Indicatii
Diabet zaharat non insulino-dependent (NIDDM tip 2), in particular pacientilor obezi, atunci cand nu se poate exercita un control metabolic eficient numai prin dieta si exercitiu fizic. Siofor poate fi de asemenea administrat in asociere cu sulfoniluree tinandu-se insa cont de contraindicatii.
Doze si mod de administrare
Interventia asupra metabolismului diabeticului trebuie ajustata in functie de severitatea regimului dietetic la care este supus bolnavul precum si in concordanta cu rezultatele investigatiilor metabolice (glicemie, glicozurie).
Tratamentul trebuie initiat treptat, incepand cu doze mici de 1-2 comprimate Siofor 500 pe zi (echivalent a 0,5-1,0 g clorhidrat de metformin pe zi). Daca ajustarea metabolica este inadecvata atunci se creste doza zilnica treptat, sub stricta supraveghere medicala, in interval de cateva zile pana la doua saptamani, pana la atingerea dozei terapeutice.
Uzual, doza zilnica utilizata este intre 1 si 6 comprimate Siofor 500 (echivalentul a 0,5 pana la maximum 3,0 g clorhidrat de metformin ).
Doza zilnica de 3 comprimate Siofor 500 (echivalentul a 1,5 g clorhidrat de metformin) este in general doza adecvata. Doze zilnice mai mari de 6 comprimate de Siofor 500 (echivalent a 3 g clorhidrat de metformin) nu produc in general o crestere suplimentara a efectului terapeutic.
Comprimatele filmate se vor inghiti intregi, nemestecate cu un pahar de apa, in timpul mesei. Daca doza zilnica necesara este mai mare de 2 comprimate filmate, atunci se va proceda la administrarea acestora divizat in 2-3 prize, in timpul meselor.
Tratamentul trebuie initiat treptat, incepand cu doze mici de 1 comprimat Siofor 850 pe zi (echivalent a 0,85 g clorhidrat de metformin pe zi). Daca ajustarea metabolica este inadecvata atunci se creste doza zilnica treptat, sub stricta supraveghere medicala, in interval de cateva zile pana la doua saptamani, pana la atingerea dozei terapeutice.
Uzual, doza zilnica utilizata este intre 1 si 3 comprimate Siofor 850 (echivalentul a 0,85 pana la maximum 2,55 g clorhidrat de metformin).
Doza zilnica de 2 comprimate Siofor 850 (echivalentul a 1,7 g clorhidrat de metformin) este in general doza adecvata. Doze zilnice mai mari de 3 comprimate de Siofor 850 (echivalent a 2,55 g clorhidrat de metformin) nu produc in general o crestere suplimentara a efectului terapeutic.
Comprimatele filmate se vor inghiti intregi, nemestecate cu un pahar de apa, in timpul mesei. Daca doza zilnica necesara este mai mare de 2 comprimate filmate, atunci se va proceda la administrarea acestora divizat in 2-3 prize, in timpul meselor.
Administrarea dozei zilnice in prize divizate este mai putin importanta pentru reglarea glicemiei, dar duce la o toleranta mai buna. Durata administrarii este dictata de evolutia bolii.
Nota: in cazul examenelor radiologice cu substanta de contrast, administrata intravenos, exista un risc de aparitie a insuficientei renale acute. Din acest motiv, tratamentul cu Siofor trebuie intrerupt cu doua zile inaintea efectuarii investigatiei, si se va relua numai dupa doua zile de la aceasta.
Tratamentul cu Siofor se va intrerupe in mod asemanator celui descris mai sus in cazul in care pacientul suporta o operatie programata sub anestezie generala.
Functia renala se va investiga regulat in cazul pacientilor varstnici. In cazul acestora tratamentul cu Siofor se va continua numai in prezenta unei functii renale adecvate. Daca este necesar se va proceda la reducerea dozei. Deoarece doza necesara de Siofor poate scadea in timp datorita imbunatatirii controlului nivelului glicemiei, se va monitoriza regulat necesitatea administrarii de Siofor si se va reduce corespunzator doza. De aceasta recomandare se va tine cont in special la pacientii varstnici pentru reducerea riscului de acidoza lactica. Daca monoterapia cu Siofor nu este suficienta pentru normalizarea nivelului glicemiei, este posibila combinarea cu sulfoniluree.
Compozitie
Un comprimat filmat de Siofor 500 contine 500 mg clorhidrat de metformin ca substanta activa.
Un comprimat filmat de Siofor 850 contine 850 mg clorhidrat de metformin ca substanta activa.
Excipienti: silice coloidala anhidra, povidon, stearat de magneziu, acetoftalat de celuloza, dietilftalat, macrogol 4 000.
Actiune terapeutica
Proprietati farmacodinamice:
Clasa farmacoterapeutica: antidiabetice orale, biguanide, metformin (cod ATC A10 B A02). Siofor are efect hipoglicemic numai la pacienti cu diabet zaharat tip ii (non-insulinodependent) nu si la persoane cu metabolism competent. metformin are o actiune hipoglicemianta care nu e determinata de stimularea secretiei de insulina.
Actiunea hipoglicemica provine din activarea mai multor mecanisme a caror semnificatie nu este inca pe deplin inteleasa:
-cresterea utilizarii glucozei prin intensificarea absorbtiei si oxidarii sale in muschi si tesut gras;
-reducerea productiei hepatice de glucoza in principal prin inhibarea gluconeogenezei;
-intarzierea absorbtiei intestinale a glucozei.
Eficacitatea clorhidratului de metformin se bazeaza pe prezenta unei concentratii minime de insulina. Este posibila influentarea usoara a secretiei de insulina de catre clorhidratul de metformin insa fara importanta clinica.
In timpul terapiei cu Siofor apare un efect antitrombotic precum si o scadere a nivelului seric de trigliceride posibil independent de efectele asupra metabolismului glucidic.
Proprietati farmacocinetice:
Dupa administrare orala clorhidratul de metformin este absorbit incomplet.
Biodisponibilitatea la doze de 0,5 3,0 g este de 40-60%. Nivelul plasmatic maxim (aprox. 2 g/ml sau 15 mol) este atins dupa aprox. 2 ore. absorbtia este completa dupa 6 ore. metformin circula practic nelegat de proteinele plasmatice. Distributia metforminului este rapida cu un volum de distributie de 63-276 litri.
Acumularea de metformin s-a observat in glandele salivare, in peretele intestinal, in rinichi si in ficat. Timpul mediu de injumatatire in plasma este intre 1,5-4,5 ore cu o mica parte din punct de vedere cantitativ- probabil corespunzand compartimentului profund de distributie- fiind excretata cu un timp mediu de injumatatire de 8,9-19 ore.
Clearance-ul renal de 350-550 ml/min indica secretie tubulara activa.
Capacitatea de excretie a metforminului este corelata cu clearance-ul la creatinina, fenomene de acumulare fiind predictibile in cazuri de insuficienta renala.
Date preclinice:
Toxicitate acuta. Examinarea toxicitatii acute pe animale nu a demonstrat sensibilitate particulara.
Toxicitate cronica. Examinarea toxicitatii cronice pe sobolani (pana la 18 luni), pe caini (18 luni) si pe maimute (2 ani) nu au demonstrat efecte toxice specifice substantei. Potential mutagen si tumorigen:
Metformin nu a fost suficient testat in ceea ce priveste efectul mutagen. Testele de mutageneza pe bacterii au fost negative in timp ce o inducere a modificarilor cromozomiale au fost observate in vitro in celule de mamifere. Relevanta acestor rezultate nu este inca inteleasa. Examinari pe termen lung pe modele animale nu au adus dovezi ca clorhidratul de metformin ar avea potential tumorigen.
Toxicitatea reproducerii. Clorhidrat de metformin nu are proprietati teratogene la sobolan in dozele testate concentratia la care nu se observa nici un efect (NOEL) pentru efectul embriotoxic si pentru efectul asupra fertilitatii femele poate fi stabilit la 300 mg/kg/zi. fertilitatea masculina a fost neafectata pana la doza de 600 mg/kg/zi. Clorhidrat de metformin la iepuri la doze de pana la 140 mg/kg/zi (per os) nu are efecte teratogene, iar la sobolani (doze de pana la 600 mg/kg/zi oral ) nu produce efecte asupra animalelor expuse pre- si postnatal.
Contraindicatii
Siofor nu se va administra in urmatoarele cazuri:
-afectarea functiei renale; afectarea functiei hepatice;
-in acidoza metabolica decompensata, precoma sau coma diabetica cetozica sau hiperosmolara;
-insuficienta functionala cardiovasculara severa incluzand boala arteriala ocluziva periferica;
-insuficienta respiratorie;
-stari hipoxice (ex: datorate anemiei, gangrenei, colapsului sau socului);
-retinopatie diabetica peste stadiul 1;
-stari catabolice ca cele datorate unor neoplazii;
-infectii acute severe sau cronice;
-alcoolism;
-hipersensibilitate cunoscuta la clorhidrat de metformin sau la unul din ceilalti constituenti ai Siofor.
Tratamentul cu Siofor se va intrerupe:
-inaintea operatiilor programate sub anestezie generala;
-inaintea examinarilor radiologice cu administrare i.v. de substante de contrast;
-in diete de privare (sub 1 000 Kcal sau 4 200 KJ pe zi);
-in cazul unei sarcini programate sau existente si al lactatiei. In aceste cazuri se va institui tratament cu un alt agent hipoglicemiant, de ex. Insulina.
Varsta avansata (peste 65 ani) este o contraindicatie relativa. Pentru ca pacientii de varsta inaintata prezinta in mod frecvent o insuficienta functionala a unui organ, aceasta poate modifica farmacocinetica si de aceea riscul de acidoza lactica este crescut in timpul terapiei cu Siofor. De aceea se recomanda investigarea obiectiva a starii generale a sanatatii pacientului inaintea debutului terapiei cu Siofor 500 si 850.
Nota: Siofor nu este indicat in:
- diabet zaharat insulino-dependent tip I;
-in cazuri de esec complet al tratamentului cu sulfoniluree in diabet zaharat tip ii.
Nu exista experienta clinica in ceea ce priveste terapia tipului de diabet II al adultului tanar (diabet MODY) cu metformin.
Masuri de precautie
Datorita acumularii clorhidratului de metformin si prin aceasta cresterea riscului de acidoza lactica in cazurile cu insuficienta renala, verificarea functiei renale este o preconditie a terapiei cu Siofor.
Precautii particulare sunt necesare in tulburari ale functiei hepatice precum clearance-ul la lactat.
Nivelul creatininei serice trebuie determinat la debutul terapiei si la intervale de 6 luni (in anumite cazuri mai devreme de ex. in cazul infectiilor intercurente sau al pacientilor varstnici). Trebuie avut in vedere, in special in cazul pacientilor in varsta, faptul ca numai nivelul creatininei serice nu este intotdeauna concludent in ceea ce priveste functia renala, motiv pentru care se recomanda determinarea clearance-ului la creatinina daca este necesar inainte de inceperea tratamentului cu Siofor.
Testele functionale hepatice se vor investiga de asemenea, atat inainte, cat si in timpul tratamentului.
In cazurile particulare in care nu se poate exclude existenta vreunei perturbari in metabolismul vitaminei B12, se va investiga anual tabloul hematologic pentru fiecare pacient. In cazul aparitiei vreunui dezechilibru, tabloul hematologic se poate reechilibra prin administrarea aditionala de vitamina B12. consumul exagerat de alcool este un factor de risc pentru aparitia hipoglicemiei si a acidozei lactice. Din acest motiv se va evita consumul de alcool in timpul terapiei cu Siofor.
Interactiuni medicamentoase:
In timpul tratamentului pe termen lung cu Siofor atat inceperea cat si intreruperea administrarii aditionale a oricarui alt medicament poate duce la perturbarea echilibrului metabolic.
Potentarea efectului hipoglicemic este posibila atunci cand se vor administra concomitent medicamente ca:
-insulina, antidiabetice orale (de ex. Sulfonil uree, acarbose);
-antiinflamatorii nesteroidiene (ex salicilati sau pirazolone);
-inhibitori de MAO;
-oxitetracicline;
-inhibitori ai ACE;
-fibrati;
-ciclofosfamida sau derivatii sai;
-beta -blocantii si simpatomimeticele ca: clonidina, reserpina si guanetidina pot, de asemenea, sa duca la o scadere a nivelului glicemiei atunci cand sunt administrati pe termen lung. De interes clinic deosebit este reducerea indusa de acestea asupra mecanismelor de reglare hormonal si nervos, care intervin in caz de hipoglicemie, cu afectarea perceptiei subiective a simptomelor de alarma.
Substantele care intarzie eliminarea Siofor ca de ex. cimetidina cresc riscul acidozei lactice.
Efectul hipoglicemic al Siofor poate fi diminuat de:
-glucocorticoizi;
-combinatii estroprogestative, anticonceptionale orale;
-epinefrina si alte simpatomimetice;
-glucagon;
-hormoni tiroidieni;
-tiazide si diuretice de ansa;
-diazoxine;
-fenotiazine;
-derivati ai acidului nicotinic.
Substantele care diminueaza absorbtia de Siofor, de ex. Guar, colestiramina, determina o reducere a efectului produs de Siofor 500.
In timpul tratamentului cu Siofor excretia de fenprocumon si posibil si a altor cumarine este accelerata. Daca tratamentul cu Siofor 500 este inceput sau intrerupt in timpul administrarii concomitente a terapiei cumarinice se vor efectua regulat testele de coagulare.
Consumul acut sau cronic de alcool poate potenta hipoglicemia si efectul de crestere serica a acidului lactic produs de metformin, intr-un mod impredictibil.
Sarcina si alaptare:
Nu exista experienta clinica in ceea ce priveste utilizarea in timpul sarcinii. Exista dovezi care sustin cresterea mortalitatii perinatale la copii expusi la metformin, dar aceasta este probabil posibil de atribuit controlului insuficient al bolii de baza cu clorhidrat de metformin in ultimele luni de sarcina. Insulina trebuie privita ca medicatie de prima linie in timpul sarcinii. Nu exista experienta clinica de utilizare a metformin in timpul lactatiei. Nu este stiut daca metformin sau metabolitii sai sunt excretati in laptele matern. Daca este necesara utilizarea metforminului in timpul lactatiei se va renunta la alaptarea la san.
Efecte asupra abilitatii de a conduce autovehicule si de a manipula utilaje:
Siofor per se nu produce in general afectarea abilitatii de a conduce autovehicule. Hipoglicemia care ar putea afecta abilitatea de a conduce autovehicule este in general nespecifica. In tratament combinat cu sulfoniluree sau alte medicamente cu efect hipoglicemic, abilitatea de a conduce autovehicule sau de a manipula utilaje poate fi afectata de posibila hipoglicemie.
Supradozare:
O intoxicatie cu clorhidrat de metformin nu produce hipoglicemie dar poate aduce cu sine riscul de acidoza lactica. Cea mai comuna cauza, care poate produce astfel de situatii nu este supradozarea acuta, ci mai frecvent, nerespectarea unor contraindicatii ca insuficienta renala. Simptomele acidozei lactice debuteaza cu greturi, varsaturi, diaree, dureri abdominale, dureri musculare, urmate de hiperventilatie, incetosare a constientei, si coma. Acidoza lactica clinic manifesta, produsa de metformin are o letalitate de 50%. Daca se suspecteaza o acidoza lactica sau exista elemente care ar indica supradozarea metformin, de exemplu in caz de tentativa de suicid, este indicata internarea de urgenta a pacientului in spital. Hemodializa este metoda cea mai eficienta de indepartare din circulatie a metforminului si a lactatului. In cazul tratamentului simptomatic se recomanda initial stabilizarea circulatorie, compensarea acidozei si combaterea hipoxiei.
Diagnosticul de internare se va verifica prin dozarea metforminului si a lactatului in sange.
Concentratia de metformin in eritrocite reprezinta un bun indicator al prezentei fenomenului de acumulare si indica necesitatea repetarii procedurii de hemodializa.
Reactii adverse
Simptomele gastrointestinale ca greturi, varsaturi, dureri abdominale, flatulenta, scaderi in greutate , diaree, si gust metalic pot aparea la 5-20% dintre pacienti. Intreruperea tratamentului nu este in general necesara deoarece simptomatologia mai sus mentionata se remite in general spontan chiar daca doza administrata ramane neschimbata. In cazurile cu diaree persistenta se constata ca aceasta cedeaza la intreruperea tratamentului. Frecventa si severitatea simptomelor gastrointestinale poate fi redusa prin fractionarea dozei zilnice in mai multe prize si administrarea Siofor 500 in timpul meselor.
Ocazional pot aparea cefalee, vertij si fatigabilitate.
In cazuri foarte rare pot aparea reactii de hipersensibilitate cutanata.
In cazuri izolate sunt posibile tulburari ale hematogenezei cu anemie megaloblastica, prin inhibarea absorbtiei de vitamina B12 si de acid folic.
Rareori este posibila acidoza lactica care poate evolua grav (coma). Astfel de acidoze lactice induse de metformin pot conduce la exitus in 50% din cazuri. Cauzele acidozei lactice altele decat supradozarea pot fi: afectarea functiilor renala si hepatica, consumul de alcool, alte afectiuni care se rasfrang asupra metabolismului oxidativ, ca decompensarea cardiaca sau infectii severe, stari catabolice, sau interactiuni cu alte medicamente. Simptomatologia acidozei lactice pe cale de a se constitui poate fi asemanatoare cu cea a efectelor secundare gastrointestinale ale metformin: greturi, varsaturi, diaree si dureri abdominale. Tabloul clinic complet cu dureri musculare, spasme, hiperventilatie, pierdere a constientei si coma se poate instala in decurs de cateva ore.
In cazul tratamentului combinat cu sulfoniluree, hiopglicemia survine numai in cazuri exceptionale. Semnele acesteia pot fi: transpiratii bruste, tremor, agitatie, bulimie, furnicaturi in regiunea orala, paloare, somnolenta tulburari de somn, anxietate, iritabilitate, miscari necontrolate, cefalee, depresie. Daca hipoglicemia este avansata, pacientul isi poate pierde constienta.