Nefropatia diabetica

Ce este nefropatia diabetica

Nefropatia diabetica este una din complicatiile cronice ale diabetului zaharat si poate fi depistata dupa mai multi ani de evolutie a acestuia . Hiperglicemia cronica afecteaza vasele renale (angiopatie) si  functionarea unitatii de filtrare a rinichiului (nefronul) cu aparitia initiala a eliminirarii de albumina in urina care in timp  poate duce la insuficienta renala.

Prevenirea sau incetinirea leziunii renale este cel mai important pas in managementul bolii. Mentinerea glicemiei si a tensiunii arteriale in limite normale si o dieta alimentara sanatoasa poate reduce riscul dezvoltarii acestei afectiuni sau progresul spre insuficienta renala.

Simptome

- edeme, initial la picioare, iar apoi tot corpul poate fi afectat;
- o crestere a tensiunii arteriale;
- pierderea unor cantitati mari de proteine in urina (macroalbuminurie, semn sigur de nefropatie);
- cresterea nivelelor de colesterol si trigliceride;
- odata ce rinichii sunt afectati sever, glicemia poate sa scada deoarece rinichiul are rol in gluconeogeneza (productia de glucoza din surse neglucidice), dar si prin cresterea concentratiei medicamentelor administrate care au eliminare renala.
- alte simptome apar pe masura ce nefropatia se inrautateste.

Investigatii

Nefropatia diabetica este diagnosticata cu ajutorul testelor care verifica prezenta proteinelor (albumine) in urina, care este un indicator al lezarii renale. Cand un pacient este diagnosticat cu diabet, urina este testata pentru prezenta proteinelor.

Testele urinare pentru microalbuminurie pot detecta cantitati foarte mici de proteine in urina care nu pot fi gasite la un test de rutina, permitand diagnosticul timpuriu al nefropatiei. Detectarea timpurie este importanta pentru a se putea preveni afectarea progresiva a rinichiului.

Pentru diagnostic sunt necesare doua teste realizate intr-o perioada de 3-6 luni.
Momentul in care se incepe testarea pentru proteinurie se face in functie de tipul de diabet, moment din care reevaluarea se va face anual.

Tipul de diabet	Test de proteinurie
Diabet zaharat tip 1	Dupa 5 ani de la diagnostic
Diabet zaharat tip 2	In momentul diagnosticului, apoi anual
Diabet zaharat in copilarie	La pubertate

Un test "dipstick" pentru microalbuminurie este un test simplu care poate detecta cantitati foarte mici de proteine in urina (microalbuminurie). Strip-ul isi schimba culoarea daca sunt prezente proteine, estimandu-le cantitativ in functie de intensitatea culorii.

Testul urinar pentru urme de proteine este mai precis, putandu-se masura cantitatea exacta de proteine din urina. Oricare dintre aceste teste poate fi folosit pentru a verifica prezenta proteinelor in urina.

Cand medicul specialist suspecteaza o alta cauza a proteinuriei decat diabetul poate recomanda o biopsie renala (se extirpa si se examineaza un mic fragment din tesutul renal).

Alte teste

Este importanta monitorizarea tensiunii arteriale in mod regulat, acasa si in cabinetele medicale pentru ca tensiunea arteriala creste pe masura ce leziunea renala progreseaza.

Aproape o treime dintre pacientii cu diabet de tip 2 au tensiunea arteriala crescuta in momentul diagnosticarii bolii. Asociatia Americana a Diabetului recomanda mentinerea tensiunii arteriale sub 130/80 mmHg.

Nivelul recomandat de alte organizatii poate varia. Mentinerea tensiunii arteriale sub aceste valori poate preveni sau incetini afectarea renala.

Nivelurile serice ale colesterolului si trigliceridelor trebuie monitorizate periodic pentru ca ele pot fi crescute din cauza diabetului, a sindromului nefrotic sau din alte cauze.

Concentratia mare de colesterol poate creste riscul de ateroscleroza (ingrosarea peretilor arterelor datorita formarii unor depozite de lipide), ceea ce poate duce la o boala cardiaca, o boala a arterelor periferice si la accident vascular cerebral.

Tratament

Tratament - Generalitati

Nefropatia diabetica nu  este tratatabila in sine,dar medicatia care scade tensiunea arteriala, controlul glicemiei cu medicatie specifica fac ca progresia nefropatiei sa incetineasca. 

Daca valorile tensionale sunt mari, vor fi necesare doua sau mai multe medicamente pentru scaderea valorilor tensionale la nivelul la care rinichii vor fi protejati. Medicamentele sunt adaugate unul cate unul dupa cum este nevoie.

Limitarea aportului de sare din dieta este utila in mentinerea tensiunii arteriale in limite normale.

De asemenea, este utila restrictia proteinelor din dieta, majoritatea medicilor specialisti recomandand ca proteinele sa nu depaseasca 10% din totalul caloriilor zilnice.

Pacientii diabetici au risc de 2-4 ori mai mare de a deceda prin boli cardiace sau ale vaselor sangvine decat cei fara diabet, o dieta saraca in grasimi poate ajuta la prevenirea infarctului miocardic, accidentului vascular cerebral si a altor boli ale vaselor sangvine mari (boli macrovasculare).

Tratament initial

 Daca exista o cantitate mica de proteine in urina, leziunile renale pot fi reversibile sub acest tratament. Medicamentele folosite in tratamentul initial al nefropatiei includ:

- inhibitori ai enzimei de conversie, cum ar fi captoprilul, lisinoprilul, ramiprilul si enalaprilul. S-a demonstrat ca inhibitorii de enzima de conversie protejeaza functionarea rinichiului in diabetul zaharat de tip 1, chiar si la pacientii cu tensiunea arteriala crescuta;

In plus, acestea pot reduce riscul de dezvoltare al bolilor cardiovasculare. Un studiu a demonstrat ca ramiprilul scade riscul de aparitie al bolilor cardiovasculare la pacientii cu diabet zaharat (tipul 1 si 2) cu 25-30%;

- blocantii de receptori de angiotensina II, de exemplu candesartan cilexetil, irbesartan, losartan si telmisartan.

Daca valorile tensionale sunt mari, vor fi necesare doua sau mai multe medicamente pentru scaderea valorilor tensionale la nivelul la care rinichii vor fi protejati. Medicamentele sunt adaugate unul cate unul dupa cum este nevoie.

Mentinerea glicemiei in limite normale este importanta pentru a preveni afectarea vaselor mici de sange din rinichi. Asociatia Americana a Diabetului recomanda mentinerea glicemiei la niveluri de:

- 80 mg/dl pana la 120 mg/dl inainte de masa si 100 mg/dl pana la 140 mg/dl inainte de culcare atunci cand se foloseste pentru test sange venos;

- 90 mg/dl pana la 130 mg/dl inainte de masa si 110 mg/dl pana la 150 mg/dl inainte de culcare cand se foloseste sange din pulpa degetului (sange arterial);

- mai putin de 180 mg/dl la 1-2 ore dupa masa.

Tratament de intretinere

Pe masura ce nefropatia diabetica progreseaza, tensiunea arteriala de obicei creste, facand necesara adaugarea unei medicatii pentru controlul tensiunii.

Medicul specialist poate recomanda unul din urmatoarele medicamente, uneori fiind necesara administrarea unei combinatii de medicamente pentru a controla mai bine tensiunea arteriala:
- o asociatie de inhibitori de enzima de conversie si blocanti de receptori de angiotensina II, aceasta fiind mai utila in controlul tensiunii decat fiecare medicament in parte
- blocante de canale de calciu, de exemplu amlodipina (Norvasc), diltiazem (Cardizem SR, Dilacor XR sau Tiazac), nifedipina (Adalat sau Procardia XL) si verapamil (Calan sau Isoptin SR)
- diuretice - medicamente ce ajuta la scaderea tensiunii arteriale prin eliminarea sodiului si apei din organism.

Pacientii cu nefropatie diabetica au risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare sau de deces prin aceste boli, fiind necesara scaderea acestui risc. Strategiile includ mentinerea unui nivel normal de colesterol, terapia cu doze mici de aspirina, exercitii fizice regulate si interzicerea fumatului.

Tratament in cazul agravarii bolii

Progresia leziunii vaselor sanguine renale duce la instalarea insuficientei renale. Odata ce aceasta apare, este probabil necesara instituirea dializei (metoda artificiala de filtrare a sangelui care este purificat de substantele care in mod normal sunt eliminate urinar) sau transplantul renal pentru ca pacientul sa supravietuiasca.

De retinut!

Nefropatia diabetica se poate agrava in timpul sarcinii si poate afecta cresterea si dezvoltarea fatului. Daca nefropatia nu este severa, dupa nastere functia renala poate reveni la nivelul anterior sarcinii. Daca nefropatia este severa, sarcina poate agrava ireversibil functia renala.

Pacientele cu nefropatie care sunt insarcinate sau planuiesc o sarcina trebuie instruite asupra tratamentului pe care il pot urma. Unele medicamente nu se pot administra in timpul sarcinii deoarece pot afecta dezvoltarea fatului (de exemplu inhibitorii de enzima de conversie - captopril, lisinopril, ramipril sau enalapril).

Tratament ambulator (la domiciliu)

La diabetici se poate reduce riscul de dezvoltare a nefropatiei sau incetinirea progresiei bolii prin mentinerea glicemiei la un nivel de siguranta. Medicul specialist va recomanda ca glicemia sa fie verificata de cateva ori pe zi.

Se mai pot face urmatoarele:
- verificarea frecventa a tensiunii arteriale. Pacientul isi va monitoriza tensiunea arteriala ambulator si va urma tratamentul antihipertensiv prescris;
- urmarea unei diete utile in hipertensiunea arteriala;
- mentinerea unei greutati corespunzatoare inaltimii si varstei prin urmarea unei diete echilibrate si prin exercitii fizice regulate. O dieta saraca in grasimi si exercitii regulate vor scade riscul de dezvoltare al unei boli cardiovasculare;
- fumatul este interzis; diabeticii fumatori au risc crescut de nefropatie, boli cardiovasculare si alte complicatii ale diabetului;
- dieta alimentara proteica moderata;  medicul va recomanda limitarea proteinelor din alimentatie in functie de stadiul bolii. Expertii dezbat importanta limitarii proteinelor din dieta, momentan majoritatea recomandand ca proteinele sa nu depaseasca 10% din totalul caloriilor;
- limitarea sarii in alimentatie datorita riscului de crestere a tensiunii arteriale.

De retinut!

Cand nefropatia diabetica progreseaza si se instaleaza insuficienta renala este necesara respectarea unei diete specifice. Medicul dietetician ajuta la intelegerea cerintelor acestei diete.

Profilaxie

Profilaxia este cea mai buna metoda de a evita afectarea renala de catre nefropatia diabetica.
Mentinerea glicemiei in limite normale cu ajutorul unei diete echilibrate, administrarea unui tratament (insulina sau antidiabetice orale) si un program regulat de exercitii pot preveni instalarea nefropatiei.

Mentinerea glicemiei in limite normale este importanta pentru a preveni afectarea vaselor mici de sange din rinichi.
Medicul specialist va recomanda ca glicemia sa fie verificata de cateva ori pe zi.

Daca nefropatia diabetica este instalata deja, progresia leziunii renale poate fi incetinita prin:

- evitarea deshidratarii prin tratamentul prompt al afectiunilor care o pot determina, cum ar fi diareea, voma sau febra. Pacientul trebuie sa fie precaut in timpul exercitiilor fizice sau cand este cald;
- reducerea riscului de boli cardiace. Schimbarea stilului de viata cu o dieta saraca in grasimi, oprirea fumatului si program regulat de exercitii fizice pot scadea riscul de dezvoltare a bolilor cardiace;
- tratamentul altor conditii care pot bloca fluxul urinar normal, cum ar fi calculi renali, cresterea volumului prostatei sau afectiuni vezicale;
- evitarea medicamentelor care pot afecta rinichiul. Medicul specialist trebuie informat despre toate medicamentele prescrise si plantele medicinale consumate de pacient;
- evitarea testelor cu raze X carora le sunt necesare substante de contrast administrate intravenos, de exemplu angiograma, pielografie intravenoasa si unele tomografii computerizate. Substantele de contrast pot afecta in plus rinichiul. Daca unul din aceste teste este necesar, medicul trebuie sa stie de existenta nefropatiei diabetice;
- evitarea pierderilor masive de sange, de exemplu tratamente chirurgicale care nu sunt absolut necesare. Este interzisa donarea de sange;
- limitarea consumului de alcool la un pahar pe zi la femei si varstnici si la doua pahare pe zi la barbati.