Poliartrita favorizeaza aparitia osteoporozei, sau…invers ?

Generalitati

Viata pacientilor cu poliartrita reumatoida nu este deloc usoara. Boala ii chinuieste prin disconfortul creat, prin accesele dureroase si prin reducerea functionalitatii articulatiilor prinse in procesul inflamator, complicatiile sunt numeroase si pluriorganice, iar tratamentul, chiar daca le mai alina din durere si poate incetini procesul, constiuie un factor de risc pentru aparitia altor boli.

Tratamentul poliartritei, o afectiune reumatologica cronica autoimuna, este bazat in prezent pe administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, antiinflamatoare steroidiene (glucocorticoizi), si medicamente ce modifica boala (de tipul metotrexatului, hidrochinolonei, ciclofosfamidei, azatioprinei, adalimunab, etanercept si multe altele).

Toate aceste substante medicamentoase pot determina reactii adverse, unele atat de intese incat pot impune oprirea tratamentului. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt raspunzatoare de iritatie gastrica si chiar ulcer gastroduodenal si hemoragii digestive, metotrexatul poate determina fibroza pulmonara, si este foarte toxic asupra maduvei hematopoietice, azatioprina creste riscul de afectare toxica renala si hepatica.

Acestea sunt doar cateva din reactiile adverse cu care pacientii se pot confrunta in urma unei administrari prelungite a tratamentului. Administrarea glucocorticoizilor nu este nici ea mai sigura. Este adevarat, glucocorticoizii, administrati singuri sau in combinatii sunt foarte eficienti in a atenua si ameliora durerile si intregul tablou simptomatic din poliartrita reumatoida.

Ei pot reduce intensitatea activitatii sistemului imun si a polimorfonuclearelor, pot scadea permeabilitatea capilara si astfel influenteaza in mod benefic inflamatia. Glucocorticoizii sunt insa substante cunoscute ca favorizand aparitia osteoporozei, mai ales in cadrul tratamentelor intense, cum necesita pacientii cu poliartrita reumatoida. Chiar si la doze mici, glucocorticoizii sunt periculosi: ei pot scadea densitatea osoasa, crescand fragilitatea osului, si predispunandu-l la fracturi si traumatisme.

Specialistii au incercat sa prezinte pacientilor cu poliartrita informatii utile in scopul reducerii incidentei osteoporozei si cresterii calitatii vietii, in general. Cele mai importante sunt prezentate in continuare.

Cum recunoastem poliartrita reumatoida ?

Poliartrita reumatoida este de fapt o afectiune autoimuna, ce intereseaza in special articulatiile, insa are si rasunet sistemic, deoarece in procesul patogen sunt prinse si numeroase structuri extraarticulare: plamani, cord, rinichi, ficat, si multe altele.

Boala are caracter cronic, deci, o data aparuta pacientul se va confrunta cu ea pentru tot restul vietii, si se poate acutiza destul de frecvent, mai ales daca tratamentul nu poate stopa corespunzator evolutia. Originea bolii nu este cunoscuta, insa specialistii au reusit sa descrie ce se intampla in boala, astfel incat, in prezent, tratamentul poate face fata evolutiei.

In poliartrita, sistemul imun al pacientului se suprastimuleaza si incepe sa atace structuri care ii apartin, dar pe care le percepe ca fiindu-i straine. Ca urmare, incepe sa sintetizeze anticorpi impotriva multor celule 'self', cu roluri importante in homeostazia organismului. Astfel, sinoviocitele (celulele care tapeteaza sinoviala articulara) sunt printre primele care au de suferit.

Local sunt atrase numeroase celule care vor stimula distructia locala, declansandu-se o adevarata cascada a inflamatiei, care se traduce clinic prin distructia spatiului articular, tumefactie locala, durere si in final pierderea functionalitatii in articulatia respectiva. Fenomenele inflamatorii pot fi de scurta durata sau pot avea evolutie progresiva si severa.

Din pacate aceste fenomene nu sunt limitate doar la cartilajul articular, ci se extind si la alte organe si sisteme si astfel apar afectiuni pulmonare (pleurite, fibroza interstitiala, nodului intrapulmonari), cardiace (cardite, pericardite), hepatite, vasculite, afectiuni oculare (sclerita, episclerita).

Simptomatologia poliartritei reumatoide este adesea foarte zgomotoasa si este caracterizata prin dureri, tumefactie si impotenta functionala, localizate mai ales la nivelul articulatiilor mici ale mainii si picioarelor, dar si la coate si genunchi. Miscarea este adesea foarte limitata la nivelul articulatiei respective, ceea ce limiteaza semnificativ libertatea pacientului si il poate face sa depinda de cei din jur chiar si pentru realizarea unor activitati de ingrijire personala.

Aproximativ un sfert din pacientii cu poliartrita vor face noduli reumatoizi la nivelul articulatiilor implicate, iar la un procent si mai mare vor aparea simptome de insotire: astenie, oboseala, anemie, durere cervicala, xerostomie, xeroftalmie. Conform specialistilor, in Statele Unite sunt peste 2.1 milioane de pacienti diagnosticati cu poliartrita reumatoida.

Boala nu afecteaza o anumita rasa sau grup etnic, insa este mult mai frecventa la femei comparativ cu barbatii. Desi varsta de debut este cuprinsa intre 25 si 50 de ani, poliartrita reumatoida este descrisa cel mai adesea la persoanele in varsta. Boala are si o forma particulara, poliartrita juvenila, a carei varste de aparitie este mult mai scazuta.

Cum recunoastem poliartrita reumatoida juvenila?

Poliartrita reumatoida juvenila nu este o boala singulara, in care se poate vorbi doar despre afectare articulara, ci este o afectiune multisistemica, cronica, de etiologie inca necunoscuta, in care inflamatia articulara este unul din semnele tabloului clinic.

Aceasta forma de artrita debuteaza foarte precoce, chiar in jurul varstei de 16 ani. Desi semnele pot sa se manifeste chiar mai devreme, ea este mai tarziu recunoscuta ca artrita, in principal deoarece o astfel de afectiune este mai rara la copii. Etiologia poliartritei juvenile este inca incomplet elucidata, insa procesul etiopatogen este foarte asemanator celui din poliartrita adultului.

Celulele sinovialei sunt atacate si distruse, ca si cartilajul articular si chiar osul subiacent, ducand in final la durere, tumefactie si scoaterea articulatiei din uz. Boala poate avea caracter sistemic, sau poate fi relativ limitata la nivelul articulatiilor: formele pauciarticulare sau poliarticulare. Cand exista si afectare sistemica pacientii acuza mialgii, rash tegumentar pasager (localizat in special la nvielul trunchiului si extremitatilor), fotofobie si uveita, ortopnee, scadere ponderala si diaree.

Copii cu poliartrita juvenila sunt candidati la terapia pe baza de glucocorticoizi, ceea ce ii poate expune riscului de aparitie a demineralizarii osoase si aparitiei osteoporozei juvenile. Activitatile fizice pot fi realizate cu greu de copiii afectati de poliartrita, ceea ce scade foarte mult calitatea vietii la aceasta varsta, cand miscarea este atat de importanta. Si, din pacate, cu cat copii incearca sa depaseasca tumefactia si sa mobilizeze articulatiile, cu atata se intensifica durerea, ceea ce impune administrarea unui tratament care sa poata stopa evolutia bolii si care sa produca o ameliorare semnificativa a simptomelor.

Totusi, majoritatea specialistilor recomanda activitatea fizica pentru ca astfel sa nu se dezvolte hipotrofie sau atrofie musculara. Recomandarile dietetice sunt la fel de importante, deoarece este esential ca organismul sa nu fie lipsit de vitamina D si calciu pe toata perioada tratamentului cu glucocorticoizi. In absenta unui aport adecvat de calciu, osul isi pierde densitatea si devine foarte fragil, fiind predispus la fracturi si traumatisme frecvente.

Ce este osteoporoza?

Osteoporoza este o afectiune ce se caracterizeaza prin pierderea densitatii osoase cu predispunerea la fracturi, deoarece rezistenta si arhitectura osului sunt profund modificate. Fracturile care apar pe un fond osteoporotic pot fi foarte dizabilitante si sunt o permanenta sursa de dureri si disconfort, chiar si dupa rezolvarea lor ortopedica. Se aproximeaza ca peste 70% din pacientii care au complicatii de natura ortopedica datorate osteoporozei sunt femei.

Boala are caracter sistemic, nu este localizata la o singura regiune. Arhitectura osului este profund alterata, iar acesta devine incapabil de a-si indeplini functiile. Osteoporoza este o boala cronica si are o etiologie mltifactoriala. Este adesea asimptomatica pana in momentul in care apar fracturile si complicatiile. In cazul pacientilor cu poliartrita reumatoida osteoporoza apare secundar tratamentului.

Alti factor de risc includ:
- Istoric familial de osteoporoza primara;
- Status postmenopauzal la femei;
- Amenoree;
- Administrare prelungita a unor medicamente ce afecteaza balanta calciului in organism;
- Aport insuficient de calciu;
- Sedentarism;
- Fumat;
- Consum excesiv de alcool.

De retinut!
Osteoporoza nu doare. Este o boala fara expresie clinica. Ea nu devine clinic manifesta decat atunci cand este prea tarziu si cand apar fracturile. Poate fi prevenita si astfel disconfortul ce o insoteste poate fi evitat. Cel mai frecvent sunt fracturate spontan oase mari, cum ar fi femurul.

Fractura de femur este in sine un factor de risc pentru o noua fractura. Pacientii cu fractura de sold au un risc de 2 ori mai ridicat comparativ cu pacientii sanatosi sau aparent sanatosi de a dezvolta o noua fractura. Fracturile (tasarile) corpurilor vertebrale sunt si ele frecvent citate. Astfel de fracturi sunt foarte periculoase deoarece pot determina in timp afectiuni pulmonare de natura restrictiva, dureri abdominale.

Relatia dintre poliartrita reumatoida si osteoporoza

Numeroasele studii efectuate de catre experti au demonstrat faptul ca pacientii cu poliartrita reumatoida sufera un proces de demineralizare osoasa permanent, ce ii predispune riscului de dezvoltare a fracturilor pe os patologic. Pacientii aflati in tratament pentru poliartrita prezinta foarte multi factori de risc, ceea ce le creste semnificativ probabilitatea de a dezvolta in timp, osteoporoza.

O parte din acesti factori de risc, care tin atat de afectiunea in sine, si de tratamentul administrat, cat si de varsta si particularitatile organismului din acel moment, sunt prezentate in cele ce urmeaza. Tratamentul cu glucocorticoizi (corticosteroizi), cum ar fi prednison, foarte frecvent inclus in schemele terapeutice actuale ale poliartritei reprezinta un trigger foarte puternic al demineralizarii osoase si are un recunoscut efect pro-osteoporotic.

Desi aceste medicamente sunt foarte eficiente in reducerea simptomelor bolii, ele au efecte secundare care le fac greu de suportat, chiar si de catre cei mai complianti pacienti. Din aceste motive, glucocorticoizii se recomanda a fi administrati pentru o perioada cat mai scurta, si in doze cat mai reduse, insa care sa aiba si eficacitate terapeutica dovedita. De exemplu, prednisonul se recomanda a fi administrat maxim 8- 10mg/ zi.

In cazul in care se administreaza o perioada mai indelungata, sau daca pacientul are si alti factori de risc pentru osteoporoza, specialistii recomanda efectuarea testelor pentru stabilirea densitatii osoase. Astfel se poate monitoriza mult mai bine orice reactie adversa osoasa si se pot lua masuri de combatere a efectelor negative.

Sedentarismul indus de durerea si impotenta functionala locala a articulatiilor poate sa favorizeze si el aparitia osteoporozei si sa stimuleze procesul, daca acesta a debutat prin administrarea corticoizilor. Lipsa activitatii fizice este un mare dusman al articulatiilor sanatoase si al unui sistem osos integru, deci specialistii recomanda ca pacientii sa incerce sa isi mentina un stil de viata cat mai activ, indiferent de cat de afectate sunt articulatiile.

Studiile demonstreaza si faptul ca demineralizarea apare si ca efect direct al bolii. Cea mai intensa pierdere de masa osoasa apare in zonele subiacente proceselor inflamatorii sinoviale. Dupa ce este afectata articulatia si cartilajul, distructia poate fi extinsa si la tesutul osos care se gaseste in vecinatatea zonelor acestea.

De foarte mare importanta este faptul ca majoritatea pacientilor afectati de poliartrita reumatoida sunt femei (rata de afectare este de 3 :1). Ele sunt oricum mai afectate de osteoporoza decat barbatii (una in 3 femei cu varsta de peste 50 de ani poate sa sufere o fractura pe os osteoporotic). In plus, poliartrita, fiind cronica, se extinde si in perioada postmenopauzala.

Asadar, femeile ar a avea cei mai multi factori de risc: sunt mai predispue poliartritei reumatoide, sunt afectate de dezechilibre hormonale in perioada postmenopauzala si au si un teren predispozant catre osteoporoza. Toti acesti factori coroborati explica grija deosebita pe care specialistii o au fata de pacientele cu poliartrita. Este esential ca starea lor de sanatate sa fie verificata periodic si sa se instituie cat mai curand un tratament preventiv impotriva osteoporozei.

Strategii de management al osteoporozei

Masurile cu caracter preventiv care se recomanda pacientilor diagnosticati si aflati in tratament specific pentru poliartrita reumatoida nu difera foarte mult de metodele adresate populatiei generale, care are factori de risc. Aceste recomandari sunt de natura dietetica, fizica, medicamentoasa.

Recomandari nutritionale

Un aliat de baza impotriva osteoporozei este dieta adecvata. Bogata in alimente cu un continut optim de vitamina D si calciu, ea ne poate ajuta mai mult decat credem. Cele mai bune surse de calciu sunt produsele lactate semidegresate, vegetalele frunze, precum si alimentele si sucurile naturale fortifiate cu calciu.

De asemenea, suplimentele vitaminice si minerale pot asigura un aport crescut de calciu. Ele trebuie insa administrate cu precautie, mai ales daca exista dezechilibre ionice in organism sau daca pacientii au fost diagnosticati cu litiaza renala sau biliara.

Vitamina D are un rol foarte important in absorbtia si fixarea calciului in oase. Ea este sintetizata la nivel tegumentar, sub influenta directa a razelor soarelui. Desi la anumite varste vitamina D se obtine in mod natural, prin expunerea la soare, pacientii varstnici pot avea deficiente in vitamina D.

In cazul lor sunt recomandate suplimentele vitaminice care le pot asigura necesarul zilnic si ii pot ajuta sa combata efectele nefavorabile ale poliartritei reumatoide. Varstnicii petrec mai putin timp afara, in parte si datorita imobilizarii la care ii obliga boala, acesta fiind motivul pentru care suplimentele sunt foarte indicate in situatia pacientilor trecuti de 65 de ani.

De retinut!
Necesarul de vitamina D si calciu depinde in functie de starea fiziologica a organismului precum si de varsta, astfel:
- Femeile aflate in premenopauza si barbatii care nu au implinit varsta de 50 de ani au nevoie de un total zilnic de calciu de 1000 mg;
- Femeile aflate in postmenopauza, barbatii trecuti de 50 de ani si pacientii cu factori de risc au nevoie de 1200- 1500 mg calciu zilnic;
- Adultii mai tineri de 50 de ani ar trebui sa primeasca zilnic 400- 800 UI de vitamina D3;
- Adultii trecuti de 50 de ani au nevoie de 800- 100 UI /zi de vitamina D3.

Exercitii fizice

Asemanator muschilor, si osul poate fi intarit prin exercitii fizice regulate. Cele mai eficiente exercitii care pot stimula dezvolatrea sanatoasa si mentinerea in forma a oaselor sunt cele care implica mersul: mers, alergat, dans, urcatul scarilor, catarat, dar si cele care presupun ridicarea greutatilor.

Uneori exercitiile fizice, chair si cele efectuate de nevoie, in cadrul activitatilor zilnice, se realizeaza destul de greu, mai ales daca durerea si imobilizarea sunt in puseu acut. Insa specialistii insista ca acestea au un rol foarte important. De aceea, in timpul perioadelor de acalmie, sunt recomandate, iar in timpul perioadelor de acutizare, ele ar trebui sistate.

Exercitiile fizice regulate pot preveni insa demineralizarea, pot stimula flexibilitatea si mobilitatea articulatiilor si pot reduce probabilitatea de afectare traumatica a oaselor. Exercitiile sunt foarte importante si pentru pastrarea mobilitatii articulatiilor si pentru mentinerea tonusului muscular normal.

Stil de viata sanatos

Pacientii diagnosticati cu poliartrita reumatoida si aflati in tratament de lunga durata ar trebuie sa evite expunerea la orice alti factori de risc. Boala si tratamentul fac destul rau oaselor si in absenta unor triggeri demineralizanti suplimentari. De aceea, specialistii recomanda pacientilor sa evite fumatul si consumul excesiv de alcool.

Fumatul afecteaza sanatatea organismului in ansamblu. Sunt afectate multiple sisteme, nu doar cel osos. Inima, sistemul cardiovascular in totalitate si plamanii au poate cel mai mult de suferit. Femeile care fumeaza pot intra mai devreme la menopauza, ceea ce poate favoriza suplimentar instalarea osteoporozei.

In plus, organismele tuturor persoanelor care fumeaza, indiferent de sex si varsta sunt afectate de o carenta cronica de calciu, deoarece acesta nu este absorbit corespunzator. Alcoolul influenteaza si el negativ balanta calciului din organsim si astfel favorizeaza osteoporoza. Se pare ca in cazul pacientilor care consuma alcool calciul este insuficient absorbit, insa si dieta este foarte saraca in numerosi nutrienti si substante esentiale organismului. Nutritia deficitara este principalul motiv pentru care pacientii alcoolici sunt predispusi osteoporozei.

Prevenirea osteoporozei - depistarea si tratament

In prezent, osteoporoza poate fi detectata prin investigatii paraclinice simple, care creeaza un minim disconfort pacientul. Testul de determinare a densitatii osoase este poate, cel mai fidel in aprecierea gradului de mineralizare a osului. El poate fi efectuat pentru mai multe regiuni osoase ale organismului si astfel se poate intocmi un profil al intregului organism.

Testul este foarte util deoarece poate poate detecta osteoporoza anterior producerii unei fracturi si poate fi folosit in prezicerea riscului de aparitie a traumatismelor in viitor. Acest test este foarte recomandat pacientilor cu poliartrita reumatoida, in special daca se afla in tratament pentru mai mult de 2 luni. Medicul specialist este cel care recomanda aceasta investigatie, in functie de particularitatile fiecarui caz in parte.

Ca si poliartrita reumatoida, osteoporoza nu este o afectiune ce poate fi vindecata. Totusi, evolutia ei poate fi influentata prin administrarea unor tratamente care sa stopeze demineralizarea osoasa ce caracterizeaza organismul pacientilor aflati in tratament cronic cu glucocorticoizi. In prezent exista mai multe medicamente ce pot fi recomandate pacientilor cu osteoporoza incipienta: alendronat, risendronat, calcitonina sau, in cazul femeilor, terapie hormonala. Alendronatul poate fi utilizat si in cazul barbatilor.

Alendronatul reduce incidenta fracturilor vertebrale cu 50% la 3 ani. Este recomandat pentru administrare atat pentru prevenirea osteoporozei aparute postmenopauza cat si a celei induse de steroizi. Medicamentul nu trebui administrat concomitent cu aspirina deoarece poate creste iritabilitatea gastrica. Risedronatul are aceleasi recomandari de administrare ca si alendronatul, iar potenta lui este similara.

De retinut!
Cele mai recomandate substante medicamentoase in cazul pacientilor aflati sub tratament corticosteroid sunt alendronatul si risendronatul, care se pot administra atat preventiv cat si dupa ce boala a debutat.

Programeaza-te rapid

Dr. Bran Denisa
Hyperclinica MedLife Unirii - Bucuresti

Dr. Minca Dragos Ionut
Centru Medical Eurosanity - Bucuresti

Dr. Razvan Adrian Ionescu
Clinica Nord (Alexandrina) - Bucuresti