Retinopatia diabetica

Generalitati

Multi dintre pacientii cu diabet dezvolta in timp manifestari oculare, dintre care retinopatia diabetica este cea mai importanta. Diabetul determina afectari ale vaselor sanguine mici de la nivelul retinei (o componenta a ochiului situata in partea posterioara a acestuia, care are rol de a capta imaginile si de a trimite informatiile la creier).

Retinopatia diabetica se poate manifesta prin tulburari de vedere, chiar orbire. Se poate preveni aparitia retinopatiei prin mentinerea glicemiei in limite normale sau aproape de normal.

Aceste masuri incetinesc progresia retinopatiei si previn pierderea vederii.
Retinopatia diabetica este o boala ce progreseaza in timp. In fazele incipiente, vasele de sange mici de la nivelul retinei se subtiaza. In timp, vasele de sange dezvolta mici anevrisme (largiri ale diametrului vasului), care se pot rupe si pot determina acumulari de sange in gelul vitros (fluidul cu consistenta de gel din interiorul ochiului).

Pe masura ce boala progreseaza se vor forma noi vase de sange la nivelul retinei. Acest lucru poarta numele de retinopatie proliferativa. Aceste vase de sange nou formate se rup si sangereaza cu usurinta in interiorul ochiului, producand alterari ale vederii.

Aceste rupturi si sangerari pot determina formarea de cicatrici care vor duce la retractia retinei si in cele din urma la dezlipirea retinei de peretele posterior al globului ocular - dezlipirea de retina.

Frecventa bolii

Retinopatia diabetica este cauza cea mai frecventa de orbire spontana la persoanele cu varste intre 20 si 65 de ani. Prevalenta acestei boli variaza la pacientii cu tip I sau tip II de diabet.

Diabet zaharat tip I

- dupa 5 ani, aproximativ 25% din pacienti dezvolta retinopatie;
- dupa 10 ani, 60% din pacienti dezvolta retinopatie;
- dupa 15 ani, 98% din pacienti dezvolta retinopatie, dintre acestia 26 % au forma proliferativa de retinopatie;
- dupa 20 de ani, aproximativ toti pacientii cu diabet tip I au retinopatie, iar mai multe de 53% au forma proliferativa de retinopatie.

In general, timpul intre diagnosticul diabetului si aparitia retinopatiei este mai scurt in cazul pacientilor cu diabet tip I.

Diabet zaharat tip II

- la diagnostic, aproximativ 21% dintre pacienti sufera de retinopatie. Persoanele cu diabet tip II au probabilitatea mai mare de a avea retinopatie la momentul diagnosticului, si este posibil ca ei sa o fi dezvoltat inainte de diagnosticarea diabetului.

- dupa 15 ani, 85% dintre pacientii tratati cu insulina si 60% dintre cei tratati fara insulina au retinopatie. Din acestia, 20% dintre cei cu tretament cu insulina si 4% dintre cei tratati fara insulina au retinopatie proliferativa;

- dupa 20 de ani, mai mult de 60% dintre pacienti au retinopatie. 20% dintre cei tratati cu insulina si 5% dintre cei tratati fara insulina au retinopatie proliferativa.

Cauze

Valorile glicemice mari deterioreaza vasele de sange de dimensiuni mici din organism, ducand la modificarea fluxului prin aceste vase. Cand aceste modificari se produc in vasele de la nivelul retinei apare retinopatia diabetica.

In fazele incipiente, vasele de sange mici de la nivelul retinei se subtiaza si dezvolta mici anevrisme, care se pot rupe si pot determina acumulari de sange la nivelul retinei.

Mai tarziu se vor forma noi vase de sange la nivelul retine, iar aceste vase de sange nou formate se rup si sangereaza cu usurinta in interiorul ochiului, producand alterari ale vederii si formarea de cicatrici.

Cicatricile duc la retractia retinei si in cele din urma la dezlipirea retinei de peretele posterior al globului ocular. Acest lucru provoaca orbire.

Semne si simptome

Semnele apar precoce in aceasta boala si sunt observate de catre medicul oftalmolog la un consult de fund de ochi. Examinarea periodica identifica retinopatia diabetica precoce in evolutie si poate preveni dezlipirea de retina.

Complicatiile retinopatiei includ: edem macular (cresterea in volum a partii centrale a retinei) si dezlipirea de retina. In cazul in care boala progreseaza, modificarile distructive de la nivelul retinei pot determina tulburari masive de vedere sau orbire.

Simptomele retinopatiei diabetice includ:

- vedere incetosata sau distorsionata sau dificultati de citire;
- puncte luminoase sau intunecate in campul vizual;
- pierderea vederii partiala sau totala sau senzatia de "vedere printr-un val";
- durere la nivelul ochiului.

Mecanism fiziopatogenic

Retinopatia diabetica debuteaza ca o boala de gravitate medie. In stadiile initiale ale bolii, vasele de sange mici de la nivelul retinei se subtiaza si dezvolta microanevrisme.

Microanevrismele sunt primele semne ale retinopatiei si apar la cativa ani dupa instalarea diabetului. Acestea se pot rupe si pot produce mici sangerari la nivelul retinei, dar in mod obisnuit nu produc simptome si nu afecteaza vederea.

Pe masura ce retinopatia progreseaza, hemoragia si pierderea de proteine de la nivelul vaselor de sange lezate cauzeaza edem al retinei. Acest lucru determina tulburari de vedere medii sau severe, in functie de portiunea de retina afectata. In cazul in care partea centrala a retinei (macula) este afectata, tulburarile de vedere sunt severe.

Edemul macular, ce rezulta din acumularea de lichid, este cea mai grava complicatie a retinopatiei.

La unii pacienti cu diabet, retinopatia progreseaza pe o perioada de cativa ani. In acest caz, reducerea fluxului sanguin la nivelul retinei stimuleaza cresterea de noi vase de sange (proliferare). Aceste vase sunt fragile. Pe masura ce acestea se inmultesc pot aparea una sau mai multe complicatii ce duc in final la pierderea vederii.

Printre complicatii sunt:
- formarea de tesut cicatriceal care tractioneaza retina, ducand la dezlipire de retina;
- hemoragii in interiorul ochiului (preretineala sau vitroasa);
- producerea de noi vase de sange pe suprafata irisului, care in final duce la o forma severa de (boala manifestata prin cresterea presiunii intraoculare) numita glaucom neovascular.

Factorii de risc

Riscul de a dezvolta retinopatie diabetica depinde in mare masura de doi factori:
- perioada de timp de la instalarea diabetului;
- tipul diabetului.

Cu cat perioada de timp de la instalarea diabetului este mai mare, cu atat este mai mare sansa de aparitie a retinopatiei. In plus, pacientii cu diabet tip I sunt mai predispusi la a dezvolta retinopatie decat cei cu tip II de diabet.

Dintre cei cu tip I de diabet, 60% au semne de retinopatie la 10 ani de la instalarea diabetului si aproape toti au retinopatie la 20 de ani. Aproximativ 53% dezvolta retinopatie proliferativa la 20 de ani.

Dintre persoanele cu diabet tip II, 21% au retinopatie la momentul diagnosticului si 60% o dezvolta dupa 20 de ani.

Factori de risc ce nu pot fi controlati

Exista cativa factori de risc ce nu pot fi controlati. Unii dintre ei sunt:

- istoricul familial de retinopatie diabetica: riscul de a face retinopatie este mai mare la persoanele care au rude cu diabet si retinopatie;

Factori de risc se pot controla

Alti factori de risc se pot controla. Printre acestia sunt:
- sarcina: femeile care au diabet au un risc mai mare de a face retinopatie in timpul sarcinii; la femeile care au deja retinopatie si raman insarcinate, sansele sunt de aproximativ 50% ca boala sa se inrautateasca;
- valori constant crescute ale glicemiei: studii efectuate pe perioade de timp indelungate arata ca nivele constant crescute ale glicemiei se insotesc de risc crescut de retinopatie; mentinerea glicemiei in limite aproape normale reduce riscul de retinopatie si incetineste progresia bolii in cazul in care aceasta s-a instalat;
- tensiunea arteriala crescuta: in general, persoanele care au diabet si hipertensiune arteriala au un risc mai crescut de a dezvolta complicatii vasculare, inclusiv la nivelul vaselor ochiului; studii efectuate pe termen indelungat au aratat ca retinopatia progreseaza mai frecvent la forme proliferative sau forme cu edem macular daca se insoteste de hipertensiune arteriala;
- intarzierea diagnosticului si tratamentului: efectuarea de controale oftalmologice regulate nu scade riscul aparitiei retinopatiei, dar scade riscul aparitiei complicatiilor si pierderii vederii; terapia adecvata si precoce incetineste progresia retinopatiei si previne pierderea vederii;
- valori crescute ale colesterolului: cateva studii au indicat faptul ca nivelul ridicat al colesterolului creste riscul de retinopatie; totusi nu s-a demonstrat daca reducerea nivelurilor colesterolului seric afecteaza progresia retinopatiei;
- fumatul: cateva studii au demonstrat ca fumatul creste riscul de apritie a retinopatiei la pacientii cu diabet.

- nivelul colesterolului- un control bun al acestuia reduce riscul si incetineste progresia retinopatiei diabetice.

- nefropatia (boala renala): lezarea vaselor de sange de la nivelul rinichilor este o complicatie pe termen lung a diabetului. Riscul de dezvoltare a retinopatiei este mai mare la cei care au eliminare crescuta de proteine in urina (proteinurie), ca semn precoce de boala renala.

Consult de specialitate

Se merge de urgenta la consult daca un bolnav cu diabet prezinta:

- puncte negre, pete, dungi la nivelul campului vizual: aparitia brusca a unor astfel de manifestari in numar foarte mare poate fi determinata de dezlipirea de retina, care este o complicatie severa a diabetului;

- "fulgere luminoase" in campul vizual la miscarea capului sau a ochilor: acestea sunt mai usor de distins pe un fond negru; astfel de fulgere pot aparea atunci cand cicatricile din corpul vitros tractioneaza de retina, lucru care poate duce in final la dezlipirea de retina;

- un defect vizual nou aparut, de tipul unei umbre sau acoperire a unei parti din campul vizual care nu se remite; acestea pot fi un alt semn de dezlipire de retina;

- durere oculara sau senzatia de presiune la nivelul globului ocular;

- pierderea vederii nou aparuta sau brusca: pierderea brusca a vederii, totala sau partiala, poate fi un simptom al multor boli de la nivelul ochiului, inclusiv dezlipirea de retina sau hemoragii in interiorul globului ocular. Pierderea brusca a vederii este intotdeauna o urgenta medicala.

Medici specialisti recomandati

Pacientii cu diabet au nevoie de consult oftalmologic periodic, iar acesta poate fi facut de:
- medicul oftalmolog;
- optometrist.

In cazul aparitiei retinopatiei diabetice care necesita tratament laser sau chirurgical este indicat sa se apeleze la un medic oftamolog specializat in tratamentul retinei si cu experienta in retinopatia diabetica.

Investigatii

Retinopatia diabetica poate fi diagnosticata in timpul unei examinari efectuate de un oftalmolog sau un optometrist.

Examinarea oftalmologica a persoanelor cu diabet include:

- testarea acuitatii vizuale: acuitatea vizuala masoara abilitatea ochiului de a focaliza imaginea si de a vedea la distante mai mici sau mai mari; poate detecta pierderea vederii sau alte probleme;

- oftalmoscopia: acest test permite medicului sa vada fundul de ochi si alte strucuri oculare; poate detecta cataracta (opacifierea cristalinului), modificari la nivelul retinei sau alte probleme;

- gonioscopie: gonioscopia este folosita pentru a determina daca aria prin care se dreneaza lichidele din interiorul ochiului (numita unghiul de drenaj) este permeabila sau blocata; acest test se face in cazul in care se suspecteaza un glaucom;

- masurarea presiunii intraoculare: se efectueaza pentru a detecta glaucomul; diabetul creste riscul de aparitie al glaucomului;

- angiograma cu fluoresceina: in unele cazuri se recomanda efectuarea unei angiograme cu floresceina pentru a determina existenta unor hemoragii la nivelul retinei, in special la pacientii care au simptome de vedere incetosata, care poate sa sugereze o distructie in retina sau edem al retinei;

- fotografierea fundului de ochi: se practica la pacientii cu retinopatie, in special la cei care sunt tratati. Fotografierea fundului de ochi indica morfologia fundului de ochi cu acuratete. Se pot analiza fotografiile realizate in timp pentru a monitoriza evolutia bolii sau pentru a aprecia eficacitatea tratamentului.

De retinut!

Femeile care dezvolta diabet gestational nu au risc crescut de retinopatie diabetica, iar consulturile oftalmologice repetate nu sunt indicate. Totusi, aceste femei au risc crescut de a dezvolta diabet de tip II dupa sarcina, iar acest lucru se poate insoti de retinopatie sau alte afectari oculare.

Pacientii cu diabet au risc cresut de aparitie a altor boli oculare, precum glaucomul si cataracta. Examinarea oculara periodica diagnosticheaza precoce aceste boli si permite un tratament eficient.

Diagnostic precoce

Diagnosticul precoce si tratamentul retinopatiei diabetice previne pierderea vederii. Screening-ul se efectueaza dupa urmatoarele principii:

- pacientii adulti cu diabet de tip I se investigheaza oftalmologic la 5 ani dupa diagnosticarea diabetului si apoi o data pe an;
- pacientii cu diabet tip II sunt investigati in mometul diagnosticarii diabetului si apoi o data pe an; in cazul in care nu exista risc mare de afectare oculara se poate indica control oftalmologic o data la 2 ani;
- femeile diabetice (indiferent ca au diabet zaharat de tip 1 sau de tip 2) care raman insarcinate trebuie investigate inainte de sarcina sau in primul trimestru. Monitorizarea se face apoi in fiecrae trimestru de sarcina si la un an de la nastere.

Expectativa nu este indicata in cazul unei persoane cu diabet care observa alterari ale vederii.
In cazul in care nu se efectueaza acest consult si se apeleaza la medic doar atunci cand apar simptomele oculare, probabilitatea este mai mare ca intre timp sa se fi dezvoltat complicatii la nivelul retinei. Acest lucru poate face mai dificil tratamentul si poate duce la pierderea vederii.

In cazul aparitiei retinopatiei diabetice se indica controlul frecvent oftalmologic, nu se astepta pana la simptome. Retinopatia diabetica nu poate fi vindecata, dar terapia ii incetineste progresia. Medicul oftalmolog indica frecventa consultatiilor.

Tratament

Nu exista vindecare in cazul retinopatiei diabetice. Tratamentul standard este fotocoagularea laser si este indicata pentru a reducere riscul pierderii vederii in cazul pacientilor cu risc crescut de retinopatie proliferativa si, in unele cazuri de retinopatie severa non-proliferativa.

Desi simptomele nu apar decat tarziu in evolutia bolii, diagnosticul precoce prin screening este foarte important. Cu cat retinopatia este dignosticata in fazele incipiente, terapia este mai usoara si probabilitatea ca pierderea vederii sa para este mai mica.

Nu este necesar tratamentul retinopatiei in cazul in care nu este afectata partea centrala a retinei (macula) sau in cazul in care partea laterala a retinei a fost sever lezata. Cu toate acestea, este necesar un control oftalmologic in fiecare an.

Injectiile cu factor de crestere endotelial anti-vascular in corpul vitros sunt indicate in situatiile in care apare edemul macular central.

Extragerea chirurgicala a corpului vitros (vitrectomia) se efectueaza atunci cand apar hemoragii intravitroase, in cazul dezlipirii de retina sau a formarii de tesut cicatriceal ajutand la imbunatatirea vederii (mai ales in cazul in care retina nu a fost sevre afectata).

Majoritatea pacientilor cu retinopatie au nevoie de mai multe cure de terapie pe masura ce boala avanseaza. Ideal ar fi ca tratamentul sa se faca precoce in evolutia bolii, pentru a preveni aparitia complicatiilor severe, decat sa se incerce tratarea tulburarilor grave de vedere odata ce acestea s-au instalat.

Tratamentul cu doze mici de aspirina pentru cardioprotectie nu este contraindicat in prezenta retinopatiei, deoarece nu creste riscul de hemoragie retiniana.

Profilaxie

Exista anumiti pasi care pot fi urmati pentru a preveni aparitia complicatiilor si pierderea vederii in urma retinopatiei diabetice.

- controlul periodic al glicemiei: studii realizate pe timp indelungat au demonstrat ca mentinerea glicemiei in limite aproape de normal reduce riscul dezvoltarii si progresiei retinopatiei; glicemia se mentine in limite normale printr-o dieta care monitorizeaza aportul de glucide (carbohidrati), monitorizarea frecventa, activitate fizica regulata si administrarea tratamentului indicat de medicul diabetolog.( medicamente orale sau injectabile) ; un studiu efectuat asupra adolescentilor cu diabet a demonstrat ca aceia care-si mentineau glicemia in limite normale si-au redus riscul de dezvoltare a retinopatiei si a bolii renale;

- controlul periodic al tensiunii arteriale: mai multe studii au demonstrat ca retinopatia apare mai frecvent si este mai severa la pacientii care au hipertensiune arteriala; nu se stie cu siguranta daca tratamentul hipertensiunii afecteaza capacitatea vizuala pe termen indelungat, dar in general scade frecventa aparitiei complicatiilor;

- reducerea nivelurilor colesterolului seric;

- evitarea fumatului: desi fumatul nu creste riscul de dezvoltare a retinopatiei, acesta duce la cresterea tensiunii arteriale si poate agrava alte afectiuni asociate diabetului, printre care si ateroscleroza;

- evitarea efortului fizic excesiv: anumite activitati, de genul ridicarii de greutati sau sporturi de contact pot determina hemoragii la nivelul globului ocular, in momentul impactului sau din cauza presiunii crescute; evitarea acestor activitati la persoanele cu retinopatie reduce riscul deteriorarii vederii;

- activitatea fizica adecvata: efectuarea unei activitati fizice adecvate mentine glicemia in limite aproape normale, lucru care reduce deteriorarea vederii cauzate de retinopatie.