Cheagurile de sange

Generalitati

Sangele circula prin vene si artere aprovizionand cu nutrienti celulele, pentru functionarea optima a acestora, si contribuind la eliminarea deseurilor rezultate in urma procesului metabolic.

Atunci cand vasele de sange sunt deteriorate sau exista leziuni la nivelul lor, sangele este capabil sa se coaguleze pentru a repara prejudiciul si pentru a restabili integritatea sistemului circulator.

Mecanismul de coagulare implica actiunea a numerosi factori care se concretizata prin prezenta unui cheag, acolo unde este nevoie. Initial, atunci cand un vas de sange este vatamat, membrana din interiorul acestuia concentreaza trombocite in acea zona si obtureaza peretele vasului de sange. Aceste trombocite elibereaza apoi o serie de substante chimice care activeaza factorii de coagulare (numiti si cascada de coagulare).

In urma coagularii se formeaza fibrinele (proteine) care se leaga unele de altele, formand o plasa si in cele din urma un cheag de sange.

Sangele circula prin corp incontinuu. Este pompat in organism de catre inima, unde in cele din urma revine, atat datorita gravitatiei cat si muschilor bratelor si ai picioarelor care se contracta si imping sangele inapoi spre inima. Daca sangele stagneaza, se pot forma cheaguri de sange care pot pune viata in pericol.

Termenul medical pentru un cheag de sange este tromb.

Trombii sunt de 2 feluri : cei arteriali ( albi ) formati din trombocite si fibrina si cei venosi ( rosii ) formati din hematii si fibrina. 

Cauze

In mod normal, sangele trebuie sa se coaguleza in situatia in care este necesara repararea unui vas de sange lezat. Cheagurile sau trombii devin o problema atunci cand se formeaza in mod necorespunzator, fara existenta unei injurii la nivelul unui vas. Exista o varietate de boli si factori de risc care pot duce la formarea cheagurilor de sange.

Cheaguri de sange la inima
Fibrilatia atriala descrie un ritm cardiac in care camera superioara a inimii nu se contracta (bate) intr-un mod coordonat. In loc sa existe un singur impuls electric care sa permita atriumului sa se contracte, sunt generate sute de impulsuri electrice. Astfel se formeaza cheaguri mici de-a lungul mucoasei atriale in special in urechiusele atriilor. 

Exista posibilitatea ca acestea sa se rupa si sa embolizeze, fapt ce ar putea duce la accident vascular cerebral, infarct ocular, infarct renal sau la ischemia intestinala (lipsa alimentarii partiale cu sange a intestinului) denumita si infarct mezenteric. 

Cheaguri de sange la nivelul venelor
Tromboza venoasa profunda este termenul folosit pentru a descrie cheagurile de sange care se formeaza la nivelul venelor membrelor inferioare sau superioare.

Se presupune ca procesul incepe in buzunarul uneia dintre valvele peretelui venos , unde fluxul poate fi turbulent si unde se poate dezvolta hipoxie localizata ducand la disfunctie endoteliala.

Factorii de risc includ:
- Imobilitate prelungita;
- Sarcina;
- Tulburari mostenite de coagulare a sangelui;
- Fumatul;
- Terapia hormonala (inclusiv pilule anticonceptionale).

- operatii si status postoperator 

- aparat gipsat

-administrare de estrogeni 

-trombocitopenie indusa de heparina 

-varsta avansata

-pareza membrului inferior 

-trombofilii ereditare

-neoplasme mieloproliferative 

Imobilitatea ar putea fi determinata de interventii chirurgicale recente sau spitalizare. Aceasta este un motiv de ingrijorare mai ales cand este vorba despre imobilizarea unui picior in ghips sau atela. Situatiile de acest gen restrang miscarile extremitatilor muschilor si cresc riscul de formare a cheagurilor de sange. Acelasi risc apare si in cazul sedentarismului prelungit, calatoriilor lungi cu avionul sau automobilul, etc.

Cheagurile de sange in artere
Cheagurile de sange se pot forma intr-o artera obturata partial de placa de aterom intalnita in arterioscleroza ; daca placa se rupe, se initiaza cascada de coagulare. Factorii de risc pentru cheagurile arteriale sunt in mod frecvent asociati cu atacul de cord, bolile vasculare periferice si accidentul vascular cerebral.

Acestia includ:
- hipertensiunea arteriala;
- hipercolesterolemia;
- fumatul;
- diabetul;
- istoricul familial de boli cardiovasculare.

Cheaguri de sange in alte zone
In exteriorul vaselor, sangele tinde sa se coaguleze. Prezenta lui sub forma de cheaguri in urina, vagin sau scaun nu ar trebui ignorata. Cauza ar putea fi una importanta sau una comuna. De exemplu, sangerarea este frecvent intalnita in infectii ale vezicii urinare.

Sangerarea sau cheagurile de sange in urina - Hematuria, poate avea cauze diverse, cum ar fi tumori ale vezicii urinare sau iritarea mucoasei vezicii urinare din diverse motive (cum ar fi si radioterapia in cazul cancerului) sau pot fi cauzate de afectiuni renale.

In unele situatii, daca sangerarea este semnificativa, se vor forma cheaguri la nivelul vezicii urinare, care pot trece in urina. Acest lucru este intalnit in mod frecvent la pacientii in varsta, de sex masculin, care au hipertrofie de prostata, cu dificultati la urinare.

Sangerarea rectala nu este niciodata normala si trebuie intotdeauna investigata. Sursele pot fi hemoroizii sau fisurile anale, dar si alte boli: tumori, boala inflamatorie intestinala, infectii, diverticulita. Si in aceste cazuri daca sangerarea este abundenta, pot lua nastere cheaguri de sange care pot fi eliminate prin scaun.

In timpul menstruatiei se formeaza deseori cheaguri de sange care trec din uter in zona vaginala.Totusi sangerarea in timpul sarcinii este anormala si medicul trebuie anuntat despre acasta situatie.

Simptome

Pe langa informarea cu privire la factorii de risc, este importata cunoasterea simptomatologiei asociate existentei cheagurilor de sange, care poate varia in functie de localizarea acestora:

- inima - dureri in piept care radiaza in partea de jos a bratului stang, insotite de dificultati de respiratie si transpiratii;
- creier - tulburari de vedere, senzatie de slabiciune, convulsii, incoerenta in vorbire
- membre - durere brusca, tumefiere, sensibilitate locala;
- plaman - dureri ascutite in piept, puls rapid, hemoptizie (tuse cu sange), dificultati de respiratie, transpiratie, febra;
- abdomen - dureri abdominale, varsaturi, diaree.

Cat de mare este riscul?

Factorii de risc caracteristici pentru dezvoltarea unui cheag venos sunt diferiti de cei specifici cheagului de sange arterial, iar persoanele care prezinta predispozitie pentru un tip, nu sunt neaparat predispusi si la celalalt.

Exista o serie de molecule in sistemul circulator care semnalizeaza organismului cand, unde si cat de repede urmeaza sa se fomeze un cheag de sange.

Genetica joaca un rol important privind viteza de reactie la aceste semnale. Obezitatea, fluxul de sange lent din vene, varsta, pot creste capacitatea naturala a organismului de coagulare. Chiar si anumite medicamente afecteaza viteza formarii cheagurilor de sange.

Urmatorii factori cresc riscul de a dezvolta un cheag de sange venos:
- obezitatea;
- sarcina;
- imobilitatea (inclusiv inactivitatea prelungita, calatoriile prelungite cu avionul sau masina);
- fumatul;
- contraceptivele orale;
- anumite tipuri de cancer;
- traume;
- anumite interventii chirurgicale;
- varsta (riscul creste dupa 60 de ani)
- tulburari de coagulare mostenite;
- boli cronice inflamatorii;

Factori de risc pentru formarea cheagurilor de sange arteriale care pot fi diminuati prin modificarea stilului de viata sau prin tratament medical sunt:
- obezitatea;
- lipsa de activitate fizica (sedentarismul);
- fumatul;
- diabetul;
- hipertensiunea arteriala;
- colesterolul marit;

Tratament

Tratamentul cheagurilor de sange se va face in mod diferit, in functie de localizare si starea generala de sanatate.

Terapia anticoagulanta reprezinta tratamentul standard pentru tromboza si este clasificata , in mod traditional, in 3 faze:

- faza acuta cu durata medie de 5-10 zile

- faza de mentinere cu durata d eminim 3 luni

- faza de lunga durata cu durata dincolo de faza de mentinere. 

Terapia antitrombotica a evoluat foarte mult si s-au inregistrat numeroase progrese ale cercetarilor in acasta directie. Ca atare, in ultima perioada s-au imbunatatit semnificativ metodele de preventie dar si de tratare a cheagurilor de sange.

Tratamentele actuale includ:
- anticoagulantele - medicamente care prefin formarea cheagurilor de sange;
- medicamentele care dizolva cheagurile de sange;
- tromboliza cateter indusa intratrombotica - procedura in care un tub lung, numit cateter este inserat chirurgical si ghidat imagistic catre cheagul de sange. Prin intermediul cateterului se va administra un agent trombolitic (medicatie pentru dizolvarea acestuia);
- trombectomia - indepartarea chirurgicala a cheagului de sange;

In cazul diagnosticarii cu un cheag venos, medicul de familie poate recomanda un hematolog (medic specializat in tratarea bolilor de sange). Persoanele diagnosticate cu boala arteriala, care sunt predispuse la dezvoltarea unui cheag de sange, pot necesita atentia mai multor specialisti (hematolog, cardiolog).

Modalitati de prevenire

Cheagurile de sange pot fi prevenite. Exista mai multe modalitati prin care sunt reduse sansele dezvoltarii unui cheag de sange, dar cel mai important este controlarea factorilor de risc atunci cand este posibil.

Riscurile aparitiei cheagurilor arteriale asociate cu boli cardiace, accident vascular cerebral si boli arteriale periferice pot fi minimalizate prin mentinerea in limite normale a tensiunii arteriale, a a diabetului zaharat si a nivelului colesterolului. Renuntarea la fumat ar trebui sa fie o prioritate.

Prevenirea trombozei venoasa profunda si a emboliei pulmonare ar trebui sa fie o prioritate pentru pacientii spitalizati. Adesea, pacientii care au suferit interventii chirurgicale sunt incurajati sa mearga cat mai curand posibil si li se administreaza medicamente cum ar fi heparina, in scop profilactic.

Cei care calatoresc mult, ar trebui sa fie incurajati sa se ridice, sa se intinda si sa faca miscare. Acest lucru este valabil mai ales dupa calatorii lungi cu avionul sau cu masina.

Tratamentele hormonale ca si fumatul, reprezinta un factori de risc pentru formarea cheagurilor de sange.

Examene si teste

Investigatiile pentru depistarea cheagurilor venoase:

- Ecografia - este cel mai frecvent utilizata. Ocazional, dimensiunea si greutatea pacientului limiteaza capacitatea ultrasunetelor de a oferi rezultate semnificative

- Venografia - un medic radiolog injecteaza o substanta de contrast colorata intr-o vena mica de la mina sau picior si cu ajutorul fluoroscopiei (raze X vide) se urmareste traseul substantei de la extremitati catre inima.

- Teste de sange - D-dimer este un produs care poate dizolva un cheag de sage. Nivelul acestei substante poate fi masurat in fluxul sanguin. In timp ce organismul incearca sa dizolve unele cheaguri de sange, se formeaza altele. Totusi d-dimer nu face diferentierea dintre un cheag de sange necesar si unul problematic.

- Imagistica - cazul in care un cheag de sange embolizeaza la nivelul plamanilor, reprezinta o urgenta medicala. Exista o varietate de teste prin care pot fi depistati embolii pulmonari. O simpla radiografie de piept (toracica) cu raze X nu va arata prezenta unor cheaguri de sange, dar se poate face pentru depistarea altor boli care pot cauza dureri toracice si dificultati de respiratie sau simptome de embolism.

- Electrocardiograma (EKG) poate releva anomalii specifice emboliei pulmonare, dar si alte posibile cauze ale durerilor in piept.

- Tomografia computerizata(CT) este adesea investigatia de electie atunci cand exista o suspiciune privind embolia pulmonara. Este injectata intravenos o substanta de contrast, iar medicul radiolog va determina daca exista sa nu un cheag de sange.

Ocazional se realizeaza si scanarea de perfuzie/ventilatie, care prespune folosirea unor substante chimice pentru a identifica aerul inhalat in plamani si evalueaza fluxul sanguin din artere. Rezultatele acestei investigatii sunt mai putin sigure decat ale scanarii CT si sunt interpretate subiectiv.

Investigatii pentru depistarea cheagurile arteriale

- Tromboza arteriala este o urgenta, deoarece tesutul nu poate supravietui mult timp fara sa fie alimentat cu sange. Daca sunt implicate membrele, de obicei chirurgul este consultat imediat.

- Arteriografiaeste o tenhica prin care o substanta colorata este injectata intr-o artera pentru a se descoperi daca aceasta este sa nu blocata. Uneori, in cazul in care se pesupune ca ar fi obturata o artera mai mare, acest test se realizeaza in sala de operatie, cu prezumbtia ca va fi necesara interventia chirurgicala pentru restabilirea fluxului sanguin.

- In cazul atacului de cord acut, EKG poate confirma diagnosticul desi pot fi utile si analize de sange pentru depistare enzimelor (troponina, mioglobina, CPK) care se scurg in fluxul sanguin din muschiul inimii iritat. In cazul unui atac acut de cord, procedura de diagnosticare si solutia terapeutica este cateterismul cardiac.

Daca o persoana a suferit un accident cerebral vascular acut, prima procedura consta in tomografia computerizata la nivelul capului pentru a depista eventualele sangerari sau tumori.

In cazul in care simptomele accidentului cerebral sunt diminuate (daca a fost vorba despre un atac ischemic tranzitor), investigatiile pot presupune si o ecografie de carotida in timpul careia medicul va oberva daca a avut loc o obstructie a arterelor principale ale gatului, si o ecocardiografie care sa caute cheaguri de sange la inima care pot emboliza catre creier.

Riscul de recurenta
Sau observat riscuri mari de recurenta la pacientii cu tromboze neprovocate ( aproximativ 10% la 1 an si 30% la 5 ani) si la cei cu factori de risc persistenti . 

Riscul de recurenta mai mic este la pacientii cu factori de risc tranzitorii . 

Sindromul post-trombotic 

In cazul pacientilor cu Tromboza , dupa ce s-a stabilit diagnosticul si s-a efectuat tratamentul initial, calitatea vietii este afectata pe termen lung prin dezvoltarea sindromului post-trombotic . Acesta apare la a[proximativ 40% dintre persoane dupa un episod de tromboza si produce simptome de severitate variabila la nivelul membrului inferior afectat : durere , tumefiere, claudicatie intermitenta, prurit, modificarea culorii tegumentului.