Abcesul cerebral

Generalitati

Abcesul cerebral reprezinta o colectie inchistata, bine delimitata, de natura inflamatorie, alcatuita din puroi, celule imune, mediatori, detritusuri celulare si fragmente de tesut nervos, ce apar in urma unor infectii bacteriene sau fungice si este localizat in parenchimul cerebral.

Sursa infectioasa poate avea origini diferite, mai apropiate (otite, infectii stomatologice, abcese epidurale, infectii ale sinusurilor paranazale, mastoidite) sau mai indepartate de creier (abcese pulmonare, renale, cardiace). Din aceste zone mai indepartate se ajunge la insamantare intracerebrala adesea prin diseminarea hematogena a infectiei.

Uneori, creierul poate fi contaminat si in mod direct, printr- o fractura craniana de natura traumatica sau iatrogena (deschiderea craniului in cadrul unor operatii pe creier se poate complica cu insamantarea infectioasa a acestui organ). 15% din cazuri raman insa cu etiologie neidentificata, fiind catalogate drept “idiopatice” sau “criptogenice”. La copiii mici, abcesul cerebral apare de cele mai multe ori in contextul unei afectiuni cardiace congenitale. Abcesul cerebral este considerat o afectiune relativ rara, insa foarte grava si cu potential fatal daca este netratata sau ignorata. Abcesul poate asocia si existenta empiemului subdural sau epidural.

Mortalitatea prin abcesul cerebral in sine s-a redus semnificativ prin introducerea terapiei antimicrobiene, iar in prezent este situata intre 5-15%. Din pacate insa, complicatiile severe ale afectiunii, cum ar fi ruptura abcesului, asociaza in continuare o mortalitate foarte mare, peste 80% dintre pacienti decedand.

Vindecarea abcesului se face in numeroase cazuri cu sechele neurologice (la aproximativ 70% dintre supravietuitorii acestei infectii sechelele sunt regula vindecarii), insa frecventa si intensitatea lor variaza in functie de promptitudinea cu care este instituit tratamentul. Desi poate sa apara la orice varsta, abcesul cerebral este mai frecvent diagnosticat in cazul pacientilor aflati in decada 3 - 4 de varsta. Barbatii par a fi mai afectati comparativ cu femeile.

Cauze

Abcesele cerebrale apar datorita cantonarii bacteriilor sau fungilor in interiorul parenchimului pulmonar, un loc care in mod normal este steril. Contaminarea infectioasa va determina imediat o reactie de aparare din partea creierului, care incearca sa isi conserve integritatea si functiile si incearca sa lupte impotriva acestei agresiuni. Ca urmare, local va aparea o reactie inflamatorie, a carei intensitate variaza in functie de reactivitatea sistemului imun.

Cu cat acesta este mai competent, cu atat si infectia va fi localizata si neutralizata mai repede. Inflamatia va determina edematierea parenchimului cerebral, si iritatie meningeala, ceea ce clinic se va exprima prin simptomele caracteristice. In urma raspunsului imun aceasta zona va fi delimitata de restul parenchimului intact, printr-o capsula (sau membrana) fibroasa de natura inflamatorie, a carei prezenta este definitorie pentru abces. In interiorul capsulei procesele inflamatorii continua, iar continutul va fi format din mediatori ai inflamatiei, celule imune active, functionale, celule moarte, resturi tisulare devitalizate, resturi ale agentilor patogeni.

In ciuda faptului ca reactia inflamatorie isi propune sa limiteze agresiunea, de cele mai multe ori ea va comprima tesutul cerebral intact. Toata aceasta inflamatie perpetua va determina aparitia edemului cerebral. Peretii ososi ai cavitatii craniene nu permit nici o modificare de adaptare, astfel incat presiunea foarte crescuta ajunge sa comprime parenchimul cerebral. In plus, exista pericolul real ca vasele intracerebrale sa fie blocate prin embolii infectiosi, ceea ce va agrava suplimentar edemul cerebral.

S-au identificat trei cai importante prin care agentii patogeni, indiferent de tipul lor pot ajunge in parenchimul cerebral si pot determina dezvoltarea abcesului.

Aceste cai sunt:

1. Extindere directa dintr-un focar supurativ din apropiere: reprezinta 45-50% din totalitatea cazurilor. O astfel de extindere apare prin zone de necroza din sinusurile frontale, sfenoide sau etmoide si este frecvent asociata cu otita cronica si mastoidita si mai putin cu sinuzita. Infectiile dentare se pot extinde si ele in spatiul intracranian fie direct, fie pe cale hematogena. In general, infectiile care se extind in mod direct pot determina si alte complicatii locale, de tipul trombozei de sinus cavernos, meningitei retrograde si pot determina chiar formarea altor abcese, in special epidurale, subdurale. Localizarea abceselor cerebrale aparute pe calea extensiei directe variaza in functie de procesul patologic initial. 

2. Extindere hematogena de la un focar aflat la distanta: este incriminata in 25% din cazuri. Abcesele aparute ca urmare a diseminarii hematogene sunt de obicei abcese multiloculare si multiple si respecta distributia ramurilor arterei cerebrale medii (pe traiectul careia sunt purtati agentii infectiosi). Abcesele aparute astfel sunt de obicei complicatii ale endocarditelor, infectiilor pulmonare (abcese, empieme, bronsiectazii), infectiilor tegumentare, infectiilor abdominale si/sau pelvine, infectiei HIV sau utilizarii de droguri intravenoase.

3. Traumatisme: sunt responsabile pentru 10% din infectiile care stau la baza formarii abceselor cerebrale. Traumatismele sunt periculoase deoarece creeaza o solutie de continuitate intre tegumente (si mediul extern) si parenchimul cerebral. Astfel este permis pasajul direct al bacteriilor din afara, in interiorul creierului. Abcesele cerebrale pot sa apara si ca o complicatie a interventiilor chirurgicale cerebrale, a corpilor straini. In cazul copiilor cu afectiuni cardiace sau defecte congenitale, cum este tetralogia Fallot, infectiile pot ajunge mult mai usor la creier, cantonandu-se si determinand abcese, mai ales daca au punct de plecare intestinal, sau dentar.

De retinut!

Specialistii considera ca cea mai frecventa cauza de aparitie a abceselor cerebrale sunt infectiile pulmonare. Abcesele cerebrale au etiologie plurimicrobiana, doar in situatii particulare si foarte rare se va izola si identifica un singur agent patogen. In aparitia lor sunt incriminate bacterii, fungi si paraziti.

Cel mai frecvent, din abces sunt izolati Streptococi, insa pot fi gasite si alte microorganisme, cum ar fi: Proteus, Pseudomonas, Pneumococ, Meningococ, Haemophilus. Doar rar abcesul contine si Nocardia, specii de Mycobacterium. Dintre fungi, pot determina abcese: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, iar dintre paraziti: Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi, Schistosoma, Entamoeba histolytica.

Principalii factorii de risc pentru aparitia abceselor cerebrale sunt considerati a fi:
- Imunodepresia marcata (cum este cea a pacientilor cu infectie HIV);
- Afectiuni cronice consumptive (cancer, tuberculoza);
- Administrarea de medicamente si terapii care influenteaza (negativ) functionalitatea si activitatea sistemului imun (chimioterapie, corticoterapie);
- Sunt intracardiace dreapta-stanga.

Simptomatologie

Simptomele pot sa apara treptat, fiind insesizabile la inceput si agravandu-se pe o perioada de 2 saptamani, sau pot avea un debut foarte brutal. Simptomele aparute in abcesul cerebral sunt expresia clinica a hipertensiunii intracraniale. Aceasta apare datorita edemului cerebral si dezvoltarii unei leziuni inlocuitoare de spatiu (abcesul in sine) in parenchimul cerebral.

Adesea, tabloul clinic include:
- Durere ascutita la nivelul gatului, umerilor si spatelui;
- Modificarea statusului mental (apare la 65% dintre pacienti): confuzie, scaderea starii de alerta, ameteli, pierderea capacitatii de atentie, iritabilitate, pierderea capacitatilor cognitive si chiar coma;
- Scaderea reflexelor;
- Scaderea capacitatii de vorbire (afazie);
- Hemipareza;
- Deficite neurologice de focar (apar la 65% dintre pacienti);
- Febra, frisoane (apar la 50% dintre pacienti);
- Cefalee (apare la 70% dintre pacienti);
- Pierderea coordonarii;
- Pierderea controlului muscular;
- Convulsii;
- Rigiditate nucala;
- Fotofobie;
- Edem papilar;
- Varsaturi explozive, in jet;
- Modificari ale acuitatii vizuale;
- Astenie generalizata;
- Scaderea capacitatii de efort;
- Maleza (stare generala alterata).

Este foarte important de precizat faptul ca simptomele variaza in functie de localizarea si dimensiunile abcesului. De exemplu, un abces localizat in cerebel va determina simptome suplimentare datorate compresiei trunchiului cerebral si hidrocefaliei. Triada simptomatica clasica, descrisa de catre semiologi, alcatuita din febra, cefalee si deficit neurologic  apare la mai putin de jumatate din pacienti, deci absenta ei nu infirma diagnosticul.

Important!
O agravare brusca a simptomelor, urmata de semne de meningism este adesea inalt sugestiva pentru ruptura abcesului. Situatia aceasta impune prezentarea de urgenta a pacientului la spital, orice temporizare putand avea consecinte dramatice. Mortalitatea in cazul rupturii de abces cerebral este semnificativa (80%) si din acest motiv tratamentul trebuie administrat imediat.

Investigatii paraclinice

Starea pacientului care acuza simptome sugestive pentru o afectiune infectioasa (febra, frisoane, alterarea starii generale, modificarea statusului mental) trebuie investigata in regim de urgenta, aceasta putandu-se decompensa foarte rapid. Anamneza are si in acest caz are o mare importanta, deoarece doar astfel medicul poate afla care au fost simptomele initiale, cum si in ce imprejurari au debutat, care a fost evolutia acestora in timp. Antecedentele medicale si bolile din istoricul recent al pacientului trebuie de asemenea amintite, deoarece unele infectii, chiar daca par banale, pot fi de fapt, punctul de plecare al infectiei care va genera abcesul cerebral.

Anamneza va fi ulterior sau concomitent, completata cu examenul fizic. Acesta este adesea dominat de elementele clinice sugestive pentru o infectie (febra, frisoane, hipotensiune, varsaturi), insa la examinarea generala, pot fi notate si alte elemente sugestive.

Datele obtinute din anamneza si examenul clinic sunt foarte importante in realizarea unui diagnostic de suspiciune. Anterior emiterii acestuia, medicul trebuie insa sa adune suficiente informatii incat sa elimine alte afectiuni ce au un tablou clinic similar. Diagnosticul diferential in cazul abcesului cerebral se face cu: meningita, abcesul epidural, criptococoza, cisticercoza, encefalita, empiem subdural,tromboflebita supurativa, tromboza de sinus venos, hemoragii intracraniene si tumori. In vederea realizarii diagnosticului de certitudine, medicul va efectua unele investigatii paraclinice de specialitate, care pot furniza o serie de informatii foarte importante pentru cazul respectiv.

Acestea sunt reprezentate de:
- Hemograma
- Teste pentru detectarea inflamatiei: masurarea fibrinogenului, a proteinei C reactive, a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH)
- Recoltarea de lichid cefalorahidian prin punctie lombara. Este important de precizat ca punctia lombara nu se realizeaza daca exista semne si simptome sugestive pentru hipertensiunea intracraniana, deoarece se poate complica cu hernierea trunchiului cerebral, o situatie foarte periculoasa si foarte grava pentru pacient. Punctia lombara este utila in special daca se doreste sa se elimine alte cauze care ar putea determina un tabloul clinic precum cel descris anterior (meningita, encefalita).
- Radiografii toracice: pot surprinde un proces patologic cu localizare pulmonara, care poate fi punctul de plecare al infectiei.
- Tomografia computerizata craniocerebrala: are o mare aplicabilitate in aceasta situatie, iar utilizarea ei a facut inutila recurgerea la metode imagistice de tipul angiografiilor, ventriculografiilor, pneumoencefalografiilor. CT, preferabil cu administrarea substantei de contrast, poate furniza informatii esentiale cu privire la localizarea abcesului, la raporturile sale cu vasele din jur. Datorita faptului ca informatiile sunt de incredere, CT- ul este folosit in prezent atat pentru diagnostic, cat si pentru localizarea leziunii si monitorizarea ei in timpul si dupa tratament.
- Rezonanta magnetica nucleara: foarte multi specialisti considera RMN ca principala investigatie diagnostica la care ar trebui sa se apeleze. Ea are o sensibilitate si o specificitate mai mare decat CT si poate fi utilizata atat pentru diagnostic cat si pentru investigarea evolutiei sub tratament.
- Recoltarea de aspirat din abces (sub ghidaj imagistic): aspiratul poate fi ulterior insamantat pe mediii microbiologice speciale in vederea determinarii speciilor patogene incriminate in aparitia infectiei.
- Testari imunologice pentru detectarea anticorpilor de toxoplasma
- Biopsie cu ac fin: permite identificarea bacteriilor sau fungilor care sunt responsabili de aparitia abcesului.
- Electroencefalograma: doar in anumite cazuri traseul electroencefalografic apare modificat (prin prezenta undelor hipervoltate). Datele obtinute sunt insa nespecifice si doar foarte rar se recurge la ea.

Tratament

Abcesul cerebral constituie o urgenta medicala. Datorita procesului inflamator general cat si expansiunii abcesului in interiorul cavitatii craniene, presiunea intracraniana poate creste foarte mult, ajungand la valori periculoase. Edemul cerebral poate fi amenintator de viata si chiar daca este rezolvat in timp util, poate lasa sechele neurologice permanente. In plus, abcesul cerebral se poate complica prin ruperea sa. Pacientul va trebui internat si tinut sub stricta supraveghere medicala pana cand starea sa se va stabiliza. Unii pacienti au o stare atat de proasta incat vor trebui internati direct intr-o sectie de terapie intensiva.

Tratamentul are doua etape foarte importante, in functie de stadiul evolutiv in care se pune diagnosticul:
- Anterior incapsularii: este esentiala terapia antimicrobiana (antibacteriana, antifungica) si prevenirea instalarii hipertensiunii intracraniene.
- Dupa incapsulare: se va efectua excizia chirurgicala si drenarea abcesului, cu mentinerea pe timp prelungit a terapiei antimicrobiene (in general se va mentine timp de 4-8 saptamani). Unii neurochirurgi sustin necesitatea evacuarii complete a abcesului, in timp ce altii practica aspiratia repetata a abcesului.

Decizia terapeutica trebuie luata in functie de mai multi factori, printre care:
- Dimensiunile abcesului: cele mai mici de 2 cm raspund bine la terapie medicala, cele mai mari, nu.
- Cunoasterea cu exactitate a agentului etiologic, in functie de rezultatele obtinute la investigatiile LCR, biopsiei, analizei aspiratului din abces.
- Durata simptomelor anterior stabilirii diagnosticului. Abcesele cerebrale bacteriene sunt adesea precedate de infarcte cerebrale si cerebrita. Pacientii care au simptome pentru mai putin de o saptamana au si un raspuns mai bun la tratament, comparativ cu cei al caror tablou simptomatic a evoluat mai mult de 7- 10 zile.

Tratamentul medical
Pacientii vor primi tratament medical, si nu chirurgical, daca:
- Abcesul este unic;
- Abcesul este de mici dimensiuni (sub 2 cm);
- Abcesul este localizat profund in parenchimul cerebral;
- Abcesul este insotit si de meningita;
- Au sunturi intracerebrale pentru hidrocefalie;
- Au afectiuni cronice care contraindica interventia chirurgicala;
- Au un risc anestezic ridicat.

Tratamentul medicamentos, administrat empiric, fara a cunoaste cu exactitate tipul agentului etiopatogenic trebuie sa acopere intregul spectru al patogenilor aerobi si anaerobi. Decizia se ia in general in functie de infectia initiala.

Cele mai recomandate preparate antimicrobiene sunt:
- Pentru situatia in care pacientul a avut initial otita medie, mastoidita sau sinuzita: metronidazol si cefalosporina de generatia a III a;
- Pentru abcesul asociat infectiilor dentare: penicilina;
- Pentru abcesul asociat infectiilor pulmonare: penicilina, metronidazol si o sulfonamida;
- Pentru abcesul aparut dupa o endocardita: vancomicina si gentamicina;
- Pentru abcesul aparut postchirurgical: vancomicina, ceftazidim si metronidazol;
- Pentru abcesul aparut in urma unui traumatism: vancomicina si cefalosporine de generatia a treia.

Adesea tratamentul este alcatuit din combinatii terapeutice, astfel incat sansele de succes sa fie cat mai cresute. 
Antifungicele sunt preferate, daca se suspecteaza infectia cu Candida, sau alte ciuperci parazite. In vederea reducerii edemului cerebral se recomanda administrarea de corticosteroizi (pentru efectul lor antiinflamator) sau diuretice. Trebuie precizat insa ca asocierea antibioticelor cu corticosteroizi reduce penetrabilitatea acestora in sistemul nervos central. Corticosteroizii sunt substante care modifica modul in care organismul face fata infectiilor, deoarece pot induce o stare de imunodepresie. Utilizarea lor trebuie facuta deci, cu foarte mare prudenta.

Tratamentul de urgenta
In situatia in care abcesul lezeaza in mod dramatic parenchimul cerebral din jur, sau presiunea intracraniana este periculos de crescuta, se recomanda instituirea unui tratament de urgenta.

Tratamentul chirurgical
In situatia in care abcesul are o capsula bine definita, tratamentul chirurgical este singurul care poate rezolva aceasta afectiune. Se recomanda drenajul abcesului si ulterior acestuia se va practica excizia completa, prin craniotomie. Aspirarea continutului se face sub ghidaj imagistic (RMN). Pentru optimizarea rezultatelor se recomanda efectuarea unei antibioticoterapii anterior drenarii, pentru evitarea spargerii abcesului si insamantarii infectioase difuze a creierului.

Indicatiile de tratament chirurgical sunt:
- Hipertensiune in crestere, care nu se amelioreaza dupa corticoterapie;
- Mentinerea acelorasi dimensiuni ale abcesului si dupa tratamentul medicamentos corect efectuat;
- Abcesul contine si bule de gaz (produs de bacterii);
- Exista pericolul de rupere al abcesului;
- Starea de constienta a pacientului se altereaza rapid.

Procedura chirurgicala presupune deschiderea calotei craniene, expunerea creierului, si apoi excizia abcesului. Se prefera ca abcesul sa fie deja drenat inainte de a fi scos, astfel fiind mai usor de manipulat, si riscurile si complicatiile sunt mai putine. Tipul procedurii de excizie depinde in functie de experienta personala a chirurgului, dimensiunile si localizarile abcesului, dar si relatia sa cu vasele mari ale creierului.

Excizia este recomandata in cazul abceselor multiloculare, a celor localizate in fosa posterioara, celor cauzate de paraziti, celor care contin corpi straini. Tratamentul abcesului rupt in ventriculii cerebrali include drenajul ventricular combinat cu administrarea de agenti antimicrobieni intravenos. In cazul in care ruptura nu este recunoscuta in timp util, aceasta complicatie poate fi fatala.

Prognostic

Daca nu este tratat, abcesul cerebral are o mortalitate de aproape 100%. Aceasta scade simtitor (si ajunge la 10 - 30%) in cazul in care pacientul primeste tratamentul corect. Cu cat tratamentul este administrat mai prompt, cu atat si sechelele care raman sunt mai nesemnificative, iar evolutia pacientului este favorabila. Chiar si dupa drenarea si excizia abcesului, unii pacienti raman cu importante sechele neurologice.

Complicatii

Cele mai frecvente complicatii care pot sa apara in astfel de situatii includ:
- Epilepsie;
- Aparitia abceselor multiple;
- Ruptura abcesului;
- Coma;
- Meningita severa, amenintatoare de viata;
- Pierderea permanenta a vederii, a vorbirii sau a miscarii;
- Infectii cerebrale recurente;

Consultarea unui specialist

Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze de urgenta unui medic in cazul in care observa alterarea starii generale si a statusului mental, mai ales pe fondul unei infectii (indiferent de localizarea acesteia sau de gravitatea ei).
Tratarea abcesului cerebral necesita cooperarea stransa intre mai multi specialisti, in principal neurolog, neurochirurg si infectionist.

Preventie

Pacientii pot reduce riscul de aparitie a abcesului cerebral prin tratarea imediata si corecta a infectiilor sistemice, indiferent de gravitatea si localizarea lor. Dupa tratarea infectiilor sunt recomandate consulturi ulterioare care sa certifice faptul ca nu exista tendinta la recurenta.
In anumite situatii, unii pacienti (inclusiv cei cu afectiuni cardiace) pot primi profilactic tratament antibiotic inainte de efectuarea lucrarilor stomatologice sau procedurilor urologice, pentru a se reduce riscul de diseminare sistemica a bacteriilor prezente (in mod normal) la acest nivel.