Complicatiile cronice ale diabetului zaharat non-insulino-dependent

Generalitati

Diabetul non-insulino-dependent (diabet zaharat de tip II) apare in urma pierderii progresive a secretiei de insulina de catre celulele β din pancreas, pe fondul rezistentei la insulina. Insulina este un hormon care participa la reglarea nivelului de glucoza din sange,facilitand utilizarea eide catre celule.

Cand secretia de insulina este insuficienta sau daca exista rezistenta la actiunea acesteia in tesuturile tinta, nivelul glucozei din sange creste si valori mai mari de 126 mg/dl definesc diabetul zaharat. Valorile constant crescute ale glicemiei pot duce la aparitia complicatiilor micro sau macrovasculare ale diabetului.

Complicatii

Complicatiile microvasculare (adica afectarea vaselor mici) sunt reprezentate de afectarea la nivelul ochiului (retinopatie), la nivelul rinichilor (nefropatie sila nivelul nervilor periferici (neuropatie).

Complicatiile macrovasculare (leziuni aparute la nivelul vaselor de calibru mai mare) sunt reprezentate de boala coronariana, boala arterelor cerebrale sau boala vasculara periferica.

Pacientii care sufera de diabet zaharat tip 2 asociaza frecvent obezitate, valori crescute ale tensiunii arteriale dar si ale lipidelor (grasimilor) din sange.Diabetul zaharat interfera, de asemenea, cu functionalitatea sistemul imun, astfel incat organismul este mai predispus infectiilor decat persoanele sanatoase.

Simptome

Simptomele complicatiilor diabetului depind de localizarea leziunilor.

A. Complicatiile microvasculare

1. Retinopatia diabetica

In stadiile incipiente ale retinopatiei nu se semnaleaza modificari semnificative al vederii.

Pe masura ce leziunile retiniene progreseaza apar:
- vedere incetosata, distorsionata sau dificultati de citire cauzate de edemul macular sau alte modificari fiziopatologice de la nivelul retinei. Nivele crescute ale glicemiei pot produce pierderi temporare ale vederii care se remit dupa cateva ore de la revenirea glicemiei in limite normale. In cazul in care aceste alterai ale vederii persita mai mult de 12- 24 de ore se va contacta medicul specialist oftalmolog;
- puncte intunecate sau luminoase care plutesc in campul vizual determinate de desprinderea de retina sau hemoragia vitroasa (in interiorul ochiunlui);
- pierderea partiala sau totala vederii sau senzatia de “vedere printr-un val”, sunt, de asemenea, provocate de desprinderea de retina sau de hemoragia vitroasa;
- durere la nivelul ochiului; glaucomul neovascular (cresterea presiunii intraoculare) este responsabil de acest simptom.

2. Nefropatia diabetica

In stadiile precoce ale nefropatiei diabetice incipiente singurul simptom este reprezentat de microalbuminuria (pierderea in urina a unor cantitati mici de proteine). Un test urinar pentru microalbuminurie poate detecta cantitati foarte mici de proteine in urina.

Pe masura ce nefropatia se agraveaza apar sau se agraveaza:
- edeme la nivelul membrelor inferioare care ulterior se vor extinde la tot organismul;
- hipertensiune arteriala;
- macroalbuminuria (pierderi mari urinare de proteine); urina spumoasa, tulbure, opalescenta este semn de proteinurie;
- cresc nivelele sanguine ale trigliceridelor si colesterolului.

Deteriorarea functiei renale afecteaza capacitatea organismului de a elimina excesul de insulina, care determina aparitia hipoglicemiei. Se va consulta medicul specialist care va ajusta dozele de insulina pentru a evita producerea hipoglicemiei. De asemenea vor fi scazute si dozele altor medicamente. Metforminul nu va fi administrat la pacientii cu insuficienta renala.

Stadiul avansate de insuficienta renale are nevoie de dializa. Pana a ajunge insa la acest stadiu, cel mai bun tratament pentru rinichi il reprezinta mentinerea valorilor glicemiei si ale tensiunii arteriale in tintele stabilite impreuna cu medicul diabetolog.

3. Neuropatia diabetica

Siptomele neuropatiei periferice (in care sunt afectati nervii ce controleaza sensibilitatea tactila, termica si dureroasa sau miscarea) sunt urmatoarele:
- furnicaturi, amorteli, dureri spontane sub forma de arsura, strivire, intepatura, junghi la nivelul picioarelor, mainilor sau bratelor. Aceste simtome apar initial la nivelul degetelor de la picioare si sunt mai accentuate in timpul serii. Pot apare ulceratii si infectii ale piciorului; de asemenea, deformari articulare sau osoase (osteoartopatia Charcot);
- diminuarea sau accentuarea excesiva a sensibilitatii termice si senzatie de durere la atingeri usoare;
- slabiciune si pierderea echilibrului si coordonarii.

Simptomele neuropatiei vegetative (afectarea functionalitatii organelor interne) sunt urmatoarele:
- tulburari digestive ca balonari frecvente, eructatii, constipatie, greata, varsaturi, diaree si dureri abdominale, simptome ce caracterizeaza gastropareza diabetica (golire intarziata si incompleta a continutului gastric);
- tulburari de termoreglare, transpiratii abundente la nivelul toracelui, fetei sau cefei in timpul noptii sau dupa consumul unor alimente precum branza sau mancarurile condimentate;
- diminuarea senzatiei de umplere vezicala si dificultati de golire a vezicii urinare pline;
- tulburari sexuale ca disfunctia erectila (lipsa erectiei) la barbati si insuficienta de lubrefiere (uscaciune vaginala) la femei;
- ametelei, slabiciune si lesin (hipotensiune ortostatica) la ridicarea in picioare;
- in cazul in care pacientul sufera de boala coronariana este crescut riscul producerii de infarcte miocardice nedureroase;
- hipoglicemie ignorata (dificultati ale reglarii in cazul hipoglicemiei, nu exista semnale de avertizare sau reglare in momentul scaderii glicemiei).

Simptomele neuropatiei focale (afecteaza un singur nerv) apar, de obicei, brusc, sunt urmatoarele:
- durere, slabiciune sau impotenta functionala intr-o singura regiune a corpului, cel mai frecvent la nivelul incheieturii mainii, coapsei sau piciorului. Daca nervul este comprimat (ca in cazul sindromului de tunel carpian), durerea si suferinta nervului median se va dezvolta treptat de-a lungul unei perioade de saptamani sau luni;
- durerea intra- si perioculara, dificultatea de miscare a ochilor si vederea dubla (diplopia) cand neuropatia focala afecteaza nervii cranieni care detin controlul musculaturii oculare.

B. Complicatiile macrovasculare


1. Boala coronariana poate fi sub forma de angina pectorala stabila, infarct miocardic, ischemie miocardica silentioasa, insuficienta cardiaca.

Angina pectorala stabila se manifesta prin dureri in fata inimii (precordiale) care apar la efort.

Infarctul miocardic la un pacient diabetic poatefi nedureros (prin afectarea nervilor inimii). Clasic, semnele infarctului sunt: durere precordiala de intensitate mare si durata prelungita, inostita de anxietate si agitatie, tegumente reci, batai neregulate ale inimii, tensiune arteriala mica.

Ischemia miocardica silentioasa,dupa cum ii spune numele, nu are simptome sau acestea sunt reduse. Diagnosticul de certitudine se puneprinr-o evaluare angiografica.

Insuficienta cardiaca se insoteste de dispnee de efort (respira greu la efort), batai prea multe sau prea putine ale inimii, tuse, crestere in greutate, edem picioarelor, lipsa paetitului, etc.

2. Boala arterelor cerebrale

Afectarea arterelor cerebrale poate determina accidentul vascular cerebral. In cazul producerii accidentelor ischemice tranzitorii (AIT), a intreruperii tranzitorii a fluxului cerebral simptomele semnal ale producerii unui accident vascular ischemic includ:
- slabiciune, paralizie la nivelul fetei, mainii sau piciorului, in special daca este limitata la o parte a corpului;
- amorteala, slabiciune sau senzatie de greutate;
- dificultati in vorbire sau in intelegerea cuvintelor;
- pierderea sau modificari ale vederii ca incetosarea vederii sau diplopie (vedere dubla).

Afectarea arterelor mici de la acest nivel duc la infarcte lacunare care sunt descoperite frecvent la necropsie (nu sunt observate de catre pacient).

3. Boala arterelor periferice

Cel mai des afectate sunt arterele de la nivelul picioarelor. Boala se insoteste de durere aparuta in timpul mersului, de diferite intensitati (claudicatie intermitenta), care pot merge pana la nevoia de a se opri din mers pentru a se odihni. Frigul sau ridicarea picioarelor sunt factori care pot agrava simptomele. Caldura poate fi folosita pentru a ameliora durerea.

Alte semne care apar: tegumente (piele) palide, disparitia pilozitatii, modificari trofice ale unghiilor, tegumente reci, ulceratii, gangrena.

Evolutie

Un pacient cu diabet non-insulino-dependent poate dezvolta una sau mai multe complicatii chiar inainte de a fi pus diagnosticul de diabet.

In lipsa tratamentului, progresia complicatiilor determina invalidare severa sau deces:
- retinopatia diabetica poate duce la pierderea vederii. In prezenta retinopatiei diabetice creste riscul de producere a altor afectiuni oculare soldate cu orbire ca glaucomul si cataracta;
- nefropatia diabetica duce la insuficienta renala cronica;
-infarctul de miocard, accidentele vasculare cerebrale sau boala arterelor periferice sunt insotite de risc de deces, invaliditate sau amputatie.

Putem spune ca intregul organism este afectat de catre diabetul zaharat dar administrarea corecta a tratamentului si implementarea unui stil de viata sanatos (alimentatie corecta, activitate fizica si odihna) permit o speranta de viata asemanatoare unui pacient nediabetic.

Consultul medical de specialitate

Se recomanda sa fie contactat serviciul de urgenta daca:
- un pacient tratat pentru hipoglicemie isi mentine valoarea glucozei sanguine mai mica decat 60 mg/d si devine somnolent sau letargic. Vor fi urmate cu strictete recomandarile terapeutice in caz de hipoglicemie;

- pierderea brusca a vederii: pierderea brusca a vederii, totala sau partiala, poate fi un simptom al multor boli de la nivelul ochiului, inclusiv dezlipire de retina sau hemoragii in interiorul globului ocular. Pierderea brusca a vederii este intotdeauna o urgenta medicala;

- discomfort toracic sau durere sub forma de zdrobire, strivire sau senzatie de greutate, simptome caracteristice infactului miocardic. Durerea poate iradia spre gat, mandibula sau unul sau ambii umeri sau brate, dureaza de obicei mai mult de 10 minute si se insoteste de simptome precum transpiratii, respiratie scurta (dispnee), greata sau varsaturi, ameteala, ritm cardiac rapid sau neregulat. Incidenta infarctelor nedureroase este crescuta la pacientii diabetici. Pacientii care prezinta simptomele infarctului miocardic vor lua 325 mg de Aspirina pentru a preveni instalarea unei tromboze;

- orice semn de atac cerebral: amorteala, slabiciune, paralizie la nivelul fetei, mainii sau piciorului, in special daca este limitata la o parte a corpului; tulburari de vedere la nivelul unuia sau ambilor ochi (pete, vedere dubla sau pierdereea vederii); confuzie, dificultati in vorbire sau in intelegerea cuvintelor; dificultati la mers, ameteala, lipsa echilibrului sau a coordonarii; cefalee severa fara o cauza cunoscuta.

- valori glicemice mari (peste 250 mg/dl) insotite de: facies palid sau vultuos, extremitati cianotice si reci, semne de deshidratare severa (limba uscata, "prajita", tegumente uscate cu pliu persistent, tahicardie, prabusirea tensiunii arteriale, oligurie/anurie, semne digestive (greata, varsaturi, dureri abdominale) sau semne neurologice (dezorientare, somnolenta, coma).

Consultul de specialitate se face in cazul in care apar simtomele unei noi complicati sau se inrautatesc simptomele preexistente:
- vedere incetosata sau distorsionata, “fulgere luminoase”, puncte negre, pete, dungi sau durere oculara va necesita un consult oftalmologic;
- orice leziune sau infectie aparuta la nivelul picioarelor;
- durere sub forma de arsura, amorteala sau edem la nivelul membrelor;
- balonari frecvente, eructatii (ragaiala), greturi, varsaturi, diaree si dureri abdominale (simptome ale gastroparezei);
- transpiratii profuze sau lipsa transpiratiei; ameteala sau slabiciune la trecerea in pozitia in picioare; diminuarea senzatiei de umplere vezicala si dificultati de golire a vezicii urinare pline; tulburari de dinamica sexuala (lipsa erectiei, uscaciunea vaginului); hipoglicemie ignorata.

In cazul in care nivelele glicemiei sunt persistent crescute persoana respectiva trebuie sa se adreseze medicului specialist.

Echipa medicala implicata in ingrijirea pacientului cu diabet

In functie de localizarea leziunilor cronice datorate hiperglicemiei pacientii cu diabet au nevoie de consult de specialitate de catre urmatorii profesionisti in domeniul sanitar:
- cardiologul sau specialistul in chirurgie cardiovasculara pentru tratamentul problemelor cardiovasculare;
- nefrologul;
- oftamologul sau optometristul pentru a pune diagnosticul de afectare oculara detrminata de diabet; pentru complicatiile retiniene este recomandat medicul oftalmolog;
- neurologul pentru diagnosticul si tratamentul neuropatiei;
- gastroenterologul pentru tratamentul tulburarilor digestive cauzate de gastropareza;
- urologul pentru tratamentul problemelor tractului uro-genital;
- podiatristul, cizmarul care produce incaltaminte speciala sau proteze si ortopedul pentru ingrijirea adecvata a piciorului diabetic.

- psihiatrul sau psihoterapeutul- pentru tratamentul depresiei, anxietatii, etc

Tratament ambulatoriu

Pacientii cu diabet insulino-independet trebuie sa stie ca pot duce o viata normala. Cel mai important pas de urmat in profilaxia complicatiilor diabetului este controlul strans al glicemiei (mentinerea glicemiei cat mai aproape de valoarea tinta). Se recomanda respectarea programului de vizite periodice la medicul de familie sau la alti medici specialisti care vor depista aparitia primelor semne ale complicatiilor si vor monitoriza evolutia complicatiilor deja existente.

1. Cord si vase mari

O persoana cu diabet este la risc de a face boli cardiovasculare.
Este important:
- sa se renunte la fumat; tutunul creste riscul producerii infarctului miocardic si al accidentelor vasculare cerebrale;
- sa se urmeze tratamentul antihipertensiv prescris de specialist.

2. Retinopatia diabetica

Depistarea de catre optometrist sau oftamolog si tratamentul precoce previne pierderea vederii. In cazul in care apar tulburari de vedere, medicul oftalmolog va fi rapid contactat, deoarece aceste modificari ale vederii pot semnifica o inrautatire a retinopatiei diabetice.

3. Nefropatia diabetica

- hipertensiunea arteriala va fi tratata medicamentos astfel incat sa fie tinuta la valori sub 130/80 mmHg;
- restrictie proteica in cazurile de insuficienta renala, cu indicatia medicului nefrolog.
- se va reduce consumul de sare care favorizeaza retentia de lichide in organism si duce la cresterea tensiunii arteriale;
- vor fi evitate medicamentele antiinflamatorii nesteriodiene de tipul Ibuprofenului, Ketoprofenului sau Naproxenului care au efecte toxice renale.

4. Piciorul diabetic

Ingrijirea piciorului diabetic este foarte importanta. Pacientul va face o inspectie zilnica a piciorului iar in cazul in care are probleme de vedere aceasta inspectie va fi realizata de alta persoana.
Principalele masuri de ingrijire a piciorului diabetic sunt:
- evitarea acelor exercitii fizice care pot produce leziuni ale piciorului; plimbarile sunt recomandate dar joggingul pate fi daunator;
- evitarea bailor fierbinti;
- tratamentul oricarei leziuni, chiar minore (de tipul bataturilor sau zgarieturilor), pentru ca poate conduce la complicatii serioase.

5. Neuropatia diabetica
In cazul neuropatiei periferice senzitive:
- se va folosi un termometru de baie pentru a se verifica daca apa nu este fierbinte;
- pacientul nu va merge niciodata descult, se vor purta pantofi /papuci chiar si in casa;
- nu se recomanda folosirea paturilor electrice;
- casa va fi amenajata lejer astfel incat sa nu fie stanjenit traficul zilnic si sa fie evitate lovirile de obiectele de mobilier.

Pacientii cu neuropatie vegetativa:
- vor avea mese frecvente si mici cu un continut scazut de grasimi si fibre daca prezinta gastropareza sau alte tulburari digestive;
- este importanta o hidratare adecvata in cazul in care pacientul prezinta transpirati intense si probleme renale;
- pentru problemele de erectie,uscaciunea vaginala se va cere sfatul medicului urolog, endocrinolog sau ginecolog.

Tratament medicamentos al unui pacient cu diabet

In Romania, pacientul diabetic beneficiaza de tratament gratuit antidiabetic. Alaturi de acest tratament, de cele mai multe ori, pacientul cu diabet mai are si tratament cu:

- aspirina pentru preventia secundara a accidentelor cardio si cerebrovasculare;
- medicamente hipolipemiante de tipul statinelor ( atorvastatin, rosuvastatin, etc) sau a inhibitorilor de PCSK9.
- IEC sau inhibitorii receptorului angiotensinei II pentru tratamentul nefropatiei diabetice;
- medicamente pentru disfunctia erectila de tipul inhibitorilor de fosfodiesteraza-2.

Inainte de a se apela la aceste medicamente se va cere sfatul medicului specialist.

De retinut!
Reducerea riscului de a dezvolta complicatiile diabetului poate fi realizata prin controlul medicamentos al glicemiei (antidiabeticele orale sau injectabile si, in anumite situatii, insulina) si mentinerea la o valoare cat mai apropiata de tinta. Daca valorile colesterolului sunt crescute se vor administra statine sau inhibitori de PCSK9 pentru a mentine nivelul colesterolului-LDL sub anumite tinte, stabilite impreuna cu medicul curant diabetolog si/sau cardiolog (de cele mai multe ori valorile dorite sunt <70 mg/dL (sau chiar <55 mg/dl).
Se va trata hipertensiunea arteriala astfel incat valoarea acestei sa fie mentinuta sub 130/80 mmHg.

Tratament chirurgical

Anumite complicatii ale diabetului pot beneficia de tratament chirurgical. De exemplu in retinopatia diabetica vitrectomia (extragera chirurgicala a corpului vitros) imbunatateste vederea pacientilor. Problemele piciorului diabetic determinate de neuropatie pot duce la amputatie. Afectiunile cardiovasculare pot beneficia de tratament chirurgical.

Alte tratamente

Se recomanda sa fie evitate produsele recomandate de asa-zisi pacienti “multumiti” de rezultate. Aceste medicamente sau remedii pot fi scumpe si daunatoare. In cazul in care pacientii doresc sa abordeze terapia diabetului folosind aceste produse neconventionale este recomandat sa ceara lamuriri despre aceste tratamente Asociatiei Romane de Diabet si Nutritie, medicului specialist curant sau educatorului pe probleme de diabet.

Tipuri de dieta

Unii pacientii pot fi tentati sa abandoneze dieta stabilita de medicul specialist si sa adopte alt tip de regim alimentar urmat de alti pacienti cu diabet sau sa consume alimente cu un index glicemic scazut (indexul glicemic este ridicarea nivelului glucozei in sange intr-un interval de o ora). Inainte de a schimba regimul alimentar este recomandat sa se ceara sfatul unui dietetician.

Terapiile complementare

Terapiile complementare sunt acele modalitati de tratament care se folosesc in paralel cu tratamentul traditional. Acestea pot parea atractive dar trebuie retinut ca nu sunt eficiente in tratamentul diabetului sau a complicatiilor acestuia.

Metodele alternative de tratament includ:
- acupunctura;
- biofeedback-ul;
- chiroterapia (terapia cu ajutorul mainilor);
- fitoterapia, antioxidantii, vanadium, magneziu sau crom. Fibrele solubile pot contribui la mentinerea glicemiei in limite normale;
- osteopatia (ramura a medicinei alternative in care terapia se bazeaza pe manipularea aparatului locomotor).

Acupunctura si biofeedback-ul sunt exemple de modalitati de tratament care diminua stresul sau tensiunea musculara, ele imbunatatesc calitatea vietii pacienului dar nu vindeca boala de baza. Nu este recomandata folosirea terapiilor complementare neinsotite de tratamentul medicamentos (oral sau injectabil).