Aparatul genito-urinar este una din cele mai frecvente localizari ale tuberculozei extrapulmonare (tuberculoza secundara). Tuberculoza cu aceasta localizare poate sa afecteze rinichii, ureterele, vezica uretrala, sau organele genitale.
Evolutia bolii este trenanta, primele simptome aparand chiar si dupa 10-15 ani de la infectia primara (tuberculoza cu localizare pulmonara). In ciuda faptului ca este corelata cu infectia pulmonara, doar o patrime dintre pacienti stiu sa fi fost diagnosticati cu tuberculoza in antecedente, iar peste 50% din pacientii cu tuberculoza genito-urinara au aspecte radiografice pulmonare normale.
Localizarea genito-urinara a tuberculozei apare la peste 15% din pacientii cu tuberculoza pulmonara, incidenta cazurilor fiind mai crescuta in tarile in curs de dezvoltare (inclusiv Romania).
Anual, se estimeaza ca peste 10 milioane de indivizi se infecteaza cu Mycobacterium, si cam 3 milioane mor ca urmare a complicatiilor acestei infectii. Tuberculoza genito-urinara este diagnosticata mai frecvent la pacientii cu varsta intre 30-45 de ani, insa specialistii au observat ca exista o incidenta crescuta si in grupul de varsta 50-55 de ani.
Cel mai frecvent agent patogen incriminat in aparitia tuberculozei, indiferent de localizarea acesteia este Mycobacterium tuberculosis. Alti patogeni implicati in infectie (insa mai rar) sunt:
- Mycobacterium kansasii;
- Mycobacterium fortuitum;
- Mycobacterium bovis;
- Mycobacterium avium;
- Mycobacterium xenopi;
- Mycobacterium celatum.
Bacilii de Mycobacterium tuberculosis sunt inhalati in plamani si ajung pana la nivel alveolar, unde sunt recunoscuti ca agenti straini si fagocitati de macrofage si leucocite polimorfonucleare.
In ciuda faptului ca majoritatea bacililor sunt initial retinuti la acest nivel, o parte ajung in ganglionii limfatici regionali si ulterior, prin ductul limfatic toracic germenii ajung in torentul sangvin general. Ca urmare a contaminarii sangelui, bacilii pot sa ajunga oriunde in organism si pot determina astfel insamantari la distanta, inclusiv la nivelul rinichilor.
La locul metastazelor infectioase se vor forma granuloame tuberculoase. In rinichi, de exemplu, granuloamele sunt localizate bilateral, cortical sau langa glomeruli si cat timp imunitatea pacientului este buna, pot ramane inactivi chiar si ani de zile.
Desi ambii rinichi sunt afectati (sunt insamantati cu Mycobacterii), boala in sine apare de obicei doar la nivelul unuia singur. Pe masura ce evolueaza si isi maresc dimensiunile, granuloamele tuberculoase pot ajunge sa se extinda si sa erodeze sistemul pielocaliceal si sa elimine bacili in pelvisul renal, uretere, vezica urinara.
In functie de imunitatea pacientului, organismul poate reactiona si poate incerca sa limiteze infectia prin fibroza. Local pot sa apara stricturi si formarea unor abcese cronice. Ca urmare a leziunilor extinse, functionalitatea rinichiului poate fi grav afectata. Hipertensiunea de cauza renala apare de doua ori mai frecvent la pacientii cu tuberculoza genito-urinara comparativ cu pacientii care nu au aceasta afectiune.
Tuberculoza se extinde de la rinichi la uretere si apoi spre jonctiunea uretero-vezicala (locul unde ureterele intra in contact cu corpul vezicii urinare). Tuberculoza ureterala poate determina aparitia locala a stricturilor si uneori a hidronefrozei, iar in cazurile grave stricturile pot interesa intregul ureter, nu doar segmente ale lui.
Tuberculoza vezicala este si ea foarte frecventa, fiind a doua localizare de electie a tuberculozei genito-urinare, dupa situsul renal. Ea debuteaza la orificiile ureterale, si initial are forma unei inflamatii locale. Se poate complica cu reflux vezico-ureteral, hidronefroza si cicatrizari locale.
Localizarile genitale ale tuberculozei includ in principal epididimul si testiculele (prin extindere directa). Datorita acestei localizari, pacientul poate deveni infertil. Tuberculoza prostatica apare si ea prin diseminare hematogena a bacililor, insa este mai rar diagnosticata.
Aproximativ 85% dintre pacienti au concomitent si tuberculoza renala. La femei, tuberculoza poate sa fie diagnosticata la nivelul tubelor uterine si uterului, determinand aparitia locala a stricturilor.
Tabloul clinic al pacientilor nu este inalt sugestiv, acuzele sunt generale, cronice si intermitente (pacientul le simte doar din cand in cand si nu le acorda atentie deosebita). Tuberculoza genito-urinara apare adesea sub forma unor infectii urinare recurente, ce nu cedeaza la tratamentul antibiotic uzual. Doar in situatii rare pacientii au un tablou clinic sugestiv pentru o eventuala tuberculoza.
Cele mai frecvente simptome, in ordinea frecventei, sunt:
- Cistita;
- Poliurie (manifestata initial in timpul zilei, ulterior si in timpul noptii);
- Disurie;
- Durere suprapubiana;
- Piurie (prezenta puroiului in urina);
- Febra;
- Senzatia imperioasa de mictiune: apare doar daca in procesul patologic este implicata vezica urinara;
- Durere testiculara, ulcere genitale.
Foarte adesea insa, pacientii sunt asimptomatici. Infertilitatea, atat la barbati cat si la femei, fara o cauza explicabila, poate fi atribuita tuberculozei genito-urinare.
Deoarece tabloul clinic al pacientului este atat de nespecific, anamneza si examenul fizic nu pot furniza foarte multe informatii. Cu toate acestea, daca in urma anamnezei medicul afla daca pacientul are in antecedente o infectie diagnosticata cu Mycobacterium tuberculosis, diagnosticul poate fi orientat mult mai corect inca de la inceput.
La examenul fizic se poate obiectiva:
- Piurie;
- Hematurie macroscopica;
- Edem testicular dureros.
Diagnosticul diferential se poate realiza, in urma datelor obtinute la examenul fizic si anamneza, cu: infectii parazitare (schistosomiaza), cu carcinom renal, diverticuli caliceali, cancer vezical, malacoplakie renala.
In vederea stabilirii diagnosticului de certitudine, medicul poate recomanda mai multe seturi de investigatii paraclinice, printre care se numara si urmatoarele:
1. Teste cutanate la tuberculina: apar pozitive la peste 90% din pacienti, insa o astfel de reactie demonstreaza mai degraba o infectie in antecedente, deci un contact cu Mycobacterium si mai putin o infectie activa;
2. Hemoleucograma completa, VSH (viteza de sedimentare a hematiilor- test de faza acuta), proteina C reactiva: pot stabili diagnosticul de infectie activa, pot analiza functia renala si pot cuantifica si raspunsul organismului la tratament;
3. Analiza urinei: este considerata unul din principalele teste cu utilitate diagnostica, avand o specificitate de peste 100%.
Investigatiile radiologice includ:
- Radiografie: se pot face radiografii toracice sau de coloana vertebrala care arata leziuni tuberculoase vechi sau leziuni active. Totusi, la peste jumatate dintre pacienti radiografiile toracice apar negative (nu se identifica leziuni, cavitati la acest nivel). La nivelul rinichilor, ureterului si vezicii urinare pot sa apara calcificari (in 50% din cazuri). Calcificarile sunt adesea intraluminale;
- Pielografie cu substanta de contrast si cistografie pe gol: reprezinta teste diagnostice standard, cu foarte mare utilitate si au o sensibilitate de pana la 95%. Datele oferite pot fi folosite si in stabilirea gradului de extindere si severitatea bolii;
- Ecografie: se pot observa leziuni chistice sau cavitare, hidronefroza si cicatrici corticale, precum si abcese perirenale. Ecografia este o metoda foarte utila si sensibila pentru diagnosticarea tuberculozei testiculare. La femeile cu tuberculoza genito-urinara la ecografie se pot observa ingrosari ale omentului sau peritoneului, tuberculi peritoneali, cavitati pelvine si numeroase bride de adeziune;
- Ultrasonografia transrectala cu rezolutie inalta: este o tehnica non-invaziva, ce dobandeste din ce in ce mai multa popularitate. Este indicata in cazul barbatilor subfertili cu oligospermie severa sau azoospermie asociata unui ejaculat cu volum redus. O astfel de tehnica de investigatie poate diagnostica anomalii ale veziculelor seminale sau ductelor ejaculatorii si poate fi utila pentru evaluarea prostatei;
- Pielografie retrograda: este indicata doar in cazuri foarte rare, cu exceptia pacientilor cu insuficienta renala;
- Tomografie computerizata cu substanta de contrast: este o procedura indicata in stadii mai evoluate ale bolii, pentru a investiga gradul de lezare al structurilor si extinderea afectiunii. Este, de asemenea, sensibila pentru diagnosticarea calcificarilor si ingrosarilor peretelui ureterului si vezicii urinare;
- Angiografie: este indicata doar cand leziunile descrise sunt focale si pot mima o masa tumorala renala sau cand se ia in considerare nefrectomia ca optiune terapeutica. Angiografia poate fi utilizata in diagnosticarea leziunilor avasculare.
Medicul poate decide sa recolteze fragmente bioptice din ulcerele genitale, din tuberculii vezicali, mai ales daca acestia sunt situati la distanta de orificiile uretrale, precum si din orice leziune cu aspect suspect (mai ales daca exista semne de malignitate).
Tratamentul medicamentos
Tuberculoza genito-urinara raspunde mai bine decat tuberculoza pulmonara la un tratament pe termen scurt cu medicamente specifice, deoarece incarcarea cu mycobacterii este mai mica.
De asemenea, izoniazida si rifampicina au o capacitate de penetrare mai buna in leziunile cavitare de la acest nivel. In plus, in urina se concentreaza o mare parte din principalele medicamente tuberculostatice: izoniazida, rifampicina si pirazinamida.
Scopul principal al tratamentului este prezervarea parenchimului renal (sau cel putin a unui procent cat mai ridicat din acesta) si mentinerea functionalitatii renale, reducerea contagiozitatii pacientului si managementul comorbiditatilor asociate.
Tratamentul standard presupune administrarea rifampicinei, izoniazidei si etambutolului timp de 2 luni, apoi a rifampicinei si izoniazidei pentru 4 luni (doar daca nu exista rezistenta bacteriana la unul din acestea). In cazul pacientilor infectati HIV, tratamentul trebuie continuat pana la un total de 9 luni.
In cazul in care pacientii au modificari ale functiei metabolice renale se impune modificarea regimului medicamentos, daca respectivele substante au metabolizare predominat renala (si apare riscul de acumulare a unor concentratii toxice). Rifampicina, izoniazida si pirazinamida pot fi administrate chiar si in aceste conditii in doze normale deoarece metabolizarea lor se face in principal hepatic si sunt eliminati biliar, nu renal.
Etambutolul poate induce insa aparitia nevritei optice, ce poate fi chiar ireversibila iar dozele ar trebui reduse in functie de capacitatea rinichilor de metabolizare a medicamentelor. Streptomicina si alte aminoglicozide sunt ototoxice si nefrotoxice si ar trebui evitate la pacientii cu functie renala afectata.
Tratamentul chirurgical
Desi tratamentul medicamentos reprezinta cea mai importanta etapa in terapie, interventia chirurgicala, fie ca este vorba de ablatie sau de reconstructie, are indicatii frecvente in schemele terapeutice ale pacientilor cu tuberculoza genito-urinara. In general, pacientul va primi totusi tratament medicamentos timp de 4-6 saptamani anterior interventiei (daca starea pacientului nu este complicata si nu necesita interventie de urgenta).
Principalele indicatii de interventie sunt:
- Hidronefroza;
- Insuficienta renala progresiva secundara obstructiei;
- Rinichi cu functionalitate redusa;
- Stricturi ale tubelor uterine sau vaselor deferente ce determina infertilitate;
- Durere persistenta;
- Hemoragii uterine grave, recurente sau persistente;
- Tuberculoza endometriala recurenta.
Chirurgia ablativa poate presupune realizarea unor interventii de tipul:
- Nefrectomiei;
- Epididimectomiei;
- Salpingectomiei.
Interventia reconstructiva poate insemna:
- Dilatare ureterala;
- Plasarea unor stenturi;
- Rezectii.
Principalele complicatii includ:
- Aparitia stricturilor;
- Obstructii;
- Suprainfectari;
- Formarea abceselor;
- Hipertensiune renala;
- Cicatrizarea parenchimului renal. Pierderea functiei renale si chiar aparitia bolii renale in stadiu final;
- Strictura si obstructia ductului ejaculator sau a vasului deferent, care pot determina aparitia azoospermiei si a sterilitatii.
Prognosticul este influentat de o serie de factori si poate fi, din aceste motive, variat:
Prognosticul favorabil este asociat cu:
- Detectarea precoce a bolii;
- Varsta tanara;
- Sensibilitatea la medicamentele de prima alegere si raspunsul prompt la tratament;
- Absenta comorbiditatilor asociate;
- Complianta pacientului la tratament si prezentarea la consulturile ulterioare.
Prognosticul nefavorabil este asociat cu:
- Detectarea tardiva a complicatiilor;
- Varsta inaintata;
- Coexistenta altor afectiuni ce pot deprima imunitatea.
In cazul in care articolul nu a acoperit in totalitate un anumit aspect care va intereseaza, va incurajam sa ne trimiteti sugestii pentru completare. Astfel, ne veti ajuta sa completam si sa imbunatatim continutul pentru toti cititorii.