Litiaza biliara (calculii biliari)

Generalitati

Vezica biliara (colecistul sau "fierea" populara) este un sac de mici dimensiuni, pozitionat imediat sub ficat. Are rolul de a depozita bila secretata de ficat. Bila ajuta la digestia grasimilor si este eliminata din vezica biliara in intestinul subtire, prin intermediul unor canale numite cai biliare.

Calculii biliari sunt compusi din colesterol si alti constituenti ce se gasesc in bila. Ca dimensiune, pot fi mai mici decat un bob de grau sau mai mari decat o minge de golf. Marea majoritate a acestor calcului nu pun probleme, dar daca blocheaza un canal excretor, necesita tratament.

In ceea ce priveste etapele prin care evolueaza litiaza biliara, vorbim despre statusul litogenic, ceea ce se refera la conditiile predispozante formarii calculilor biliari, calculii asimptomatici, calculii simptomatici, ce se caracterizeaza prin episoade de colici biliare si litiaza complicata.

Cauze

Calculii biliari apar atunci cand colesterolul si substantele constituente ale bilei cristalizeaza, formand calculi duri in vezica biliara. Calculii se formeaza atunci cand exista o cantitate prea mare de colesterol in bila sau atunci cand functia vezicii biliare este alterata (nu se goleste normal).

Marea majoritate a medicilor considera ca inclusiv calculii de dimensiuni microscopice pot determina aparitia simptomelor. Acesti calculi de mici dimensiuni pot duce la formarea unui sediment denumit "namol biliar", care poate fi adesea evidentiat la examinarea ecografica abdominala.

In timp, calculii cresc in dimensiuni, agrega si fuzioneaza, ducand la calculi macroscopici. Astfel, prin ocluzia canaliculelor biliare de catre calculii macroscopici sau namolul biliar, apar complicatii litiazei biliare.

Cei doi constituenti majori ai calculilor biliari sunt colesterolul si bilirubinatul de calciu. Mai mult de 80% dintre litiazele biliare contin colesterol ca si constituent major, acesta fiind secretat de hepatocite, celulele fiactului, in bila, impreuna cu fosfolipide sub forma unor veziucale mici, sferice. De asemenea, hepatocitele secreta sarurile biliare, cu rol de detergenti, necesare pentru digestia si absorbtia lipidelor din alimente.

Litiaza biliara este asociata cu sexul feminian, rasa caucasiana si varsta inaintata. De asemenea, exista si alti factori de risc care predispun catre litiaza biliare, cum ar fi obezitatea, sarcina, staza la nivel biliar, medicamentele si factorii ereditari.

S-a descoperit ca sindromul metabolic, ce inglobeaza obezitate, rezistenta la insulina, diabet zaharat de tip II, hipertensiune si dislipidemia sunt asociate cu o secretie crescuta de colesterol, fiind un factor de risc major in aparitia calculilor colesterolici.

Simptome

Cel mai frecvent simptom ale litiazei biliare este durerea in zona epigastrica (zona stomacului) si in parte superioara dreapta a abdomenului, aria subcostala dreapta, denumita medical hipocondru drept.

Durerea poate avea urmatoarele caracteristici:

- apare brusc in zona centrala superioara a abdomenului (zona epigastrica) si se poate intinde in partea superioara dreapta a spatelui si in zona umarului; este greu de gasit o pozitie confortabila; durerea nu dispare odata cu incercarea de deplasare
- impiedica efectuarea unor miscari respiratorii normale si profunde
- dureaza de la 15 minute pana la 24 ore (frecvent, dureaza intre 1 si 5 ore)
- apare noaptea, fiind atat de severa incat sa intrerupa somnul
- apare dupa mese bogate in alimente grase.

Durerea asociata litiazei biliare poate determina varsaturi cu aspect bilios (verzui), care pot duce la usurarea intr-o oarecare masura a durerii si presiunii abdominale.

Durerea ce asociaza febra, greata si varsaturi sau inapetenta (pierderea apetitului alimentar), poate fi un semn de infectie la nivelul vezicii biliare (colecistita acuta).

Simptomele care sugereaza obstructia canalului biliar comun includ:
- ingalbenirea pielii si a portiunii albe a ochiului (icter)
- inchiderea la culoare a urinii (urini hipercrome)
- scaune deschise la culoare (acolice)
- febra si frisoane.

Diagnostic diferential

Exista numeroase alte afectiuni ce pot determina aparitia unor simptome similare, inclusiv refluxul gastro-esofagian, durerea determinata de infarctul miocardic, precum si afectiuni hepatice. Infectiile digestive (gastroenterita) si toxiinfectia alimentara pot, de asemenea, determina aparitia simptomelor asemantoare celor produse de litiaza biliara. Diareea si varsaturile se asociaza cu gripa si toxiinfectia alimentara, dar durerea tinde sa fie mai degraba trecatoare, decat constanta. Durerea ce apare in aceste afectiuni este resimtita mai degraba in tot abdomenul decat intr-un singur loc.

Durerea abdominala trecatoare (mai degraba decat constanta) si care se asociaza cu greata, varsaturi si posibil febra usoara este mai degraba determinta de gastroenterita sau toxiinfectii alimentare, decat de litiaza biliara. Este cu atat mai probabil ca acestea sa fie cauza durerii cu cat si persoanele din anturaj resimt aceleasi simptome.

Tot in diagnosticul diferential al litiazei biliare intra pancreatita acuta, apendicita, atunci cand vorbim de o pozitia diferita a apendicelui fata de cea clasica, din fosa iliaca dreapta, stricturi de cai biliare, tumori de cai biliare, colangiocarcinomul, tumorile maligne ale vezicii biliare, cancerul pancreatic.

Evolutie

Evolutia litiazei biliare depinde de prezenta sau nu a simptomelor. Marea majoritate a pacientilor cu litiaza biliara nu prezinta simptome si nu necesita tratament. Cei care prezinta simptome, adesea sufera interventie chirurgicala pentru indepartarea vezicii biliare.

Litiaza biliara asimptomatica

Pana la 90% dintre persoanele cu litiaza biliara nu prezinta simptome. Marea majoritate a celor cu litiaza biliara asimptomatica nu vor prezenta niciodata simptome. La aceste persoane, calculii biliari persista ani de zile fara a produce simptome sau complicatii. La pacientii cu calculi biliari descoperiti accidental, posibilitatea de a dezvolta simptome este mai mica de 1-2%, nefiind necesar tratament.

De obicei, pacientii prezinta si alte afectiuni din sfera gastrointestinala. Nu trebuie confundata dispepsia ce apare dupa ingestia de alimente grase cu litiaza biliara, adevaratul motiv de incriminat fiind sindromul de intestin iritabil sau refluxul gastroesofagian.

Litiaza biliara simptomatica

Cea mai frecventa problema cauzata de litiaza biliara consta in obstructia repetata de catre un calcul a canalului cistic, ductul ce dreneaza vezica biliara. Aceasta determina accese periodice de durere ce apar in contextul contractiei si relaxarii vezicii biliare. Accesele de durere sunt, de obicei, severe si constante, durand de la 15 minute pana la 6 ore, durerea putandu-se agrava dupa masa. Simptomele cedeaza in cateva zile.

La primul acces dureros, cea mai buna atitudine consta in a observa daca durerea trece fara interventie chirurgicala. Totusi, daca durerea este severa sau daca au mai existat asemenea antecedente dureroase, se poate dovedi necesar tratamentul chirurgical pentru indepartarea vezicii biliare.

In functie de locul de obstructie al canalului biliar, simptomele pot include greata, varsaturi, febra si durere abdominala severa ce dureaza mai mult de 6 ore. In acest caz, durerea nu este ameliorata de varsaturi, antiacide, defecatie sau schimbari ale pozitie corpului. Se poate insoti de transpiratii, greata si varsaturi. Daca aceste simptome apar, se poate dovedi necesar tratamentul chirurgical de indepartare a vezicii biliare si a calcului inclavat.

Rar, calculii biliari pot determina aparitia pancreatitei acute, o inflamatie a pancreasului. Pietrele pot bloca fluxul de enzime digestive secretate de pancreas. Pancreatita poate duce la aparitia durerii abdominale acute, severe, la pierderea apetitului, greata, varsaturi si febra.

Necesitatea interventiei chirurgicale

De obicei, primul acces de simptome determinate de litiaza biliara nu este sever. Complicatiile grave (precum obstructia unui canal) se produc rar, astfel incat in urma consultarii cu medicul, se poate decide amanarea tratamentului pentru a se observa daca simptomele se remit de la sine. Acest lucru este cu atat mai important cu cat medicul nu este sigur daca simptomele sunt produse de litiaza biliara.

Desi, uneori, interventia chirurgicala de urgenta este necesara, in majoritatea cazurilor pare o abordare mai sigura amanarea tratamentului pana la aparitia unui al doilea episod dureros. Daca apar doua episoade dureroase, este foarte posibil ca acestea sa se repete in viitor. In aceasta situatie, tratamentul chirurgical pentru indepartarea vezicii biliare este, de obicei, cea mai buna solutie.

Persoanele ce resimt simptome asociate litiazei biliare, au un risc mai mare de a prezenta simptome dureroase in viitor si complicatii, fata de cei asimptomatici. Este imposibil de prezis frecventa episoadelor dureroase, precum si severitate acestora. Multi dintre cei ce se hotarasc sa nu se trateze, nu prezinta probleme ulterioare.

Aproximativ 1 din 3 persoane ce prezinta un acces dureros unic, nu prezinta ulterior alte episoade dureroase.

Factori de risc

Sansele de a dezvolta litiaza biliara simptomatica sunt mai mari pentru:

- persoanele de sex feminin - femeile au un risc de 2 ori mai mare decat barbatii de a dezvolta litiaza biliara
- persoanele in varsta de peste 55 de ani
- persoanele supraponderale
- persoanele ce au scazut rapid in greutate - litiaza biliara apare la aproximativ un sfert din persoanele supraponderale ce urmaresc o dieta stricta si la aproximativ jumatate din cei ce fac tratament chirurgical pentru obezitate (bypass gastric). Prin aceasta interventie chirurgicala, se reduce dimensiunea stomacului si se realizeaza conexiunea stomacului restant cu portiunea mijlocie a instestinului subtire(jejun)
- persoanele cu niveluri crescute de colesterol si trigliceride (tipuri de grasimi gasite in sange si alimente)
- personele cu boala Crohn
- persoanele cu istoric familial de litiaza biliara
- femeile insarcinate
- persoanele ce fac tratament cu estrogeni (post menopauza) sau doze mari de anticonceptionale orale
- persoanale de origine hispanica sau americanii nativi
- persoanele cu siclemie
- persoanele ce fac tratament cu anumite medicamente, de exemplu Octreotrid sau medicamente ce scad nivelul colesterolului precum Gamfibrozil sau Fenofibrat
- persoanele cu ciroza hepatica
- persoanele sedentare
- persoanele ce postesc.

Consult de specialitate

Durerea abdominala poate fi un simptom al unei afectiuni foarte grave sau chiar amenintatoare de viata, mai ales pentru persoanele ce au o afectiune cardiaca preexistenta si au peste 60 de ani. Daca este resimtita o durere acuta si severa fara a se cunoaste cu exactitate cauza, cel mai probabil se impune de urgenta un tratament medical. Sunt considerate semne de alarma: dificultatea in respiratie, lesinul sau pierderea cunostintei.

Este recomandat consultul de urgenta al medicului daca:

- apare durere ce poate fi determinata de litiaza biliara (durere continua, de intensitate moderata pana la severa la nivelul zonei superioare drepte a abdomenului) asociata cu febra de 38C sau mai mult, alaturi de frisoane ce nu sunt determinate de gastroenterita sau oricare alt motiv

- apare durere in zona superioara mediana sau superioara dreapta a abdomenului, asociata unei tente galbene a tegumentului si a zonei albe a ochiului (sclera), urina inchisa la culoare, maronie sau scaune de culoare deschisa

- la o persoana suferinda de diabet zaharat sau prezentand deficiente ale sistemului imun apar simptome ce ar putea fi determinate de prezenta litiazei biliar (in mare parte din cazuri insa simptomele clasice ale litiazei biliare sunt mascate de imunodeficiente).

Chiar daca apar simptome ale litiazei biliare, insa fara ca acestea sa se insoteasca cu febra, frison sau ingalbenirea tegumentelor sau a partii albe a ochiului (sclera), poate fi totusi necesara o evaluare medicala si instituirea unui tratament. Este recomandata efecturea unei vizite la medicul specialist (gastroenterolog sau chirurg).

Expectativa vigilenta

Perioada de expectativa este acel interval de timp in care medicul, alaturi de pacient, evalueaza simptomele si starea pacientului pentru a vedea daca este necesara instituirea unui tratament. Expectativa vigilenta este adesea prima abordare in cazul primului atac de colica biliara. Se recomanda folosirea antispasticelor, antialgicelor si o dieta saraca in grasimi, insotita de efort fizic moderat.

Calculii simptomatici

Daca litiaza biliara determina aparitia simptomelor, tratamentul este recomandat daca aceste simptome sunt severe sau daca recidiveaza. Tratamentul poate duce la usurarea durerii si la prevenirea aparitiei complicatiilor:

- este recomandabil sa se astepte pana la repetarea primului episod dureros inainte de interventia chirurgicala
- pana la 30% dintre persoanele cu litiaza biliara ce au un episod dureros sau alte simptome legate de aceasta, nu vor repeta simptomele.

Calculii asimptomatici

Daca in timpul unei explorari efectuate pentru alta afectiune au fost descoperiti calculi biliari si daca acestia nu au produs niciodata simptome, riscul de aparitie al unei complicatii este redus. In marea majoritate a cazurilor nu este necesara instituirea unui tratament.

In anumite situatii, medicii pot recomanda interventia chirurgicala pentru calculii asimptomatici. Expectativa ar putea sa nu fie indicata in urmatoarele cazuri:

- calcul de mari dimensiuni
- alte probleme medicale asociate, precum diabetul zaharat, ce ar putea agrava complicatiile litiazei biliare
- risc crescut de aparitie al cancerului de vezica biliara (de exemplu, in cazul indienilor Pima)
- o dezvoltare excesiva a unor tesuturi la nivelul vezicii biliare (polipi)
- vezica calcificata (cunoscuta si sub numele de vezica de portelan).

Medici specialisti recomandati

Simptomele determinate de calculii biliari pot fi evaluate de urmatoarele grupe de specialisti medicali:
- medicul de familie
- medicul internist
- medicul gastroenterolog
- medic chirurg generalist.

Investigatii

Calculii biliari pot fi observati in cazul efectuarii unor investigatii pentru evaluarea durerii abdominale sau in timpul efectuarii ecografiei de rutina pentru monitorizarea sarcinii. Medicul specialist va dori sa afle antecedentele personale patologice, istoricul bolii si simptomele resimtite si va efectua un examen fizic. Chiar daca istoricul bolii si examenul fizic pot orienta spre diagnosticul de litiaza biliara, investigatiile vor confirma diagnosticul. Investigatiile pentru litiaza biliara includ:

- Ecografia abdominala - este cel mai bun test pentru confirmarea litiazei biliare. Acuratetea testului este de 95%. Pentru efectuarea acestui test, medicul foloseste o sonda pe care o deplaseaza de-a lungul abdomenului si care transmite informatiile culese la un monitor. Aceasta investigatie poate arata si alte modificari la nivelul vezicii biliare si a canalelor biliare. De asemenea, poate fi utila pentru diagnosticarea altor afectiuni ce pot determina simptome asemanatoare litiazei biliare, precum infectiile sau inflamatia pancreasului (pancreatita), modificari la nivel gastric etc.

- Scintigrafia radioizotopica (HIDA). Daca aspectul ecografic al vezicii biliare este normal, dar medicul suspicioneaza in continuare existenta unei probleme la acest nivel, acesta poate solicita efectuarea unei scintigrafii radioizotopice (HIDA). Aceasta investigatie presupune injectarea de catre un specialist a unei solutii radioactive intr-o vena si apoi preluarea de imagini de la nivelul vezicii biliare, pentru a evalua gradul de functionalitate al acesteia. Aceasta investigatie poate evidentia si alte probleme, precum blocajul unui canal biliar.

- Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP). Aceasta investigatie este recomandata de medic in cazul suspicionarii existentei unui calcul biliar inclavat la nivelul canalelor biliare ce leaga ficatul de vezica biliara, pancreas si intestinul subtire. Investigatia presupune manevrarea de catre medic a unui tub flexibil ce prezinta atasata o camera de luat vederi, numit endoscop, de-a lungul esofagului si al stomacului pana la nivelul canalelor ce dreneaza ficatul, vezica biliara si pancreasul. Daca exista un calcul inclavat la nivelul canalului biliar comun, medicul il poate elimina cu ajutorul instrumentarului introdus de-a lungul endoscopului.

- Testele sangvine. Teste de laborator, precum hemoleucograma si teste ale functiei hepatice si pancreatice (transaminaze, bilirubina totala si directa, fostafaza alcalina, amilaza), pot ajuta la evaluarea simptomelor produse de litiaza biliara. Aceste teste pot indica existenta unei alte afectiuni ce determina simptome asemanatoare litiazei biliare.

Printre alte teste enumeram:

- Radiografia abdominala. Poate identifica numai anumiti calculi, astfel incat aceasta explorare nu este folosita de rutina in acest scop (calculii radioopaci, cu continut crescut de calciu)

- Computer tomografia abdominala (CT). Se bazeaza pe formarea unor imagini tridimensinale ale structurilor interne ale organismului cu ajutorul unui scaner. Aceasta investigatie nu este folosita de rutina in evaluarea litiazei biliare, dar poate fi utila in planificarea unui alt tip de tratament decat interventia chirurgicala.

- Ecografia endoscopica (EUS). Aceasta investigatie poate fi efectuata pentru vizualizarea calculilor de la nivelul canalului biliar comun. Medicul manevreaza un tub subtire, flexibil, endoscopul, ce are atasata o sonda de ultrasunete, de-a lungul esofagului si al stomacului pentru examinarea canalelor ce dreneaza ficatul, vezica biliara si pancreasul.

- Colangiografia cu rezonanta magnetica. Aceasta investigatie se bazeaza pe generarea unui camp magnetic si a unor unde de energie radio, ce vor duce la formarea unor imagini ale organelor si structurilor intraabdominale. Poate fi folosita pentru localizarea calculilor inaintea interventiei chirurgicale (colecistectomie laparoscopica) sau pentru detectarea diverselor afectiuni de la nivelul canalului biliar sau al vezicii biliare. Nu poate fi folosita pentru indepartarea calculilor inclavati la nivelul canalelor biliare.

Tratament

In conditiile in care litiaza biliara nu determina aparitia durerii si a altor simptome, nu este necesara instituirea uni tratament. Numai 1% pana la 4% dintre indivizii ce prezinta calculi biliari dezvolta simptome in fiecare an. In anumite situatii, medicii pot recoamnda tratamentul chirurgical pentru calculii asimptomatici.

In cazul in care litiaza biliara este simptomatica, decizia de tratament trebuie luata impreuna cu medicul curant. Cea mai buna solutie poate fi expectativa vigilenta pentru a se observa daca simptomele se remit de la sine. Este de preferat ca decizia de tratament chirurgical sa fie luata dupa aparitia unui al doilea acces de colica biliara.

Expectativa vigilenta se poate dovedi cea mai buna alegere in urmatoarele conditii:

- primul episod de durere asociata litiazei biliare
- durerea este usoara - daca durerea este severa, se poate lua in considerare tratamentul chirurgical urgent pentru prevenirea unor accese ulterioare si a complicatiilor
- nu apar complicatii, precum blocarea unui canal biliar
- nu exista factori de risc pentru dezvoltarea unor probleme ulterioare.

Daca tratamentul chirurgical este necesar, in majoritatea cazurilor cea mai buna interventie chirurgicala este cea de indepartare a vezicii biliare (colecistectomie). In numeroase cazuri, interventia laparoscopica este cea mai buna metoda de indepartare a vezicii biliare. Interventia chirurgicala pe abdomen deschis presupune o perioada de convalescenta mai lunga si poate duce la agravarea simptomatologiei dureroase, deoarece presupune efectuarea unei incizii mari.

Decizia privind instituirea tratamentului chirurgical sau a unui alt tip de tratament este luata de pacient in colaborare cu medicul curant, care poate evalua gravitatea acceselor de colica biliara.

De retinut!

Pana la 30% dinte indivizii cu litiaza biliara ce resimt durere sau alte simptome, nu prezinta un nou episod. Totusi, netratarea litiazei biliare se asociaza cu un risc de aparitie a infectiilor si a icterului.

Aproximativ 15% dintre persoanele cu litiaza biliara simptomatica prezinta calculi biliari la nivelul canalului biliar comun. Calculii inclavati la nivelul canalului biliar comun pot migra si astfel duce la aparitia unor complicatii amenintatoare de viata, fiind necesara indepartarea lor inainte sau in timpul opertiei de indepartare a vezicii biliare.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Nu exista nici un tratament specific pentru litiaza biliara, dar un consult medical este necesar daca:

- apar simptome ce ar putea fi cauzate de calculii biliari; daca medicul descopera prezenta calculilor biliari, dar simptomele sunt usoare, este destul de sigur ca tratamentul chirurgical trebuie luat in considerare abia dupa un al doilea acces de colica biliara

- se repeta simptomele unui acces de colica biliara, mai ales daca acestea sunt severe sau se insotesc de febra, frisoane, sau ingalbenirea pielii si a portiunii albe a ochiului (icter)

- se instaleaza un episod de durere abdominala sau alte simptome abdominale; durerea abdominala este un simptom comun pentru o gama larga de afectiuni.

Aparitia litiazei biliare poate fi prevenita daca:

- se mentine o greutate optima prin urmarirea unei diete echilibrate si efectuarea in mod regulat de exercitii fizice
- se evita scaderea brusca in greutate; pierderea voita in greutate (dieta, nu pierderea datorata unor afectiuni) urmata de cresterea nedorita in greutate, poate creste riscul de formare a calculilor biliari, in special in cazul femeilor.

Tratamentul chirurgical pentru indepartarea vezicii biliare trebuie urmat de:
- supravegherea aparitiei semnelor de infectie; medicul trebuie consultat imediat daca zona din jurul inciziei este rosie si umflata sau daca s-a instalat febra
- medicul trebuie consultat daca apar o ingalbenire a pielii si a portiunii albe a ochiului (icter), scaune deschise la culoare si urina inchisa la culoare. Aceste simptome pot indica inclavarea unui calcul la nivelul canalului biliar comun.

Tratament medicamentos

Medicamentele sunt rareori folosite in tratamentul litiazei biliare. Totusi, persoanele ce urmeaza o dieta pentru pierderea rapida in greutate pot primi medicamente pentru durere, greata si pentru prevenirea formarii calculilor biliari.

Acizii biliari ce dizolva calculii biliari sunt, de obicei, rezervati persoanelor la care o interventie chirurgicala ar fi riscanta sau acelora ce refuza interventia chirurgicala. Aceasta terapie este foarte rara, fiind o optiune pentru cei ce prezinta o inflamatie sau infectie acuta a vezicii biliare, cei care au o vezica biliara ce nu functioneaza normal, prezinta calculi biliari de mari dimensiuni, calculi calcificati sau calculi la nivelul canalelor biliare.

De retinut!

Calculii biliari recidiveaza adesea la oprirea tratamentului cu acizi biliari, deoarece acestia nu ii dizolva complet. Odata cu trecerea timpului, calculii reapar la aproximativ jumatate din cei la care administrarea medicamentului a fost oprita. Acest tip de tratament este mai eficient in cazul calculilor de mici dimensiuni, decat in cazul celor de mari dimensiuni.

Nu este eficient in cazul calculilor calcificati. Investigatii, precum radiografia abdominala, pot fi folosite pentru a determina prezenta calciului la nivelul calculilor biliari.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical pentru indepartarea vezicii biliare (colecistectomie) este tratamentul de electie pentru calculii biliari ce determina durere moderata pana la severa sau alte simptome. De obicei, simptomele nu reapar dupa indepartarea vezicii biliare. Intr-un numar redus de cazuri, tratamentul chirurgical este efectuat pentru prevenirea aparitiei complicatiilor litiazei biliare.

Tratamentul chirurgical laparoscopic este adesea cea mai buna metoda pentru indepartarea vezicii biliare. Interventia chirurgicala pe abdomen deschis presupune o perioade de convalescenta mai lunga si este mai dureroasa.

Tipuri de interventii chirurgicale

Interventia laparoscopica este cel mai frecvent tip de interventie chirurgicala efectuata pentru indepartarea vezicii biliare.

Interventia pe abdomen deschis poate fi efectuata in cazul in care laparoscopia nu este o optiune. Marea majoritate a interventiilor chirurgicale pe abdomen deschis sunt efectuate dupa ce s-a incercat efectuarea unei colecistectomii laparoscopice. Interventia pe abdomen deschis poate fi considerata o alegere mai buna daca sangele nu se coaguleaza normal, anatomia zonei vezicii biliare nu este normala sau exista foarte multe cicatrici de la interventiile chirurgicale anterioare (aderente).

Aproximativ 15% dintre persoanele cu litiaza biliara simptomatica prezinta, de asemenea, calculi la nivelul ductului biliar comun. Calculii de la nivelul canalului biliar comun (coledocolitiaza) pot duce la apartia unor complicatii amenintatoare de viata, astfel ca ei trebuie indepartati daca sunt descoperiti in timpul interventiei chirurgicale pentru indepartarea vezicii biliare.

Calculii biliari pot fi indepartati inainte de interventia chirurgicala folosind colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP).

De retinut!

- recuperarea este mult mai rapida si mai putin dureroasa dupa interventia laparoscopica decat dupa cea efectuata pe abdomen deschis

- perioada de spitalizare dupa interventia laparoscopica este mai redusa decat cea pentru interventia efectuata pe abdomen deschis; pacientii sunt de obicei externati in aceeasi zi sau dupa o zi de spitalizare in comparatie cu 2 pana la 4 zile pentru cei cu interventie pe abdomen deschis.

- perioada de timp pana la reluarea activitatilor cotidiene, inclusiv revenirea la serviciu, este mai scurta dupa interventia chirurgicala (7 pana la 10 zile comparativ cu 4 pana la 6 saptamani in cazul interventiei pe abdomen deschis).

Intr-un tip nou de interventie laparoscopica, mini-laparoscopia, se utilizeaza instrumente cu un diametru foarte mic. In studiile preliminare, acest tip de interventie pare sigur, se asociaza cu un nivel scazut de durere, este urmat de o perioada mai redusa de recuperare si lasa in urma cicatrici de dimensiuni mai mici decat colecistectomia laparoscopica traditionala. Expertii lucreaza in continuare pentru dezvoltarea acestei metode de tratament.

Alte tratamente

Alte optiuni terapeutice pentru litiaza biliara nu sunt disponibile pe scara larga. Nu se cunosc multe detalii in ceea ce priveste eficienta lor si impactul pe termen lung comparativ cu tratamentul chirurgical.

Daca la nivelul canalului biliar comun sunt descoperiti calculi biliari inainte sau in timpul interventiei chirurgicale pentru indepartarea vezicii biliare, un medic specialist gastroenterolog poate efectua o colangiopancreatografie endoscopica rtrograda (ERCP). ERCP-ul permite vizualizare calculilor.

In cazul anumitor pacienti la care nu se poate efectua o interventie chirurgicala, ERCP-ul poate fi insotit de o alta procedura medicala, numita sfincterotomie endoscopica, ce permite pasajul mai usor de la nivelul canalului biliar a calculilor biliari printr-o incizie realizata la nivelul sfincterului Oddi (prin care canalul coledoc impreuna cu canalul pancreatic principal se varsa in duoden).

Alte optiuni terapeutice pentru litiaza biliara includ:

- Litotritia. Aceasta metoda terapeutica presupune utilizarea ultrasunetelor pentru spargerea calculilor biliari. Poate fi utilizata singura sau in asociere cu medicatia bazata pe acizi biliari. Metoda, care astazi este rar folosita, a fos utilizata in cazul persoanelor ce prezinta o inflamatie cronica a vezicii biliare si care nu sunt suficient de puternici pentru a suporta o interventie chirurgicala; totusi, nu este indicata in tratamentul colecistitei acute.

- Colecistostomie percutana. Acest procedeu poate duce la indepartarea temporara a simptomatologiei in cazul unei vezici biliare inflamate pana cand ERCP-ul sau interventia chirurgicala pot fi efectuate. Aceasta procedura presupune plasarea unui tub de dren prin peretele abdominal pana la nivelul vezicii biliare. Aceasta interventie este efectuata uneori pentru cei ce nu sunt apti pentru o interventie chirurgicala.

Alte terapii pentru calculii de la nivelul canalului biliar comun includ:

- Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) asociata cu sfincterotomie. Investigatia presupune manevrarea de catre medic a unui tub flexibil ce prezinta atasat o camera de luat vederi, numit endoscop, de-a lungul esofagului si al stomacului pana la nivelul canalelor ce dreneaza ficatul si vezica biliara.

Daca la nivelul canalului biliar comun se gaseste un calcul, acesta poate fi uneori indepartat cu ajutorul endoscopului. Medicul largeste sfincterul Oddi, putand avea astfel acces la calculul biliar. In conditiile in care tratamentul chirurgical de indepartare a vezicii biliare previne reaparitia calcullilor biliari, ERCP-ul este de obicei cea mai buna optiune pentru calculii aflati la nivelul canalelor biliare. Totusi, aceasta metoda de tratament poate fi folosita si la pacientii ce nu sunt apti pentru o interventie chirurgicala.

De retinut!

Litotritia si colecistostomia sunt utilizate rar in tratamentul litiazei biliare si sunt mai putin eficiente decat tratamentul chirurgical in prevenirea simptomelor determinate de litiaza biliara. Este necesara o evaluare impreuna cu medicul a riscurilor, costurior si eficientei acestor terapii folosite destul de rar. Atunci cand vezica biliara nu este indepartata, asa cum se intampla in tratamentele nonchirurgicale, recurenta calculilor biliari este de 30% pana la 50% in 5 ani.

Profilaxie

Nu exista o metoda sigura de a preveni aparitia litiazei biliare. Totusi, se poate reduce riscul de aparitie a calculilor biliari simptomatici, prin tehnici la indemana pacientilor.

Mentinerea unei greutati optime

Este importanta mentinerea unei greutati optime. Studiile arata ca pierderea voita in greutate (dieta, nu pierderea datorata unor afectiuni) urmata de cresterea in greutate nedorita, poate creste riscul de formare a calculilor biliari, in special in cazul femeilor. Daca este necesara pierderea in greutate, aceasta trebuie facuta gradat. In cazul unei diete, telul este de a pierde intre 0,5 kg si 0,7 kg pe saptamana.

Sunt de evitat dietele ce duc la o pierdere rapida in greutate si cele de infometare. Dietele ce duc la o pierdere rapida in greutate trebuie supervizate de un medic specialist. De asemenea, este recomandabila consultarea medicului specialist in ceea ce priveste administrarea pe parcursul dietei a medicamentelor ce reduc riscul de aparitie a calculilor biliari.

Dieta echilibrata cu mese regulate

Studiile arata ca mesele luate regulat si care au in compozitia lor si grasimi (acestea determina golirea vezicii biliare) pot ajuta la prevenirea aparitiei litiazei biliare.

Este recomandat consumul de cereale integrale si fibre, precum si de alimente ce contin calciu (acesta se gaseste in legumele verzi si in produsele lactate). Consumul de grasimi animale (saturate) si de alimente cu un continut ridicat de colesterol trebuie limitat.

Exercitiile fizice regulate

Exercitiul fizic sustinut poate reprezenta un mod de reducere a riscului de aparitie a litiazei biliare. Un studiu a demonstrat ca femeile ce efectueaza in mod regulat exercitii fizice au un risc redus de a fi supuse unei operatii de indepartare a vezicii biliare. Efectuarea de exercitii fizice timp de 2-3 ore pe saptamana a redus riscul la aceste femei cu 20%.

Intr-un studiu efectuat pe un numar mare de barbati, 2-3 ore de alergare pe saptamana au redus riscul de aparitie a calculilor biliari simptomatici cu 20%. Alaturi de o dieta saraca in grasimi, exercitiul fizic este o metoda eficienta de atingere a unei greutati optime si de reducere a nivelurilor de colesterol si trigliceride.

Decizia asupra administrarii compusilor pe baza de estrogen

Exista anumite dovezi care arata ca administrarea de hormoni, precum estrogenul dupa menopauza sau de doze mari de anticonceptionale, poate creste riscul unei femei de a dezvolta calculi biliari simptomatici. Administrarea unor asemenea hormoni necesita un consult in prealabil cu medicul specialist.

Programeaza-te rapid

Dr. Iancu Gari Dimitrie
Spitalul de Pediatrie MedLife Bucuresti - Bucuresti

Dr. Iordache Niculae
Royal Hospital - Bucuresti

Dr. Lula Lukadi Joseph
Spitalul Nord Pipera - Bucuresti