Boala arteriala periferica a membrelor inferioare

Ce este boala arteriala periferica

Boala arteriala periferica este data de un flux sangvin necorespunzator prin artere. Arterele duc sangele la organe si muschi.

Daca arterele se ingusteaza sau se blocheaza din cauza bolii, ele nu vor putea furniza suficient sange pentru a permite muschilor si organelor o buna functionalitate.

Boala arterelor periferice mai este cunoscuta si sub denumirea de boala vasculara periferica. Acest subiect se concentreaza asupra bolii arteriale periferice a membrelor inferioare, aceasta fiind zona cel mai frecvent afectata.

Cauze

Cea mai frecventa cauza a bolii arteriale periferice este aparitia unei placi in interiorul vasului sangvin. Aceasta placa este formata din excesul de colesterol, calciu si alte substante din torentul sangvin, care, in timp, se depun de-a lungul peretilor interiori ai tuturor arterelor, inclusiv ale celor care alimenteaza membrele inferioare. Cresterea depozitelor de la nivelul placii duce la ingustarea spatiului prin care trec oxigenul si nutrientii din sange. Astfel, apare un flux de sange nesatisfacator spre muschi si celelalte tesuturi din zona inferioara a corpului.

Acest proces de formare a placii - numit ateroscleroza sau "calcificare arteriala"- se produce, de obicei, in tot organismul, inclusiv in arterele membrelor inferioare, arterele coronare (ateroscleroza coronariana) si in arterele carotide.
Ateroscleroza se dezvolta treptat de-a lungul intregii vieti. Nivelul crescut de colesterol, tensiunea arteriala marita si fumatul contribuie la aparitia aterosclerozei si a bolii arteriale periferice.
Foarte rar, boala arteriala periferica poate sa apara fara legatura cu ateroscleroza, fiind cauzata de inflamatia vaselor sangvine (vasculita) si de traumatisme vechi care au lezat vasele sangvine.

Simptome

Simptomul cel mai comun si cel mai precoce al bolii arteriale periferice este claudicatia intermitenta, o senzatie de tensiune sau durere apasatoare la nivelul gambei, partea inferioara a coapsei sau fesa in timpul unei activitati, ca si mersul. Durerea este, de obicei, declansata dupa aceeasi cantitate de efort si se calmeaza in repaus.

Totusi, exista persoane asimptomatice. Cercetari recente arata ca doar una din trei persoane cu boala arteriala periferica prezinta claudicatie intermitenta. Unii pacienti nu au durere la nivelul membrului inferior deoarece nu merg suficient de mult pentru a aparea claudicatia. Alte studii indica faptul ca femeile cu boala arteriala periferica sunt mai putin susceptibile de a dezvolta claudicatie intermitenta decat barbatii.

Alte simptome ale bolii arteriale periferice cu localizare la membrele inferioare pot fi:
- scaderea fortei musculare, a functionalitatii si a echilibrului
- senzatie de raceala si amorteala (parestezie) la nivelul piciorului si a degetelor
- leziuni (rani) greu de tratat
- dureri ale membrelor in repaus, care indica faptul ca boala arteriala periferica se agraveaza
- disfunctii erectile

Semnele fizice ale bolii arteriale periferice avansate pot aparea sub forma:
- degetele si picioarele devin palide in timpul activitatilor sau cand sunt ridicate
- pierderea parului de pe picioare si degete
- o culoare rosie a picioarelor cind sunt atirnate
- pete albastre sau rosii la nivelul membrelor inferioare, picioarelor sau degetelor cauzate de reducerea fluxului sangvin spre tesuturi
- ulcere la nivelul piciorului sau degetelor
- gangrena infectata (tesut mort), cu aspectul de piele neagra pe membre sau picioare.

Gravitatea bolii arteriale periferice poate fi indicata de aparitia mai multor simptome severe. Totusi, simptomele pot fi influentate sau confundate cu alte stari de boala pe care le are persoana in cauza, cum ar fi artrita.
Boala arteriala periferica poate fi, de asemenea, confundata cu alte boli care au simptome similare.

Acuzele dureroase de la nivelul membrelor inferioare cauzate de boala arteriala periferica sunt mai rar mentionate de unii pacienti, care au toleranta mai mare la durere, cum ar fi:
- persoanele cu diabet ce prezinta amorteli la nivelul membrului inferior, fapt ce mascheaza aparitia senzatiei dureroase
- persoanele care nu au fost expuse la un efort suficient de mare pentru ca durerea sa apara.
Factori cum ar fi cei sus-mentionati pot impiedica diagnosticarea bolii arteriale periferice.

Factori de risc

Exista mai multi factori de risc de a dezvolta ateroscleroza si boala arteriala periferica. Acestia includ:
- fumatul
- nivelul crescut al colesterolului
- tensiunea arteriala marita
- diabetul
- istoricul familial de ateroscleroza sau boala arteriala coronariana
- nivelul crescut de homocisteina.

Consultul de specialitate

Este necesar consultul medical o data cu aparitia brusca a durerii, amortelii, palorii sau cianozei la nivelul membrului inferior.
In urmatoarele cazuri este indicata prezentarea la medic:
- durere in membrul inferior, care apare dupa parcurgerea unei anumite distante si care dispare in repaus (claudicatie intermitenta)
- durere la nivelul piciorului sau al degetelor aparuta in repaus.

Investigatii

Atunci cand medicul suspicioneaza existenta bolii arteriale periferice, va examina pacientul cautand semnele bolii si va solicita istoricul personal si familial (antecedentele) de boala. In plus, pacientul va aduce in discutie orice simptom observat.
Ca parte a examenului obiectiv, medicul va cauta absenta pulsului sau pulsul slab la nivel inghinal, in spatele genunchiului, la nivelul gleznei si pe fata anterioara a piciorului. De asemenea, va observa coloratia tegumentului cu piciorul ridicat si dupa efort.
Daca aceste examinari sugereaza boala arteriala periferica, se va efectua testul numit indice glezna-brat pentru a confirma diagnosticul si pentru a determina severitatea ingustarii arterelor. Acest test compara tensiunea arteriala de la nivelul gleznei cu cea de la nivelul bratului, ambele masurate in repaus si dupa efort usor, pentru a determina daca fluxul sangvin este redus. Unii doctori masoara fluxul sangvin prin artere prin examinarea ecografica Doppler. Ambele examinari sunt relativ simple.

Alte teste pot fi de folos. Uneori medicii folosesc angiografia prin rezonanta magnetica nucleara. Angiografia prin tomografie computerizata poate fi, de asemenea, utila in diagnosticul bolii arteriale periferice. Aceste examinari avansate computerizate pot avea o acuratete mai buna decat angiografiile standard.
Imaginile furnizate de aceste teste pot identifica zonele blocate sau ingustate prin arteroscleroza. Acest lucru este deosebit de util cand se are in vedere tratamentul chirurgical.

Alte examinari utile sunt:
- masurarea nivelului colesterolului. Daca exista un nivel crescut, poate fi prezenta ateroscleroza, care cauzeaza boala arteriala
- masurarea tensiunii arteriale. O valoare ridicata, creste riscul de a dezvolta ateroscleroza si de accident coronarian sau de infarct
- masurarea nivelului homocisteinei. O valoare crescuta indica un risc de a dezvolta boala arteriala
- glicemia. Daca nivelul zaharului din sange este crescut indica prezenta diabetului, care de asemenea, indica un risc de boala arteriala
Daca se diagnosticheaza boala arteriala, medicul poate efectua examinari pentru a vedea gradul de ingustare al arterelor care furnizeaza sange spre inima si creier. Cand boala este prezenta, exista si riscul de boala coronariana, atac de cord sau accident vascular cerebral.

Expectativa vigilenta

Expectativa vigilenta (urmarirea evolutiei simptomelor pacientului fara tratament) nu este indicata in boala arteriala periferica. Trebuie consultat medicul pentru orice durere inexplicabila la nivelul membrului inferior.

Medici specialisti recomandati

Specialistii care pot fi consultati pentru a diagnostica si trata boala arteriala periferica sunt:
- medicul de familie
- medicul de medicina interna (internistul)
- cardiologul
- chirurgul vascular.

Tratament - Generalitati

La inceputul tratamentului pentru boala arteriala periferica, unul din lucrurile necesare este schimbarea modului de viata. Aceste schimbari vor imbunatati starea de sanatate si pot duce la reversibilitatea procesului de formare a placii de aterom in artere; se poate reduce si riscul de atac de cord sau de accident vascular cerebral.

Tratament medicamentos

Uneori, medicamentele pot fi utile in tratarea bolii arteriale periferice. Medicatia hipo-colesterolemianta poate incetini ateroscleroza, principala cauza a bolii. In cazul hipertensiunii arteriale sau a diabetului pot fi necesare tratamente medicamentoase pentru tratarea acestor afectiuni, deoarece acestea pot accelera evolutia bolii arteriale periferice.
Pot fi necesare, de asemenea, medicamente pentru controlul durerii. Foarte rar, medicii folosesc anticoagulante cum ar fi Warfarina, pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange.

Optiuni de medicamente

Medicamentele care pot fi folosite pentru tratarea bolii arteriale periferice includ:
- medicamente pentru tratarea durerii, care apare la efort (claudicatia intermitenta), cum ar fi Cilostazol - acest medicament are efecte secundare serioase
- Aspirina sau alte anti-agregante plachetare pentru reducerea riscului de atac de cord sau accident vascular cerebral
- Statine - pentru scaderea nivelului colesterolului, fapt ce previne progresia bolii arteriale periferice. Studiile arata ca pacientii cu claudicatie intermitenta acuza mai rar dureri in membrul inferior si pot parcurge distante mai lungi, daca nivelul colesterolului este scazut cu Statine
- medicatie anti-hipertensiva
- medicamente care ajuta in procesul de renuntare la fumat, cum ar fi:
- terapia de inlocuire a nicotinei
- bupropion clorhidrat
- anticoagulantele, cum ar fi Warfarina sau Heparina, nu sunt in mod obisnuit folosite in tratamentul bolii arteriale, decat daca exista risc crescut de formare a cheagurilor de sange
- tratamentul diabetului.

De retinut!
S-a aratat ca Cilostazolul creste timpul de aparitie al claudicatiei intermitente la mers, dar efectele secundare, cum ar fi, durerea de cap, diareea si palpitatiile sunt frecvente la folosirea acestuia.
Exista studii care arata ca medicatia anti-agreganta plachetara reduce numarul de atacuri de cord si de accidente vasculare cerebrale la pacientii cu boala arteriala, in comparatie cu tratamentul placebo. Un studiu arata ca Clopidogrel-ul este mai eficient decat Aspirina in reducerea numarului de atacuri de cord si de accidente vasculare la unii pacienti cu boala arteriala periferica. Totusi, Clopidogrel-ul nu este prescris intotdeauna, doarece este mai scump decat Aspirina.

Medicii considerau ca estrogenii si/sau terapia de substitutie hormonala protejeaza femeile de efectele aterosclerozei, inclusiv de boala arteriala periferica si de afectiuni cardiace. Totusi, un studiu a evidentiat aparitia unui numar crescut de atacuri de cord, la femei cu boala cardiaca pre-existenta inceperii tratamentului de substitutie hormonala.

Tratament chirurgical

Bypass-ul chirurgical al arterelor membrelor inferioare poate fi folosit pentru tratamentul bolii arteriale periferice severe simptomatice cu risc de pierdere a unui membru. Bypass-ul redirectioneaza sangele printr-o grefa de vas sangvin pentru a ocoli vasul afectat. Grefa de vas sangvin poate fi o vena sau artera naturala sau artificiala.
Metodele de bypass chirurgical variaza in functie de marimea si de localizarea arterei afectate.

Optiuni chirurgicale

Tipurile de tratamente chirurgicale folosite in boala arteriala se clasifica in functie de localizarea arterei afectate:
- bypass aorto-bifemural realizat cand boala afecteaza aorta (principala artera abdominala) si arterele mari care se ramifica din aceasta
- bypass femuro-popliteal folosit cand sunt afectate arterele de deasupra si de sub genunchi
- bypass tibio-peroneal, atunci cand boala atinge arterele gambei si ale piciorului.

De retinut!
Tratamentul chirurgical pentru boala arteriala periferica este folosit in cazul pacientilor cu claudicatie intermitenta invalidanta, dureri aparute in repaus, rani deschise (ulcere) care nu se vindeca, gangrena (necroza tegumentara, musculara, osoasa si a nervilor membrelor inferioare si picioarelor). In cazuri rare, unii pacienti necesita amputatia unui membru, a piciorului in intregime sau amputatie partiala a piciorului. In decursul unui an, mai putin de 1% din pacientii cu claudicatie intermitenta vor suferi o amputatie din cauza agravarii bolii. Pacientii cu diabet au risc crescut de a suferi amputatii. Amputatia se practica, de obicei, doar atunci cand leziunile sunt severe, posibil amenintatoare de viata si dupa ce au fost incercate alte optiuni terapeutice. In situatii de urgenta foarte rare, un cheag de sange poate bloca brusc si complet fluxul sangvin printr-o artera, spre membrul inferior sau picior. Adesea, in aceste cazuri, in decurs de o ora vor aparea dureri severe, amorteli si senzatie de raceala. Pentru a restabili fluxul sangvin, poate fi nevoie de medicamente trombolitice, indepartare chirurgicala a cheagului sau de bypass chirurgical.

Alte tratamente

Angioplastia poate fi folosita daca boala arteriala periferica afecteaza o mica portiune dintr-o artera de la nivelul membrului inferior. Aceasta procedura presupune introducerea unui cateter (un tub mic, subtire) printr-un vas sangvin de la nivel inghinal si apoi ghidarea lui spre artera afectata. Diagnosticul si tratamentul prin procedurile care folosesc cateterizarea sunt performante.
Stent-ul (un dispozitiv-suport) poate fi plasat prin angioplastie in vasul sangvin pentru a-l mentine deschis.
Tratamentele alternative, ca si Ginkgo Biloba sau Carnitina, pot fi folosite pentru a ajuta la ameliorarea durerii si la imbunatatirea capacitatii de efort.

De retinut!
Angioplastia este folosita pentru boala arteriala periferica severa localizata, care produce durere si claudicatie intermitenta la efort, durere in repaus sau ulcere. In general, angioplastia este mai eficienta in arterele mari. Angioplastia a avut cele mai bune rate de succes in aorta si in arterele iliace (ramuri din aorta descendenta abdominala). In arterele femurale, angioplastia este eficace, daca portiunea ingustata este scurta. De obicei, prima alegere terapeutica pentru ingustarea arterelor tibiale mici este bypass-ul chirurgical. Angioplastia este, de obicei, practicata in aceste artere cand riscul chirurgical este prea mare. Angioplastia poate sa nu fie la fel de eficienta ca si bypass-ul, in special in cazurile in care exista zone multiple cu vase ingustate sau blocate.

Tratament ambulatoriu

Este foarte importanta ingrijirea cu atentie a membrelor inferioare si a picioarelor. Cand fluxul sangvin spre membre este redus, chiar si injuriile minore se pot complica cu infectii severe.

Se recomanda urmatoarele:
- tratarea imediata a taieturilor si zgarieturilor; fluxul sangvin redus cauzat de boala duce la vindecarea intarziata a oricaror leziuni de la nivelul membrelor inferioare. Tratamentul prompt poate ajuta la evitarea acestor probleme si este foarte important, in special la diabetici
- evitarea incaltamintei nepotrivite care provoaca disconfort; se evita, de asemnea, ciorapii si sosetele prea stramte care agraveaza problemele de circulatie existente si simptomele asociate bolii arteriale periferice
- mentinerea unei igiene si a unei hidratari corespunzatoare a picioarelor, pentru a preveni uscarea si craparea pielii. Se recomanda plasarea la nivel interdigital a materialelor din bumbac si lana pentru a preveni frictiunea si pentru a absorbi umezeala
- in cazul aparitiei ranilor deschise se recomanda mentinerea uscata si acoperirea lor cu bandaje neadezive. Consultul medical este necesar ori de cate ori se descopera o astfel de rana.

Tratament initial

Unul dintre cele mai importante tratamente si care poate fi si singurul este renuntarea la fumat. Abandonarea fumatului este dificila, dar exista intotdeauna un ajutor. Medicul poate prescrie medicamente, cum ar fi, Bupropion, pentru a suplini nevoia de nicotina.
Exista si alte produse care suplinesc lipsa nicotinei furnizata de fumat. Acestea reprezinta terapia de inlocuire a nicotinei si ajuta pacientul sa scada gradat consumul de nicotina. Produsele includ plasturi, gume, spray-uri nazale, inhalatori si bomboane cu nicotina. Aceste tratamente se dovedesc utile in sprijinul celor care renunta la fumat pentru o perioada mai lunga de timp.

Boala arteriala periferica creste riscul de infarct miocardic si de accident vascular cerebral. Medicul va recomanda, probabil, o dieta adecvata si cresterea activitatii fizice, in special prin mers. Chiar daca mersul provoaca durere, poate fi cel mai bun exercitiu. Este necesar repausul o data cu aparita durerii si o crestere gradata a distantei de parcurs. Trebuie discutat cu medicul inainte de inceperea exercitiilor fizice.

Poate fi necesara medicatia pentru scaderea colesterolului. Aceste medicamente se numesc statine. Poate fi nevoie si de Aspirina sau alte medicamente anti-agregante plachetare pentru a preveni formarea cheagurilor. Daca tensiunea arteriala este marita, poate fi nevoie de medicatie anti-hipertensiva. Prezenta diabetului va necesita controlul strict al glicemiei.

Tratament de intretinere

Exercitiile fizice reprezinta o parte importanta a tratamentului pentru boala arteriala periferica. Studiile arata o crestere a distantei de mers inainte de aparitia durerii, daca pacientul face exercitii prin mers timp de 3-6 luni, de 3 ori pe saptamana. Capacitatea de a creste distanta de mers semnifica un aport sangvin mai bun la muschii membrului inferior. Un program de exercitii fizice individualizat este cel mai util.

La multi pacienti, durerea se diminueaza dupa urmarea unui astfel de program timp de cateva luni. Dar, daca durerea nu se amelioreaza, medicul poate prescrie Cilostazol - care s-a dovedit de ajutor la cresterea distantei parcurse de acesti pacienti pana la aparitia durerii. Acest medicament are insa efecte secundare.
Daca pacientul este fumator, medicul va recomanda renuntarea la fumat si un regim alimentar adecvat. Este necesara continuarea tratamentului medicamentos prescris de medic.

La pacientii cu diabet, medicul va monitoriza si va controla indeaproape nivelul glicemiei si al tensiunii arteriale. Studiile arata ca un bun control al tensiunii poate scadea riscul de infarct miocardic si accident vascular la bolnavi cu diabet si boala arteriala.
In plus, se vor urmari si se vor trata imediat ce apar ranile de la nivelul membrului inferior si piciorului. Aceste ulceratii se pot vindeca mai incet si sunt mai susceptibile la infectii, deoarece aportul sangvin este redus. Pacientii cu diabet necesita o atentie speciala, deoarece acestia prezinta adesea neuropatie periferica, o complicatie ce afecteaza sistemul nervos si diminueaza sensibilitatea in cazul injuriilor la nivelul membrelor si picioarelor.

Tratament in cazul agravarii bolii

Uneori agravarea bolii arteriale periferice continua in ciuda tratamentului. Aceasta poate fi din cauza fumatului sau a altor regimuri de viata nesanatoase. Alteori, simptomele se agraveaza din cauza bolii, care deja a avansat prea mult.
Pacientii cu forme severe de boala arteriala sau cu risc de a pierde un membru, pot necesita un bypass chirurgical sau alte proceduri (cum ar fi angioplastia sau montarea de stent) pentru a reface fluxul sagvin la un nivel corespunzator.

In cazuri rare, se poate dezvolta brusc un cheag de sange intr-o artera si poate bloca complet fluxul sangvin spre membrul inferior sau picior. In aceste cazuri, durerea severa, amorteala si senzatia de raceala vor aparea in decurs de o ora. Pot fi necesare medicamentele trombolitice, indepartarea chirurgicala a cheagului sau bypass-ul, pentru restabilirea fluxului sangvin.

Persoanele cu diabet au adesea boala arteriala mai severa si mai generalizata decat cele fara diabet. Pacientii cu diabet necesita o atentie speciala, deoarece acestia prezinta adesea neuropatie diabetica periferica, o complicatie ce afecteaza sistemul nervos si diminueaza sensibilitatea in cazul injuriilor la nivelul membrelor si picioarelor. Pot aparea si ulcere; acestea impreuna cu alte leziuni, pot fi mai susceptibile la infectie si gangrena (tesut mort) datorita aportului sangvin redus si malfunctionalitatii celulelor albe sangvine la diabetici.

Profilaxie

Se poate preveni sau intarzia aparitia bolii arteriale prin controlul factorilor de risc si al modului de viata. Trebuie discutate cu doctorul, urmatoarele recomandari de prevenire a bolii:
- renuntarea la fumat. Fumatul este factorul de risc major pentru boala arteriala periferica. Fumatorii sunt de 15 ori mai predispusi la a dezvolta aceasta boala
- scaderea nivelului colesterolului
- scaderea tensiunii arteriale (hipotensiunea arteriala)
- efectuarea de exercitii fizice
- controlul glicemiei
- respectarea recomandarilor privind dieta date de Asociatia Cardiologilor.

Mod de viata al pacientilor

Managementul bolii arteriale periferice presupune:
- renuntarea la fumat. Fumatul este factorul de risc major pentru boala arteriala periferica. Fumatorii sunt de 15 ori mai predispusi la a dezvolta aceasta boala.
- scaderea nivelului colesterolului
- scaderea tensiunii arteriale
- efectuarea de exercitii fizice
- controlul glicemiei
- respectarea recomandarilor privind dieta
- pacientii diabetici isi vor controla cu grija, glicemia.