Abuzul de narcotice

Generalitati

Durerea reprezinta unul din cele mai frecvente motive pentru care pacientul se prezinta la medic. Fie ca este vorba de durere acuta sau de cea cronica, indiferent de caracteristicile sale particulare sau de fondul patologic pe care survine, tratamentul durerii este adesea complex si multidisciplinar, incluzand atat metode farmacologice cat si nonfarmacologice si fiziologice.

Metodele farmacologice sunt reprezentate in principal de administrarea analgezicelor (narcotice sau AINS) si a agentilor care pot modifica perceptia durerii, cum sunt anticonvulsivantele sau unele clase de antidepresivele.

Medicamentele analgezice sunt capabile sa actioneze pe sistemul nervos central sau pe cel periferic si astfel interfera cu durerea. Printre cele mai potente substante antialgice sunt opioidele (narcotice). Administrarea lor trebuie facuta insa judicios datorita riscului de abuz si dependenta pe care il asociaza si doar in situatii speciale.

De obicei, analgezicele se administreaza respectand o scala a durerii impusa de Organizatia Mondiala a Sanatatii. Aceasta a fost imaginata initial pentru realizarea unor scheme terapeutice eficiente in tratamentul pacientilor cu cancer, insa in momentul actual se utilizeaza in numeroase alte domenii.

Analgezicele se aleg si in functie de tipul durerii - de exemplu, in durerea neuropata analgezicele traditionale sunt adesea ineficiente, si se indica substante mult mai puternice.

Analgezicele opioide sunt considerate cele mai puternice antialgice de care dispune in acest moment medicina moderna. Sunt foarte eficiente, insa se administreaza in cazuri selectionate, doar dupa ce alte modalitati de tratament au fost epuizate (cand pacientii nu raspund la administrarea de analgezice mai putin potente). Administrarea opioidelor se face si in alte scopuri, abuziv, situatii care se pedepseste penal.

Opioidele sunt substante cu o eficienta atat de crescuta datorita faptului ca au numerosi receptori in organism, mai ales in sistemul nervos central si in tractul gastrointestinal.

Receptorii sunt cei care mediaza raspunsul favorabil la medicamente, dar explica si reactiile neplacute ale acestor substante. In pricipiu exista cateva clase largi de opioizi:

- Opioizii naturali - cum sunt morfina, codeina si tebaina
- Opioizii semisintetici - care sunt derivati ai opioizilor naturali, cum sunt oxicodona, hidromorfona si hidrocodona
- Opioizi sintetici - cum ar fi fentanyl, metadona si tramadol
- Opioizi endogeni, de tipul endorfinelor, enkefalinelor si endomorfinelor. Aceste substante sunt produse in mod natural in organism si determina un efect asemanator morfinei.

Dintre aceste substante cel mai frecvent implicate in abuzuri si supradoze sunt metadona, heroina, morfina, codeina, fentanyl si oxicodona. Indicatiile de administrare ale narcoticelor sunt, fara discutie, durerile intense cronice. Sunt indicate pacientilor cu cancer insa nu numai.

Sunt prescrise si pacientilor operati, celor cu fracturi osoase importante, cu abraziuni corneene sau cu litiaza urinara. Morfina, cel mai puternic analgezic al acestei clase este o substanta care influenteaza in special felul in care este perceputa durerea.

Cand sunt administrate in scop analgezic, exclusiv pentu a controla durerea, opioidele nu au un risc important de a determina dependenta sau de induce abuzul.

Pacientul primeste o doza considerata ca sigura dar si eficienta (este deci, destul de puternica pentru a induce analgezie, dar nu indeajuns de potenta pentru a determina stari euforice).

Diferenta intre toleranta si dependenta

Scopul final al administrarii narcoticelor este controlul adecvat al durerii. In prezent se cunosc atat intervalul de timp cat si dozele maxim admise ce pot fi utilizate in tratament, fara a asocia riscul de aparitie a unor efecte secundare de tipul dependentei. In urma utilizarii cronice si irationale a opioidelor pot sa apara ambele situatii.

Toleranta este caracterizata prin scaderea efectelor analgezice (se modifica in special intensitatea) si sedarii, ceea ce impune adminsitrarea unor doze din ce in ce mai crescute pentru obtinerea efectului scontat.

Toleranta nu apare la toate efectele medicamentului, de aceea exista pericolul de aparitie a unor efecte toxice. Toleranta apare in special pentru efectele de tipul euforiei, anxioliza, insa si fata de reactiile adverse (in special efectul vomitiv).

Toleranta poate sa apara uneori destul de repede (de exemplu pentru morfina apare la 2 saptamani de la debutul administrarii) si este uneori impresionanata; de exemplu, la heroina se poate ajunge la 5 grame/24 ore, plecand de la o doza de 5mg/24 ore.

Desi doza letala a acestor medicamente este crescuta in cazul pacientilor aflati in tratament cronic cu opioide, exista totusi riscul de atingere a unei doze care sa produca moarte prin deprimare respiratorie. In cazul in care medicamentul este retras brusc, pacientul va dezvolta semne si simptome ale sindromului de intrerupere deoarece se va instala sevrajul.

Dependenta psihica de drog este o stare psihocomportamentala ce are numeroase caracteristici comune cu dependenta fizica (in special sevrajul) si care este cauzata de consumul de drog in concentratie ridicata pentru mult timp. Consumul drogului induce pacientului un comportament autodistructiv si compulsiv, centrat pe nevoia de obtinere a substantei.

Dependenta fizica de drog se refera la modificarea unor functii normale ale organismului, acest lucru impunand administrarea continua cu scopul de a evita instalarea sevrajului. Intensitatea si caracteristicile acestor simptome sunt legate in mod direct de drogul utilizat, de doza totala, intervalul intre doze dar si de personalitatea consumatorului.

In cazul in care situatia o permite se recomanda scaderea progresiva a dozelor utilizate in scop analgezic pentru a se evita aparitia sevrajului. Pacientii care au urmat pentru un timp indelungat tratamentul cu opioide si la oprirea tratamentului nu mai au durere, nu revin la utilizarea substantelor in scop narcotic.

Daca tratmentul a fost administrat pentru o perioada scurta de timp nu necesita reducerea treptata deoarece in acest caz nu exista riscul de aparitie a dependentei si a sevrajului. Dependenta de opioide este considerata o tulburare biopsihosociala: exista o serie de factori farmacologici, sociali, genetici si psihodinamici care interactioneaza si determina in final acest comportament.

Dintre acestia insa, factorii farmacologici sunt mult mai importanti in cazul acestui tip de abuz de substante comparativ cu abuzul de alte medicamente.

Factorii farmacologici - opioidele cresc stima de sine si ajuta individul sa depaseasca problemele cotidiene. Inlatura anxietatea si determina stari euforice. In general apare consumul abuziv tocmai la substante care stimuleaza receptorii miu (care sunt responsabili de efectele euforice). Dezvoltarea dependentei fizice apare insa destul de repede la anumite substante.

Factorii sociali - disponibiliatea acestor substante incurajeaza utilizarea lor.

Factori psihologici - bazele psihologice par a fi reprezentate de tulburarea perceptiei pe care pacientii o au despre ei insisi.

Factori genetici - studii recente au demonstrat ca exista o vulnerabilitate mostenita pentru a dezvolta dependenta de drog. Polimorfismul genetic pentru receptorii de dopamina, opioide, serotonina si proenkefaline, par a fi implicate in aceasta vulnerabilitate.

Cauze ale abuzului de narcotice

Opioidele determina efectele prin intermediul receptorilor din organism.

Exista mai multe tipuri de receptori opiozi, care au distributie larga in sistemul nervos central, ganglioni periferici, maduva spinarii, intestin. Stimularea lor produce efectele cunoscute:

- Receptorii miu si sigma determina euforie si extaz, analgezie, deprimare respiratorie, deprimarea activitatii tubului digestiv si constipatie

- Receptorii kappa determina disforie, halucinatii si deprimare respiratorie mai slaba.

Abuzul de narcotice se datoreaza in principal senzatiei de euforie si sedarii importante pe care aceste substante o exercita asupra sistemului nervos central.

Consumatorii de heroina intravenoasa descriu adesea efectul acestor droguri ca senzatii orgasmice maxime urmate de relaxare profunda, sedare si somn adanc. Alte efecte pentu care se instaleaza dependenta psihica sunt inlaturarea anxietatii, cresterea imaginatiei, crestera capacitatii de acceptare, scaderea perceptiei stimulilor negativi.

Simptomatologie

Pacientii aflati in tratament cronic cu opioide pot dezvolta dependenta fizica, psihica si toleranta, in timp ce administrarile acute se pot complica cu deprimare respiratorie marcata.

Toleranta se refera la scaderea raspunsului organismului la administrarea acelorasi doze de drog la care a existat raspuns terapeutic (pentru obtinerea acelorasi efecte trebuie crescuta doza).

Dependenta psihica este de fapt dorinta exagerata, obsesiva de a achizitona si a consuma drogul, in conditiile in care pacientul este constient de riscurile pe care le implica acesta si in lipsa unei indicatii medicale si unor acuze somatice care sa explice nevoia administrarii.

Dependenta fizica apare in urma opririi bruste a administrarii dupa un interval foarte lung de timp si se manifesta printr-o serie de semne si simptome ce alcatuiesc sindromul de abstinenta.

Semne si simptome ale abuzului de opioide:
- analgezie intensa, sedare, euforie, somnolenta, respiratii superficiale, mioza, ochi injectati, greata, varsaturi
- prurit tegumentar, constipatie, confuzie, tulburari de rationament
- semne ale punctiei venoase.

Semne si simptome ale sevrajului
Sindroamele de abstinenta se caracterizeaza prin efecte inverse fata de cele intentionate terapeutic. Severitatea si intensitatea acestora este mai periculoasa pe masura ce doza la care a ajuns persoana respectiva este mai mare. De asemenea, cu cat durata dependentei fizice este mai mare, cu atat severitatea sindromului va fi mai mare.

Sevrajul se instaleaza la intervale de timp ce difera in functie de tipul substantei abuzate, astfel:
- sevrajul la heroina apare la 12-14 ore de la ultima doza
- sevrajul la metadona apare la 24-36 de ore de la ultima doza
- intensitatea simptomelor devine maxima in: 36-72 de ore la heroina (si dureaza 7-14 zile), 3-5 zile la metadona si dureaza 3-4 saptamani.

Desi simptomele sunt foarte intense si dureroase, nu sunt letale (pacientii nu mor niciodata din cauza abstinentei). Devin insa amenintatoare de viata daca pacientul are si o patologie cronica care poate sa ii afecteze starea generala (de exmplu boala cardiaca).

Cele mai frecvente simptome ale sindromului de abstinenta (sindrom de discontinuitate/intrerupere/sevraj) includ:
- anxietate, iritabilitate, confuzie, tremor, pupile marite;
- nevoie crescuta de drog;
- tahipnee;
- rinoree, sialoree;
- mialgii;
- crampe abdominale, diaree, voma, pierderea apetitului.

Alte semne si simptome ale intoxicatiei sunt:
- deprimare respiratorie;
- alterarea reglarii temperaturii corporale;
- hipovolemii si hipotensiune;
- tonus sfincterian crescut.

Complicatii

Complicatiile abuzului de narcotice sunt numeroase si frecvente, iar cele mai importante sunt cele de natura infectioasa:

- infectii cutanate si ale straturilor profunde;
- abcese cutanate, pulmonare si cerebrale;
- infectii ale valvelor cardiace;
- pneumonie, pleurezie;
- afectare hepatica;
- scaderea peristaltismului intestinal;
- convulsii si alte complicatii neurologice;
- artrita infectioasa;
- amenoree;
- in cazul femeilor insarcinate - nastere prematura, fat cu greutate mica.

Aproximativ 70% din copiii femeilor heroinomane au sindrom de abstinenta la nastere, uneori cu evolutie fatala. Intoxicatiile severe pot duce la delir si coma.

Consult de specialitate

Persoanele care se confrunta cu dependenta de narcotice si doresc sa opreasca acest viciu sunt sfatuite sa se adreseze medicului de familie care ii va indruma spre un centru de detoxificare.

In ciuda faptului ca simptomele gastrointestinale si intregul tablou clinic este foarte sugestiv pentru sevraj, medicul trebuie sa ia in considerare si posibilitatea existentei altor boli, cum ar fi: pancreatita acuta, ulcer gastroduodenal perforat, gastroenterita, obstructie intestinala.

Din cauza gamei largi de simptome, diagnosticul diferential se poate realiza si cu:

- leziuni pontine (determinate de aspectului pupilelor);
- atacuri de panica sau supradoza de amfetamine (din cauza hiperactivitatii simpatice).

Exista posibilitatea ca persoanele care abuzeaza de opioide sa ascunda informatii si despre alte droguri pe care le adauga consumului cronic de narcotice. Deoarece intoxicatiile cu opioide nu determina aparitia delirului, tremorului sau convulsiilor, prezenta acestora trebuie sa ridice suspiciunea de dependenta de alcool sau benzodiazepine.

De retinut!

Orice persoana suspectata de supradoza de opioide necesita atentie medicala imediata, trebuie dusa de urgenta la spital unde i se va institui tratamentul corespunzator.

Cele mai importante semne fizice ale pacientilor cu supradozare de opioide sunt pupile miotice si deprimare respiratorie (aceasta poate duce la scaderea oxigenului - hipoxemie, cu instalarea comei si moarte, daca privarea de oxigen este grava si nu este tratata corespunzator).

Pacientii intoxicati cu opioide nu trebuie tratati la domiciliu cu metode traditionale, cum ar fi impachetari reci, comprese cu gheata sau lapte. Toate acestea sunt periculoase atat in mod direct, cat si datorita faptului ca temporizeaza internarea pacientilor intr-o sectie de specialitate unde pot primi ingrijirile necesare.

Investigatii paraclinice

Diagnosticul intial al supradozei de narcotice la camera de garda se face in functie de aspectul pacientului, simptomatologia acestuia si semnele obiective.

Majoritatea pacientilor inconstienti, dar la care se stie ca sunt intoxicati cu opioide, primesc ca antidot naloxona, care este un antagonist opioid. Dupa manevrele de prim ajutor si resuscitare, pacientului i se vor recolta probe biologice si astfel opioidele se vor descoperi cu usurinta in urina.

Familia sau prietenii pacientului pot furniza informatii foarte utile in diagnosticarea rapida, precum si stabilirea de urgenta a tipului de drog folosit. Pentru acelasi motiv este important ca medicii sa caute semne ale acelor (pe traiectele venoase superficiale).

Investigatiile paraclinice uzuale in cazul pacientilor suspectati de abuz sau dependenta de opiode includ testarea urinii si detectarea drogului in sudoare si par, in timp ce in cazul pacientilor aflati in sevraj trebuie sa se realizeaza hemoleucograma, analiza urinii si a electrolitilor.

Se recomanda realizarea unor teste si investigatii speciale daca exista dovezi de dependenta de droguri intravenoase, cum ar serologia pentru infectia HIV sau hepatite.

Tratament

In cazul prezentarii pacientului intoxicat la camera de garda, i se vor administra o serie de masuri de prim ajutor:
- evaluarea permeabilitatii cailor aeriene si asigurarea oxigenarii corespunzatoare a pacientului, daca este cazul prin intubare si ventilatie;
- evaluarea functiei cardiace;
- montarea unei perfuzii intravenoase;
- monitorizarea pemanenta a functiilor cardiopulmonare si a semnelor vitale.

Tratamentul supradozelor - o persoana inconstienta suspectata de supradoza de narcotice primeste in mod obligatoriu la camera de garda antidotul reprezentat de naloxona. Administrarea intravenoasa este cea mai eficienta, antidotul facandu-si efectul in maxim 2 minute (ameliorand rapid deprimarea respiratorie indusa de catre opioizi).

Tratamentul sevrajului - tratarea pacientilor dependenti de opioide este un proces foarte dificil si de lunga durata. In mometul actual schemele terapeutice presupun in principal inlocuirea drogului consumat cu metadona si apoi incercarea de scadere a dozelor in timp, pana cand se va retrage si metadona complet.

Metodona este un opioid cu durata mai lunga de actiune iar sindromul de abstinenta pe care il determina la sistarea tratamentului este mai putin periculos, mai slab si mai bine suportat de catre pacient.

Exista si programe de detoxifiere rapida, insa sunt grevate de anumite riscuri si in momentul de fata sunt folosite foarte rar. Procesul necesita 1 zi de detoxifiere, timp in care pacientul este sedat masiv sau pus sub anestezie generala.

Cat timp pacientul este inconstient i se administreaza metadona. Metoda este periculoasa datorita faptului ca pacientul este tinut peste 24 de ore sub anestezie generala. Inca se efectueaza studii care sa demonstreze eficienta ei si care sa analizeze avantajele si dezavantajele acestei metode.

Tratamentul clasic al sevrajului este adesea simptomatic (in special cand se opreste brusc administrarea drogului) si presupune:

- administrarea de sedative (cum ar fi diazepamul) pentru starea de agitatie si excitatie psihomotorie
- administrarea de clonidina ce poate ameliora simptomatologia precum hipersalivatia si rinoreea, transpiratiile excesive. Clonidina in asociere cu naltrexona (un antagonist opioid cu actiune de lunga durata) produc o detoxifiere mult mai rapida. O alternativa la clonidina este reprezentata de bupremorfina, o substanta cu reactii adverse mai putine decat clonidina. Se pare ca se utilizeaza cu mai mult succes si pacientii sunt mai complianti la tratamentul cu bupremorfina.
- administrarea de analgezice neopioide (de exemplu acetaminofen) pentru durerile generalizate
- administrarea de antidiareice obisnuite (codeina).

Evolutie

Primul pas spre renuntarea la consumul abuziv de droguri il constituie depasirea sindromului de abstinenta si dependenta fizica de drog.

Comunitatea locala sprijina intens renuntarea la consum si de aceea in fiecare an sunt alocate fonduri importante pentru centrele de lupta antidrog si pentru finantarea programelor care sa incurajeze renuntarea la abuz.

Pacientii sunt sprijiniti de catre specialisti sa depasesca dependenta fizica sau/si pe cea psihica. Procesul este adesea lung si foarte dificil si presupune atat masuri medicale, cat si masuri sociale si scoaterea pacientului din cercul de prieteni in care se afla, daca acestia promoveaza astfel de comportamente cu risc.

Programeaza-te rapid

Dr. Ciobanu Corina
Centrul Medical Atena - Bucuresti

Dr. Ditu Anca Elena
Sfanta Maria - Progresului - Bucuresti

Dr. Mares Aliss Madalina
Albion Medical - Bucuresti