Indicatiile levodopei in tratamentul bolii Parkinson

Generalitati

Boala Parkinson este o afectiune neurodegenerativa asociata cu pierderea neuronilor dopaminergici dintr-o regiune speciala a creierului numita nigrostriat. Boala evolueaza gradat, iar debutul poate fi atat de nespecific si de o intensitatea atat de scazuta incat pacientul nici nu ii acorda atentie. In timp, insa, apar tulburari motorii: rigiditate musculara, tremor, bradikinezie (lentoare in efectuarea miscarilor) sau chiar akinezie (disparitia oricaror miscari) iar pe masura ce boala evolueaza apar si tulburari de vorbire care complica tabloul clinic.

Boala Parkinson este una dintre cele mai frecvent intalnite afectiuni de natura neurologica, afectand aproximativ 1% din persoanele cu varsta peste 60 de ani. Boala apare de 1.5 ori mai frecvent la barbati decat la femei.
Boala apare datorita faptului ca in timp, se pierd neuroni dopaminergici localizati in substanta neagra a creierului (nigrostriat) si apar corpii Lewy (agregate proteice care apar in interiorul celulelor nervoase).

Se pare ca pana sa devina un caz clinic se pierd peste 80% din neuronii dopaminergici. Prezenta corpilor Lewy in substanta neagra este caracteristica bolii, insa prezenta lor nu este si patognomonica deoarece pot sa apara si in alte tulburari neurologice. Boala apare deoarece partea creierului responsabila cu controlul miscarilor nu mai functioneaza corespunzator prin pierderea neuronilor. Pe masura ce neuronii din aceasta zona se deterioreaza si mor, productia unui neuromediator esential, dopamina, se reduce si ea.

Efectul diminuarii concetratiilor de dopamina este alterarea motilitatii. Pacientul are probleme in a-si mentine postura, echilibrul, nu mai are un control adecvat al miscarilor.
Desi se cunoaste ca in aparitia bolii sunt implicate pierderile de neuroni dopaminergici si implicit scaderea concentratiei dopaminei (un neurotransmitator) din creier, specialistii inca mai au multe de clarificat in ceea ce priveste cauza exacta de aparitie a afectiunii.

Exista teorii care sustin ca sunt implicate si anumite toxine exogene si mutatii genetice in aparitia bolii Parkinson. Deocamdata nu exista un tratament curativ al bolii Parkinson, insa sunt disponibile foarte multe medicamente care pot ameliora simptomele si imbunatatesc conditia generala a pacientului.

Scopul tratamentului este chiar acesta - sa permita un control al simptomelor si sa creasca in general calitatea vietii pacientului pentru cat mai mult timp posibil. Medicamentele utilizate in prezent permit un control al simptomelor pentru o perioada de 5 - 6 ani. Dupa aceasta perioada progresia bolii nu mai poate fi tinuta in frau de catre tratament si multi pacienti dezvolta tulburari motorii importante, care ajung sa interfere cu capacitatea de a-si realiza chiar si ingrijirea personala.

Terapia simptomatica include in prezent medicamente de tipul levodopei si agonistilor de dopamina. Levodopa, combinata cu un inhibitor periferic de decarboxilaza, ramane tratamentul de prima intentie in vederea controlului simptomelor. Utilizarea acestui tip de combinatie terapeutica se pare ca are cele mai bune efecte cu cele mai putine reactii adverse.

Mecanism de actiune

Levodopa este un medicament folosit in tratamentul bolii Parkinson (antiparkinsonian) care in creier se transforma in dopamina. Ca urmare ea se utilizeaza in vederea cresterii disponibilului de dopamina, deoarece este capabila sa treaca prin bariera hematoencefalica. Dopamina ca atare nu are aceasta proprietate, deci administrarea ei nu are efectele scontate.

Levodopa este absorbit in intestinul subtire. Absorbtia este scazuta daca se administreaza concomitent cu alte alimente bogate in aminoacizi.
Dupa ce levodopa a patruns in sistemul nervos central este transformata, in prezenta vitaminei B6, in dopamina. Transformarea poate sa aiba loc si in tesuturile periferice si este unul din mecansimele prin care apar reactiile adverse ale tratamentului. De aceea levodopa se administreaza in preparate care contin si anumite substante ce inhiba degradarea ei periferica.

Administrarea de levodopa in combinatie cu piridoxina, insa fara inhibitorul decarboxilazei determina degradarea levodopei atat de rapida incat sunt anulate practic toate efectele terapeutice extracerebrale.

Beneficiile administrarii de levodpa impreuna cu carbidopa (inhibitorul decaroxilazei) are o serie de avantaje importante in tratamentul pacientilor cu boala Parkinson, printre care:

- Permite levodopei sa patrunda in cantitati crescute prin bariera hematoencefalica si astfel sa creasca disponibilul de dopamina cerebrala;
- Reduce semnificativ efectele secundare ale administrarii levodopei deoarece scade cantitatea de medicament disponibila teritoriilor periferice, extracerebrale. Cele mai frecvente efecte adverse in cazul in care exista un exces de levodopa in tesuturi sunt greata, varasaturi, si hipotensiune arteriala;
- Stimularea efectelor cerebrale ale levodopei, astfel incat sunt necesare cantitati mai mici de medicament.

Indicatii

Levodopa este considerat in prezent un medicament sigur si eficient in tratarea simptomelor aparute in boala Parkinson, putand fi utilizat in toate stadiile evolutive ale afectiunii. Desi in trecut levodopa era considerat un medicament de prima alegere in tratament, mai ales in cazul pacientilor nou diagnosticati, in momentul actual specialsitii considera ca este mai bine ca tratamentul sa fie inceput cu agonisti de dopamina.

Acestia sunt capabili sa stimuleze receptorii postsinaptici de dopamina, reducand astfel din tulburarile de natura motorie si ameliorand diskinezia. Unii specialisti considera chiar ca ei pot incetini evolutia bolii (bazandu-se pe aspectul imagistic al zonelor implicate in procesul neurodegenerativ). Levodopa poate fi adaugat tratamentului de la inceput, sau daca se prefera agonistii de dopamani, poate fi adaugat pe parcurs, dupa ce agonistii nu mai sunt eficienti.

Tratamentul cu levodopa, ca si cu orice alt medicament antiparkinsonian, trebuie intiat doar dupa ce boala a ajuns sa interfere semnificativ cu capacitatea pacientului de a-si duce la bun sfarsit activitatile cotidiene.
Pacientii aflati in tratament trebuie atent monitorizati de-a lungul terapiei, in special in cazul in care mai iau si alte madicamente. Levodopa poate sa interactioneze cu piridoxina, fenotiazine, si agenti hipotensivi (acestia scad efectele levodopei), dar si cu antiacide si inhibitori ai monoaminoxidazei, care ii cresc toxicitatea.

Levodopa trebuie administrata cu precautie pacientilor cu:

1. Tulburari hormonale;
2. Afectiuni cardiocirculatorii;
3. Tulburari mentale;
4. Patologii cronice de ficat si/ sau rinichi;
5. Ulcer peptic;
6. Melanom (cancere de piele).

Medicamentul este contraindicat pacientilor cu hipersensibilitate sau cu glaucom.

Eficienta tratamentului

Levodopa este unul dintre cele mai eficiente medicamente in combaterea simptomelor bolii Parkinson. Efectele sale benefice includ: reducerea tremorului, a rigiditatii musculare, si a lentorii motorii, amelioreaza controlul muscular, mersul si echilibrul pacientului. Nu interfera insa cu dementa sau cu alte afectiuni de natura vegetativa (constipatie, probleme urinare, impotenta si durere).

Levodopa nu modifica in nici un fel cursul si evolutia bolii, insa amelioreaza considerabil functia motorie si intarzie aparitia unor disabilitati importante, care limiteaza independenta pacientului. Totusi, o mare parte dintre pacienti dezvolta in timp complicatii ale bolii, unele induse chiar de utilizarea prelungita a medicamentului.

Aceste probleme apar in general dupa 5 - 10 ani de administrare obisnuita si sunt reprezentate in special de tulburari ale miscarii (fluctuatii ale functiei motorii). Acest fapt este determinat atat de tratament cat si de evolutia naturala a bolii, deoarece cu timpul, din ce in ce mai putin neuroni raman disponibili.

Ca urmare statusul clinic al pacientului fluctueaza si el destul de mult. Din acest motiv specialistii prefera sa inceapa tratamentul cu un agonist de dopamina si apoi acestuia sa ii adauge levodopa, deoarece a fost demonstrat ca fluctuatiile apar mai tarziu si au o intensitate mai redusa, decat daca levodopa ar fi adminstrata ca monoterapie de la inceput.

Exista unele studii derulate pe animale de laborator care sugereaza ca levodopa are si un efect citotoxic, in special neuronal, insa aceste informatii nu au fost deocamdata confimate si la om.

Reactii adverse

Cele mai frecvente reactii adverse ale tratamentului cu levodopa includ:

- Pierderea apetitului;
- Greturi si varsaturi cu sau fara durere epigastrica. Pentru a reduce greata, medicamentul poate fi luat la inceputul tratamentului dupa masa, insa, pe masura ce organsimul se obisnuieste cu el, specialistii recomanda administrarea cu 30 de minute inainte de masa sau la 2 ore dupa masa (pe stomacul gol);
- Disfagie, hipersalivatie ;
- Afectare respiratorie;
- Alopecie;
- Aritmii (apar destul de rar);
- Stimularea memoriei (insa afecteaza alte functii cognitive complexe);
- Cresterea tremorului mainilor;
- Cefalee, ameteli, lipotimii;
- Slabiciune musculara;
- Bruxism;
- Confuzie, halucinatii, cosmaruri (mai frecvente la pacientii varstnici);
- Insomnia, agitatie, anxietate, maleza (stare generala alterata), oboseala, euforie;
- Hipotensiune ortostatica.

Reactii adverse mai importante ale administrarii cronice de levodopa sunt:
- Diskinezie (uneori chiar si la doze mici);
- Rezistenta la medicament;
- Oscilatii motorii.

Intreruperea brusca a tratamentului poate fi cauza de aparitie a sindromului neuroleptic malign. Administrarea trebuie facuta cu precautii in cazul pacientilor cu antecedente de infarct miocardic, aritmii, astm, si ulcer peptic.

Atentionari speciale

Specialistii recomanda pacientilor nou diagnosticati cu boala Parkinson sa inceapa tratamentul cu agonisti de dopamina si apoi, pe parcurs sa adauge si levodopa. Desi s-a demonstrat ca agonistii sunt mai putin eficienti comparativ cu levodopa, pot sa asigure un control adecvat al simptomelor bolii si astfel amana nevoia administrarii levodopei, intarziind deci si instalarea fluctuatiilor motorii si diskineziei induse de levodopa.
Pe masura ce fluctuatiile motorii devin din ce in ce mai agresive, medicul poate decide sa introduca in schema terapeutica si alte medicamente.

Acestea pot fi reprezentate de:

1. Agonisti de dopamina (de exemplu bromocritpina, ropinirol): pot fi utilizati in combinatii cu levodopa si pot scadea necesarul de levodopa administrat. Cand sunt administrati la debutul tratamentului, pot constitui singurul tratament (monoterapie), insa pe parcurs au rol adjuvant. Dupa aproximativ 6 - 12 luni isi pierd din eficienta initiala;

2. Inhibitori de COMT (catecol O metiltransferaza) sunt indicati in cazul in care simptomele nu sunt tinute sub contol prin combinatia levodopa - agonist de dopamina. Uneori aceste substante pot fi adaugate levodopei inca de la inceput si nu se asteapta ca sa apara fluctuatiile motorii. Acesti agenti inhiba metabolizarea periferica a levodopei si cresc disponibilul ei cerebral;

3. Inhibitori de monoamin oxidaza (IMAO) sunt compusi ce cresc disponibilul de levodopa in creier deoarece inhiba o enzima ce este responsabila de degradarea dopaminei si posibil in transformarea compusilor medicamentosi in substante cu actiune toxica;

4. Anticolinergice: s-au dovedit eficiente in ameliorarea tremorului in peste 50% dintre cazuri, insa nu influenteaza bradikinezia sau rigiditatea;

5. Inhibitorii de acid N - metil D - aspatic, cum ar fi amantadina, cresc activitatea dopaminergica in periferie si in sistemul nervos central inhiband recaptarea neurotransmitatorului;

Utilizarea unor scheme polimedicamentoase in boala Parkinson poate fi mai utila comparativ cu mono sau biterapia. Astfel se pot reduce fluctuatiile motorii, iar efectele sunt mai consistente si de mai lunga durata. Tratamentul este hotarat de un neurolog cu experienta, acesta putand fi singurul capabil sa stableasca riscurile si beneficiile anumitor agenti terapeutici precum si necesitatea introducerii lor in terapie.

Combinand levodopa cu carbidopa sunt reduse foarte mult reactiile adverse de tipul greturilor, varsaturilor, reducerea apetitului si hipotensiune. Raspunsul terapeutic difera foarte mult de la un pacient la altul. Ce este foarte eficient intr-un caz poate sa nu controleze simptomele la fel de bine in altul, dozele poate trebuie marite, alti compusi adaugati.

Dupa o anumita perioada insa, majoritatea pacientilor aflati in tratament incep sa dezvolte reactii adverse la levodopa, ceea ce face destul de greu continuarea administrarii. Fluctuatiile motorii induse de tratamentul cu levodopa pot fi cauzate si de stimularea cerebrala inegala cu dopamina. Pentru a se evita acest lucru pacientii trebuie sa incerce sa isi administreze medicamentul pe stomacul gol, pentru ca absorbtia sa fie uniforma.

Dintre toate simptomele bolii Parkinson, tremorul pare a raspunde cel mai putin la tratament, insa ajunge sa se amelioreze intr-un anumit grad. Datorita efectelor adverse numeroase si multisistemice, starea pacientilor aflati in tratament cronic cu levodopa trebuie monitorizata permanent.

Se recomanda efectuarea analizelor hematologice, determinariilor functiri hepatice si renale, sumar de urina precum si o electrocardiograma la fiecare consult medical. Chiar daca efectele adverse sunt intense, tratamentul nu trebuie oprit brusc deoarece pot sa apara dezechilibre importante in organism, cu agravarea starii de sanatate.

Programeaza-te rapid

Dr. Burghina Cristina
Memormed- Cuza - Bucuresti

Dr. Maria Carmen Munteanu
Clinica iLife Medical - Bucuresti

Dr. Zuican Malinescu Anca
Sfanta Maria - Clinica Ghencea Medical Center - Bucuresti