Pancreatita acuta

Generalitati

Pancreatita acuta este considerata a fi rezultatul “evadarii” enzimelor pancreatice activate din celulele acinare in tesuturile inconjuratoare. Majoritatea cazurilor sunt legate de o afectiune a tractului biliar (un calcul migrat din tractul biliar, de obicei cu diametrul mai mic de 5mm) sau de ingestia masiva de alcool.

Mecanismul fiziopatogenic nu este cunoscut cu exactitate dar, pot fi implicate edemul sau obstructia ampulei Vater, care duc la reflux biliar in ductele pancreatice, sau uneori poate fi vorba de lezarea directa a celulelor acinare.

Cauze

Pe langa aceste cauze frecvente de pancreatita acuta exista numeroase alte cauze cum ar fi:
- hipercalcemie
- traumatisme abdominale
- hiperlipemiile (chilomicronemia, hipertrigliceridemia)
- medicamente (sulfonamide, diuretice tiazide)
- vasculite
- infectii virale (oreion)
- pancreatita postcolangiopancreatografie endoscopica retrograda (CPER) care apare la 5-10 % dintre pacientii care fac aceasta investigatie.

Caracteristicile esentiale ale pancreatitei acute sunt:
- instalarea brusca a unei dureri epigastrice profunde, adesea iradiata posterior
- greata
- varsaturi
- transpiratii
- slabiciune
- sensibilitate abdominala
- distensie abdominala
- febra
- leucocitoza (cresterea numarului de globule albe)
- hiperamilazemie (cresterea amilazei plasmatice)
- hiperlipazemie (cresterea lipazei serice)
- episoade anterioare similare in istoric, adesea legate de consumul de alcool.

Semne si simptome

Simptomele pancreatitei acute includ urmatoarele:

- Durere abdominala (simptom cardinal): In mod caracteristic, este o durere surda, de intensitate medie si constanta; la debut, treptat devenind mai severa pana la atingerea unei dureri intense permanente; cel mai adesea situata în partea superioara a abdomenului si care poate radia direct spre spate.

- Greata si varasaturi, uneori cu anorexie

- Diaree

- Astenie, anxietate, in formele severe

Pacientii pot avea in antecedente urmatoarele:

- Proceduri chirurgicale recente sau alte proceduri invazive

- Istoric familial de hipertrigliceridemie

- Colica biliara anterioara si/sau consum excesiv de alcool (cauze majore ale pancreatitei acute)

Pot fi observate urmatoarele semne si simptome, care variaza in functie de severitatea bolii:

- Febra (76% din cazuri), tahicardie (65%), hipotensiune

- Sensibilitate abdominala, aparare musculara (68%) si distensie (65%); zgomote intestinale diminuate sau absente

-  Icter (28%), sau paliditate, tegumente reci si umede

- Dispnee (10%); tahipnee; raluri bazale, in special în plamanul stang

- In cazuri severe, instabilitate hemodinamica (10%) si hematemeza sau melena (5%); aspect palid, diaforetic si apatic

- Ocazional, spasme musculare ale extremitatilor, secundare hipocalcemiei

Urmatoarele semne fizice, caracteristice, sunt asociate cu pancreatita necrozanta severa:

- Semnul Cullen (colorare albastruie in jurul ombilicului, rezultata din hemoperitoneu)

- Semnul Grey-Turner (colorare brun-roscata de-a lungul flancurilor, rezultata din acumularea sangelui retroperitoneal de-a lungul planurilor tisulare); mai frecvent, pacientii pot avea un eritem in flancuri, secundar extravazarii exsudatului pancreatic.

- Noduli cutanai eritematosi, de obicei nu mai mari de 1 cm si localizati mai frecvent pe suprafetele extensoare ale pielii ; poliartrita.

  Durerea abdominala epigastrica poate avea si un debut  brusc, si intensitate severa, exacerbata adesea de mers si pozitia decliva si ameliorata in pozitie sezanda sau flectata inainte. In general, durerea iradiaza posterior insa poate iradia si in partea dreapta sau stanga a abdomenului superior (durere in “bara”).
Criza poate fi precedata de ingestia recenta de alcool sau de un pranz copios. In unele cazuri pacientul isi aminteste si afirma ca a mai avut astfel de simptome, dar de intensitate mai mica sau relateaza existenta unor colici biliare in antecedente.

 Abdomenul este sensibil la palpare mai ales in etajul superior. Ileusul paralitic asociat determina distensie abdominala si disparitia zgomotelor intestinale. Uneori se palpeaza o formatiune tumorala la nivelul etajului abdominal superior, reprezentand pancreasul edematiat sau un pseudochist pancreatic.
Insuficienta renala acuta (de obicei prerenala) apare uneori in fazele precoce ale pancreatitei acute.

Diagnostic

In general, pentru aprecierea severitatii pancreatitei acute alcoolice la debut precum si pentru pancreatita datorata altor cauze sunt aplicate anumite criterii denumite criteriile Ranson.
Se poate afirma pe baza criteriilor Ranson ca evolutia va fi probabil severa si ca vor aparea complicatii de tipul necrozei pancreatice, daca la internare sunt prezente 3 sau mai multe din urmatoarele criterii:
1. varsta peste 55 de ani
2. glicemie peste 200 mg/dl
3. numarul de leucocite peste 16000/mm
4. LDH seric peste 350 unitati/l
5. GPT peste 250 unitati/l.

In cazul pancreatitei acute, internarea intr-o unitate spitaliceasca este obligatorie. Astfel ca, la 48 de ore de la internare, se considera factori de prognostic nefavorabil urmatoarele modificari de laborator:
- hematocritul scade cu mai mult de 10%
- presiunea arteriala a oxigenului este mai mica de 60 mmHg
- ureea serica creste cu mai mult de 5 mg/dl
- calcemie mai mica de 8 mg/dl
- deficit de baze peste 4 mEq/l
- sechestrare hidrica estimata a fi mai mult de 6 litri.

Investigatii

Investigatiile de laborator pot evidentia urmatoarele modificari:
- cresterea numarului de leucocite (10000-30000/mm3)
- proteinurie (proteine in urina)
- glicozurie (glucoza in urina)
- cilindrii granulosi in urina
- hiperglicemie (cresterea valorii glicemiei)
- hiperbilirubinemie (cresterea bilirubinei totale)
- cresterea ureei sangvine
- cresterea valorii fosfatazei alcaline
- modificarea testelor de coagulare.
In cazul in care diagnosticul de pancreatita este confirmat si se constata valori mari ale transaminazelor hepatice (GPT>80ui/l) se poate afirma o posibila cauza biliara.

Investigatiile imagistice recomandate in pancreatita acuta sunt:
-  radiografie abdominala (rol limitat) radiografie rinichi-ureter-vezica (KUB), cu pacientul in pozitie verticala, este efectuata in special pentru a detecta aerul liber din abdomen

- ecografia abdominala, cel mai util test de prima intentie, pentru determinarea etiologiei, fiind investigatia de electie pentru detectarea calculilor biliari

- ultrasonografie endoscopica (EUS) (folosita in special pentru detectarea microlitiazelor si a leziunilor periampulare, ce nu sunt usor de evidentiat prin alte investigatii)

- tomografia computerizata (CT) abdominala (nu este indicata pentru pacientii cu pancreatita usoara, fiind in special destinata pentru pacientii cu pancreatita acuta severa)

- colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) se utilizeaza cu precautie extrema in caz de suspiciune de pancreatita acuta, si niciodata ca investigatie de prima intentie

- colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP) (nu la fel de sensibila ca ERCP, dar mai sigura si neinvaziva)

- aspiratie si drenaj ghidate CT, sau EUS

- testare genetica 

Radiografia abdominala simpla poate identifica calculi biliari, ansa intestinala destinsa (“ansa sentinela”), cel mai frecvent in hipocondrul stang, atelectazia liniara focala a lobilor pulmonari inferiori, cu sau fara revarsat pleural.

Tomografia computerizata (CT) la nivelul abdomenului poate fi utila pentru evidentierea pancreasului marit, atunci cand diagnosticul de pancreatita este incert, pentru identificarea pseudochisturilor si pentru diferentiearea pancreatitei de alte posibile leziuni abdominale de severitate extrema.

Efectuata la 3 zile dupa debutul afectiunii acute, CT cu substanta de contrast are o valoare deosebita pentru identificarea zonelor de necroza pancreatica ce necesita interventie chirurgicala. Utilizarea substantei de contrast intravenos creste riscul de aparitie a insuficientei prerenale si trebuie evitata cand valoarea creatininei depaseste 1,5 mg/dl. De asemenea examenul tomografic poate depista prezenta bulelor de gaz, semn al infectiei cu germeni anaerobi.

Diagnostic diferential

Pancreatita acuta trebuie diferentiata de:
- ulcerul duodenal perforat
- colecistita acuta
- ocluzia intestinala
- anevrismul aortic rupt
- colica renala
- insuficienta mezenterica.
Modificarile de laborator prezente in cazul pancreatitei acute pot fi prezente si in ocluzia intestinala inalta, in oreionul fara afectarea pancreasului (cresterea valorii amilazei, dar cea salivara), in sarcinile ectopice, dupa anumite interventii chirugicale abdominale, dupa administrarea de anestezice.

Pancreatita acuta este clasificata, in general, ca usoara, sau severa. Conform clasificarii Atlanta, pancreatita acuta severa este semnalata de urmatoarele:

- dovezi de insuficienta de organ (de exemplu, tensiune arteriala sistemica mai mica de 90 mmHg; presiune partiala arteriala a oxigenului - pa O2-  cu valori de 60 mmHg, sau mai mici; nivelul creatininei serice de 2mg/dl, sau mai mare; hemoragie gastrointestinala cu un volum de 500 ml, sau, mai mult, in 24 de ore)

- complicatii locale, de exemplu: necroza, abces, pseudochist

- scorul Ranson cu valoarea de 3, sau, mai mare; scorul APACHE, cu valoarea de 8, sau, mai mult.

Complicatii

Cele mai frecvente complicatii care apar in urma unei pancreatite acute sunt:
- necroza pancreatica aseptica sau septica poate complica evolutia unei pancreatite in aproximativ 10% din cazuri si este responsabila de cea mai mare parte a deceselor. Pancreatita necrozanta este o forma severa de pancreatita acuta, identificata de regula prin tomografie computerizata cu substanta de contrast. In cazul in care persista durerea abdominala, accentuata, fiind insotita de febra, leucocitoza marcata si bacteriemie, diagnosticul este pancreatita necrozanta infectata si necesita antibiotice cu spectru larg si adesea debridare chirurgicala

- abcesul pancreatic este un proces supurativ, caracterizat printr-o ascensiune febrila, leucocitoza, sensibilitate locala la palpare precum si, prin aparitia dupa 2-3 saptamani de evolutie a pancreatitei acute, a unei formatiuni tumorale epigastrice. Se poate insoti de revarsat pleural stang sau de splenomegalie secundara trombozei venei splenice.

- pseudochisturile pancreatice sunt depistate prin tomografie computerizata in faza acuta a bolii. Acestea sunt colectii lichidiene incapsulate cu un bogat continut enzimatic (enzime pancreatice). Complicatiile pseudochisturilor includ infectia, hemoragia, ruptura (ascita pancreatica) si obstruarea unor structuri adiacente. Desi evolutia pseudochisturilor nu este bine cunoscuta, se pare ca cele cu diametru mai mic de 6 cm se pot resorbi spontan.

- complicatii pulmonare – la pacientii cu forme grave ale bolii pot sa apara atelectazie, revarsat pleural, pneumonie si sindrom de detresa respiratorie

- insuficienta renala – este de cauza prerenala datorita hipovolemiei secundare sechestrarii lichidiene in patul pancreatic, precum si ileusului (ce are drept conseciinta acumularea unor cantitati masive de lichide in intestinul destins).

Alte complicatii ce pot fi intalnite dupa un episod de pancrteatita acuta sunt complicatiile metabolice, hipomagneziemia si hiperglicemia. Hemoragiile gastrointestinale pot sa apara prin gastrita de stres, ruptura de pseudoanevrism sau varice gastrice prin tromboza venei splenice.
Aproximativ 10% din cazurile de pancreatita acuta se cronicizeaza. Diabetul zaharat sau insuficienta pancreatica exocrina se instaleaza rareori dupa un singur episod acut.

Tratament

La majoritatea pacientilor, pancreatita acuta decurge cu o evolutie favorabila, vindecarea avand loc spontan, in decurs de cateva zile.
Masurile generale specifice in pancreatita acuta constau in: intreruperea aportului oral de alimente si lichide, repaus la pat, iar la pacientii cu durere moderata si ileus se indica aspiratia nazogastrica.

Analgezicele narcotice sunt de regula recomandate pentru ameliorarea durerii. Se recomanda meperidina, in doze pana la 100-150 mg de 3-4 ori pe zi. Doza trebuie redusa la pacientii cu disfunctie severa hepatica sau renala.

Alimentatia pe cale orala nu va fi reluata pana in momentul disparitiei durerii si reluarii zgomotelor intestinale.
Initial se inlocuieste volumul de lichide sechestrat in spatiul extraplasmatic prin administrarea de lichide intravenos. Ulterior cand este posibil se incepe cu administrarea de lichide si se trece treptat la o dieta normala, saraca in grasimi, glucide, in functie de toleranta fiecarui pacient. In cazurile severe se recomanda nutritia parenterala totala si interzicerea alimentarii orale cel putin 7-10 zile.

In cazul hipocalcemiei se administreaza gluconat de calciu intravenos. Prezenta infectiilor, confirmata prin efectuarea de culturi din sange, urina, sputa si din lichidul pleural (daca este prezent) necesita terapie antibiotica sustinuta.

De retinut

Pacientul cu pancreatita severa trebuie internat intr-o unitate de terapie intensiva. Este obligatorie urmarirea atenta a numarului de leucocite, hematocritului, electrolitilor serici, calcemiei, creatinemiei, ureei sangvine, nivelelor serice ale transaminazelor hepatice si LDH precum si a gazelor sangvine.
Consultul chirurgical este obligatoriu in toate cazurile de pancreatita acuta severa.

Bibliografie:

1. Acute pancreatitis https://www.nhs.uk/conditions/acute-pancreatitis

2. Pancreatitis - Symptoms and causes - Mayo Clinic https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pancreatitis/symptoms-causes/syc-20360227

3. Acute pancreatitis- Medscape reference https://emedicine.medscape.com/article/181364-overview