Boala varicoasa - varicele hidrostatice

Ce sunt varicele

Varicele sunt vene inflamate, largite, situate superficial sub tegument. Cel mai adesea ele se dezvolta la nivelul membrelor inferioare, putand fi albastre sau purpurii, deseori sb forma de cordoane ce pot fi simtite la palpare.

Cauze

Varicele sunt de obicei vene largite, care se dezvolta chiar sub piele (vene superficiale). Factorii care duc la aparitia bolii varicoase sunt:

- presiune crescuta in venele picioarelor;
- leziuni la nivelul venelor picioarelor;
- leziuni sau slabiciune la nivelul valvelor venelor (structuri anatomice care nu permit curgerea sangelui decat intr-o singura directie, cea retrograda, de sus in jos) picioarelor. Uneori, peretii venelor se intind peste capacitatea lor si isi pierd din elasticitate, provocand o scadere a fortei de inchidere a valvelor. Daca aceste valve nu functioneaza corect, fluxul de sange se scurge in sens gravitational, adunandu-se in venele de la nivelul membrelor inferioare.

Adesea, boala varicoasa este o boala familiala. Sunt persoane care se nasc cu defecte valvulare sau cu peretii venosi mai subtiri sau pot dezvolta aceste modificari mai tarziu, pe parcursul vietii.

Schimbarile hormonale care apar la pubertate, sarcina sau menopauza, la fel ca si in cazul administrarii de estrogen, progesteron sau anticonceptionale, toate pot contribui la aparitia si dezvoltarea varicelor. De asemenea, printre factorii de risc enumeram sexul feminin, varsta inaintata, obezitatea, activitatile ce presupun ortostatism prelungit.

In cazul sarcinii, cantitatea totala de sange din organism creste pentru a suplini nevoile fatului. Astfel, se adauga un stres suplimentar asupra venelor iar, in plus, vorbim si de nivelurile hormonale din sarcina care produc o relaxare a peretilor musculari ai vaselor sanguine, ce creste aditional riscul. Pe masura ce uterul se mareste, acesta exercita presiune pe venele de la nivel pelvin, care la randul lor pot prezenta dilatatii varicoase. Desi sarcina este un factor de risc in dezvoltarea varicelor, majoritatea femeilor scapa de aceasta problema postpartum.

Mai rar, boala varicoasa poate fi un semn al unor probleme sau afectiuni asociate care au nevoie de multe ori de tratament: printre aceste afectiuni se numara:
- tromboza ( formarea de cheaguri de sange cu organizare fibroasa) care obstrueaza sau blocheaza complet venele profunde sau venele perforante (vene de calibru mic care fac legatura intre venele superficiale si cele profunde ale membrelor inferioare)
- leziuni la nivelul venelor profunde
- vase de sange anormale care fac legatura intre vene si artere (fistule arteriovenoase). Aceste anomalii pot fi prezente inca de la nastere sau se pot dezvolta ulterior pe parcursul vietii
- tumori la nivel pelvin si nu numai (foarte rar).

Simptome

Boala varicoasa poate fi complet asimptomatica. De obicei este recunoscuta aparitia varicelor de catre pacient prin vizualizarea cordoanelor venoase rasucite, inflamate, de culoare albastra, chiar superfical, sub pielie. Daca apar simptome, acestea tind sa fie usoare si pot include:

- o durere surda, o senzatie de arsura sau de greutate in picioare, simptomatologia se amplifica in cursul zilei sau dupa perioade indelungate de stat in picioare sau pe scaun

- inflamatie usoara, de obicei doar la nivelul piciorului si gleznei

- durere sub forma de arsura in portiunea posterioara a gambelor, in special noaptea

- prurit (mancarime) la nivelul pielii de deasupra varicelor

- decolorari ale pielii in jurul zonelor unde exista dilatatii varicoase.

Simptomatologia se poate agrava sau pot aparea complicatii cum ar fi:

- edeme gambiere (acumulari de lichid in tesuturile piciorului si umflarea consecutiva a membrului respectiv)
- inflamatie semnificativa si durere la nivelul pulpei piciorului dupa perioade lungi de stat pe scaun sau in picioare -modificari de culoare ale pielii (pigmentatie de staza) in jurul sau deasupra gleznei
- piele uscata, intinsa, umflata, pruriginoasa si descuamata (eliminarea stratului cornos al pielii) la nivelul varicelor
- tromboflebita superficiala (dezvoltarea unui tromb si aparitia inflamatiei la nivelul venelor mici, apropiate de suprafata tegumentara)
- rani deschise (ulceratii varicoase)
- sangerari si/sau invinetire dupa leziuni minore la nivelul piciorului.

Agravarea simptomelor este observata de obicei cand se incalzeste vremea sau in cazul in care pacientul petrece foarte mult timp in picioare. Pe de cealalta parte, simptomatologia se amelioreaza cu odihna si mentinerea elevata a picioarelor.

Unii pacienti cu varice dezvolta o iritatia a pielii numita dermatita de staza, moment in care este necesar a se consulta un medic specialist.

Mecanism fiziopatogenetic

Majoritatea varicelor hidrostatice, nu constituie o problema medicala importanta, insa pot duce uneori la aparitia unor complicatii cum sunt:

- sangerari de la nivelul varicelor, care apar fie fara o leziune traumatica prealabila, fie in urma lezarii tegumentelor de deasupra varicelor. Sangerarea poate fi puternica, insa poate fi controlata prin ridicarea piciorului mai sus fata de nivelul corpului si prin aplicarea de presiune locala

- tromboflebita superficiala (dezvoltarea unui tromb si aparitia inflamatiei la nivelul venelor mici, apropiate de suprafata tegumentara). Spre deosebire de trombii care se formeaza in venele profunde, cei din venele superficiale pot rareori sa ajunga prin circulatie la nivelul inimii sau plamanilor, unde ar putea cauza obstructii cu consecinte grave (embolii)

- piele uscata, intinsa, umflata, pruriginoasa si descuamata (eliminarea stratului cornos al pielii) la nivelul varicelor

- piele subtiata, fragila, usor lezabila deasupra sau la nivelul gleznei

- ulceratii, de obicei in jurul gleznelor

- modificari de culoare ale pielii (pigmentatie de staza) in jurul sau deasupra gleznei

- infectii bacteriene sau micotice care se pot dezvolta la nivelul pielii cu probleme datorate edemelor gambiere si risc crescut de infectii ale tesutului (celulita).

Complicatiile sunt mult mai frecvente cand varicele se dezvolta ca urmare a problemelor sau afectiunilor de la nivelul venelor profunde sau perforante. Aparitia acestui tip de varice se poate datora unei afectiuni mai severe de circulatie sangvina ce poarta denumirea de insuficienta venoasa cronica. Complicatiile care apar in acest caz sunt de obicei mult mai severe.

Progresul si disconfortul produs de varice se poate limita prin:

- exercitii fizice – mersul pe jos, cu bicicleta sau innotul se recomanda in cazul bolii varicoase;

- purtarea de ciorapi elastici compresivi – acestia imbunatatesc circulatia si sunt principalul tratament pentru boala varicoasa simptomatica;

- mentinerea membrelor inferioare la orizontala sau ridicate peste acest nivel la intervale regulate – aceasta ajuta la circulatia sangelui si impiedica acumularea acestuia la nivelul venelor din membrele inferioare (staza venoasa);

- evitarea perioadelor indelungate de stat pe scaun sau in picioare – aceste pozitii, mentinute timp indelungat adauga un stres suplimentar venelor membrelor inferioare.

Factori de risc

Factorii care cresc posibilitatea de aparitie si dezvoltare a bolii varicoase sunt:

- sarcina (mai ales sarcinile repetate);
- sexul feminin; femeile au un risc crescut datorita modificarilor de la nivel hormonal;
- varsta inaintata;
- obezitatea (tinde sa fie un factor de risc mai important la femei). Raportul masa musculara diminuata si tesut grasos in exces scade suportul venos;
- istoric familial de varice;
- statul pe scaun sau in picioare pentru perioade lungi de timp;
- afectiuni care cresc presiunea abdominala, cum ar fi boli hepatice, ascita (lichid in cavitatea abdominala), interventii chirurgicale abdominale sau pelvine in antecedente sau insuficienta cardiaca;
- leziuni ale venelor;
- trombi venosi.

Consultul de specialitate

Este necesar un consult medical de specialitate daca pe langa prezenta varicelor se mai observa:

- aparitia brusca a edemului si a inflamatiei la nivelul piciorului. In acest caz este posibila existenta unui tromb in venele profunde, fapt care necesita atentie si tratament cat mai rapid

- tegumentul de deasupra varicelor sangereaza spontan sau dupa un traumatism minor la acest nivel. Pielea de la acest nivel este adeseori subtire si poate sangera masiv. Daca se petrece acest lucru trebuie ridicat piciorul la orizontala si aplicata presiune la nivelul pielii sangerande

- dezvoltarea la nivelul piciorului a unei umflaturi sensibile, de regula ca urmare a unui cheag sau inflamatie intr-o vena superficiala (flebita). De obicei nu este o complicatie periculoasa, dar poate necesita tratament

- aparitia unui ulcer varicos

- simptomatologia bolii varicoase nu se amelioreaza in urma tratamentului ambulatoriu sau exista simptome care ingrijoreaza pacientul.

Expectativa vigilenta

Boala varicoasa este o afectiune comuna si in general nu constituie o problema de sanatate grava. Marea majoritate a pacientilor pot controla boala prin supravegherea de catre medic si tratament la domicilui care include exercitiul fizic, purtarea de ciorapi elastici compresivi si mentinerea ridicata a picioarelor. De asemenea, este recomandat sa se tina sub control celelalte afectiuni de care sufera pacientii prin tratament adecvat, precum si utilizarea de medicamente pentru protectia vaselor de sange.

Medici specialisti recomandati

Diagnosticul, tratamentul si monitorizarea bolii varicoase, precum si a majoritatii complicatiilor se poate face de catre medicul internist sau medicul de familie. Scleroterapia sau anumite interventii chirurgicale pot fi efectuate de catre un chirurg generalist, un chirurg specializat in probleme vasculare (chirurgie vasculara), dermatolog, chirurg plastician sau alti medici cu pregatire speciala si experienta in scleroterapie sau chirurgie vasculara.

Investigatii

Cele mai importante in diagnosticul bolii varicoase sunt istoricul bolii si examenul fizic. Varicele sunt diagnosticate in mod tipic prin observarea aparitiei cordoanelor venoase specifice, fara a mai fi nevoie de teste suplimentare pentru a confirma diagnosticul. Daca se suspicioneaza afectiuni ale venelor profunde sau complicatii sunt necesare investigatii suplimentare.

In cadrul examenului fizic, medicii folosesc proba garoului, pentru a observa gradul de umplere si golire a varicelor.

Daca se ia in considerare chirurgia vasculara sau scleroterapia ca metode de tratament sunt necesare teste suplimentare care sa indice cu exactitate locul unde vena este afectata, astfel incat tratamentul sa aiba cea mai mare sansa de succes.

- examinarea eco-Doppler este cel mai utilizat test neinvaziv care poate orienta medicul cu privire la circulatia sangelui in venele membrelor inferioare

- venograma este o examinare ce se poate face pentru a evalua complicatiile bolii varicoase, cum sunt cele legate de venele profunde, insa metoda este rar de folos in diagnosticul sau tratamentul varicelor.

Tratament - Generalitati

Obiectivul tratamentului bolii varicoase este reducerea simptomatologiei si prevenirea complicatiilor. Pentru unii pacienti, scopul poate fi acela de imbunatatire a aspectului piciorului.

Tratamentul la domiciliu, care include exercitiile fizice, purtarea de ciorapi elastici compresivi si mentinerea ridicata a picioarelor este primul si de obicei cel mai bun tratament.

Alte metode de tratament, cum ar fi scleroterapia si tehnicile chirurgicale de stripping si ligaturare sunt luate in considerare atunci cand simptomatologia sau complicatiile (durere, inflamatia pielii sau ulcere) se dezvolta si continua sa se agraveze in ciuda tratamentului la domiciliu:

- scleroterapia foloseste injectarea unei substante chimice (sclerozant) intr-o vena varicoasa pentru a leza peretele interior al venei ceea ce are ca urmare constrictia si inchiderea acesteia

- in tehnicile de stripping si ligaturare se fac incizii la capetele venei varicoase iar aceasta este legata la capete (ligaturare) sau uneori este extrasa (stripping).

Tratamentul este necesar atunci cand trebuie indepartate venele lezate, trebuie tratate complicatiile sau corectate anumite afectiuni asociate care cauzeaza aparitia varicelor.

Dimensiunea varicelor influenteaza optiunile de tratament. In general, cele de dimensiuni mari sunt tratate prin tehnici chirurgicale (ligaturare sau stripping) iar cele de dimensiuni mici prin scleroterapie sau terapie cu laser. Tehnicile de inchidere prin radiofrecventa au fost recent introduse si pot fi folosite uneori la tratamentul bolii varicoase.

Aceasta procedura foloseste energie de radiofrecventa (in loc de energie laser) pentru a sigila o vena varicoasa mare de la nivelul piciorului. Pentru unii pacienti este importanta imbunatatirea aspectului piciorului, chiar daca varicele in sine nu cauzeaza alte probleme. In acest caz, tehnicile chirurgicale sau scleroterapia sunt indicate daca nu exista afectiuni asociate care sa contraindice aceste proceduri.

De retinut!

Medicii recomanda tratamentul la domiciliu ca un prim pas in vindecarea bolii varicoase. De mult ori acesta este suficient pentru remiterea simptomatologiei. Cu toate acestea, se poate apela si la interventii chirurgicale daca pacientul nu este multumit de aspectul pe care-l dau varicele sau daca simptomele nu sunt suficient de bine controlate.

In acest caz, se impune o evaluare a tehnicilor chirurgicale pentru a stabili care e cea mai buna in fiecare caz. In timp ce tehnicile chirurgicale sunt indicate in cazul venelor varicoase mari, scleroterapia este recomandata in cazul venelor varicoase mici.

Numeroase metode de tratament, fie chirurgicale, fie scleroterapie, ablatie laser sau prin radiofrecventa, pot lasa cicatrici sau decolora tegumentul. Pacientii care au leziuni si la nivelul venelor profunde sau venelor perforante au probleme in tratarea bolii varicoase prin metode conventionale (chirurgicale sau scleroterapie). Se impun teste suplimentare ca examinarea eco-Doppler care sa ajute medicul sa determine daca boala varicoasa poate fi tratata.

Profilaxie

Boala varicoasa poate fi prevenita sau stopata sa avanseze prin:

- exercitii fizice – mersul pe jos, cu bicicleta sau inotul se recomanda in cazul bolii varicoase
- purtarea de ciorapi elastici compresivi – acestia imbunatatesc circulatia si sunt principalul tratament pentru boala varicoasa simptomatica
- mentinerea membrelor inferioare la orizontala sau ridicate peste acest nivel la intervale regulate – aceasta ajuta la circulatia sangelui si impiedica acumularea acestuia la nivelul venelor din membrele inferioare (staza venoasa)
- evitarea perioadelor indelungate de stat pe scaun sau in picioare – aceste pozitii, mentinute timp indelungat adauga un stres suplimentar venelor membrelor inferioare.

Aceste sugestii pot ameliora simptomatologia, incetini progresia bolii si previn complicatiile, cum ar fi ulceratiile si sangerarile. Ele sunt cu atat mai importante in cazul istoricului familial de boala varicoasa. Aceste masuri pot de asemenea sa duca la evitarea tratamentului chirurgical sau a altui tip de tratament al bolii varicoase.

Tratament ambulatoriu

Tratamentul la domiciliu este recomandat pentru majoritatea persoanelor cu boala varicoasa care nu prezinta complicatii. Acesta poate ameliora simptomatologia si incetini progresia bolii.

Pentru cei mai multi dintre pacienti, tratamentul la domiciliu este singurul tratament de care au nevoie. Pentru a controla boala si a nu se inrautati se recomanda:

- exercitii fizice – mersul pe jos, cu bicicleta sau innotul se recomnada in cazul bolii varicoase
- purtarea de ciorapi elastici compresivi – acestia imbunatatesc circulatia si sunt principalul tratament pentru boala varicoasa simptomatica
- mentinerea membrelor inferioare la orizontala sau ridicate peste acest nivel la intervale regulate – aceasta ajuta la circulatia sangelui si impiedica acumularea acestuia la nivelul venelor din membrele inferioare (staza venoasa).
- evitarea perioadelor indelungate de stat pe scaun sau in picioare – Aceste pozitii, mentinute timp indelungat adauga un stres suplimentar venelor membrelor inferioare.

Venele varicoase superficiale pot uneori cauza probleme minore cum ar fi invinetirea sau sangerarea tegumentelor situate deasupra venelor largite, daca pielea este zgariata sau taiata. Uneori se pot forma mici cheaguri de sange in venele superficiale (flebita superficiala). Majoritatea acestor probleme se pot trata fara nici un risc la domiciliu:

- daca are loc un traumatism la nivelul piciorului, suficient de puternic incat sa produca o umflatura, este indicat ca piciorul sa fie tinut la orizontala si sa se aplice comprese reci sau cu gheata cat mai repede, dar niciodata gheata direct pe piele, ci invelita intr-un material textil, pentru a nu provoca arsuri, pe o durata de 1-2 ore, masuri care reduc sangerarea care are loc sub tegument si scad dimensiunile umflaturii

- lezarea sau producerea unei taieturi la nivelul pielii care trece peste o vena poate produce o sangerare masiva. In acest caz se recomanda ridicarea piciorului la orizontala si aplicarea de presiune locala cu un bandaj curat, pentru aproximativ 15 minute, timp in care nu se verifica daca sangerarea s-a oprit. Daca dupa 15 minute sangerarea continua, se mentine presiunea pentru inca 15 minute. Aceasta manopera se poate repeta de 3 ori, pana la un total de 45 de minute.

Semnele flebitei superficiale includ sensibilitate si inflamatie la nivelul venei respective. Vasul de sange se poate simti sub forma unui cordon dur. In acest caz se recomanda respectarea indicatiilor medicului, care pot fi:

- deseori medicul recomanda ridicarea piciorului la orizontala si aplicarea de caldura locala cu ajutorul unei comprese calde, umede sau cu ajutorul unei perne electrice setate pe nivel minim (intre perna si picior se poate intercala un prosop pentru a preveni arsurile)

- medicul poate recomanda de asemenea folosirea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), de exemplu doua tablete de aspirina sau ibuprofen luate de 3-4 ori pe zi la inceput si apoi mai rar, pe masura ce simptomele diminua

- consultul medical este recomandat daca pacientul nu poate aprecia daca simptomele sunt datorate flebitei superficiale sau daca nu este sigur cum sa le trateze.

Medicatia anticoagulanta este necesara in cele mai multe cazuri de tromboflebita profunda, afectiune in care cheagurile de sange se formeaza in venele profunde ale piciorului, cauzand dezvoltarea venelor varicoase.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical poate fi folosit daca:

- venele varicoase nu au putut fi tratate prin tratament ambulatoriu si persista inca simptome suparatoare

- aspectul varicelor este deranjant, iar terapia laser sau scleroterapia nu pot imbunatati acest aspect.

Ligaturarea si tehnicile de stripping sunt cele mai eficiente si utilizate proceduri chirurgicale, mai ales in cazul varicelor de dimensiuni mari. Cu toate acestea, exista tehnici noi, mai putin invazive care pot da rezultate bune cu mai putine riscuri.

Printre aceste tehnici se numara terapia laser (inclusiv terapia laser endovenoasa), microflebectomia sau tehnicile de inchidere a venei prin radiofrecventa. Reconstructia directa a venelor lezate prin afectiuni ale venelor profunde este o tehnica rar aplicata inca, deoarece este inca considerata a fi un tratament experimental.

De retinut!

Daca se ia in considerare chirurgia vasculara sau scleroterapia ca metode de tratament sunt necesare teste suplimentare care sa indice cu exactitate locul unde vena este afectata, astfel incat tratamentul sa aiba cea mai mare sansa de succes.

Pentru unii pacienti este importanta imbunatatirea aspectului piciorului, chiar daca varicele in sine nu cauzeaza alte probleme. In acest caz, tehnicile chirurgicale sau scleroterapia sunt indicate daca nu exista afectiuni asociate care sa contraindice aceste proceduri. Uneori se poate folosi o combinatie intre tehnici chirurgicale si scleroterapie, o procedura nechirurgicala in care se injecteaza o substanta chimica in vena, cauzand inchiderea acesteia.

Alte tratamente

Scleroterapia este o forma nechirurgicala de tratament al bolii varicoase, mai des folosita in cazul venelor mici, izolate sau ca o completare a tratamentului chirurgical (ligaturare sau stripping) aplicat in cazul venelor varicoase de dimensiuni mari. In ultima vreme insa, scleroterpia a avansat din punct de vedere tehnic, devenind o optiune mai eficienta si in cazul venelor de dimensiuni mari.

Tehnicile noi de terapie a bolii varicoase includ:

- tehnicile laser (inclusiv laser endovenos) care folosesc caldura provocata de energia laser pentru a cicatriza si inchide venele varicoase
- microflebectomia care reprezinta o tehnica in care se practica cateva incizii mici in tegument, prin care vena afectata este scoasa afara
- tehnicile de inchidere venoasa prin radiofrecventa folosesc energia de radiofrecventa pentru a inchide vene varicoase, de obicei de dimensiuni mai mari.

De retinut!

Pentru unii pacienti este importanta imbunatatirea aspectului piciorului, chiar daca varicele in sine nu cauzeaza alte probleme. In acest caz, tehnicile chirurgicale sau scleroterapia sunt indicate daca nu exista afectiuni asociate care sa contraindice aceste proceduri.

Complicatiile bolii varicoase necesita tratament ulterior, mai ales daca se dezvolta varice severe sau se instaleaza insuficienta venoasa cronica.