Diabetul zaharat tip 1 (insulino-dependent)

Ce este diabetul zaharat

Diabetul zaharat este o afectiune endocrinologica caracterizata prin anomalii metabolice, in special ale metabolismul glucidic. Diabetul zaharat apare atunci cand pancreasul secreta cantitati insuficiente de insulina sau cand modul in care organismul utilizeaza insulina este deficitar.

Insulina este hormonul care asigura necesarul energetic celular, prin utilizarea zaharului (glucozei) de catre celule.

Daca secretia de insulina este deficitara sau in cazul in care exista rezistenta la actiunea acesteia in tesuturile tinta, nivelul zaharului din sange (glicemia) este mult prea mare, iar tesuturile nu mai pot utiliza glucoza pentru producerea de energie.

Daca nivelul glicemiei este persistent crescut apar complicatii la nivelul ochilor, inimii, vaselor de sange, nervilor si rinichilor. Daca glicemia atinge valori foarte mari se produce un dezechilibru metabolic sever ce caracterizeaza cetoacidoza diabetica (CAD).

Diabetul zaharat tip 1 apare la orice varsta, insa predomina la copii si adulti tineri, motiv pentru care este numit de catre unii autori diabet juvenil.

De asemenea, un termen sinonim folosit adesea pentru diabetul zaharat tip 1 este diabetul zaharat insulino-dependent. O forma de diabet zaharat tip 1 este diabetul latent autoimun al adultului, cu debut la varsta adulta, adesea confundat cu diabetul zaharat tip 2.

Diabetul zaharat tip 1 reprezinta 5%-10% din totalul cazurilor de diabet. Cea mai frecventa forma de diabet este diabetul zaharat tip 2 (diabet non-insulino-dependent); alte forme de diabet zaharat includ diabetul gestational si diabetul secundar.

Planuirea unei sarcini

Femeile care au diabet zaharat tip 1 si care raman insarcinate trebuie sa se prezinte la medicul curant pentru a fi sigure ca mentin sub control valoarea glicemiei. Hiperglicemia din primul trimestru de sarcina determina risc crescut de defecte fetale. O monitorizare atenta a valorilor glicemiei in timpul sarcinii reduce riscul de aparitie al defectelor fetale.

Nivelul glicohemoglobinei (hemoglobina A1c) trebuie sa creasca cu mai putin de 1% decat nivelul normal.
Femeile diabetice care nu-si doresc copii pot folosi metode de contraceptie care scad riscul unor defecte fetale datorate unor sarcini nedorite.

Cauze

Diabetul zaharat tip 1 apare ca urmare a distrugerii autoimune a celulelor beta-pancreatice care secreta insulina.
Ereditatea joaca un rol important in patogenia diabetul zaharat tip 1. Totusi, un numar mare de pacienti cu diabetul zaharat tip 1 nu au antecedente familiale de diabet insulino-dependent.

De aceea, specialistii considera ca un rol important in etiologia diabetului il au, pe langa predispozitia genetica, anumiti factori de mediu. Unul din factorii de mediu implicat in producerea diabetul zaharat, este de obicei, un agent infectios cum ar fi virusul coxackie b.

Relatia dintre declansarea diabetului si vaccinerea impotriva infectiei cu Haemophilus influenzae tip b nu a fost demonstrata, desi s-a formulat aceasta ipoteza.

Simptome

Simptomele diabetul zaharat tip 1 se instaleaza rapid, in cateva zile sau saptamani si sunt determinate de nivelul crescut al glucozei sanguine. Simptomatologia precoce poate trece ignorata de catre pacient, mai ales daca persoana a avut de curand gripa. Aceste simptome aparute precoce sunt reprezentate de:

- urinari frecvente, in special nocturne. Unii copii mici care au invatat sa folosesca toaleta incep sa aiba enurezis (sa urineze in pat in timpul noptii);
- sete extrema si gura uscata;
- scadere in greutate;
- apetit crescut.

Uneori, nivelul glicemiei poate atinge valori foarte mari fara ca persoana sa sesizeze ca sufera de ceva. Deoarece insulina este inexistenta, celulele organismului nu mai pot utiliza glucoza pentru obtinerea de energie.

Datorita acestei deficientei absolute de insulina, organismul utilizeaza pentru producerea de energie catabolismul protidic si lipidic. Arderile lipidelor si proteinelor sunt astfel mult crescute, producandu-se in exces corpi cetonici ce intra in circulatia sanguina.

Se produce una dintre cele mai severe complicatii ale diabetul zaharat tip 1: cetoacidoza diabetica (CAD), ale carei simptome sunt:

- piele uscata, rosie, calda;
- scaderea apetitului alimentar, dureri abdominale, stari de voma;
- miros puternic caracteristic al respiratiei de acetona;
- respiratie rapida, profunda;
- agitatie, toropeala, confuzie, coma. Copiii mici isi pierd interesul pentru activitatile cotidiene.

Mecanism fiziopatogenetic

Aparitia diabetul zaharat tip 1 este determinata de distrugerea autoimuna a celulelor beta-pancreatice. Rata distrugerii acestor celule secretoare de insulina este variabila, astfel la copii, boala se instaleaza brusc deoarece celulele beta sunt rapid distruse, in timp ce la adulti, debutul este lent pentru ca distrugerea celulara se produce progresiv.

Uneori, aparitia simptomelor de diabet urmeaza unei infectii virale (virusul gripal). Daca se intarzie prezentarea la medic, datorita distructiei masive a celulelor beta, deficitul absolut de insulina produce hiperglicemie marcata; organismul utilizeaza arderea proteinelor si lipidelor pentru producerea de energie.

Apar corpii cetonici si acizii grasi in exces si se instaleaza una dintre cele mai severe complicatii ale diabetului zaharat tip 1 - CAD, care necesita interventie de urgenta.

In anumite situatii, se observa ca pentru o scurta perioada - cateva saptamani sau luni -, pancreasul este capabil sa secrete insulina, aceasta perioada poarta numele de "luna de miere" si nu este necesara administrarea insulinei sau se administreaza doar o mica cantitate de insulina, in functie de capacitatea secretorie a pancreasului. Dupa incheierea "lunii de miere" este obligatorie administrarea cronica de insulina.

Cei care au diabet zaharat tip 1 vor urma un tratament individualizat care cuprinde:
-administrarea de insulina;
-dieta adecvata;
-program de exercitii fizice;
-monitorizarea zilnica a glicemiei.

Valorile glicemiei persoanelor cu diabet insulino-dependent sunt de cele mai multe ori in afara limitelor normale datorita injectiilor cu insulina care pot determina rapid, doar in cateva minute, scaderea marcata a glicemiei (hipoglicemie), ce constituie o urgenta medicala redutabila. Pe de alta parte, hiperglicemia se dezvolta lent, in decurs de ore sau zile. Daca hiperglicemia persista, atunci va aparea CAD.

In timp, apar leziuni ale tesuturilor si organelor determinate de hiperglicemia persistenta, producandu-se retinopatia diabetica, nefropatia diabetica, neuropatia diabetica, afectiuni cardiace (infarcte miocardice) si vasculare (accidente vasculare cerebrale si obstructii vasculare, in special la nivelul membrelor inferioare). Daca glicemia este mentinuta in limite de siguranta se poate preveni cel putin instalarea acestor complicatii grave, desi unii dezvolta complicatii chiar cu un control bun al glicemiei.

Complianta crescuta a pacientului (colaborarea pacientului cu specialistul si urmarea cu strictete a tratamentului prescris) ii determina pacientului un sentiment de securitate, senzatia ca-si controleaza boala, ceea ce ii confera o stare de bine.

Factori de risc

Factorii de risc pentru diabetul zaharat tip 1 sunt urmatorii:

- istoric familial de diabet zaharat tip 1 creste riscul de a avea anticorpi anti-celule insulare, dar nu si riscul ca acea persoana sa dezvolte diabetul zaharat tip 1. Doar 10-15% din pacientii cu diabetul zaharat tip 1 au istoric familial;

- riscul este de 6% daca tatal are diabet insulino-dependent;

- in cazul in care fratii/surorile au diabetul zaharat tip1, riscul de a face boala este de 5%;

- mama cu diabet zaharat tip 1, riscul ca descendentii sa faca diabet este de 2%;

- in cazul gemenilor univitelini, riscul este de 30-50%;

- in cazul in care un parinte si un frate/o sora au diabet insulino-dependent riscul este de 30%.

Rasa alba prezinta un risc crescut pentru diabetul zaharat tip 1 comparativ cu afro-americanii, hispanicii, asiaticii.
Prezenta anticorpilor anti-celule beta in sange - atat istoricul familiar, cat si prezenta anticorpilor anti-celule beta predispun la dezvoltarea diabetul zaharat tip1.

Infectii virale in timpul copilariei - infectia cu enterovirusuri, in special infectia cu coxackieB creste de 6 ori riscul de diabet zaharat tip 1. Totusi, un copil care avut o infectie cu coxackieB nu va dezvolta obligatoriu boala.

Consumul de lapte de vaca - sugarii intarcati inainte de varsta de 3 luni sau hraniti cu lapte de vaca inaintea varstei de 4 luni au risc semnificativ mai mare de a face diabet zaharat tip 1 daca se asociaza cu predispozitia genetica sau cu prezenta altor factori de risc.

Copiii ai caror frati sufera de diabet si care beau mai mult de 236,6 ml de lapte pe zi prezinta un risc de 4 ori mai mare de a avea anticorpi anti-celule beta si de a face astfel diabet insulino-dependent. Specialistii nu cunosc rolul jucat de laptele de vaca in patogenia diabetului zaharat tip 1.

Consultul de specialitate

Reprezinta o urgenta medicala:
- o persoana care-si pierde starea de constienta, iar respiratia are miros de mere verzi (acetona): cetoacidoza diabetica.

Consult de specialitate:
- prezenta simptomelor de sete intense, urinare excesiva, scaderea in greutate si de apetit crescut necesita consult medical pentru investigatii paraclinice;
- persoana care are antecedente familiale de diabet insulino-dependent si doreste sa se testeze pentru diabet zaharat.

Medici specialisti recomandati

Medicii specialisti recomandati sunt:
-endocrinologul;

-diabetologul;
-medicul de familie;
-medicul generalist;
-internistul;
-medicul pediatru.

Investigatii

O mare parte dintre pacientii cu diabet insulino-dependent sunt depistati ca sufera de aceasta boala, dupa ce sunt internati de urgenta pentru cetoacidoza diabetica (CAD).

Aceasta urgenta medicala apare atunci cand glucoza nu mai poate fi utilizata ca sursa de energie pentru organism, fiind catabolizate in schimb proteinele si lipidele, producandu-se in exces corpi cetonici si acizi grasi. CAD apare la toti pacientii cu diabet zaharat tip 1 (si in anumite cazuri de diabetul zaharat tip 2), cand valorile glicemiei sunt extrem de mari.

Pacientii spitalizati cu CAD trebuie atent monitorizati din punct de vedere electrolitic si al nivelului glicemiei.
Daca persoana nu este in CAD, conform asociatiei americane de diabet (ADA), pentru punerea diagnosticului de diabet zaharat se iau in consideratie antecedentele heredocolaterale (istoricul familiar), examenul clinic si teste care pun in evidenta valorile mari ale glucozei sanguine:

- masurarea glicemiei, de obicei pe nemancate, dar poate fi recoltat sange la orice ora daca individul nu a mancat;
- test oral de toleranta la glucoza (TTOG) - se bea o solutie de glucoza si se masoara nivelul glicemiei la 2 ore de la ingestie.

Alte teste care ajuta la punerea diagnosticului de diabetul zaharat

Masurarea nivelului de hemoglobina A1c, a hemoglobinei glicozilate (glucohemoglobina) este o practica obisnuita in cazulul diabetului; totusi, ADA nu o recomanda ca metoda de diagnostic.

Acest test este recomandat pentu monitorizarea tratamentului la pacientii care nu-si determina nivelul glicemiei frecvent la domiciliu. Hemoglibina-A1c este determinata la 2-3 luni de la inceperea tratamentului; se evalueaza astfel valoarea glicemiei dupa instituirea terapiei.
Atat determinarea ambulatorie a glicemiei, cat si depistarea glucozei urinare nu sunt recomandate pentru screeningul sau pentru diagnosticul diabetului.

Diagnostic precoce

Screeningul este recomandat copiilor sau adultilor ai caror parinti, frati sau surori au fost diagnosticati cu diabet zaharat tip 1. Desi determinarea anticorpilor anti-celule beta-insulare este un indicator pentru diabetul zaharat tip 1, nu este recomandata ca metoda de screening.

Persoanele la care s-au depistat acesti anticorpi trebuie sa-si dea acordul pentru introducerea intr-un program de cercetare si sa fie disponibili de a participa la astfel de studiu.

Tratament medical

Tratamentul la adulti

Toti pacientii cu diabet zaharat tip 1 trebuie tratati cronic (toata viata) cu insulina pentru a se mentine nivelul glicemiei cat mai aproape de valoarea tinta. Tratamentul cu insulina presupune:

- injectii zilnice cu insulina sau utilizarea unei pompe de insulina;
- monitorizarea nivelului glicemiei prin testarea ambulatorie;
- mentinerea unei diete sanatoase in care carbohidratii sa fie distribuiti pe parcursul unei zile astfel incat sa fie evitate cresterile bruste ale glicemiei imediat dupa mese
- program regulat de exercitii fizice, deoarece activitatea fizica creste eficacitatea insulinei;
- control medical periodic prin care se monitorizeaza si se ajusteaza tratamentul. Testele de screening si examinarea periodica sunt obligatorii si sunt efectuate cu scopul de a preveni instalarea complicatiilor cronice ale diabetului: retinopatia, nefropatia, neuropatia, afectiunile cardiovasculare;
- oprirea fumatului;
- limitarea ingestiei de alcool; consumul de alcool creste riscul comei hipoglicemice.

Multi pacienti sunt depistati cu diabet dupa internarea de urgenta pentru cetoacidoza diabetica (CAD). Daca simptomele sunt severe, trebuie transferati intr-o sectie de terapie intensiva.

Tratamentul CAD necesita administrarea de fluide in perfuzie pentru controlul deshidratarii si echilibrare electrolitica, cat si insulina intravenos pentru a scadea hiperglicemia marcata si a stopa productia in exces a corpilor cetonici.

Tratamentul la copii

Tratamentul diabetului zaharat tip 1 la copii include aceleasi masuri ca la adulti, cu scopul de a mentine glicemia in limite normale. In plus, sunt necesare masuri care sa permita cresterea si dezvoltarea in parametri normali.

Profilaxie

In prezent, nu exista tratament profilactic al diabetului zaharat tip 1, totusi, studiile incearca sa gaseasca modalitati de preventie la pacientii cu predispozitie genetica de a dezvolta boala.

Cei cu antecedente familiale (frati, surori, parinti) de diabet zaharat insulino-dependent si care doresc sa participe la studii clinice se vor adresa medicului specialist, cerand sa fie testati pentru anticorpii anti-celule beta, deoarece prezenta acestora in ser creste riscul de aparitie a bolii.

Studiile pe animale si trialurile clinice efectuate la oameni au aratat ca insulina in doze mici, administrata oral sau injectabil poate preveni dezvoltarea diabetul zaharat tip 1.

Insa, un studiu efectuat pe un lot mai mare, a demonstrat ca nu este prevenita sau intarziata aparitia diabetului insulino-dependent. Intr-un alt studiu, in care insulina a fost administrata oral s-a observat doar ca este intarziat debutul bolii.

Intr-un studiu realizat pe copiii care au primit suplimente nutritive de vitamina D s-a observat ca a fost redus riscul de aparitie al diabetului, insa, excesul de vitamina D poate fi daunator, ca urmare nu se recomanda administrarea acesteia decat in cazul deficientei vitamina D.

Vaccinarea nu este corelata cu cresterea riscului de a face diabet; deci copiii cu factori de risc pentru diabet zaharat tip 1 pot fi supusi vaccinarii obligatorii.

Profilaxia complicatiilor diabetului

Persoanele cu diabet zaharat tip 1 pot preveni sau intarzia aparitia complicatiilor cronice ale acestuia:
- nefropatia diabetica, retinopatia, neuropatia sau afectiunile cardiovasculare, prin mentinerea glicemiei in limite normale. Acestia vor fi supusi unui control medical periodic pentru a putea fi depistate precoce semnele si simptomele acestor complicatii. In cazul in care sunt depistate si tratate precoce, leziunile organice produse pot fi stopate, evolutia lor poate fi incetinita sau chiar aceste leziuni pot fi reversibile;
- afectiunile cronice ca hipertensiunea sau hipercolesterolemia trebuie tratate medicamentos. Oprirea fumatului scade riscul aparitiei acestor complicatii;
- alte probleme de sanatate supraadaugate pot creste riscul dezvoltarii complicatiilor cronice.

Profilaxia gripei si a infectiei pneumococice

Persoanele cu diabet insulino-dependent vor fi supusi vaccinarii anuale antigripale si antipneumococice odata la 5 ani. Vaccinarea antipneumococica previne imbolnavirea determinata de pneumococ, frecvent intalnita la diabeticii cu afectiuni cardiace si renale, crescand riscul instalarii complicatiilor, al spitalizarilor si a mortalitatii prin infectii gripale si pneumococice.

Tratament ambulatoriu

La diabeticii insulino-dependenti, medicul specialist va institui o dieta echilibrata, va prescrie un tratament individualizat cu insulina si un program regulat de exercitii fizice pentru a mentine glicemia la un nivel de siguranta.

In special la copii, aceste trei modalitati importante de reglare a glicemiei vor fi adecvate in functie de activitatea desfasurata.

Tratamentul zilnic al diabetului cuprinde:
- injectii repetate cu insulina sau folosirea unei pompe de insulina;
- dieta echilibrata cu repartizarea carbohidratilor pe parcursul unei zile;
- activitate fizica;
- glicemia sa fie verificata de cateva ori pe zi, la nevoie si in timpul noptii.

Pasii care trebuie urmati

Pacientul diabetic trebuie:
- sa poarte o bratara de identificare medicala prin care in caz de urgenta medicii sa afle rapid diagnosticul de diabet;
- sa stie sa intervina rapid atat in caz de hiperglicemie, cat si de hipoglicemie pentru a preveni instalarea complicatiilor acute amenintatoare de viata;
- sa stie cum sa-si adapteze dozele de insulina in cazul in care se imbolnavesc sau in cazul aparitiei unei sarcini;
- sa se prezinte la control medical periodic pentru monitorizarea bolii si a tratamentului.

Tratament medicamentos

In cazul diabetului zaharat tip 1, insulino-dependent datorat deficitului absolut de insulina, tratamentul medicamentos este reprezentat de administrarea zilnica de insulina. Aceasta va fi administrata in injectii subcutanate, fie cu ajutorul unei pompe de insulina.

De obicei, se asociaza insulina cu actiune lunga administrata odata sau de 2 ori pe zi cu insulina cu actiune rapida inainte de fiecare masa. Dozele de insulina administrate sunt individualizate in functie de nevoile pacientului

De asemenea, dozele si tipul de insulina se ajusteaza in timp, in functie de varsta, statusul hormonal (ca in perioade de crestere rapida sau in timpul sarcinii) sau de tipul de activitate fizica desfasurata. In perioadele cu stres emotional crescut sau in timpul unei afectiuni supraadaugate, dozele de insulina trebuie crescute.

Daca apar complicatii ale diabetului (ex: nefropatia diabetica), trebuie sa se adauge medicamente care sa se adreseze complicatiei respective.
Tratamentul hipertensiunii arteriale sau medicamentele care scad valorile colesterolului ajuta la prevenirea instalarii complicatiilor diabetului.

Dupa varsta de 30 ani se recomanda administrarea unei doze mici de aspirina, utila pentru preventia infarctului miocardic, a accidentelor vasculare cerebrale sau ale afectiunilor vaselor mari de sange.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat doar in situatii exceptionale:
- transplantul de pancreas care poate fi realizat in acelasi timp cu transplantul renal;
- transplant de insule pancreatice este o metoda aflata inca in cercetare.

Transplantul de pancreas este o modalitate terapeutica foarte scumpa. Dupa interventia chirurgicala este recomandata administrarea cronica (pentru tot restul vietii) a medicatiei imunosupresoare pentru a preveni reactia de rejet a organului transplantat.

Alte tratamente

Nu exista tratament curativ pentru diabetul zaharat tip 1!
Nu sunt recomandate alte abordari terapeutice pentru pacientii cu diabet insulino-dependent. Unii pacienti sunt tentati sa incerce produse sau pilule care promit vindecarea miraculoasa, insa aceste remedii pot fi foarte scumpe si daunatoare.

Aceste tratamente alternative pot intarzia sau inlocui acele metode terapeutice dovedite a fi eficiente in tratamentul diabetului insulino-dependent.