Hemoragia gastro-intestinala

Generalitati

Hemoragia gastro-intestinala reprezinta o problema de sanatate foarte importanta atat sub aspect clinic, al diagnosticului, cat si terapeutic, majoritatea specialistilor considerand-o o urgenta chirurgicala.

Hemoragiile gastro-intestinale sunt considerate hemoragii exteriorizate, intrucat sangele se scurge intr-un organ cavitar apartinand tubului digestiv, fie ca este vorba de esofag, stomac, sau intestin iar apoi este exteriorizat prin hematemeza, melena, rectoragie.

Sangerarile acute si importante sunt insotite si de manifestari hemodinamice, cea mai grava fiind socul hipovolemic.

Hemoragiile gastro-intestinale sunt clasificate in functie de multe criterii, astfel: in functie de sediu si raportul cu unghiul duodeno-jejunal (ligamentul Treitz) sunt doua mari tipuri:
- hemoragii digestive superioare (superior de unghi) incluzand: esofagul, stomacul, duodenul
- hemoragii digestive inferioare (inferior de unghi) ce cuprind intestinul subtire si intestinul gros.
Aceasta clasificare prezinta importanta clinica deoarece modalitatea de exteriorizare este de cele mai multe ori sugestiva pentru localizarea propriu-zisa a hemoragiei.

Hemoragiile ce provin din prima parte a tubului digestiv pot fi semne ale unor cancere digestive (in special gastrice) sau pot sa apara in cadrul unor leziuni caustice. Cele mai frecvente cauze de hemoragie digestiva superioara sunt: ulcerul peptic, gastrita, varice esofagiene, sindromul Mallory- Weiss.
Hemoragiile digestive inferioare sunt cele care reflecta o suferinta a tractului gastro-intestinal distal de unghi, incluzand intestin subtire, intestin gros, rect si anus. Apar mai frecvent in cadrul bolii diverticulare (diverticulita/ diverticuloza), angiodisplaziilor, polipilor, hemoroizilor si fisurilor anale. De asemenea, sangele poate fi prezent in scaun si in cadrul unor procese neoplazice, inflamatorii (boala Crohn) dar poate aparea si in diareea infectioasa.

Cauze

Hemoragii digestive superioare

Teoretic, cauzele hemoragiilor digestive superioare difera in general de cele ale hemoragiilor inferioare, astfel:

Ulcerul peptic - reprezinta aproximativ 40% din cauzele de hemoragie. Boala se caracterizeaza prin leziuni erozive ale mucoasei si structurilor subiacente ei, in functie de severitate. Localizarile de predilectie sunt stomacul si duodenul. Pe masura ce procesul evolueaza sunt afectate structuri profunde ale mucoasei, submucoasei, precum si vase sangvine, erodarea lor ducand la aparitia hemoragiilor. Principalul factor agresiv pentru vase este aciditatea gastrica crescuta (sucul gastric exercita un efect direct asupra peretilor vasculari, cu erodarea lor ulterioara). Exista o serie de factori ce favorizeaza aparitia ulcerului: consumul de AINS (in principal aspirina in cantitati mari), alcoolul, tutunul. Medicamentele actioneaza prin scaderea capacitatii de aparare a epiteliului gastric (interferand cu secretia de mucus si bicarbonat ce au rol protector fata de aciditatea clorhidropeptica). Un alt factor frecvent incriminat este Helicobacter Pylori, o bacterie ce se gaseste in stratul de mucus de la suprafata epiteliului gastric. Aceasta scade considerabil capacitatea de aparare a mucoasei, realizand un teren favorabil instalarii ulcerului.

Eroziuni gastritice: gastrita reprezinta inflamarea generala a peretelui gastric si poate fi complicata cu sangerarea. Este cauzata de insuficienta functiei de aparare a stratului de mucus, acidul clorhidric putand leza astfel usor vasele. Factorii favorizanti de aparitie a gastritei sunt: AINS, corticosteroizii, alcoolul, arsurile, traumatismele.

Varicele esofagiene: sunt pe locul 3 ca frecventa a bolilor digestive ce determina hemoragie digestiva superioara, insa intensitatea sangerarilor este majora. Varicele sunt cauzate de modificari ale presiunilor in circulatia portala si se prezinta sub forma unor dilatatii pe traiectul vascular. Varicele esofagiene apar in bolile hepatice (90% sunt generate de ciroza hepatica, aceasta avand in principal etiologie alcoolica). Specialistii considera ca exista 2 mecanisme de rupere a varicelor: prin eroziune sau ca urmare a modificarilor bruste de presiune. Hemoragia din varice poate fi severa, apare fara semne premonitorii si tratamentul ei este foarte complex.

Sindromul Mallory-Weiss: ruptura mucoasei esofagului inferior, a jonctiunii esogastrice sau a mucoasei gastrice apare in urma unor eforturi intense de tuse, voma, crize convulsive, defecatie sau in timpul travaliului. Astfel de leziuni pot fi decelate si la pacientii cu istoric recent de consum excesiv si abuziv de alcool. Laceratia mucoasei cu hemoragie reprezinta 3% din hemoragiile digestive superioare.

Hemoragii digestive inferioare

Cauze frecvente de hemoragii digestive inferioare:

Diverticuloza: reprezinta una din cele mai frecvente cauze de hemoragie inferioara. Diverticulii ce caracterizeaza aceasta boala reprezinta de fapt mici pungi sau exvaginari de cativa milimetrii pana la cativa centrimetri, ce se formeaza prin hernierea mucoasei in afara lumenului colonului, in special in punctele slabe, si anume in locurile unde vasele penetreaza peretele. Numarul lor este variabil, si este mult mai crescut in cazul persoanelor ce au constipatie cronica.

Angiodisplazia: angiodisplazia este a doua cauza de sangerare digestiva inferioara (din punct de vedere al frecventei). Ea reprezinta o malformatie de natura vasculara a intestinului ce sta la baza aparitiei hemoragiilor si anemiilor. Leziunile angiodisplazice sunt de obicei multiple si au localizare predilecta la nivelul cecului si colonului ascendent (dar nu exclusiv aici). Se pare ca astfel de malformatii sunt mai frecvente in cazul pacientilor varstnici si in cazul celor cu insuficienta renala cronica.

Polipoza: polipii intestinali sunt tumori benigne ale tractului gastro-intestinal ce apar cu o frecventa mai ridicata la persoanele de peste 40 de ani. Hemoragia din polipi poate fi acuta cu semne si simptome frustre, manifeste si intense, sau poate fi cronica, avand o evolutie lunga si caracter ocult. Polipii prezinta un anumit risc de malignizare.

Hemoroizi si fisuri anale: hemoroizii sunt de fapt dilatatii varicoase inflamate ale venelor ce dreneaza rectul si reprezinta o afectiune destul de frecventa, specialistii apreciind ca aproximativ 50% din intreaga populatie a planetei va dezvolta boala in cursul vietii. Fisurile anale sau laceratii ale peretelui pot fi cauze de prezenta de sange in scaun sau de sangerare in absenta lui. Laceratiile apar in timpul eforturilor intense de defecatie (la pacientii constipati cronic).

Simptomatologie

Simptomatologia si semiologia hemoragiilor gastro-intestinale este foarte variata si depinde in general de cantitatea de sange pierduta, timpul in care acesta se pierde si segmentele de tub digestiv interesate. Astfel, hemoragiile acute si intense pot avea repercursiuni grave si rasunet sistemic important in echilibrul hipovolemic al organismului, comparativ cu cele cronice si minore care se manifesta prin anemie bine tolerata de individ. Localizarea fata de ligamentul Treitz este importanta in clinica deoarece hemoragiile superioare sunt exteriorizate cel mai frecvent prin hematemeza (varsatura cu sange digerat, avand aspectul de zat de cafea) si melena (eliminare de scaun negru si lucios precum pacura), iar cele inferioare sub forma de rectoragie.
Simptomele asociate pierderilor sangvine pe cale digestiva includ: astenie, anemie cronica, oboseala, dispnee (dificultate la respiratie) scaune inchise la culoare sau pozitive pentru hemoragiile oculte in cazul sangerarilor pe termen lung.
Daca pierderea sangvina este masiva si acuta, pacientul poate intra in soc hipovolemic (situatie amenintatoare de viata) si trebuie reechilibrat imediat altfel riscul de deces este foarte crescut.

Consult de specialitate

Medicul trebuie consultat de urgenta daca pacientul observa prezenta de sange franc in scaun sau orice alta modificare de culoare (maroniu, negru lucios) sau de consistenta (scaunele melenice sunt mai moi comparativ cu cele normale, deoarece prezenta sangelui in tractul gastro-intestinal este un puternic stimulator al peristaltismului intestinal).
De asemenea, pacientii sunt sfatuiti sa consulte medicul atunci cand vomita sange, se simt ametiti si lipsiti de putere, cand obosesc repede efectuand activitati obisnuite.
Hemoragiile digestive sunt considerate urgente chirurgicale deoarece pot avea risc vital, de aceea pacientii sunt sfatuiti sa le acorde atentia necesara si sa se prezinte in timp util la departamentul de garda pentru investigatii si tratament de specialitate.

Investigatii

Medicul va efectua pacientilor o anamneza completa si un examen fizic general pentru a putea hotara ce investigatii sunt necesare pentru definitivarea diagnosticului. O parte obligatorie a examenului fizic o constituie efectuarea tuseului rectal (in vederea detectarii hemoragiilor inferioare, in special de rect si canal anal).
Etape necesare si importante in investigarea hemoragiilor digestive le reprezinta efectuarea de esofagogastroduodenoscopiei sau colonoscopiei (in functie de semne) si a analizelor de laborator ce urmaresc determinarea raspunsului organismului la pierderea de sange si consecintele directe ale acesteia asupra functiilor sale.
- Endoscopia este procesul in care medicul introduce prin gura spre stomac un tub flexibil, dotat la un capat cu o camera video pentru a furniza imagini cu privire la integritatea segmentelor superioare ale tubului digestiv. Este considerata a fi o tehnica minim invaziva deoarece nu necesita efectuarea unor incizii speciale si nici nu necesita o perioada lunga de recuperare (cu exceptia cazurilor in care s-a efectuat anestezie generala). Endoscopia superioara poate detecta usor locul hemoragiilor digestive si are chiar utilizare terapeutica, putand fi folosita pentru a opri hemoragiile mici ce au sediu accesibil pentru interventia cu rol hemostatic.
- Colonoscopia este tot o manevra endoscopica insa colonoscopul, tubul flexibil din plastic, dotat cu o camera video, este introdus prin anus si examineaza rectul si colonul, putand ajunge chiar pana la valva ileocecala.
- Analizele de laborator sunt centrate pe hemoleucograma, punandu-se accentul pe hematocrit, hemoglobina, numar de eritrocite (pentru a obiectiva o eventuala anemie ce se poate instala acut sau in timp). Daca sursa hemoragiei nu este detectata se face analiza scaunului pentru hemoragii oculte.

Tratament

Tratament la domiciliu

Specialistii recomanda pacientilor cu hemoragie digestiva sa se prezinte la medic in vederea instituirii unui tratament prompt si corect ce poate opri sangerarea si indeparta cauza ei in timp util, evitand astfel instalarea unor eventuale dezechilibre hemodinamice care pot ameninta viata pacientului. Tratamentul la domiciliu este inadecvat unor astfel de patologii si complet neindicat de catre specialisti.
Pacientii pot adopta un regim de viata sanatos, cu o dieta bogata in fibre ce poate avea rol preventiv in agravarea unor probleme precum fisuri anale sau hemoroizi prin evitarea aparitiei constipatiei.

Tratament de specialitate

Tratamentul de specialitate in cazul hemoragiilor gastrointestinale este complex si difera in functie de localizarea propriu-zisa a hemoragiilor si intensitatea sangerarii. In cazurile grave poate sa apara socul hipovolemic, pacientii necesitand resuscitare si reechilibrare volemica. In astfel de situatii se administreaza fluide intravenos si chiar transfuzii sangvine.
Alte masuri terapeutice includ:
- administrarea de inhibitori de pompa de protoni, pentru a scadea aciditatea gastrica si a stopa o eventuala agresiune chimica asupra vaselor sangvine in caz de hemoragie digestiva superioara
- corectarea coagulopatiilor prin administrare de vitamina K sau plasma proaspata
- reducerea hipertensiunii portale, in cazul sangerarilor din varicele esofagiene, prin administrarea de analogi de vasopresina si mai rar de octreotid.
Cazurile grave, cu deteriorarea rapida a starii generale a pacientului si cu risc letal sunt operate de urgenta.

Recomandari speciale

Specialistii recomanda pacientilor sa aiba o dieta adecvata si sa evite consumul abuziv de alcool, de alimente ce favorizeaza constipatia (regim predominant carnat) si sa urmeze intocmai sfaturile medicului curant, in special in ceea ce priveste administrarea medicamentelor.
Pacientii trebuie sa se prezinte cu regularitate la controale medicale ulterioare pentru a li se monitoriza progresul si vindecarea si pentru a se putea detecta din timp eventualele complicatii ale hemoragiilor gastrointestinale.

Prevenire

Exista anumite masuri igieno-dietetice care pot preveni aparitia hemoragiilor gastro-intestinale prin evitarea instalarii unora din cauze:
- evitarea alimentelor condimentate, a fumatului, a consumului excesiv de alcool si a tuturor factorilor ce duc la cresterea secretiilor gastrice
- consumul alimentelor bogate in fibre ce stimuleaza peristaltismul, favorizeaza formarea si eliminarea unui scaun moale, prevenind astfel constipatia ce ulterior poate duce la aparitia bolii diverticulare si a hemoroizilor.

Prognostic

Prognosticul hemoragiilor gastro-intestinale depinde foarte mult de cauza si localizarea exacta a sangerarii, de diametrul vasului, de intensitatea pierderilor, precum si de varsta si starea generala de sanatate a pacientului.

Programeaza-te rapid

Dr. Bunduc Stefania
Hyperclinica MedLife Berceni - Bucuresti

Dr. Oprea Raluca
Memormed - Cotroceni - Bucuresti

Dr. Zahiu Carmen Denise Mihaela
Sfanta Maria - Promenada - Bucuresti