SINEMET CR, comprimate

Prospect

Compozitie
Fiecare tableta contine 25 mg carbidopa si 250 mg levodopa.

Actiune terapeutica
Sinemet CR este o combinatie de carbidopa, MSD - un aminoacid aromatic inhibitor al decarboxilazei si levodopa, MSD - precursorul metabolic al dopaminei, intr-un comprimat cu eliberare controlata a principiilor active, bazata pe o structura polimerica, destinat tratamentului bolii si sindromului Parkinson.
Sinemet CR este util mai ales in reducerea perioadei "off" la pacientii tratati anterior cu combinatia clasica levodopa plus un inhibitor al decarboxilazei, care au prezentat diskinezii previzibile in perioadele de varf ale concentratiei plasmatice si fluctuatii motorii imprevizibile.
Pacientii cu boala parkinson tratati cu preparate de levodopa pot prezenta fluctuatii motorii determinate de insuficienta efectului la sfarsitul intervalelor de administrare, diskinezii in perioadele de varf ale concentratiei plasmatice si akinezii.
Forma avansata de fluctuatii motorii (fenomenul "on-off") este caracterizata de salturi imprevizibile de la mobilitate la imobilitate. Desi cauza fluctuatiilor motorii nu este inca complet inteleasa, s-a demonstrat ca acestea pot fi atenuate printr-un tratament care asigura concentratii plasmatice stabile de levodopa.
Levodopa reduce simptomele bolii parkinson prin decarboxilare la dopamina la nivel cerebral.
Carbidopa, care nu traverseaza bariera hematoencefalica, inhiba numai decarboxilarea extracerebrala a levodopei, lasand astfel disponibila o cantitate mai mare de levodopa pentru transportul la nivel cerebral si conversia ulterioara in dopamina.
Se previne astfel necesitatea administrarii la intervale mici a unor doze mari de levodopa.
Dozele mici reduc reactiile adverse gastrointestinale si cardiovasculare, mai ales pe cele atribuite dopaminei care se formeaza in tesuturile extracerebrale.
Sinemet CR elibereaza ingredientele active intr-o perioada de 4-6 ore. Aceasta formulare reduce variatia concentratiilor plasmatice de levodopa iar nivelul plasmatic maxim este cu 60% mai mic decat in cazul administrarii de Sinemet obisnuit. Studiile clinice pe pacienti cu fluctuatii motorii au demonstrat reducerea perioadei "off" in cazul terapiei cu Sinemet CR comparativ cu Sinemet. Rata globala a ameliorarilor si desfasurarea activitatilor zilnice uzuale in starile "on" si "off", apreciate atat de medici, cat si de pacienti, au fost mai bune sub tratamentul cu Sinemet CR decat cu Sinemet. Pacientii au considerat Sinemet CR ca fiind mai eficient pentru fluctuatiile lor clinice si l-au preferat in locul Sinemet. La pacientii fara fluctuatii motorii, Sinemet CR a avut aceleasi beneficii terapeutice ca si Sinemet, dar s-a administrat la intervale mai mari.

Indicatii
boala parkinson idiopatica.
Parkinsonism postencefalitic.
Parkinsonism simptomatic (intoxicatie cu monoxid de carbon sau mangan).
Pacientii cu boala parkinson sau parkinsonism tratati cu complexe vitaminice ce contin piridoxina.
Reducerea perioadei "off" la pacientii tratati cu preparate de levodopa plus un inhibitor de decarboxilaza sau levodopa ca atare si care prezinta fluctuatii motorii prin scaderea efectului la sfasitul intervalului de administrare (fenomenul de "epuizare"), diskinezii in perioadele de varf ale concentratiei plasmatice, akinezii sau alte manifestari motorii similare de scurta durata.

Doze si mod de administrare
Comprimatele de Sinemet CR contin carbidopa si levodopa intr-un raport de 1:4. Sinemet CR 50/200 contine 50 mg carbidopa si 200 mg levodopa per comprimat.
Doza zilnica de Sinemet CR poate fi stabilita prin tatonare. Pacientii trebuie supravegheati indeaproape in perioada de ajustare a dozei, mai ales in ceea ce priveste aparitia sau agravarea senzatiei de greata sau a unor miscari involuntare anormale incluzand diskineziile, coreea si distonia.
Comprimatele de Sinemet CR 50/200 pot fi administrate intregi sau in jumatati. Pentru a mentine proprietatea de eliberare treptata a principiilor active, comprimatele nu trebuie mestecate sau sfaramate. Terapia cu medicamente antiparkinsoniene standard, altele decat levodopa, poate fi continuata in timpul administrarii Sinemet CR, dar poate fi necesara o ajustare a dozelor acestor medicamente.
Sinemet CR poate fi administrat si pacientilor tratati cu piridoxina (vitamina B6), deoarece carbidopa impiedica anularea efectelor levodopa, datorita asocierii ei cu vitamina B6.
Pacienti netratati anterior cu levodopa:
- doza initiala recomandata este de o tableta Sinemet CR 50/200 de 2-3 ori pe zi. Dozele initiale nu trebuie sa depaseasca 600 mg levodopa pe zi si nu trebuie sa fie administrate la intervale mai mici de 6 ore.
Pacienti tratati curent cu combinatii conventionale de levodopa plus un inhibitor al decarboxilazei:
- prin substitutia cu Sinemet CR 50/200 trebuie sa se furnizeze zilnic o cantitate de levodopa cu aproximativ 10% mai mare, desi aceasta impune uneori o crestere a dozei de levodopa cu pana la cu 30%, in functie de raspunsul clinic (vezi Posologie si Mod de administrare; Stabilirea dozei).
Administrarea Sinemet CR 50/200 se face in perioada de veghe din cursul zilei la intervale de 4-8 ore. in tabelul alaturat sunt prezentate indrumarile privind conversia de la terapia conventionala cu levodopa plus un inhibitor al decarboxilazei la Sinemet CR 50/200.
Ghid pentru conversia initiala de la levodopa plus un inhibitor al decarboxilozei la Sinemet CR 50/200:

Levodopa plus un inhibitor al decarboxilazei	Sinemet CR 50/200
Doza zilnica totala*	Regimul de dozare sugerat
Levodopa (mg)
300-400	1 cpr. de doua ori pe zi
500-600	11/2 cpr. de doua ori pe zi sau 1 cpr. de trei ori pe zi
700-800	4 cpr. divizate in trei sau mai multe prize (de ex.11/2 cpr. dimineata, 11/2 cpr. la pranz si 1 cpr. seara)
900-1000	5 cpr. divizate in 3 sau mai multe prize (de ex. 2 cpr. dimineata, 2 cpr. la pranz si 1 cpr. seara)

* Pentru domeniile neincluse in tabel vezi Posologie si Mod de administrare, Posologia initiala - Pacienti tratati curent cu o combinatie conventionala levodopa plus un inhibitor de decarboxilaza.
Pacienti tratati curent cu o combinatie conventionala levodopa plus un inhibitor de decarboxilaza.
Pacienti tratati curent numai cu levodopa: tratamentul cu levodopa trebuie intrerupt cu cel putin 8 ore inainte de inceperea terapiei cu Sinemet CR 50/200.
Pentru pacientii la care afectiunea este usoara sau moderata se recomanda o doza initiala de 1 cpr. Sinemet CR 50/200 de 2-3 ori pe zi.
Stabilirea dozei zilnice:
Dupa initierea terapiei, in functie de raspunsul obtinut, dozele si intervalul de administrare pot fi modificate. Majoritatea pacientilor au raspuns adecvat la doze de 2-8 comprimate de Sinemet CR 50/200 administrate in mai multe prize la interval de 4-12 ore in perioada de veghe din cursul unei zile. Desi nu se recomanda in mod obisnuit, se pot administra si doze mai mari (peste 12 comprimate) la intervale mai mici (mai putin de 4 ore).
Cand intervalul de administrare a Sinemet CR 50/200 este mai mic de 4 ore si prizele nu sunt egale, se recomanda ca cea mai mica doza sa fie administrata seara. La unii pacienti, instalarea efectului dupa prima doza matinala poate intarzia cu pana la o ora in comparatie cu raspunsul obtinut dupa prima doza matinala de Sinemet.
Se recomanda ca intre ajustarea dozelor sa fie un interval de cel putin 3 zile. Tratamentul de intretinere:
Deoarece boala parkinson are un caracter progresiv, se recomanda efectuarea unor evaluari clinice periodice in urma carora se poate aprecia necesitatea actualizarii dozei de Sinemet CR.
Asocierea altor medicatii antiparkinsoniene: in timpul terapiei cu Sinemet CR se pot administra agenti anticolinergici agonisti ai dopaminei sau amantadina. In cazul asocierii acestor agenti unui tratament preexistent cu Sinemet CR, poate fi necesara ajustarea dozelor de Sinemet CR.
Intreruperea tratamentului: daca este necesara reducerea brusca a dozei sau sistarea tratamentului cu Sinemet CR, pacientii trebuie supravegheati atent, mai ales cei carora li se administreaza neuroleptice (vezi Precautii).
Daca se impune o anestezie generala, tratamentul cu Sinemet CR va fi continuat atat timp cat pacientul poate primi medicatia orala. Daca tratamentul va fi intrerupt temporar, doza uzuala va fi admistrata imediat ce pacientul poate primi medicatie orala.
Contraindicatii
Nu se va administra Sinemet CR concomitent cu inhibitori de monoaminooxidaza (exceptand dozele mici de inhibitori selectivi ai MAO-B). terapia cu IMAO trebuie intrerupta cu cel putin doua saptamani inainte de administrarea de Sinemet CR. Sinemet CR este contraindicat la pacientii cu hipersensibilitate cunoscuta la oricare dintre componentele medicamentului si la pacientii cu glaucom cu unghi inchis. Sinemet CR nu va fi administrat la pacientii cu leziuni tegumentare suspecte, nediagnosticate sau la cei cu melanom in antecedente, deoarece levodopa poate activa un melanom malign.

Masuri de precautie
Monoterapia cu levodopa trebuie intrerupta cu cel putin 8 ore inainte de inceperea tratamentului cu Sinemet CR (si cu cel putin 12 ore daca s-a administrat un preparat de levodopa cu eliberare lenta).
La pacientii tratati anterior doar cu levodopa pot aparea diskinezii, deoarece carbidopa permite cresterea nivelului cerebral de levodopa si implicit al celui de dopamina produsa. Aparitia diskineziei impune reducerea dozei. Sinemet CR, ca si levodopa, poate determina miscari involuntare si tulburari mintale. Se considera ca aceste reactii se datoreaza cresterii nivelului cerebral de dopamina, ca urmare a administrarii de levodopa. Poate fi necesara reducerea dozei.
Toti pacientii trebuie atent supravegheati pentru depistarea rapida a aparitiei unei depresii cu tendinta de suicid.
Se vor trata cu precautie pacientii cu psihoze active sau in antecedente.
Sinemet CR trebuie administrat cu prudenta la pacientii cu boli cardiovasculare sau pulmonare grave, cu astm bronsic, cu afectiuni renale, hepatice sau endocrine si la cei cu antecedente de boala ulceroasa sau de convulsii.
Sinemet CR se va administra cu prudenta la pacientii cu infarct miocardic recent care prezinta o aritmie reziduala atriala, nodala sau ventriculara. in aceste cazuri functia cardiaca trebuie atent monitorizata, mai ales in perioada initiala de administrare si stabilire a dozei de Sinemet CR.
Pacientii cu glaucom cronic cu unghi deschis pot fi tratati cu Sinemet CR dar cu atentie, avandu-se in vedere ca presiunea intraoculara sa fie bine controlata iar pacientul sa fie monitorizat pe durata tratamentului pentru depistarea eventualelor modificari ale tensiunii intraoculare.
Cand terapia antiparkinsoniana a fost sistata brusc, s-a observat aparitia unui complex de simptome, asemanatoare sindromului neuroleptic malign, care cuprindea: rigiditate musculara, febra, tulburari mintale, precum si cresterea nivelului seric al creatin fosfokinazei. De aceea este necesara supravegherea atenta a pacientilor cand se reduce brusc doza sau se sisteaza tratamentul cu combinatia carbidopa-levodopa, mai ales daca acestia primesc si neuroleptice.
Nu se recomanda folosirea Sinemet CR pentru tratarea reactiilor extrapiramidale induse de medicamente.
In timpul terapiei antiparkinsoniene se recomanda evaluarea periodica a functiei hepatice, hematopoeitice, cardiovasculare si renale.
Teste de laborator: anomalii ale diferitelor teste de laborator au aparut in cursul terapiei cu preparate de carbidopa-levodopa, deci pot aparea si in cursul tratamentului cu Sinemet CR. Acestea includ cresteri ale testelor functiei hepatice cum ar fi: fosfataza alcalina, GOT, GPT, lactat dehidrogenaza, bilirubina, ureea sanguina si pozitivarea testului Coombs.
Preparatele cu carbidopa-levodopa pot da o reactie fals pozitiva cand pentru determinarea cetonuriei se foloseste testul cu hartie indicatoare. Rezultatul reactiei nu va mai fi alterat daca proba de urina se fierbe.
Rezultate fals negative pot aparea si la determinarea glicozuriei prin metode care folosesc glucozoxidaza.
Folosirea la copii: nu s-au stabilit siguranta si eficacitatea tratamentului cu Sinemet CR la copii si nu se recomanda administrarea acestuia la pacientii sub 18 ani.
Sarcina si alaptare:
Sarcina: desi efectele Sinemet CR asupra sarcinii umane nu se cunosc, atat levodopa cat si combinatiile de carbidopa si levodopa provoaca malformatii viscerale si scheletale la iepuri. De aceea folosirea Sinemet CR la femeile cu potential reproductiv necesita punerea in balanta a beneficiilor scontate ale medicamentului cu posibilele riscuri in cazul aparitiei sarcinii.
Alaptare: nu se stie daca levodopa sau carbidopa se excreta in laptele matern. Deoarece prin laptele matern se excreta multe medicamente si datorita potentialului de generare a unor reactii adverse grave la sugari, trebuie luata decizia de ablactatie sau cea de sistare a tratamentului cu Sinemet CR, in functie de importanta medicamentului pentru mama.

Reactii adverse
In studiile clinice la pacientii cu fluctuatii motorii moderate si severe nu s-au semnalat reactii adverse produse de Sinemet CR care sa fie generate exclusiv de tabletele cu eliberare controlata.
Diskinezia (o forma a miscarilor involuntare anormale) a fost reactia adversa cel mai frecvent semnalata. O incidenta oarecum crescuta a diskineziei a fost prezenta in cazul terapiei cu Sinemet CR comparativ cu Sinemet, datorita inlocuirii perioadei "off" (care este redusa la Sinemet CR) cu o perioada "on" (care este acompaniata uneori de diskinezii).
Alte reactii adverse semnalate frecvent (peste 2%) au fost: greata, halucinatii, confuzie, ameteala, coree si uscaciunea gurii.
Cu o frecventa mai redusa (1-2%) au aparut urmatoarele reactii adverse: vise neplacute, distonie, somnolenta, insomnie, depresie, astenie, voma si anorexie. Reactiile adverse semnalate rar (0,5-1%) sunt: cefalee, fenomen "on"-"off", constipatie, dezorientare, parestezii, dispnee, oboseala, efecte ortostatice, palpitatii, dispepsie, dureri gastrointestinale, crampe musculare, tulburari extrapiramidale si de miscare, scaderea acuitatii mintale, durere in piept, diaree, scadere in greutate, agitatie, anxietate, caderi, tulburari de mers si vedere incetosata.
Alte reactii adverse semnalate la terapia cu levodopa sau cu combinatia levodopa-carbidopa si care potential pot fi reactii adverse ale Sinemet CR:
Sistem nervos: ataxie, amorteala, accentuarea tremorului mainilor, contracturi musculare, blefaro-spasm, trismus, activarea unui sindrom Horner latent.
Psihiatrice: euforie, ideatie paranoida si episoade psihotice, dementa.
Gastrointestinale: gust amar, sialoree, disfagie, bruxism, sughit, hemoragii digestive, flatulenta, senzatie de arsura a limbii, aparitia ulcerului duodenal.
Cardiovasculare: aritmii cardiace, hipertensiune arteriala, flebita.
Dermatologice: eritem, transpiratii abundente, transpiratie inchisa la culoare, rash, caderea parului.
Urogenitale: retentie urinara, incontineta urinara, urina inchisa la culoare, priapism. Analizatori: diplopie, midriaza, crize oculogire.
Hematologice: leucopenie, anemie hemolitica si nehemolitica, trombocitopenie, agranulocitoza.
Diverse: slabiciune, lipotimie, raguseala, disconfort general, bufeuri, senzatii de excitatie, tipuri bizare de respiratie, sindrom neuroleptic malign, melanom malign (vezi Contraindicatii).
Au fost semnalate si convulsii; totusi, nu s-a stabilit o relatie cauzala cu levodopa sau cu combinatia carbidopa-levodopa.
Teste de laborator: au fost semnalate modificari ale rezultatelor testelor de laborator pentru: fosfataza alcalina, GOT, GPT, lactat dehidrogenaza, bilirubina, azotul ureic sanguin si testul Coombs.