Uremia, sau sindromul uremic, este o afectiune complexa ce insoteste insuficienta renala si care asociaza existenta unor dezechilibre electrolitice, hormonale si metabolice, care se dezvolta in paralel cu deteriorarea functiei renale. Desi ea apare in mod caracteristic in ultimele stadii de evolutie ale insuficientei renale cronice, poate sa fie diagnosticata si in insuficienta acuta (daca functia renala se pierde rapid) sau in alte boli renale cu evolutie cronica.
Uremia presupune existenta in sange a unor produsi metabolici care se elimina de obicei pe cale renala, cum ar fi in principal ureea, prezenta lor fiind insotita si de simptome clinice. Simpla prezenta a produsilor metabolismului azotului in sange se numeste azotemie si poate fi o descoperire paraclinica comuna multor afectiuni, renale sau nu. Pacientii uremici pot prezenta ca manifestari precoce anorexie, letargie, iar ca simptome tardive (aparute in cursul evolutiei bolii de baza) reducerea acuitatii mintale si chiar instalarea comei.
Frecventa de aparitie a uremiei (sindromului uremic) este corelata in principal cu frecventa de aparitie a bolilor renale terminale. Astfel de afectiuni apar mai frecvent la barbati comparativ cu femeile, rata incidentei fiind de 1.2 la 1, insa femeile au un risc mai crescut de a dezvolta uremie chiar si la niveluri chiar usor crescute ale creatininei (datorita masei musculare reduse si faptului ca in cazul lor creatinina este intotdeauna la valori limita).
Boala renala in stadiu terminal apare mai frecvent la adultii in varsta, insa prevalenta ei in randul grupelor de varsta nu a fost deocamdata stabilita. Indivizii cu varsta de peste 75 de ani au cel mai mare risc de a se confrunta cu astfel de afectiuni, in principal datorita patologiei intricate pe care o au la aceasta varsta (probleme cardiace, renale, hepatice, diabet zaharat). Diagnosticarea uremiei la copii si adolescentii tineri poate fi destul de greu de realizat, datorita simptomelor clinice variate.
Rinichii au un rol foarte important in economia organismului, ei fiind locul de sinteza si secretie ai unor hormoni, de reglare a homeostaziei acido-bazice, electrolitice si locul de eliminare a unor importanti produsi metabolici. Daca rinchii nu isi mai pot indeplini in mod adecvat functia, si se instaleaza insuficienta renala, apar importante anomalii metabolice cum ar fi acidemia, hiperkaliemia, hiperparatiroidismul, anemia, hipertensiuna.
Uremia apare doar dupa ce clearance-ul creatininei scade sub 10 ml/ min, insa unii pacienti pot fi simptomatici si la valori mult mai ridicate ale acesteia, mai ales daca sufera si de insuficienta renala acuta. Uremia este o caracteristica a bolilor cronice de rinichi, afectiuni care pot avea etiologie locala, glomerulara, tubulara sau sistemica.
Cele mai frecvente si importante cauze ale bolilor cronice renale sunt:
- Glomerulonefrita membrano-proliferativa;
- Glomeruloscleroza focala segmentala;
- Nefropatia cu Ig A;
- Rinichiul polichistic;
- Nefropatia lupica;
- Amiloidoza;
- Sindromul Goodpasture;
- Mielomul multiplu;
- Purpura trombotica trombocitopenica;
- Sindromul hemolitic uremic.
In afara de insuficienta renala, nivelul ureei poate fi crescut si ca urmare a altor procese patologice sau fiziologice, precum:
- Scaderea eliminarii ureei formate in cantitati normale: hipotensiune, insuficienta cardiaca (ambele determina reducerea fluxului sangvin renal), obstructie urinara;
- Cresterea productiei ureei hepatice: dieta bogata in proteine (acestea sunt materia prima pentru metabolismul azotic), catabolism proteic accentuat, hemoragii gastrointestinale, administrarea unor medicamente (tetraciclina sau corticosteroizi);
- Deshidratare;
- Infectii renale cronice (pielonefrite).
Simptomele pacientilor cu sindrom uremic pot varia in functie de toleranta fata de modificarile nivelurilor ureei, creatininei, dar si de starea de sanatate generala si de cauza particulara care a determinat aparitia uremiei.
Cele mai frecvente simptome sunt:
- Cutanate: foarte frecvent la pacientii cu uremie apare ceea ce se numeste chiciura uremica, formata de fapt din reziduri uremice care raman la nivelul pielii dupa evaporarea apei. Pielea capata un aspect catifelat. Daca uremia se agraveaza, pacientii pot deveni hiperpigmentati (stare numita melanoza). Sclera poate deveni si ea usor icterica (in special datorita eliminarii urocromilor - pigmenti care dau si culoarea particulara a urinii). La unii pacienti faringele se poate usca foarte des, si poate sa apara si stomatita, iar depunerea calciului la nivel scleral poate determina inrosirea ochilor.
- Cardiovasculare: des intalnita este pericardita uremica, hipertensiunea cu valori crescute, retentia fluida generalizata cu aparitia edemelor (atat periferice cat si pulmonare).
- Pulmonare: edemul pulmonar apare pe fondul retentiei fluide generalizate si uneori se poate instala chiar situatia numita plaman uremic. Pacientii sunt adesea anemici, ca urmare a modificarii secretiei renale de eritropoietina.
- Gastrointestinale: pacientii pot suferi hemoragii oculte, iar in cazurile de uremie severa apar greturi si varsaturi frecvente. Respiratia isi poate modifica si ea mirosul, capatand un foetor uremic (miros similar amoniacului sau urinii).
- Neurologice: encefalopatia uremica include simptome precum astenia, slabiciune musculara, stare generala alterata, cefalee, sindromul picioarelor nelinistite, polinevrite si modificari ale statusului mental, convulsii, stupoare si in final coma. Depozitele de amiloid pot fi raspunzatoare de neuropatia de nerv median, sindromul de tunel carpian sau alte afectiuni caracterizate prin blocaje de nerv.
Uremia este o stare care trebuie diferentiata de alte afectiuni printr-un set complet de analize dar si printr-un examen fizic care sa demonstreze eventuala existenta a unor semne specfice (chiciura uremica, colorarea sclerelor, edeme renale). Istoricul medical al pacientului este foarte important, deoarece se pot descoperi anumiti factori de risc, si se poate stabili daca uremia a aparut pe fondul decompensarilor bolilor respective.
Diagnosticul diferential trebuie realizat pentru ca tratamentul sa poata fi instituit cat mai rapid si sa fie cat mai specific. Cele mai importante boli care pot avea tabloul clinic similar uremiei sunt: encefalopatia uremica, glomerulonefrita (acuta si cronica), acidoza hipercloremica, hiperkaliemia, hipertensiunea maligna, acidoza metabolica, nefropatia cu Ig A, insuficienta renala (acuta sau cronica).
Investigatiile paraclinice care pot stabili diagnosticul de certitudine includ:
- Investigatii de laborator: masurarea clerance-ului creatininei, fractiei de filtrare glomerulara;
- Analiza urinii: se va cauta prezenta proteinelor, a detritusurilor celulare, a picaturilor lipidice, a corpilor cetonici, hemoglobinei si mioglobinei si se va determina si pH-ul urinar;
- Analize hematologice: hematii, hemoglobina (in vederea diagnosticarii unei eventuale anemii);
- Ionograma: se va determina calcemia, fosfatemia, potasemia, nivelul bicarbonatului seric;
- Determinarea nivelurilor unor hormoni, de exemplu PTH.
Este foarte important de apreciat daca boala renala (insuficienta renala) este acuta sau cronica, deoarece insuficienta acuta are caracter reversibil daca se trateaza corespunzator, in timp ce insuficienta cronica este definitiva. Investigatiile imagistice sunt si ele importante, insa se prefera cele care nu necesita administrarea substantelor de contrast, astfel incat sa nu existe riscul de decompensare a starii generale (ele se pot acumula daca rinichiul nu face fata eliminarii lor din organism, ating niveluri toxice si pot avea efecte periculoase).
Sunt recomandate ecografii renale care pot stabili diagnosticul de hidronefroza, obstructie renala, existenta unor eventuale tumori. Dimensiunile rinichilor sunt si ele stabilite prin intermediul ecografiei. Rinichi cu dimensiuni mai mari decat normal apar in nefropatii diabetice, rinichi polichistic, mielom multiplu, in timp ce rinichii mici indica boli cronice, cu evolutie ireversibila, cum ar fi nefropatia ischemica, nefroscleroza hipertensiva.
Rezonanta nucleara magnetica si tomografia computerizata sunt si ele variante foarte indicate de investigatiei radiologica. Daca pacientul prezinta alterarea continentei se recomanda efectuarea unor CT-uri cerebrale.
Tratamentul uremiei este dializa. Ea se recomanda a fi initiata din momentul in care apar simptomele (greturi, varsaturi, hiperkaliemie, acidoza severa), daca acestea nu pot fi tratate prin alte mijloace (prin administrarea de medicamente). Pacientii cu uremie evidenta trebuie dializati, indiferent de fractia de filtrare glomerulara. Pacientii sunt cei care pot decide ce fel de dializa doresc, aceasta fiind o decizie personala, care se ia de multe ori in functie de motivatia fiecaruia. Dializa peritoneala este preferata de pacientii foarte motivati, de cei care au nevoie de flexibilitate in orarul dializei dar si de cei care au afectiuni cardiace coexistente. Hemodializa presupune existenta unui centrul de dializa cat mai apropiat de pacient.
Transplantul renal poate fi si el o optiune terapeutica, adresata pacientilor cu afectiuni renale cronice aflate in ultimul stadiu. Transplantul poate imbunatati semnificativ supravietuirea si calitatea vietii pacientului. In anumite situatii transplantul trebuie luat in cosiderare chiar inaintea dializei, mai ales daca stam sa analizam faptul ca lista de asteptare pentru transplant este foarte lunga.
Tratamentul medicamentos este recomandat in vederea tratarii anomaliilor metabolice si electrolitice, cum ar anemia, hiperkaliemia, hipocalcemia, hiperparatiroidismul si deficitul de fier. Dozele si alegerile medicamentoase depind in functie de starea de sanatate a fiecarui pacient dar si de rezervele organismului. Astfel, chiar daca dializa ramane tratamentul de dorit pentru acesti pacienti, si terapia medicamentoasa poate fi utila pentru tratamentul simptomelor asociate. Pacientii pot primi suplimente de calciu, vitamine, saruri de fier, sau un tratament specific, directionat in functie de problema de sanatate pe care o au in mod cronic. In tratamentul pacientilor uremici, recomandarile dietetice sunt si ele foarte importante.
Specialistii sunt de parere ca dieta pacientilor ar trebui sa respecte urmatoarele principii:
1. Sa aibe un continut redus in proteine - aceasta este insa valabila doar pentru o parte a pacientilor.
Dieta saraca in proteine este recomandata pacientilor cu insuficienta renala medie, deoarece poate ameliora unele simptome, cum ar fi greturile, varsaturile. Deoarece studiile au deocamdata date contradictorii, pacientii nu trebuie sa isi limiteze cantitatea de proteine din dieta decat la recomandarea expresa a medicului care se ocupa de cazul lor. De exemplu, pacientii cu uremie avansata sau cei cu malnutritie nu trebuie sa isi modifice dieta si sa treaca la un regim cu proteine putine.
2. Sa aibe un continut redus in sodiu, fosfat si potasiu.
Activitatea fizica a pacientilor cu uremie este limitata doar de starea lor de oboseala cronica, medicii neinsistand ca ei sa isi limiteze in vreun fel activitatea zilnica, daca nu exista complicatii, cum ar fi hemoragii secundare uremiei. Tratamentul prompt al anemiei poate ameliora calitatea vietii si poate imbunatati nivelurile energetice ale organismului, chiar inainte ca pacientul sa inceapa dializa.
Complicatiile sindromului uremic variaza in intensitate si severitate, insa cele mai frecvente sunt:
- Convulsii, coma, stop cardiac, deces;
- Hemoragii spontane: hemoragii gastrointestinale, hematoame subdurale, hemoragii intense asociate traumatismelor;
- Stop cardiac ca urmare a unor anomalii electrolitice de tipul hiperkaliemiei, acidozei metabolice, hipocalcemiei;
- Reactii hipoglicemice severe (apar la pacientii cu diabet zaharat asociat) daca medicatia nu este ajustata clearancelui in scadere al creatininei;
- Osteodistrofie renala (afectiune osoasa asociata insuficientei renale) care duce la cresterea riscului de osteoporoza sau fracturi pe os patologic;
- Reactii medicamentoase secundare, daca dozele de administrare nu sunt adaptate clearance-ului creatininei si functiei renale de epurare (care este in declin).
In vederea prevenirii instalarii unei astfel de afectiuni, pacientii sunt sfatuiti:
- Sa evite, daca au o boala renala cronica, administrarea unor medicamente cu potential nefrotoxic, cum sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, antibioticele aminoglicozidice nefrotoxice sau alte substante cu potential toxic pentru rinichi;
- Sa evite pe cat posibil investigatiile radioimagistice realizate cu substanta de contrast, deoarece aceasta este eliminata prin metabolizare renala. Daca functia renala este deficitara, exista pericolul de acumulare a acestor substante si metaboliti toxici si dezechilibrarea starii generale.
In cazul in care articolul nu a acoperit in totalitate un anumit aspect care va intereseaza, va incurajam sa ne trimiteti sugestii pentru completare. Astfel, ne veti ajuta sa completam si sa imbunatatim continutul pentru toti cititorii.