Rinita non-alergica

Generalitati

Rinita non-alergica este un sindrom ce apare ca urmare a inflamatiei mucoasei nazale, in absenta unor factori declansatori alergici. Aceasta varietate de rinita trebuie deosebita de rinita alergica, afectiune mediata de Ig E.

Trebuie precizat insa ca uneori (in functie de etiologia rinitei non-alergice) simptomele celor doua tipuri sunt similare, mai ales din punct de vedere al duratei si severitatii. Inflamatia si congestia nazala, indiferent de tipul rinitei, pot induce chiar aparitia unor episoade tranzitorii de rinosinuzita acuta, datorita blocajelor functionale din interiorul cailor aeriene (nazale).

Rinita poate afecta semnificativ calitatea vietii pacientilor, prin perturbarea somnului, favorizarea somnolentei diurne, a problemelor de concentrare si prin cresterea iritabilitatii. In plus, studiile arata faptul ca pacientii cu rinita non-alergica au un risc semnificativ mai crescut de a dezvolta astm, si viceversa. Rinita non-alergica poate fi diagnosticata in urma unei evaluari clinice sau prin realizarea unor teste cutanate sau RAST(radio-alergo-sorbent- test).

Rinita non-alergica afecteaza 5-10% din populatia mondiala, aproape jumatate dintre pacienti prezentandu-se la medic in vederea ameliorarii simptomelor si tratarii cauzei. In ciuda termenului general de “rinita non-alergica”, afectiunea include de fapt mai multe entitati patologice: rinita infectioasa, rinita vasomotorie, rinita ocupationala, rinita hormonala, rinita medicamentoasa, rinita gustatorie si rinita non-alergica cu sindrom de eozinofilie.

In vederea identificarii etiologiei si stabilirii atitudinii terapeutice adecvate, medicul va realiza pacientului o serie de investigatii, ghidate de informatiile aflate la examenul fizic si anamneza.

Pacientii cu rinita alergica au o simptomatologie foarte variata, acuzand in principal rinoree, stranuturi frecvente, prurit si conjunctivita. La examenul fizic sunt foarte evidente cearcanele, eritemul nazal si aspectul edematiat al mucoasei nazale.

Diagnosticul unei astfel de alergii poate fi stabilit clinic, testele paraclinice putandu-l confirma. La pacientii cu rinita non-alergica au fost descoperite concentratii foarte crescute de anticorpi anti-Ig E de tipul imunoglobuline G subclasa 1 (Ig G1) si imunoglobuline G subclasa 4 (Ig G4), nivelurile fiind semnificativ mai crescute decat la populatia generala (care nu are o astfel de boala).

Desi nivelurile acestor Ig sunt ridicate, ele nu se pot compara cu cele pe care le au pacientii cu rinita alergica. In plus, pacientii cu rinita alergica au si niveluri mult mai ridicate de Fas solubil (raspunzatoare de apoptoza celulara) comparativ cu cei cu rinita non-alergica. In cazul pacientilor cu rinita alergica, schemele terapeutice se axeaza in principal pe desensibilizare si pe administrarea decongestionantelor, anti-histaminicelor si mediatorilor mastocitari.

Stimulii autonomi au un impact mult mai important asupra pacientilor cu rinita non-alergica comparativ cu cei cu rinita alergica. Dezechilibrele vegetative, in favoarea sistemului parasimpatic cresc fluxul sangvin la nivelul nasului, stimuleaza edemul si secretiile, determinand in final aparitia unui tablou clinic dominat de rinoree si obstructie (congestie) nazala.

Prin exercitii izotone regulate, pacientii pot reduce rezistenta cailor respiratorii superioare aeriene cu pana la 50%, ceea ce mediaza la randul sau o crestere a tonusului simpatic.

Schimbarea pozitiei corpului, din drept in aplecat poate de asemenea sa creasca rezistenta nazala, deoarece presiunile de la nivelul narilor se modifica. Temperatura poate fi si ea un factor ce influenteaza fluxul sangvin si complianta, ambele reducandu-se in mediu rece.

Tipuri de rinita non-alergica

Rinita infectioasa
Rinita infectioasa este cauzata in general de o infectie a tractului respirator superior, de cele mai multe ori avand origine virala. Cele mai frecvente cauze sunt infectiile determinate de rinovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri, virusurile parainfluenza, virusul respirator sincitial sau enterovirusuri. Infectiile virale sunt cel mai adesea autolimitante si dispar intr-un interval variabil (7-10 zile).

Pacientii cu rinita infectioasa au in mod tipic secretii nazale mucopurulente si mai putin secretii apoase, congestie, durere si senzatie de presiune la nivelul fetei, faringita (dureri de gat), descriu alterarea mirosului si au secretii nazale dupa tuse.

Durerea faciala persistenta, edemul, secretiile purulente si febra sugereaza o suprainfectare bacteriana. Febra poate sa apara mai frecvent la copiii cu rinita infectioasa, insa chiar si in aceasta situatie depaseste rar 38 de grade.

Tratamentul trebuie sa fie in principal simptomatic (antipiretice, anticongestionante), deoarece adesea infectiile virale nu necesita tratament cu antivirale. Daca situatia o impune, se poate institui si tratament antibiotic (impotriva infectiei supradaugate).

Rinita vasomotorie
Rinita vasomotorie pare a fi cauzata de aparitia unor dezechilibre in functionarea sistemului nervos vegetativ (sistemul nervos simpatic si parasimpatic), dezechilibre in urma carora apare o dominanta a sistemului parasimpatic, care determina la randul sau vasodilatatie si edem al mucoasei nazale. Simptomele cu care se confrunta pacientul sunt rinoree, stranut, si senzatie de congestie nazala.

Aerul tare, temperaturile extreme, fumul de tigara, mirosurile puternice, praful, stresul si inhalarea anumitor iritanti sunt factori ce pot exacerba simptomele. Acest tip particular de rinita inca mai trebuie studiat, datele despre ea fiind pana in acest moment incomplete. Se pare insa ca rinita vasomotorie poate coexista cu rinita alergica, situatie cunoscuta sub denumirea de “rinita mixta”.

Rinita vasomotorie pare ca afecteaza mai ales femeile si mai putin barbatii, ceea ce i-a facut pe specialisti sa ia in considerare si rolul hormonilor in declansarea acestei afectiuni. Incidenta aparitiei anxietatii si depresiei este mai crescuta in cazul femeilor cu rinita vasomotorie, decat in cel al femeilor care nu au rinita. In general, rinita vasomotorie debuteaza in jurul varstei de 20 de ani, spre deosebire de rinita alergica, boala ce poate sa apara oricand in existenta individului.

Pacientii care sufera de rinita vasomotorie se confrunta cu simptome de-a lungul anului, neexistand variatii sezoniere importante. Datorita modificarilor de temperatura care caracterizeaza toamna si primavara, unii pacienti descriu acutizari in aceste perioade.

Una din cele mai eficiente recomandari terapeutice, care poate ameliora foarte mult simptomatologia este evitarea, pe cat posibil a factorilor care agraveaza aceasta rinita.

Rinita ocupationala
Pacientii cu rinita ocupationala sunt cei care prezinta simptome doar atunci cand se afla la locul de munca. Aparitia lor este datorata in general unor substante cu potential iritant, care se gasesc la locul de munca al pacientului.

Acesti factori pot fi foarte diversi, de la par de animale, pana la praf, latex, lemn, substante chimice volatile. Un procent important din pacientii care sufera de rinita ocupationala prezinta si astm ocupational (triggerii fiind acceasi).

Diagnosticul se pune pe baza anamnezei si in urma anumitor teste in care organismul pacientului (anume caile respiratorii aeriene) vine in contact cu diverse substante ce pot cauza declansarea simptomelor.

Tratamentul ideal consta in evitarea contactului cu respectivele substante, insa de cele mai multe ori o astfel de masura terapeutica nu poate fi luata. De aceea, se recomanda administrarea corticosteroizilor nazali sau antihistaminicelor de generatia a doua (au efecte secundare, in principal sedare, mult mai reduse comparativ cu antihistaminicele de prima generatie).

Rinita hormonala
Rinita hormonala este caracterizata prin aparitia simptomelor in perioadele de dezechilibre hormonale sau de modificari endocrine normale (ciclu menstrual, sarcina). In aceasta situatie, rolul estrogenilor a fost intens studiat.

Se cunoaste in prezent ca estrogenii au un puternic efect asupra sistemului nervos vegetativ, pe care il influenteaza prin mai multe mecanisme. Activitatea parasimpatica centrala, concentratia acetilcolinei si activitatea acetil colin transferazei, toate sunt crescute prin influenta estrogenilor.

In starile hiperestrogenice (in care eliberarea hormonilor creste foarte mult), este crescuta si inhibarea neuronilor simpatici mediata prin receptorii alfa-2. In plus, se pare ca estrogenii pot creste si concentratia acidului hialuronic in mucoasa nazala.

Cele mai frecvente cauze de rinita hormonala sunt sarcina, ciclul menstrual, pubertatea, administrarea estrogenilor exogeni si hipotiroidism ocult sau cunoscut. Rinita hormonala din sarcina incepe sa se manifeste inca din luna a doua, continua de-a lungul gestatiei si dispare dupa nasterea fatului.

In cazul pacientilor cu hipotiroidie, edemul si congestia pot fi mai accentuate datorita eliberarii de hormon tireotrop. Congestia nazala si rinoreea sunt principalele simptome ale rinitei hormonale.

Tratamentul este in principal simptomatic, daca este recunoscuta cauza exacta a dezechilibrului hormonal (sarcina, menstruatie), sau poate fi adresat bolii de baza, daca este vorba de hipotiroidism.

Rinita medicamentoasa
Exista o serie de medicamente ce pot determina rinita in cadrul reactiilor adverse ale tratamentului ce le contine. Cele mai des administrate medicamente care pot avea un astfel de efect sunt: inhibitorii enzimei de conversie, rezerpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, beta-blocantele, clorpromazina, gabapentina, penicilamina, aspirina, antiinflamatoarele non-steroidiene, cocaina, estrogenii exogeni, contraceptivele orale.

Rinita medicamentoasa este insa o entitate clinica separata, cu etiologie diferita. Ea este, intr-adevar indusa de administrarea unor medicamente, insa acestea sunt foarte specifice si nu se incadreaza in clasele mentionate mai sus.

Este vorba de administrarea prelungita (peste 5-10 zile) a simpatomimeticelor nazale. Ca urmare a acestui tratament indelungat, alfa receptorii din interiorul mucoasei nazale isi pierd treptat sensibilitatea (innascuta) la stimulii exogeni sau endogeni.

Pacientii cu aceasta afectiune au un tablou clinic dominat de congestie nazala intensa si prelungita, insotita de rinoree. In aceasta situatie particulara, rinoreea este urmare a pierderii (sau cel putin diminuarii) tonusului adrenergic local.

Rinoreea medicamentoasa dispare daca se elimina stimulul medicamentos, tonusul nazal revenind la normal in 7-21 de zile dupa oprirea simpatomimeticelor.

Pacientilor le poate fi recomandata folosirea unui spray nazal pe baza de corticosteroizi, care sa usureze tranzitia de la administrarea cronica a simpatomimeticelor. In cazul in care tratamentul nu poate fi oprit brusc, sau daca pacientul nu tolereaza corticosteroizii, unii specialisti recomanda chiar mentinerea administrarii agentului iritant pentru o perioada (cateva zile, timp in care se aplica doar noaptea) sau aplicarea lui doar intr-o nara.

Rinita gustatorie
Rinita gustatorie se manifesta dupa consumul unor alimente picante sau foarte condimentate, precum si al alcoolului. Se caracterizeaza prin aparitia unei secretii nazale apoase, rezultatul vasodilatatiei de la nivel nazal, mediata prin intermediul nervului vag.

Rinoreea apare de obicei la cateva ore de la ingestia alimentelor declansatoare. Simptomele rinitei sunt doar rar determinate de ingestia unor anumiti conservanti, coloranti alimentari sau a unor alimente foarte calde sau foarte reci.

Rinita atrofica
Rinita atrofica apare ca urmare a subtierii (atrofiei) si rigidizarii membranei mucoase nazale, ceea ce favorizeaza uscarea si marirea cavitatilor, si implicit, de aparite a infectiilor.

Uneori, poate avea de suferit si piramida nazala, ceea ce se manifesta prin fracturi. Acest tip de rinita este intalnit mai frecvent la persoanele varstnice (apare ca urmare a procesului natural de imbatranire a organismului) sau la pacientii cu infectii cronice, interventii chirurgicale la nivelul sinusurilor, celor care au suferit radioterapie sau celor care sunt diagnosticati cu afectiuni mai putin frecvente, cum ar fi sarcoidoza.

Cele mai frecvente simptome sunt cele de senzatie de nas uscat, arsura si chiar durere. Congestia apare si ea frecvent, fiind acompaniata de existenta unor cruste groase, uscate si urat mirositoare cu localizare intranazala. Unii pacienti acuza epistaxisuri frecvente, iar uneori afectiunea se poate complica cu pierderea mirosului (anosmie).

Datorita tabloului clinic polimorf, acest tip de rinta poate fi confundat cu sinuzita. Tratamentul poate include administrarea solutiilor saline local (prin pulverizare), ceea ce faciliteaza mentinerea umeda a cavitatii nazale.

Daca exista suprainfectii bacteriene se poate aplica bacitracina sau alte antibiotice, in functie de flora microbiana suspectata. Ca ultima alternativa terapeutica se poate recurge la interventie chirurgicala, insa si aceasta are complicatii postoperatorii, in principal congestie nazala importanta.

Rinita non-alergica cu sindrom eozinofilic
Rinita non-alergica cu sindrom eozinofilic se mai numeste si rinita eozinofilica (sau rinita pereniala intrinseca) si este un tip de rinita foarte des diagnosticat (in peste 20% dintre situatii este vorba de acest tip particular de rinita).

Cauzele exacte de aparitie ale rinitei eozinofilice nu sunt deocamdata cunoscute, insa unii specialisti sunt de parere ca afectiunea poate fi un precursor al triadei: astm intrinsec, polipoza nazala, si intoleranta la aspirina.

In unele cazuri s-a identificat existenta unui metabolism prostaglandinic anormal, insa masura in care acesta are un rol cauzal direct nu s-a stabilit.

In urma unor teste speciale, in cadrul carora s-au analizat secretii nazale ale populatiei generale s-a putut determina faptul ca aproximativ 20% dintre indivizii sanatosi au valori crescute ale eozinofilelor la nivel nazal.

Cu toate acestea, nu toti prezinta si rinita clinic manifesta. In general, tabloul simptomatic al rinitei eozinofilice include prezenta congestiei nazale, a stranutului, rinoreei, pruritului nazal si hiposmiei.

Tratament

Etiologia rinitei non alergice este foarte variata, specialistii identificand cel putin 7 tipuri distincte de rinita care nu au legatura cu terenul atopic si alergiile. Ca urmare a acestor cauze, si tratamentul este complex si nu poate fi administrat pur si simplu la intamplare.

Diagnosticarea cauzei si stabilirea etiologiei alergice sau non-alergice este cea care trebuie sa preceada orice recomandare terapeutica, astfel incat in final simptomele pacientului sa fie adecvat controlate.

Rinita non-alergica are un tratament farmacologic, completat cu masuri ocupationale si evitarea principalilor factori de risc. Specialistii pot prescrie pacientilor anticolinergice, corticosteroizi cu aplicare locala (intranazala), antihistaminice sau simpatomimetice.

Anticolinergice
Anticolinergicele sunt substante care pot bloca actiunile neurotransmitatorului acetilcolina la nivelul sistemului nervos central si a celui periferic. Exemplul clasic este atropina, un alcaloid natural ce inhiba, printre altele, secretiile salivare, sudoripare, mucoase si nazale.

Atropina in sine nu se administreaza in tratamentul rinitelor, insa un derivat al acesteia, ipratropium, are indicatii clinice.

Acesta are structura similara atropinei, insa nu exacta, modificarile structurale inhiband difuziunea prin bariera hematoencefalica, ceea ce se traduce clinic prin absenta reactiilor adverse de natura nervos - centrala, substanta avand si o absorbtie (prin membranele mucoase) relativ limitata (sub 10%).

Ipratropium poate reduce foarte mult secretia mucoasa la nivelul arborelui respirator si inhiba bronhoconstrictia. El este eficient in ameliorarea rinoreei, insa nu are efect asupra congestiei nazale.

Ipratropium este ideal pentru pacientii care au doar rinoree, insa in combinatii poate fi administrat si celor care au o simptomatologie mai larga. Se recomanda administrarea combinata cu alti compusi, deoarece ipratropiul nu poate preveni sau trata stranutul, pruritul sau edemul.

Studiile clinice au demonstrat faptul ca ipratropiul reduce durata si severitatea rinoreei cu 33%, respectiv 29% (comparativ cu placebo). La mai putin de 10% dintre pacienti apar reactii adverse de tipul cefaleei, epistaxisului, faringitei, uscaciunii mucoasei nazale, iritatiei nazale sau greturilor.

Ipratropiul sub forma de spray nazal are o concentratie de 0.03% si 0.06%. Concentratia de 0.03% este destinata in principal tratamentului rinitei, in timp ce produsele avand concentratia de 0.06% se recomanda tratamentului rinoreei din alte afectiuni (nu neaparat rinita), cum ar fi cea care poate caracteriza raceala comuna.

Corticosteroizi intranazali
Corticosteroizii pentru administrare nazala au acelasi mecanism de actiune si aceeasi eficacitate in reducerea inflamatiei ca si corticosteroizii administrati sistemic, insa efectele lor sunt limitate la nivelul cailor respiratorii superioare.

Corticosteroizii administrati intranazal par a facilita relaxarea fibrelor musculare netede, reduc responsivitatea si permeabiliatea cailor aeriene si reduc cantitatea si activitatea mediatorilor inflamatori.

Aceasta clasa de medicamente este foarte utila in tratamentul rinoreei, al stranutului, pruritului si congestiei nazale. Corticosteroizii se pot administra cu succes si pacientilor cu rinita non-alergica eozinofilica, studiile sugerand faptul ca ei inhiba activarea eozinofilelor si astfel, impiedica declansarea cascadei de procese fiziologice care duc la inflamatie.

Datorita aplicarii locale, astfel de preparate continand corticosteroizi au o rata mult mai redusa a efectelor secundare. Cele mai frecvente reactii adverse raportate sunt iritatie nazala, epistaxis, ambele putand fi reduse prin folosirea unei formule mai apoase.

Exista foarte multe formule si preparate pe piata, pacientul trebuind in unele situatii sa incerce mai multe pana cand o va descoperi pe cea care se adapteaza cel mai bine nevoilor sale terapeutice.

In vederea identificari preparatului cu eficacitate maxima si efecte secundare minime, pacientii trebuie sa aiba rabdare si sa ii comunice medicului orice modificare a starii de sanatate in timpul tratamentului la fiecare dintre medicamentele recomandate.

Pentru o apreciere corecta a riscurilor si beneficiilor, se recomanda ca administrarea sa se faca pe o perioada de aproximativ 1 luna. Pacientii trebuie informati asupra faptului ca oprirea corticosteroizilor nu se poate realiza brusc, ci este intotdeauna nevoie de o perioada de cateva saptamani. Daca astfel de medicamente se opresc brusc, exista riscul aparitiei unor reactii adverse grave si sistemice.

Cea mai importanta diferenta in activitatea diverselor preparate continand corticosteroizi este capacitatea lor de legare de receptori. Cea mai mare afinitate o are fluticazona, importanta clinica a acestui detaliu farmacologic fiind aceea ca un astfel de preparat are o eficienta mult mai mare (organismul raspunde mai bine si mai repede la actiunea terapeutica) comparativ cu alti corticosteroizi inhalatori.

Pana in prezent nu exista foarte multe date comparative, studiile care sa analizeze efectele mai multor corticosteroizi fiind destul de limitate. Cand sunt analizate comparativ efectele terapeutice ale diverselor corticosteroizi se ia in calcul modul in care sunt influentate: stranutul, congestia nazala si rinoreea. Cele mai des studiate au fost budezonid in comparatie cu beclometazona, descoperindu-se ca budezonidul este superior beclometazonei.

Intr-un alt studiu, specialistii au comparat evolutia a 317 pacienti cu rinita alergica si non-alergica ce au primit tratament diferentiat pe grupuri: un grup a primit fluticazona (200 micrograme de doua ori pe zi), al doilea a primit beclometazona (200 micrograme de doua ori pe zi) si al treilea a primit placebo.

Perioada administrarii a fost de 12 saptamani, pacientii primind toti terbinafina care a ameliorat simptomele rinitei ce nu intrau in spectrul terapeutic al substantelor cercetate.

In urma analizarii datelor s-a descoperit ca nu exista o diferenta intre efectul fluticazonei, beclometazonei sau terbinafinei in ceea ce priveste ameliorarea obstructiei nazale (la trezire, de-a lungul zilei), a stranutului, rinoreei sau ameliorarea simptomatologiei generale. Nu s-au inregistrat diferente nici in ceea ce priveste evolutia pacientilor cu rinita alergica sau non-alergica.

Antihistaminice
Antihistaminicele sunt substante farmacologice care pot inhiba eliberarea sau actiunea propriu-zisa a histaminei. In ceea ce priveste efectele lor directe asupra simptomelor rinitei, antihistaminicele pot ameliora rinoreea, stranutul si pruritul nazal.

Datorita faptului ca actioneaza exclusiv asupra simptomelor induse de secretia histaminei, aceste medicamente sunt eficiente doar in cazurile in care histamina este unul din factorii etiologici ai rinitei non-alergice.

Toate antihistaminicele blocheaza reversibil si competitiv receptorii histaminici 1 (H1). In plus, se pare ca antihistaminicele de generatie noua pot inhiba si eliberarea anumitor mediatori ai inflamatiei (nu doar a histaminei), in special a celor eliberati din celulele bazofile si din mastocite.

Antihistaminicele de generatie a doua au o particularitate esentiala, care le diferentiaza de antihistaminicele de generatia intai, anume faptul ca nu determina o deprimare nervos-centrala intensa si nu au efecte de sedare. Antihistaminicele de generatia intai sunt lipofile si pot trece cu usurinta bariera hemato-encefalica, determinand frecvent reactii adverse nervoase.

Antihistaminicele de generatia a doua prezinta insa o afinitate mai scazuta pentru receptorii colinergici si pentru cei hidroxitriptaminergici, si o afinitate mai crescuta pentru receptorii histaminici 1 din periferie, aceste efecte sumate determinand rata redusa a efectelor adverse.

Cu exceptia cetirizinei, care este un compus cu metabolizare renala, antihistaminicele se metabolizeaza hepatic, prin sistemul citocromului P 450. Diversii compusi ai generatiei a doua de histaminice nu difera foarte mult din punct de vedere al eficientei.

Structural insa, exista variatii in interiorul acestei clase, variatii care au stat la baza impartirii lor in subclase, in functie de structura chimica. Una din cele mai interesante substante din aceasta clasa este azelastina, un antihistaminic nazal cu indicatii precise in tratamentul rinitei vasomotorii. Aceste efecte au fost demonstrate in urma mai multor studii clinice, doua dintre ele fiind de importanta internationala.

Acestea au demonstrat faptul ca azelastina este eficienta in rinoree, stranut, congestie nazala, pacientii declarand ca s-au simtit mult mai bine in urma acestui tratament si ca doresc sa continue administrarea acestui medicament.

Specialistii nu au stabilit insa daca aceasta eficienta este caracteristica strict azelastinei sau daca poate fi extinsa asupra intregii clase de antihistaminice. Rolul important al antihistaminicelor in tratamentul rinitei vasomotorii se datoreaza efectului pe care histamina il are asupra vaselor sangvine (cresterea permeabilitatii, ceea ce clinic inseamna rinoree si congestie prin edem).

Simpatomimetice
Simpatomimeticele cu aplicatie locala nazala sunt derivatii de imidazolina, preparate care determina vasoconstrictie locala datorita efectelor agoniste asupra receptorilor alfa 2 adrenergici.

Clinic, ca urmare a acestui efect farmacologic, pacientul simte o ameliorare a edemului nazal si obstructiei. Prin aceasta specificitate manifestata asupra receptorilor alfa 2 se reduce fluxul sangvin la nivelul mucoasei nazale cu pana la 30 - 40%, astfel aparand efectul decongestionant (nu este deci un efect decongestionant direct).

Pseudoefedrina si fenilpropanolamina sunt substante eficiente, care insa au fost retrase din uz in anumite tari. Ambele substante sunt derivati farmacologici din clasa beta-feniletilaminelor, similari efedrinei si au capacitatea de a stimula receptorii alfa adrenergici, crescand eliberarea norepinefrinei.

Totusi, psuedoefedrina stimuleaza aditional si receptorii beta-adrenergici.

Desi aceasta stimulare adrenergica combinata aseamana foarte mult pseudoefedrina de efedrina, potenta ei, precum si gradul de influentare (stimulare) a sistemului nervos central sunt mai reduse decat ale efedrinei.

In tratamentul pe termen scurt al obstructiei nazale sunt folosite atat variantele de simpatomimetice cu actiune locala cat si cele cu actiune sistemica.

Administrarea prelungita a simpatomimeticelor (mai mult de 5-10 zile) poate favoriza aparitia rinitei medicamentoase, ca urmare a reducerii concentratiei de receptori alfa adrenergici exprimati la suprafata celulelor mucoasei nazale, reducere datorata stimularii lor prelungite, constante si intense. Un astfel de efect este caracteristic acestor substante. Acumularea sistemica a simpatomimeticelor poate determina aparitia insomniei, anorexiei si nervozitatii.

De retinut!
Se recomanda foarte multa prudenta in administrarea simpatomimeticelor pacientilor cu glaucom, hipetrofie benigna de prostata sau hipertensiune, deoarece tratamentul cu astfel de substante poate exacerba simptomele.

Tratamente aflate inca sub studiu

Capsaicina
Capsaicina este unul din componentii activi ai ardeiului iute, substanta recunoscuta pentru efectele sale iritante asupra tesuturilor cu care vine in contact. Totusi, prin aplicari repetate ale produselor pe baza de capsaicina, zona ajunge in timp sa isi piarda sensibilitatea, astfel incat efectul de arsura sa nu mai existe.

Terminatiile nervoase responsabile pentru rinoree, stranut si congestie sunt astfel desensibilizate daca se aplica local, la nivelul mucoasei nazale, capsaicina. Ca urmare a acestor efecte, capsaicina poate fi recomandata in combaterea congestiei nazale, rinoreei, stranutului sau combinatiei acestor simptome.

Studiile clinice au evidentiat faptul ca prin administrarea capsaicinei se poate reduce rezistenta cailor aeriene (nazale) cu pana la 60%. La majoritatea pacientilor, eficienta s-a manifestat chiar si 4 luni de la incheierea studiului.

Nu s-a observat insa nicio diferenta semnificativa in ameliorarea unor simptome precum: rinoree, stranut, tuse, productie de mucus, iritatia ochilor, nici in timpul si nici dupa finalizarea studiului. Reactiile adverse ale administrarii substantei au fost limitate la iritarea mucoasei nazale si la cresterea rezistentei cailor aeriene.

Dozele utile de capsaicina ce ar putea fi administrate pentru obtinerea unui efect clinic nu au fost deocamdata stabilite de catre specialisti. Unele regimuri terapeutice sugereaza realizarea unei solutii de capsaicina dizolvata in etanol 70%, ce ar putea fi administrata, sub forma pulverizata in nas, o data pe saptamana, timp de 5 saptamani, sau solutii de capsaicina continad 0.15 mg substanta activa, ce poate fi aplicata in fiecare nara la fiecare 2 sau 3 zile de aproximativ 7 ori. Deocamdata nu sunt disponibile preparate pe baza de capsaicina pentru aceasta indicatie particulara (ameliorarea simptomelor rinitei nonalergice).

Imunostimulante derivate din bacterii
Foarte multi pacienti ajung sa se confrunte foarte frecvent cu episoade cu rinita infectioasa, ani la randul. Pentru acestia, specialistii au realizat compusi farmaceutici cu proprietati imunostimulante, derivati din bacterii, care isi propun sa previna aparitia rinitei infectioase.

Unul dintre acestea contine fractiuni ribozomale din bacteriile Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, si Haemophilus influenzae, precum si o fractiune membranara din Klebsiella pneumoniae. Mecanismul productiei de anticorpi tumorali sau secretori prin intermediul acestei terapii ramane deocamdata necunoscut.

Unul din studiile realizate in vederea dovedirii eficientei acestui compus a concluzionat ca 38% din pacientii inclusi in studiu si care au primit preparatul nu au mai dezvoltat episoade de rinita infectioasa, comparativ cu 29% din cei care au primit un preparat placebo.

In plus, un procent mult mai mare din pacientii din grupul placebo au necesitat si administrarea prelungita de antibiotice in vederea controlarii simptomelor induse de rinita infectioasa.

Compusul si-a continuat actiunea protectoare chiar si in timpul sezonului rece (toamna, iarna), perioada in care de cele mai multe ori simptomele pacientilor sunt mult mai intense.

Reactiile adverse, desi raportate in cazuri izolate, nu au fost semnificative si nici intense. Pacientii inclusi in studiu au primit initial o tableta de 4 ori pe saptamana, timp de trei saptamani, ulterior doza fiind redusa treptat, la o tableta pe zi timp de 4 zile consecutive, timp de 5 luni.

Nitratii de argint
Desi in prezent nitratii de argint nu se folosesc foarte mult in practica clinica, unele studii au concluzionat ca aplicarea lor topica poate reduce receptivitatea mucoasei nazale la actiunea unor stimuli, ca urmare a manifestarii unui efect local astringent prin coagularea albuminei (o proteina plasmatica). Cel mai probabil, pacientii cu rinoree, stranut si congestie nazala vor resimti o ameliorare a simptomelor ca urmare a unor cure cu nitrati de argint.

In multe din studiile clinice realizate pana in prezent, nitratii de argint au imbunatatit foarte mult simptomele nazale si au modificat receptivitatea mucoasei nazale dupa 6 luni de tratament.

Majoritatea pacientilor nu au avut recaderi pentru aproximativ jumatate de an dupa incheierea tratamentului, insa au existat si cazuri de reaparitie a simptomelor (chiar mai grave decat de obicei) la mai putin de o luna de la incheierea studiului.

Reactiile adverse sunt minore si nesemnificative, cel mai adesea fiind descrisa aparitia iritatiei locale sau a anosmiei.

In vederea stabilirii celei mai eficiente doze si concentratii, au fost realizate studii care au analizat impactul unor concentratii crescatoare (intre 5- 25%). Datele au demonstrat ca cea mai eficienta concentratie a fost cea de 20%, aceasta neavand nici reactii adverse importante (ca severitatea si intensitate). Dozele se aplica cu ajutorul unui betisor cu vata, care se tine timp de un minut pe mucoasa.

Aplicarea se repeta saptamanal, timp de 5 saptamani (sunt in total 5 aplicari).

Tratamentul rinitei la anumite grupe de pacienti

Femeile insarcinate
Desi sarcina este una dintre perioadele care poate declansa episoade de rinita hormonala, femeia insarcinata trebuie investigata corespunzator, rinita putand avea chiar si in acest context, alte etiologii.

Doar daca este identificata corect cauza, tratamentul recomandat poate fi si el eficient. De exemplu, daca este vorba de rinita medicamentoasa datorata simpatomimeticelor, se poate recomanda un tratament pe baza de beclometazona inhalatorie.

Rinita infectioasa poate sa fie una dintre complicatiile sarcinii, situatie in care se recomanda antibioticoterapie. Unele paciente pot avea rinita vasomotorie, schemele terapeutice eficiente in astfel de situatii incluzand administrarea de solutii saline nazale, exercitiu si pseudoefedrina. Ipratropiul este un compus terapeutic cu indicatii in rinita non-alergica, ce nu prezinta efecte teratogene, si desi poate fi excretat in laptele matern, nu prezinta reactii negative asupra organismului bebelusului.

Corticosteroizii administrati pe cale inhalatorie sunt incadrati in grupa C de risc, ceea ce inseamna ca au efect teratogen asupra animalelor de laborator, insa nu au un efect si asupra oamenilor.

Acest efect teratogen nu poate fi insa exclus, motiv pentru care astfel de substante se administreaza DOAR daca beneficiile depasesc riscurile. Specialistii recomanda insa evitarea acestor preparate pe durata sarcinii, deoarece pana in prezent nu au fost publicate studii concrete si obiective care sa demonstreze beneficiile corticosteroizilor inhalatori in rinita nonalergica la femeia insarcinata, sau care sa evalueze riscurile in sarcina si alaptare.

Antihistaminicele au fost incluse in mare parte in grupa de risc B, ceea ce inseamna ca nu exista o evidenta a riscului teratogen la oameni. Exceptiile de la aceasta incadrare sunt bromfeniramina, fexofenadina si tripelenamina, care au intrat in grupa C de risc.

Administrarea antihistaminicelor trebuie facuta cu foarte mare precautie in timpul alaptarii, unele medicamente din aceasta clasa fiind chiar interzise in aceasta perioada, deoarece consumul lor a fost corelat cu aparitia unei stari de iritabiliate a bebelusului.

De asemenea, antihistaminicele pot reduce volumul de lapte al femeilor care alapteaza. In ceea ce priveste simpatomimeticele, atat cele cu administrare topica, dar si cele cu administrare sistemica sunt incadrate in clasa C de risc pentru sarcina.

Datorita faptului ca aceste substante au o puternica actiune vasocontrictoare, ele pot reduce semnificativ fluxul sangvin la nivelul placentei. Totusi, efectele teratogene la om nu au fost deocamdata raportate. Aceste substante sunt excretate in lapte, insa importanta clinica a acestei excretii nu a fost deocamdata stabilita.

Copiii
Rinita non-alergica (indiferent de varianta clinica) este relativ rar diagnosticata la copii. Daca insa apare, o astfel de rinita ar putea fi controlata cu succes prin administrarea (daca este cazul) antihistaminicelor de generatia a doua. Este recomandata, pe cat posibil, evitarea antihistaminicelor de generatie intai, datorita efectelor secundare pe care acestea le pot avea asupra copiilor, in special a celor de hiperactivitate.

Corticosteroizii intranazali pot fi foarte eficienti in cazul pacientilor cu rinoree, stranut, prurit si congestie nazala. Desi pana in prezent nu au fost raportate afectari ale cresterii si dezvoltarii, specialistii sunt de parere ca pe toata durata tratamentului greutatea si inaltimea copilului trebuie verificate, penru a nu aparea reactii neplacute.


Pacientii cu insuficienta renala sau/ si hepatica
Pacientii cu insuficiente renale sau/si hepatica trebuie sa fie foarte atenti la intregul spectru de reactii adverse al tratamentelor pe care le iau, deoarece in cazul lor exista riscul de acumulare a substantelor active si de aparitie a toxicitatii, deoarece medicamentele nu pot fi metabolizate si ulterior eliminate corespunzator din organism. Totusi, trebuie subliniat faptul ca multe din medicamentele incluse in tratamentul rinitei nonalergice se administreaza local intranazal.

Ca urmare a acestei cai de administrare, efectele adverse generale sunt mult mai reduse (insa nu sunt niciodata nule), deoarece absorbtia sistemica este minima.

Unele substante, cum ar fi cetirizina sau fexofenadina, se excreta intr-un procent foarte crescut nemodificate in urina, anume 50 si respectiv 95%. Desi astfel de compusi cu metabolizare renala sunt de preferat la pacientii cu insuficienta hepatica, dozele ar trebui ajustate chiar si in cazul lor. Daca insa pacientul are si insuficienta renala, se recomanda reducerea semnificativa a dozelor, la 5 mg/zi de cetirizina si 60 mg/zi de fexofenadina.

Loratadina este un antihistaminic ce se elimina prin metabolizare hepatica, prin sistemul citocromului P450, deci regimul terapeutic al pacientilor cu insuficienta hepatica ce au indicatie de antihistaminice trebuie adaptat corespunzator. Dozele unor substante, cum ar fi difenhidramina, clemastina, clorfeniramina, nu trebuie ajustate in insuficienta hepatica, chiar daca ele sunt metabolizate extensiv la nivelul ficatului.

Pseudoefedrina si fenilpropanolamina sunt metabolizate ambele in ficat, unele formeaza metaboliti activi. Reducerea dozelor nu este necesara la pacientii cu insuficienta hepatica. Aceste medicamente se elimina insa, intr-un mare procent, nemodificate in urina, de aceea se recomanda modificarea dozelor de pseudoefedrina la pacientii cu insuficienta renala.

Pacientii varstnici
Una din cele mai frecvente cauze de aparitie a rinitei nonalergice la varstnici este existenta hiperactivitatii colinergice si alfa adrenergice. Raspunsul colinergic crescut poate fi datorat in parte consumului preferential al anumitor alimente (ceea ce poate determina rinita gustatorie).

Desi ipratropiul este alegerea evidenta pentru tratamentul unei astfel de rinite si rinoree apoase, pacientii varstnici se pot confrunta cu o serie de efecte adverse foarte neplacute (a caror incidenta este mai crescuta datorita varstei), cum ar fi (in principal) pierderea controlului sfincterian si aparitia incontinentei urinare. In vederea evitarii acestor efecte se recomanda totusi administrarea antihistaminicelor (mai ales a celor de generatie a doua, cum este loratadina).

Atletii
Tratarea atletilor diagnosticati cu rinita nonalergica si care participa la competitii de nivel inalt este adesea dificila. Datorita regulilor impuse de comitetele sportive, atletii nu au voie sa primeasca decongestionante orale, insa este permisa administrarea cu precautie a unor antihistaminice orale. Glucocorticoizii nazali pot fi administrati doar daca respectivul caz medical este grav si doar dupa o atenta investigare a unei comisii medicale speciale.

Fiecare eveniment sportiv are propriile reguli si din acest motiv este foarte important ca atletii sa nu isi autoadministreze substante conform recomandarilor pentru populatia generala, deoarece pot aparea probleme ce duc chiar la descalificari din competitie.

Tratamentul chirurgical

In cazul in care pacientii au rinita ce nu raspunde la tratamentul medicamentos, care are tendinta la recurenta si care afecteaza semnificativ calitatea vietii, se poate recomanda tratamentul chirurgical. Uneori, aceasta metoda poate fi considerata ca adjuvant al terapiei medicamentoase. In functie de rezultatele examenului fizic, specialistii pot recomanda sau nu interventia chirurgicala.

Daca, de exemplu, pacientul are deviatie de sept sau o hipertrofie pronuntata, se poate realiza o septoplastie sau o reducere inferioara de sept, proceduri care pot ameliora obstructia si congestia nazala. Reducerea de sept poate fi facuta prin numeroase metode, inclusiv prin rezectia submucoasei, crioterapie, cauterizare laser, electrocauterizare.

Rinita vasomotorie poate beneficia si ea de tratament chirurgical, neurectomia endoscopica a nervului pterigoid fiind una din cele mai eficiente proceduri, popularitatea ei datand inca din anii 1990. Nervul pterigoid este responsabil de inervatia autonoma a mucoasei nazale, stimularea electrica determinand vasodilatatie nazala si cresterea secretiilor.

Indicatiile de realizare ale acestei interventii chirurgicale sunt rezolvarea rinitei vasomotorii, in completarea tratamentului medicamentos. Deoarece tratamentul medical al rinitei s-a imbunatatit foarte mult in ultima decada si continua sa evolueze, si cazurile ce au indicatie de tratament chirurgical sunt din ce in ce mai putine. Eficienta ei ramane insa impresionanta, aproximativ 90% dintre pacientii operati astfel fiind vindecati.

De retinut!
Rinita non-alergica este o afectiune particulara, separata de rinita alergica ce se caracterizeaza prin aparitia la pacientii cu teren imun atopic, fiind considerata o reactie de hipersensibilizare mediata prin Ig E.

Specialistii au identificat mai multe varietati clinice de rinita non-alergica, printre care cea eozinofilica, vasomotorie, ocupationala, hormonala, infectioasa, medicamentoasa sau gustatorie.

Tratamentul destinat ameliorarii simptomelor este foarte variat si trebuie administrat in functie de tipul si de etiologia rinitei. Cel mai adesea tratamentul este plurimedicamentos, datorita complexitatii tabloului clinic.

Anumiti pacienti pot avea indicatie de tratament chirurgical, in special daca simptomele afecteaza semnificativ calitatea vietii, episoadele sunt frecvente, iar afectiunea este refractara la tratamentul medicamentos.

Programeaza-te rapid

Dr. Androne Roxana Gabriela
Clinica Eminescu 100 - Bucuresti

Dr. Cristian Ionita
Centrul Medical Optim Sano - Bucuresti

Dr. Vasilache Bianca
Affidea - Sema - Bucuresti