Glomerulonefrita acuta este o afectiune renala caracterizata prin inflamatia glomerulilor renali, adesea declansata ca urmare a unui trigger imun. Inflamatia si proliferarea locala de tesut glomerular poate determina leziuni ale membranei bazale glomerulare, mezangiului si endoteliului capilar renal. In cadrul glomerulonefritei acute pacientii acuza aparitia brusca a unor semne si simptome precum hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune. Glomerulonefrita poate sa apara in cadrul unor afectiuni renale sau ca urmare a unor boli sistemice.
Cea mai frecventa cauza de glomerulonefrita, in intreaga lume, pare a fi nefropatia cu Ig A (numita si boala Berger). Glomerulonefrita postinfectioasa, in principal cea poststreptococica a fost intens studiata, acesta fiind unul din putinele cazuri in care s-a putut determina cu exactitate triggerul activarii anormale a sistemului imun. In restul cazurilor nu s-a putut stabili care este evenimentul patogen care a dus la formarea complexelor imune.
Glomerulonefrita poate sa apara la orice varsta, insa cea postinfectioasa este mai frecventa la copii. Forma poststreptococica este mai des diagnosticata la pacientii cu varsta intre 6 - 10 ani. Doar 10% dintre cazuri sunt diagnosticate la adultii cu varsta peste 40 de ani. Glomerulonefrita ramane una din principalele cauze de aparitie a insuficientei renale cronice (aceasta recunoscand o astfel de etiologie in 25% din cazuri). In forma sa acuta, glomerulonefrita are o mortalitate (la copii) de pana la 7%, insa in majoritatea cazurilor starea pacientului se amelioreaza ca raspuns la tratament.
Cauzele de aparitie a glomerulonefritei acute sunt grupate in postinfectioase, renale si sistemice. Acestea sunt descrise in cele ce urmeaza.
- Cauzele postinfectioase: cel mai adesea este vorba de infectii cu specii de Streptococ (de exemplu Streptococ de grup A, beta-hemolitic), dar si alte bacterii au fost implicate (Stafilococi, Mycobacterii, Salmonella, Treponema pallidum, actinobacili). Pot sa apara si dupa infectii virale (cu Cytomegalovirus, virusuri Coxsakie, virus Epstein Barr, virus hepatitic B) sau parazitice (cel mai adesea cu Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma, Toxoplasma), dupa abcese viscerale, endocardite, pneumonie;
- Cauzele sistemice: in principal vasculite (granulomatoza Wegener), boli de colagen (lupus eritematos sistemic), vasculita de hipersensibiltate, crioglobulinemia, poliarterita nodoasa, purpura Henoch Schonlein, sindromul Goodpasture. Glomerulonefrita poate sa apara si ca urmare a unor tratamente sistemice cu peniciline, sau compusi cu aur;
- Afectiuni renale: boli glomerulare primare (glomerulonefrita membranoproliferativa, boala Berger, glomerulonefrita mezangiala proliferativa pura).
Leziunile glomerulare caracteristice glomerulonefritei acute sunt rezultatul formarii si depunerii in situ a unor complexe imune. Ca urmare a acestor depozite, se modifica structura glomerulara, glomerulii aparand edematiati si prezentand infiltrate cu celule inflamatorii, iar la analiza cu microscopul electronic se poate evidentia si prezenta locala a imunoglobulinelor si fractiunilor complementului.
In ciuda investigatiilor intense, pana in acest moment nu s-a putut stabili cu exactitate care este stimulul care declanseaza activarea anormala a sistemului imun si ce determina de fapt formarea si depunerea complexelor imune circulante. Doar glomerulonefrita poststreptococica are triggerii cunoscuti si identificati sub forma unor derivate din proteinele streptococice.
La nivelul glomerulilor apar ca urmare a depunerii acestor complexe imune o serie de modificari morfologice si functionale, caracterizate prin:
- Proliferare celulara: creste astfel numarul celulelor din interiorul glomerului datorita proliferarii endoteliale, mezangiale si epiteliale;
- Proliferarea leucocitara;
- Ingrosarea membranei bazale glomerulare: apare pe masura ce se ingroasa peretii capilarelor glomerulare;
- Scleroza si hialinizarea glomerulara: ambele sunt leziuni ireversibile.
Toate aceste modificari pot avea caracter global, focal sau segmental si vor determina aparitia clinica a proteinuriei, hematuriei, reducerii filtratului glomerular (si oligoanurie) si aparitia sedimentului urinar.
Glomeronefrita acuta este o afectiune cu debut brusc, uneori in plina stare de sanatate. Pacientul tipic pentru o astfel de afectiune este baiat, cu varsta intre 2 - 14 ani, la care se observa aparitia edemelor periorbitale si faciale, adesea in contextul unei infectii poststreptococice.
Tabloul clinic al glomerulonefritei acute este adesea nespecific (astenie, dureri generalizate, dureri abdominale, alterarea starii generale, febra), insa poate include si urmatoarele semne si simptome, mai sugestive pentru o afectiune renala:
- Hematurie: este un simptom universal. Hematuria macroscopica apare la peste 30% dintre pacienti, restul avand hematurie microscopica;
- Oligurie;
- Edeme periferice, periorbitale (la aproximativ 85% dintre pacienti, mai ales la copii);
- Cefalee, care poate sa apara secundar hipertensiunii;
- Confuzie, dezorientarea temporo-spatiala: apar ca urmare a hipertensiunii cu valori maligne;
- Dispnee apare mai frecvent la adulti ca urmare a edemului pulmonar;
- Durere in flanc secundara punerii in tensiune a capsulei renale (prin renomegalie).
In unele situatii pacientii pot avea un tabloul clinic dominat de semne si simptome induse de afectiunea sistemica de baza, care poate precipita aparitia glomerulonefritei. In functie de unele boli frecvent asociate glomerulonefritei, pacientul poate prezenta:
- Triada specifica granulomatozei Wegener: sinuzita, infiltrat pulmonar, nefrita;
- Simptome specifice purpurei Henoch Schonlein: greturi, varsaturi, durere abdominala, purpura;
- Artralgii, in contextul existentei lupusului eritematos sistemic;
- Hemoptizie recurenta in cazul sindromului Goodpasture.
In vederea stabilirii diagnosticului pozitiv de glomerulonefrita acuta, medicul trebuie sa investigheze foarte atent pacientul. Se va incepe prin realizarea anamnezei, in cadrul careia se vor stabili caracteristicile principalelor simptome, momentul debutului si evolutia in timp a acuzelor. In vederea identificarii unor eventuali triggeri se va efectua si un sumar al celor mai importante afectiuni recente din istoricul medical al pacientului si se vor analiza si eventualele boli cronice.
Examenul fizic al pacientilor pare uneori normal, insa in majoritatea cazurilor este dominat de prezenta edemului, hipertesiunii si oliguriei:
- Edemul este localizat cel mai adesea la nivelul fetei, in special in regiunea periorbitala;
- Hipertensiunea apare la peste 80% dintre pacienti;
- Hematuria este si ea observata;
- Eruptii cutanate: in cazul nefritei lupice apare in mod clasic rashul malar;
- Artrita;
- Examenul neurologic poate sa apara anormal, pacientul manifestand o stare generala de confuzie (mai ales daca au aparut complicatii precum encefalopatia hipertensiva).
Alte semne care pot fi inregistrate la examenul fizic, dar care nu sunt foarte specifice si nici foarte frecvente includ: faringita, impetigo, infectii respiratorii acute, durere abdominala, castig ponderal, paloare cutanata, ulcere orale, purpura palpabila. In urma efectuarii anamnezei si a examenului fizic se poate ridica suspiciunea clinica de glomerulonefrita acuta.
Medicul trebuie insa sa acorde foarte mare atentie tuturor detaliilor deoarece exista 4 sindroame renale care pot mima foarte bine simptomele din etapele initiale ale glomerulonefritei:
- Purpura anafilactoida cu nefrita;
- Glomerulonefrita cronica cu acutizare;
- Hematurie idiopatica;
- Nefrita familiala.
In vederea stabilirii diagnosticului de certitudine se pot realiza o serie de investigatii paraclinice precum:
1. Hemoleucograma completa: poate evidentia o reducere a hematocritului;
2. Electroliti, uree, creatinina: apar modificate ca urmare a compromiterii functiei renale;
3. Analiza urinii: aspectul urinii este modificat, osmolaritatea este mai crescuta (exista mai multe elemente figurate si proteine), sunt prezente proteine, eritrocite si un sediment urinar alcatuit din fragmente celulare;
4. Testul la antistreptolizina O: titrul este crescut la aproximativ 80% dintre pacienti;
5. Determinarea markerilor inflamatiei: adesea acestia sunt crescuti, in special viteza de sedimentare a hematiilor;
6. Hemoculturi: sunt indicate a fi realizate in cazul pacientilor cu febra, stare imunodeprimata, istoric de abuz de droguri intravenoase. Investigatiile imagistice presupun realizarea:
7. Radiografiilor: sunt necesare in cazul pacientilor cu tuse cronica, cu sau fara hemoptizie (in vederea stabilirii unei eventuale congestii pulmonare, sindrom Goodpasture, granulomatoza Wegener);
8. Ecocardiografiilor: pot fi realizate pacientilor cu murmur cardiac anormal sau cu hemoculturi pozitive, deoarece pot folosi la excluderea unor valvulopatii, endocardite sau revarsat pericardic;
9. Ecografiilor renale: pot evalua marimea rinichilor si pot evalua gradul fibrozei. Un rinichi cu dimensiuni mai mici de 9 cm este sugestiv pentru o fibroza intraparenhimatoasa avansata. Adesea, o astfel de dimensiune semnifica ireversibilitatea leziunilor;
10. Tomografiilor computerizate: sunt recomandate pacientilor cu status mental alterat, sau celor cu hipertensiune cu valori foarte mari (maligne).
Una din cele mai utile proceduri in vederea stabilirii diagnosticului de certitudine este biopsia renala. Candidatii potriviti pentru biopsie sunt pacientii cu istoric familial de afectiuni renale si pacientii cu simptome atipice, inclusiv proteinurie masiva, sindrom nefrotic si o crestere foarte rapida a nivelurilor creatininei.
Glomerulonefrita nu este, de obicei, o afectiune care sa puna viata pacientului in pericol (cat timp semnele vitale sunt normale si nu exista afectiuni cronice). Insa, pacientii cu semne de afectare neurologica si cei cu hipertensiune trebuie sa aiba prioritate si sa fie investigati, diagnosticati si tratati in regim de urgenta.
Tratamentul glomerulonefritei se face in functie de afectiunea pe fondul careia a aparut (daca aceasta a fost identificata), schemele terapeutice incluzand urmatoarele:
- Corectarea anumitor anomalii electrolitice (daca au aparut), in principal hipocalcemiei, hiperkalemiei si acidozei;
- Pentru glomerulonefrita poststreptococica: se insista asupra eradicarii infectiei prin tratament antibiotic. Se poate administra penicilina la pacientii care nu au alergie la aceasta;
- Pentru pacientii cu sindrom nefritic acut: se va restrictiona aportul de lichide, daca pacientul are edeme. Se pot administra diuretice de ansa daca pacientii au proteinurie;
- Pentru encefalopatia hipertensiva: se recomanda tratamentul in regim de urgenta. Pacientul trebuie adesea intubat pentru a se preveni dezechilbrarea sa. Tratamentul trebuie apoi orientat in functie de organul care a fost implicat in mod specific.
Glomerulonefrita acuta poate beneficia de tratament pe baza de corticosteroizi si agenti citotoxici in urmatoarele conditii:
- Glomerulonefrita aparuta prin hipersensibilitate;
- Vasculite;
- Purpura Henoch Schonlein;
- Boala serului;
- Lupus eritematos sistemic;
- Sindrom Goodpasture.
Complicatiile glomerulonefritei acute pot fi numeroase si includ:
- Microhematurie (anomalie prezenta in buletinele de analize ale urinii) care poate persista chiar si ani de zile;
- Progresie a declinului functiei glomerulare;
- Evolutie spre scleroza;
- Hipoalbuminemie si anasarca (edem generalizat);
- Edem pulmonar.
La pacientii care s-au prezentat inca de la inceput cu hipertensiune severa, encefalopatie si edem pulmoanr pot sa apara complicatii sugestive pentru insuficiente multiple de organ, precum:
- Retinopatie hipertensiva;
- Encefalopatie hipertensiva;
- Glomerulonefrita rapid progresiva;
- Sindrom nefrotic;
- Insuficienta renala cronica.
Prognosticul pacientilor variaza foarte mult in functie de etiologia glomerulonefritei, de exemplu:
- In glomerulonefrita poststreptococica, prognosticul pe termen lung este in general bun. Majoritatea pacientilor sunt complet asimptomatici dupa 5 ani de la finalizarea tratamentului, si doar 1-3% dintre ei au risc de a se confrunta cu insuficienta renala cronica;
- Prognosticul pacientilor cu proteinurie masiva, hipertensiune severa si cresteri semnificative ale nivelului creatininei este mult mai rezervat;
- Prognosticul este influentat negativ si in situatia in care pacientul are complicatii cardiopulmonare sau neurologice.
In cazul in care articolul nu a acoperit in totalitate un anumit aspect care va intereseaza, va incurajam sa ne trimiteti sugestii pentru completare. Astfel, ne veti ajuta sa completam si sa imbunatatim continutul pentru toti cititorii.