Sinuzita
Dr. Petcu Ana Alexandra
Medic Specialist Otorinolaringologie
Generalitati
Sinuzitele sunt infectii ale membranei mucoase care captuseste interiorul foselor nazale si a sinusurilor paranazale.
Cand membrana mucoasa se inflameaza, aceasta se tumefiaza si blocheaza drenajul fluidelor din sinus spre nas si gat, determinand durere si presiune in sinusuri. Bacteriile si fungii cresc cel mai probabil in sinusurile incapabile sa se dreneze corespunzator.
Orificiile de evacuare ale sinusurilor devin obstruate in timpul infectiei virale, producandu-se inflamatia si infectia sinusurilor, ca rezultat.
Diferenta dintre raceala si sinuzita consta in faptul ca simptomele ce insotesc raceala, incluzand nasul infundat, incep sa se amelioreze dupa 5-7 zile. Simptomele atribuite sinuzitelor dureaza mai mult si se agraveaza dupa 7 zile.
Exista doua tipuri de sinuzita: acuta (cu debut brusc) si cronica (pe termen lung). In cazul sinuzitei cronice simptomele nu dispar complet, intotdeauna mentinandu-se simptome usoare.
Cuprins articol
Cauze
Sinuzitele sunt cel mai frecvent rezultatul infectiei virale, care determina inflamatia membranei mucoase ce captuseste interiorul foselor nazale:
- membrana mucoasa se tumefiaza cand devine inflamata, blocand drenajul fluidului din sinusuri spre nas sau gat;
- mucusul si fluidul secretat in sinusuri cauzeaza presiune si durere;
- bacteriile au un mediu propice de dezvoltare in sinusurile care nu se dreneaza corespunzator; infectia bacteriana a sinusurilor deseori determina mai mult inflamatie decat durere.
In timp ce racelile declanseaza aceasta afectiune, orice factor care determina inflamatia membranei mucoase poate duce la aparitia sinuzitei. Multe persoane cu rinite alergice (alergii nazale) prezinta cel mai probabil sinuzita cronica, cu repetarea episoadelor de sinuzita acuta.
Polipii nazali, corpii straini (in mod frecvent la copii), afectiunile structurale ale nasului, precum deviatia de sept si alte boli pot obstrua pasajul nazal, marind riscul dezvoltarii sinuzitelor.
Infectiile fungice pot cauza, de asemenea, sinuzite. Acestea sunt mai frecvente la copiii cu sistem imun deficient. Sinuzitele fungice au tendinta spre cronicizare si sunt mai dificil de tratat decat cele bacteriene.
Simptome
Durerea si presiunea la nivelul fetei, impreuna cu senzatia de nas infundat sau plin cu secretii sunt simptomele cele mai comune. Se poate observa aparitia unor secretii nazale galbene sau verzui. Aplecarea sau miscarea capului deseori poate augmenta durerea faciala si presiunea.
Localizarea durerii sau a sensibilitatii depinde de sinusul afectat:
- durerea la nivelul obrajilor si a incisivilor este deseori cauzata de inflamatia sinusului maxilar;
- durerea la nivelul fruntii, deasupra sprancenelor, poate fi cauzata de inflamarea sinusului frontal;
- durerea retrooculara (in spatele ochilor), in crestetul capului sau la nivelul ambelor tample poate fi produsa de inflamatia sinusului sfenoidal;
- durerea in jurul orbitei sau retroocular este determinata de inflamatia sinusului etmoid.
Alte simptome obisnuite ale sinuzitei cuprind:
- cefaleea;
- secretii galbui sau verzui care se scurg din nas dinspre partea posterioara a gatului;
- halena (respiratie urat mirositoare);
- tuse productiva, mucoasa;
- febra;
- dureri dentare;
- diminuarea sensibilitatii gustative sau olfactive.
Sinuzita acuta (cu debut brusc) este in mod obisnuit cauzata de catre o infectie virala si deseori se dezvolta rapid. Dureaza de obicei 4 saptamani sau mai putin, iarsimptomele incep sa dispara intr-o saptamana fara tratament.
Sinuzita acuta produsa de infectia bacteriana este mai putin probabil sa se vindece de una singura si poate duce la aparitia sinuzitei cronice sau a complicatiilor in care infectia se raspandeste la distanta de sinusuri.
Secretiile nazale care contin puroi si care se agraveaza dupa 5 zile sau persista mai mult de 10 zile reprezinta un argument destul de solid pentru sinuzita acuta produsa de infectia bacteriana.
Sinuzita cronica este in mod obisnuit cauzata de catre o infectie bacteriana sau fungica. Aceasta infectie poate fi dificil de tratat. Daca sinuzita cronica nu se vindeca dupa utilizarea a doua antibiotice diferite, este recomandat sa se consulte medicul in legatura cu necesitatea interventiei chirurgicale sau a testelor alergologice.
Sinuzita cronica poate duce la aparitia modificarilor permanente ale membranei mucoase care captuseste sinusurile si predispune la sinuzite repetate.
Simptomele sinuzitei la copii includ: tusea, secretii nazale care persista mai mult de 7-10 zile, cefaleee si durere la nivelul fetei. Multi copii mai mari de 2 ani cu sinuzita cronica pot sa prezinte alergii si otite (inflamatii ale urechilor) frecvente.
Anumite vaccinuri, in mod particular vaccinul conjugat antipneumococcic (VCP) si vaccinul pentru Haemophilus influnzae tip b (Hib) pot ajuta in profilaxia otitelor si a sinuzitelor.
Alte afectiuni care au simptome similare cu sinuzitele cuprind alergiile, durerile dentare, racelile si alte infectii ale cailor aeriene superioare. Totusi, daca raceala recidiveaza sau se agraveaza dupa 7 zile, este mai probabila sinuzita decat raceala sau alte infectii de cai aeriene superioare.
Mecanism fiziopatogenetic
Exista doua tipuri de sinuzite: acuta (cu debut brusc) sau cronica (pe termen lung). Sinuzitele apar cel mai frecvent dupa o raceala sau o infectie virala.
Majoritatea sinuzitelor se vindeca, dar uneori se dezvolta infectii bacteriene – tumefierea, inflamarea si producerea de mucus cauzate de raceala pot determina obstruarea pasajului nazal, ceea ce favorizeaza inmultirea bacteriilor.
Sinuzitele acute atat virale, cat si bacteriene pot deveni infectii cronice daca persista mai de 3-8 saptamani. Sinuzitele cronice pot determina modificari permanente ale membranei mucoasei care captuseste sinusurile, astfel incat pacientul poate deveni mai predispus la sinuzite repetate, ceea ce ingreuneaza tratamentul.
Complicatiile sinuzitelor (ca de exemplu infectia oaselor faciale - in special maxilarul - denumita si osteomielita) sunt relative rare. Totusi, cand complicatiile apar, acestea pot fi amenintatoare de viata si deseori necesita tratament medical avansat sau tratament chirurgical.
Factori de risc
Riscul dezvoltarii sinuzitelor creste daca a fost prezenta recent o raceala, alta infectie virala sau bacteriana sau o infectie de cai aeriene superioare. De asemenea, rinitele alergice cronice pot duce la aparitia sinuzitelor.
Uneori, deviatia de sept, traumatismul nazal, tumorile sau polipii nazali favorizeaza aparitia sinuzitelor. Afectiuni ale structurii nasului pot impiedica un drenaj corespunzator al mucusului din sinusuri in nas.
Alti factori care cresc riscul aparitiei sinuzitelor cuprind fumatul, poluarea, utilizarea in exces a spray-urilor decongestionante, apa rece, schimbarile bruste de presiune (ca de exemplu in timpul zborului sau scufundarilor), inotul in apa contaminata.
Suplimentar, folosirea presiunii pozitive continue a aerului (PPCA) pentru a trata apneea de somn poate creste riscul aparitiei sinuzitelor.
Consultul de specialitate
Se apeleaza la consultul medical de specialitate daca simptomele sinuzitei nu se imbunatatesc dupa doua zile de tratament ambulator si daca sunt prezente simptome ca:
- durere la nivelul fetei sau incisivilor;
- durere ce se extinde de la piramida nazala la pleoapele inferioare;
- cefalee care nu se amelioreaza dupa administrarea de medicamente antialgice.
Se adreseaza medicului de familie daca dupa 3 sau 4 zile de tratament ambulator mai sunt prezente simptomele:
- febra peste 38,3 grade Celsius sau mai mare;
- secretii nazale care incep sa se reduca cantitativ si mai tarziu devin dense si decolorate (galbui sau verzui);
- epistaxisuri repetate (sangerari nazale).
Este, de asemenea, necesar consultul medical daca:
- simptomele racelii persista mai mult de 10 zile sau se agraveaza dupa primele 7 zile;
- daca este prezenta o durere cronica usoara la nivelul fetei, care dureaza mai mult de o luna, care si-a modificat caracterul sau nu a fost evaluata de catre un medic.
Medici specialisti recomandati
Sinuzita poate fi diagnosticata de oricare dintre urmatorii medici specialisti:
- medic de familie;
- medic pediatru pentru pacientii mai mici de 18 ani;
- medic de medicina interna;
- medic specialist ORL.
Ar trebui consultat medicul specialist ORL care poate efectua o mai buna examinare a pasajului nazal si rinofaringelui. Adresarea catre un medic specialist ORL este benefica pentru persoanele care prezinta polipi nazali sau alte afectiuni, care pot cauza obstruarea cavitatii nazale.
Medicul specialist in boli infectioase ar trebui consultat atunci cand sinuzita este cauzata de catre un agent patogen neobisnuit sau apare o complicatie mai rara (ca de exemplu infectia oaselor faciale). Un alergolog poate fi consultat cand alergiile sunt incriminate sau cand acestea contribuie la afectarea sinusurilor.
Investigatii
Diagnosticul sinuzitei este de obicei bazat pe anamneza si pe examenul obiectiv. O anamneza amanuntita a bolii poate fi mai folositoare pentru diagnostic decat examenul obiectiv al pacientului. Daca simptomele si semnele gasite sunt tipice pentru sinuzita, alte teste nu sunt necesare in mod obisnuit.
Teste suplimentare pot fi efectuate daca:
- diagnosticul nu este elucidat;
- tratamentul antibiotic a esuat in tratarea afectiunii;
- complicatiile (ca de exemplu osteomielita) sunt suspectate;
- tratamentul chirurgical este luat in considerare.
Testele imagistice pot fi folosite cand simptomele sinuzitei persista sau sunt recurente in ciuda tratamentului, dar si atunci cand se suspecteaza tumori sau alte leziuni proliferative ce prezinta cauza epistaxisurilor frecvente:
- computer tomografia (CT) capului si gatului: furnizeaza imagini detaliate ale structurii sinusurilor; scanarea CT poate ajuta in evaluarea sinuzitei cronice si la identificarea complicatiilor susceptibile ale sinuzitei sau la excluderea altor boli;
- radiografia de sinus: poate fi efectuata pentru a confirma cazurile suspecte de sinuzita; totusi, o scanare CT furnizeaza informatii mai exacte.
Uneori, alte investigatii pot fi efectuate de catre un medic specialist ORL sau de catre un alergolog. Aceste investigatii cuprind:
- examinarea endoscopica a sinusului (endoscopia nazala): endoscopia nazala utilizeaza un instrument cu sursa de lumina, numit endoscop, pentru a vizualiza structurile interioare ale nasului si orificiile de evacuare ale sinusurilor;
- o punctie aspirativa a continutului sinusal: care va fi urmata de o cultura obtinuta din secretiile nazale pentru a depista bacteria sau fungii care cauzeaza afectiunea;
- scanarea prin rezonanta magnetica (RMN): o examinare RMN trebuie efectuata daca exista motive sa se suspecteze ca infectia s-a raspandit la distanta de sinusuri; poate fi utila pentru decelarea formatiunilor sau tumorilor din interiorul foselor nazale sau a sinusurilor.
Tratament - Generalitati
Sinuzita este tratata medicamentos si prin masuri de ingrijire la domiciliu, ca de exemplu aerosolii (inhalatiile). Obiectivele tratamentului sinuzitei sunt:
- imbunatatirea drenajului mucusului, care reduce tumefierea de la nivelul sinusurilor;
- combaterea durerii si presiunii;
- eradicarea oricarei infectii;.
Tratamentul medicamentos folosit cel mai des pentru a trata sinuzita cuprinde o combinatie de:
- antibiotice (majoritatea sinuzitelor se vindeca insa fara administrarea de antibiotic);
- decongestionante nazale;
- analgetice, pentru a combate durerea;
- corticosteroizii sub forma de spray nazal inhalant;
- mucoliticele, care elimina mucusul.
Tratamentul sinuzitei acute
Sinuzita acuta (pe termen scurt) de obicei persista mai putin de 3 saptamani. Sinuzita acuta este cel mai frecvent determinata de infectii virale care nu raspund la antibiotice.
Antibioticele pot cauza efecte adverse suparatoare (ca diaree sau dureri epigastrice) si, uneori, pot contribui la dezvoltarea rezistentei bacteriilor fata de antibiotice. Consultarea medicului specialist va ajuta in hotararea de a lua sau nu antibiotice in cazul sinuzitei acute.
Dupa un episod sau doua de sinuzita, pacientul va fi capabil sa recunoasca simptomele incipiente ale sinuzitei.
Tratamentul antibiotic se administreaza in mod normal timp de 5-10 zile.Cand este prescris un tratament antibiotic, acesta trebuie sa se administreze in intregime, chiar daca pacientul se simte mai bine.
Este importanta intotdeauna administrarea antibioticului conform indicatiilor medicului, altfel infectia poate sa nu dispara complet sau se poate dezvolta o rezistent abacteriana la antibiotic.
Tratamentul antibiotic nu vindeca sinuzita in 5-10% din cazuri. Daca sinuzita a persistat pentru o mai lunga perioada de timp, pot trece saptamani sau luni pana ce membrana mucoasa ce captuseste fosele nazale si sinusurile se reface complet, anumite simptome persistand dupa ce bacteria a fost eliminata.
In acest timp, exista un risc crescut ca infectia sa recidiveze si tratamentul antibiotic sa fie necesar pentru un timp mai indelungat. Decongestionantele si mucoliticele (medicamente care dilueaza mucusul) pot fi folosite de asemenea.
Tratamentul sinuzitei cronice
Sinuzitele care dureaza mai mult de 3-8 saptamani se numesc sinuzite cronice. Acestea sunt mai dificil de tratat si raspund mai incet la tratamentul antibiotic decat sinuzitele acute.
Terapia cu antibiotice este in mod obisnuit recomandata sinuzitelor cronice si necesita o durata de 3-4 saptamani de tratament. Poate fi necesara incercarea mai multor antibiotice. Spray-ul nazal pe baza de corticosteroizi poate fi folosit in timpul tratamentului, pentru a diminua inflamatia si tumefactia membranei mucoase.
La anumite persoane, sinuzitele pot fi cauzate de catre fungi sau alte bacterii care nu sunt in mod obisnuit asociate sinuzitelor. Persoanele cu sistem imun deficitar prezinta risc pentru aceste infectii neobisnuite, in acest grup fiind incluse si persoanele care folosesc corticosteroizi pe cale orala sau inhalatorie (ca de exemplu prednison).
Sinuzitele fungice care sunt incriminate in numeroase cazuri de sinuzite cronice nu raspund la tratamentul antibiotic, fiind necesar un tratament antifungic, cu corticosteroizi sau tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical poate fi necesar daca s-au administrat antibiotice pentru o lunga perioada de timp si simptomele inca persista sau cand complicatiile (precum infectia oaselor fetei) sunt iminente.
De retinut!
Sinuzitele pot fi dificil de tratat, deoarece frecvent dau simptome asemanatoare racelii sau altor afectiuni virale, mai ales in perioada de debut. Poate fi destul de dificil de diagnosticat sinuzita la copii.
Simptomele sinuzitelor cronice sunt deseori vagi si pot sa nu raspunda bine la tratament. Este nevoie de timp si rabdare pentru gasirea unui tratament de succes.
Tratament ambulatoriu
Tratamentul ambulatoriu combate simptomele durerii si presiunii asociate sinuzitei acute (pe termen scurt). Tratamentul ambulator poate imbunatati drenajul mucusului prin sinusuri si previne necesitatea antibioticelor.
Nu exista nicio dovada stiintifica pentru a sprijini tratamentele ambulatorii ale sinuzitelor, dar unele dintre ele pot fi chiar folositoare:
- consumul unor cantitati mari de fluide ajuta la eliminarea mucusului;
- respirarea aerului cald, umed de la un dus cu aburi, baie fierbinte sau dintr-o chiuveta umpluta cu apa; se evita aerul foarte rece si uscat; se ia in considerare folosirea unui umidificator pentru a creste umezeala aerului din interiorul casei;
- folosirea spalaturilor nazale cu apa de mare pentru a pastra pasajul nazal deschis si a elimina mucusul si bacteriile;
- folosirea medicamentelor decongestionantele (ca de exemplu spray-ul nazal) pentru a combate simptomele;
- daca este necesara suflarea nasului, aceasta se face bland; suflatul puternic poate forta impingerea mucusului inapoi in sinusuri si le poate bloca; se mentin ambele narine deschise in timpul suflatului nasului.
In cazul sinuzitei cronice este necesara continuarea masurilor de tratament ambulatoriu prezentate mai sus, pentru o lunga perioada de timp, pentru a pastra sinusurile libere (curate).
Tratament medicamentos
Tratamentul medicamentos poate fi necesar cand simptomele sinuzitelor sunt severe sau nu se amelioreaza. Obiectivele tratamentului medicamentos sunt:
- tratarea infectiei, care de obicei este cauzata de bacterii daca simptomele au durat mai mult de 7-10 zile;
- combaterea presiunii si durerii cauzate de un drenaj necorespunzator al sinusului;
- diminuarea inflamatiilor nasului si sinusurilor cauzate de alergii.
Tratamentul antibiotic este eficient in 90% din cazurile de sinuzita acuta, cand acestea sunt determinate de bacterii. Ar trebui observate imbunatatiri ale simptomatologiei in 3-4 zile dupa inceperea tratamentului antibiotic.
Administrarea de antibiotice timp de 7-10 zile este suficienta; doar daca simptomele nu se amelioreaza este nevoie de prelungirea tratamentului antibiotic pentru o perioada mai lunga de timp.
Poate dura saptamani sau cateodata luni pana ce membrana mucoasa se vindeca complet dupa o infectie; astfel, simptome minore pot persista in aceasta perioada. Aceste persoane sunt mai susceptibile sa dezvolte alte sinuzite in timp ce membrana ce captuseste sinusurile inca se vindeca.
Sinuzita cronica poate persista 3-8 saptamani sau mai mult si, in mod obisnuit, necesita 3-4 saptamani de tratament antibiotic. Simptomele pot persista sau pot reveni, in ciuda unui tratament antibiotic adecvat. Un alt antibiotic poate fi necesar pentru a trata infectia.
De retinut!
Daca se administreaza antibiotice pentru sinuzita, se recomanda sa nu se opreasca tratamentul antibiotic mai devreme doar pentru ca simptomele cedeaza la tratament.
Trebuie sa se ia intregime regimul antibiotic recomandat. Infectia poate sa nu dispara daca nu sunt luate toate antibioticele prescrise de medic.
Antibiotice mai puternice pot fi necesare pentru a distruge bacteria, care persista in cazul neameliorarii simptomelor dupa incercarea antibioticului de prima intentie., insa acestea pot fi foarte costisitoare si pot avea mai multe efecte adverse.
Sinuzitele fungice, care sunt relatate pentru numeroase cazuri de sinuzite cronice, nu raspund la tratamentul antibiotic. Poate fi necesar tratament antifungic, cu corticosteroizi si tratament chirurgical.
Tratament chirurgical
O a doua interventie chirurgicala si alte eventuale sinuzite, pot fi evitate, daca se incepe un tratament corect de la primele simptome.
Scopul tratamentului chirurgical este de a imbunatati drenajul sinusurilor, de obicei prin indepartarea obstructiei si drenarea mucusului. Se indeparteaza:
- tesutul infectat, tumefiat sau lezat;
- osul, pentru a crea o deschidere mai larga pentru drenajul mucusului din sinusuri;
- tumorile (polipii) din interiorul nasului sau sinusurilor;
- corpul strain care blocheaza pasajul nazal sau sinusal; aceasta situatie este mai frecventa la copii.
Tratamentul chirurgical ar trebui sa ajute la drenarea corespunzatoare a sinusurilor blocate si infectate. Totusi, tratamentul chirurgical nu elimina intotdeauna complet sinuzita. Pana la 20% dintre pacienti necesita o a doua interventie.
Interventia chirurgicala este mult mai eficienta cand este folosita impreuna cu tratamentul medicamentos si cel din ambulatoriu, pentru a preveni alte episoade de sinuzita pe viitor. O a doua interventie chirurgicala si alte viitoare sinuzite pot fi evitate daca antibioticele sunt administrate pentru a preveni infectia.
Optiuni de procedee chirurgicale
Interventia chirurgicala endoscopica – este preferata procedeelor chirurgicale clasice, pentru majoritatea cazurilor care au nevoie de tratament chirurgical. Este mai putin invaziva, mai ieftina si prezinta o rata mai redusa de complicatii.
Procedura endoscopica poate fi realizata pentru a indeparta mici bucati de os sau alte produse patologice care obstrueaza deschiderea sinusurilor sau pentru extirparea tumorilor (polipilor) membranei mucoase.
In mod normal, un tub mic numit endoscop este inserat prin fosele nazale pentru ca medicul sa vizualizeze si sa indeparteze produsele care blocheaza sinusurile.
Procedeele chirurgicale clasice – pot fi efectuate in cazul complicatiilor sinuzitelor, ca de exemplu cand se formeaza puroi in cavitatea sinusala sau se dezvolta osteomielita. In cazul procedeelor chirurgicale clasice, o fereastra (deschidere) este realizata direct in cavitatea sinusala, prin intermediul cavitatii bucale sau prin piele dinspre exterior.
De retinut!
Exista cateva indicatii clare de tratament chirurgical si foarte putine persoane il solicita. Decizia de a recurge la tratamentul chirurgical depinde de succesul tratamentului anterior. Situatii care pot necesita tratament chirurgical includ:
- esecul tratamentului de a imbunatati simptomele, dupa ce au fost incercate mai mult de doua antibiotice timp de 4-6 saptamani;
- persistenta simptomelor datorate membranei mucoase dense, tumorilor (polipilor nazali), care se dezvolta in interiorul nasului sau a altor afectiuni care cauzeaza obstructia;
- o scanare CT care evidentiaza sinuzita cronica sau blocarea deschiderii caii de drenaj a sinusurilor;
- o sinuzita cauzata de fungi;
- dezvoltarea unei complicatii grave a sinuzitei.
Aceste complicatii sunt neobisnuite, dar de obicei implicate in raspandirea infectiei dincolo de sinusuri. Oasele faciale se pot infecta (osteomielita) sau membrana ce captuseste creierul poate dezvolta infectia (meningita).
De asemenea, infectia se poate raspandi in afara sinusurilor si determina aparitia unor colectii purulente (abcese) la nivelul orbitei, creierului, oaselor fetei sau tesuturilor moi ale fetei.
Extinderea obstructiei si alte afectiuni prezente, determina cat de extensiva sa fie interventia chirurgicala. Procedeele chirurgicale pot fi limitate la indepartarea tesutului infectat sau a tumoretelor (polipi) din interiorul cavitatii nazale.
Interventiile chirurgicale la nivelul sinusurilor sunt intotdeauna realizate de catre un medic specialist O.R.L.
Profilaxie
Exista cateva modalitati prin care se poate reduce riscul dezvoltarii sinuzitelor:
- tratarea congestiei nazale (nas infundat) cauzata de raceala sau de alergii; aceasta poate ajuta la prevenirea infectiei bacteriene a sinusurilor;
- evitarea contactului cu persoanele care prezinta raceala sau infectii virale de cai respiratorii superioare; in cazul contactului cu astfel de persoane se recomanda spalarea mai des pe maini, in special dupa contactul cu persoanele infectate;
- evitarea fumatului de tigari, trabucuri si pipe, atat la domiciliu cat si la locul de munca; fumatul cauzeaza si irita suplimentar mucoasa inflamata ce captuseste fosele nazale si sinusurile;
- in cazul alergiilor, evitarea factorilor care declanseaza atacurile alergice; se recomanda consultarea medicului specialist referitor la imunoterapie (tratament antialergic);
- evitarea respirarii de aer uscat; este recomandat sa se foloseasca aer umidificat atat la domiciliu, cat si la locul de munca.
Ai o propunere de completare sau neclarități?
In cazul in care articolul nu a acoperit in totalitate un anumit aspect care va intereseaza, va incurajam sa ne trimiteti sugestii pentru completare. Astfel, ne veti ajuta sa completam si sa imbunatatim continutul pentru toti cititorii.
