacient care prezinta sindrom de soc toxic primeste consult de specialitate, afectiunea progreseaza rapid si pacientul este intr-o stare critica. Tratamentul pentru soc va fi necesar inainte ca rezultatele la investigatiile facute sa fie disponibile.

Testele care se vor realiza in cazul suspiciunii de sindrom de soc toxic sunt:
-numaratoarea completa de hematii, leucocite, trombocite si alti indici sangvini
-hemocultura si culturi ale altor fluide si tesuturi pentru stafilococi si streptococi in sindromul de soc toxic nemenstrual, testarea unor esantioane dintr-o leziune suspecta, rana sau orice zona afectata;  streptococul poate fi identificat intr-o proba de lichid cerebrospinal sau o biopsie tisulara; culturi din esantioane de tesut din faringe, vagin sau culturi din sputa pot evidentia de asemenea bacteriile
-radiografia toracica, pentru semne de afectare pulmonara
-investigatii pentru eliminarea altor infectii care pot cauza simptome similare celor din sindromul de soc toxic, cum ar fi o infectie in sange (sepsis), o infectie transmisa de o capusa (febra patata a Muntilor Stancosi), o infectie bacteriana determinata de contactul cu urina animalelor infectate (leptospiroza) sau febra tifoida.
Uneori sunt necesare si alte investigatii, in functie de modul de evolutie al afectiunii si de complicatiile acesteia.

Tratament - Generalitati

Cand un pacient care prezinta sindrom de soc toxic primeste consult de specialitate, este necesar tratament medical imediat. Din cauza faptului ca sindromul de soc toxic poate progresa rapid si poate dezvolta complicatii serioase, tratamentul se face intotdeauna in spital, unde pacientul poate fi atent monitorizat. Tratamentul socului sau insuficientelor organice vor fi necesare, de obicei, inainte ca rezultatele la investigatiile facute sa fie disponibile. Transferul la terapie intensiva este necesar cand pacientul are semne de soc sau are dificultati in respiratie (insuficienta respiratorie).

Tratamentul pentru sindromul de soc toxic stafilococic sau streptococic include:
-eliminarea focarului de infectie: daca pacienta foloseste un tampon intern, o diafragma sau un burete contraceptiv, acestea vor fi indepartate imediat; ranile infectate vor fi curatate pentru a dezinfecta zona de bacterii; odata ce sursa de infectie este eliminata, starea generala a pacientului se imbunatateste rapid
-tratamentul complicatiilor, inclusiv a valorilor tensionale scazute, a socului si a insuficientelor organice: tratamentul specific depinde de tipul de probleme care au aparut; se administreaza cantitati mari de fluide intravenos, pentru a inlocui lichidele pierdute prin voma, diaree si febra si pentru a evita complicatiile hipotensiunii arteriale si socului
-antibiotice indreptate impotriva bacteriilor care produc sindromul de soc toxic: clindamicina opreste producerea toxinelor si este administrata imediat pentru ameliorarea simptomelor; alte medicamente, de exemplu cloxacilina sau cefazolina, pot fi adaugate atunci cand stafilococii sau streptococii sunt identificati prin testele de laborator.

Cand nu apar complicatii majore, majoritatea pacientilor se vor insanatosi complet in 1–2 saptamani cu tratament antibiotic.Cand este identificat si tratat corespunzator, sindromul de soc toxic stafilococic este grav dar arareori fatal (3%–6%).
Sindromul de soc toxic streptococic are o rata de fatalitate de 30–60%. Aceasta rata poate fi datorata faptului ca sindromul de soc toxic streptococic poate fi dificil de diagnosticat inainte de aparitia complicatiilor grave, de exemplu infectiile sangelui (sepsis) sau dezvoltarea unei bacterii rare, care poate sa distruga pielea (fasceita necrozanta).

Profilaxie

Riscul de dezvoltare al sindromului de soc toxic poate fi scazut tinand cont de cateva masuri simple de precautie:
-evitarea tampoanelor interne si metodelor contraceptive de bariera (diafragma sau bureti) folosite in primele 12 saptamani dupa o nastere, cand riscul pentru dezvoltarea sindromului de soc toxic este crescut
-pacientele care au antecedente de sindrom de soc toxic nu vor folosi tampoane interne, contraceptive de bariera sau dispozitive intrauterine
-folosirea cu atentie a tampoanelor interne, diafragmei si a buretilor contraceptivi
-urmarea indicatiilor din ambalaj in legatura cu utilizarea tampoanelor interne, diafragmelor sau buretilor contraceptivi
-spalarea mainilor cu sapun inainte de introducerea sau scoaterea unui tampon, unei diafragme sau a buretelui contraceptiv
-tamponul va fi schimbat la cel mult 8 ore, sau se vor folosi tampoane numai o parte a zilei; diafragma sau buretii contraceptivi nu vor fi utilizati mai mult de 12 pana la 18 ore
-se alterneaza tampoanele cu absorbantele; de exemplu, se folosesc absorbante noaptea si tampoane ziua
-utilizarea tampoanelor cu cea mai mica puterea de absorbtie necesara; riscul pentru sindromul de soc toxic este mai mare la tampoanele cu putere de absorbtie mare
-ingrijirea ranilor tegumentare pentru a preveni infectia
-ranile de la nivelul pielii se vor mentine curate pentru a impiedica aparitia infectiei si a promova vindecarea; acestea includ taieturi, punctii, zgarieturi, arsuri, veziculele din herpes zoster, intepaturi de insecte sau muscaturi de animale si plagi chirurgicale
-evitarea gratajului leziunilor de varicela la copii.

Daca apar semne de infectie, pacientul va consulta medicul imediat. Aceste semne includ:
-durere intensa, umflarea, inrosirea si caldura in jurul zonei afectate
-striuri rosii extinse din zona afectata
-drenaj de puroi din zona
-noduli limfatici inflamati la nivelul gatului, axilei sau regiunii inghinale
-febra de 37,8C sau mai mare, fara o cauza cunoscuta.

Tratament ambulatoriu

Sindromul de soc toxic este o afectiune rapid progresiva, amenintatoare de viata, care nu poate fi tratata ambulatoriu. Daca apar semne de infectie, pacientul va consulta medicul imediat.

Pot fi luate urmatoarele masuri pentru a preveni sindromul de soc toxic:
-pacientele care au antecedente de sindrom de soc toxic nu vor folosi tampoane, contraceptive de bariera sau dispozitive intrauterine
-evitarea tampoanelor si metodelor contraceptive de bariera (diafragma sau bureti) folosite in primele 12 saptamani dupa o nastere, cand riscul pentru dezvoltarea sindromului de soc toxic este crescut
-urmarea indicatiilor din ambalaj in legatura cu utilizarea tampoanelor interne, diafragmelor sau buretilor contraceptivi; tamponul intern va fi schimbat la cel mult 8 ore, sau se vor folosi tampoane numai o parte a zilei; diafragma sau buretii contraceptivi nu vor fi utilizati mai mult de 12 pana la 18 ore
-ranile de la nivelul pielii se vor mentine curate pentru a impiedica aparitia infectiei si a promova vindecarea; acestea includ taieturi, punctii, zgarieturi, arsuri, veziculele din herpes zoster, intepaturi de insecte sau muscaturi de animale si plagi chirurgicale
-evitarea gratajului leziunilor de varicela la copii.

Tratament medicamentos

Antibioticele de genul clindamicinei, cloxacilinei sau cefazolinei sunt utilizate in tratamentul sindromului de soc toxic. Cu cat tratamentul antibiotic este inceput mai devreme, cu atat scade posibilitatea unor complicatii grave. Antibioticele vor fi administrate atat timp cat va fi necesar, de obicei aproximativ 2 saptamani, in functie de bacteria stafilococica sau streptococica identificata si de severitatea simptomelor. Antibioticele pot ajuta la prevenirea unui episod recurent de sindrom de soc toxic.

Clindamicina opreste direct productia de toxine. Cloxacilina si cefazolina opresc indirect productia de toxine, distrugand bacteriile care le produc. Cand sindromul de soc toxic este sever sau nu se amelioreaza cu antibiotice, se pot administra imunoglobuline intravenos (IGIV). Imunoglobulinele intravenos actioneaza diferit fata de antibiotice. Acestea contin nivele crescute de anticorpi care ajuta organismul la indepartarea toxinelor specifice care determina sindromul de soc toxic.Cu ajutorul unui tratament prompt si cand nu apar complicatii severe, majoritatea pacientilor se vindeca in totalitate in 1 pana la 2 saptamani.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este rareori necesar in sindromul de soc toxic determinat de stafilococ, dar este un pas important in tratamentul sindromului de soc toxic determinat de streptococ. In unele cazuri, indepartarea chirurgicala a tesutului infectat conduce la o ameliorare semnificativa a starii generale a pacientului.
De exemplu, tratamentul chirurgical poate fi necesar cand:
-sindromul de soc toxic a aparut dupa o procedura chirurgicala, iar plaga chirurgicala va fi drenata si curatata pentru a indeparta sursa de infectie
-streptococul determina fasceita necrozanta, o infectie bacteriana care distruge tegumentul, iar tesutul necrozat si toxinele produse de bacterie trebuie indepartate.
Sindromul de soc toxic insotit de fasceita necrozanta progreseaza foarte rapid si este amenintator de viata, astfel incat va fi necesar tratament chirurgical urgent, pentru a elimina focarul de infectie.

Alte tratamente

Pana in acest moment, nu exista alte tipuri de tratament pentru sindromul de soc toxic.