Neuropatia diabetica

Generalitati

Neuropatia diabetica reprezinta afectarea nervilor si este de obicei des intalnita in diabet. In timp, hiperglicemia (nivelul crescut al zaharului din sangele pacientilor cu diabet) poate afecta nervii din intregul corp. Exista mai multe tipuri de neuropatie diabetica.

Neuropatia periferica rezulta din afectarea sistemului nervos periferic. Aceasta duce la scaderea sensibilitatii dureroase, tactile, termice si vibratorii in anumite parti ale corpului si poate uneori sa afecteze capacitatea de miscare si forta musculara.

Cea mai frecventa forma de neuropatie diabetica

Cel mai frecvent afecteaza picioarele (laba piciorului si gambele) si poate contribui la aparitia unor probleme serioase cum ar fi ulcerele, infectiile sau deformari osoase si articulare. Este cea mai frecventa forma de neuropatie diabetica.

Neuropatia autonoma (vegetativa) este rezultatul afectarii sistemului nervos autonom. Acesti nervi sunt implicati in controlul functiilor involuntare ale corpului cum ar fi bataile inimii, tensiunea arteriala, transpiratia, digestia, functia renala si cateva aspecte legate de functia sexuala. Si aceasta este o forma frecventa de neuropatie diabetica.

Neuropatia focala afecteaza un singur nerv, cel mai frecvent la nivelul incheieturii mainii, coapsei sau piciorului. De asemenea poate afecta nervii de la nivelul spatelui si toracelui anterior precum si pe aceia care controleaza musculatura oculara.

Adesea se produce in conditii de comprimare sau strivire (pensare) a nervilor, ca de exemplu sindromul de tunel carpian (consecinta a comprimarii nervului median la nivelul incheieturii mainii).

Totusi, sindromul de tunel carpian apare frecvent la persoanele care au diabet, dar nu au neuropatie focala. Neuropatia focala de obicei apare brusc si este cea mai rara forma de neuropatie diabetica.

Simptome

Neuropatia diabetica - in special neuropatia periferica - initial este asimptomatica. Pacientii cu diabet trebuie sa efectueze controale medicale regulate pentru a diagnostica la timp neuropatia si a trata aceasta problema inainte sa se dezvolte complicatii severe.

Daca deja este afectat nervul si se fac eforturi de a stabili nivelul de glucoza la o valoare tinta (hemoglobina A1c [HbA1c] sub 7% timp de o perioada 2 pana la 3 luni), simptomele initiale se vor accentua in timpul scaderii glucozei din sange. Totusi, simptomele se vor ameliora in momentul in care nivelul glicemiei se va stabiliza la o valoare inferioara (minima).
Simptomele in neuropatia diabetica pot varia in functie de tipul de neuropatie.

Neuropatia periferica

Neuropatia periferica tinde sa se dezvolte incet in timp, in luni sau ani. Simptomele se pot accentua in timpul sarcinii. In general simptomele sunt reprezentate de:

- furnicaturi, amorteli, contractura sau arsura, dureri cu caracter de intepatura la nivelul picioarelor, mainilor sau in alte regiuni ale corpului; deformarile osoase sau articulare apar in special la nivelul piciorului (cum ar fi de exemplu piciorul diabetic sau artropatia Charcot);

- scaderea sensibilitatii sau amortelile sunt mai frecvente la nivelul piciorului; este necesara autoexaminarea in fiecare zi a leziunilor tegumentare (crapaturi, rani ale pielii sau uscaciune excesiva) sau a injuriilor minore (vezicule -basici, zone de frecare - bataturi sau cresterea incarnata a unghiilor de la picioare); evolutia diabetului timp de 10 ani sau mai mult, controlul deficitar al glicemiei sau aparitia complicatiilor vasculare, renale sau oculare, toate cresc riscul de aparitie al leziunilor la nivelul piciorului si posibila evolutie spre amputatie a piciorului;

- reduceri sau cresteri majore ale sensibilitatii la atingeri usoare sau la stimulare temica;

- reducerea sau pierderea echilibrului si tulburari de coordonare.

Neuropatia autonoma

Neuropatia autonoma poate afecta digestia, capacitatea de reglare a temperaturii, functia renala, functia sexuala si activitatea inimii si a vaselor de sange, inclusiv tensiunea arteriala. Simptomele se pot accentua in timpul sarcinii. In general simptomele sunt reprezentate de:

- balonari frecvente, eructatii, constipatie, senzatie de arsura retrosternala, greata si voma, diaree sau durere abdominala; aceste simptome pot indica o gastropareza, conditie in care stomacul se goleste mult mai incet decat normal;

- transpiratii profunde la nivelul trunchiului, fetei, gatului in timpul noptii sau in timpul ingestiei anumitor mancaruri, cum ar fi de exemplu mancarea condimentata si branza; in schimb, la alti pacienti apare reducerea transpiratiei, in special la nivelul picioarelor;

- scaderea senzatiei de plenitudine vezicala sau dificultati de golire cand vezica urinara este plina complet;

- disfunctii sexuale, de exemplu tulburari ale erectiei la barbati si uscaciunea mucoasei vaginale la femeie;

- ameteli, slabiciuni sau sincopa (pierderea constientei), aparuta la ridicarea brusca din pozitie culcat in picioare (hipotensiune ortostatica);

- dificultati de reglare in cazul scaderii glicemiei ("hypoglycemia unawareness", adica nu exista semnale de avertizare sau reglare in momentul producerii hipoglicemiei).

Neuropatia focala

Simptomele in neuropatia focala pot sa apara brusc. Acestea pot include:

- durere, slabiciune si tulburari motorii intr-o singura regiune a corpului, cum ar fi la nivelul incheieturii mainii, coapsei sau piciorului; in cazul in care mecanismul de producere este compresia sau strivirea nervului (de exemplu sindromul de tunel carpian), durerea si suferinta nervului median se va dezvolta gradat de-a lungul unei perioade de saptamani sau luni;

- durerea intra si perioculara, dificultatea de miscare a ochilor si vederea dubla (diplopia), deoarece neuropatia focala poate uneori sa afecteze nervii care detin controlul musculaturii oculare;

- daca nervul nu este comprimat sau strivit, simptomele in neuropatia focala pot sa dispara de obicei in timp de 6 pana la 8 saptamani.

Investigatii

Diagnosticul de neuropatie periferica se bazeaza pe simptomatologie, anamneza si examen fizic. Electromiograma (EMG) si studiile de conducere nervoasa se pot face pentru a confirma diagnosticul.

Aceste teste masoara cat de bine si cat de repede este condus impulsul electric la nivelul nervilor si al musculaturii. Cand nervul este afectat, viteza de conducere la nivel nervos este incetinita.

Tulburarile legate de neuropatia autonoma - care afecteaza nervii implicati in controlul functiilor interne, involuntare - sunt dificil de diagnosticat. Cand se dezvolta simptome, investigatii suplimentare sunt necesare pentru a stabili etiologia si a indruma spre un anumit tratament.

De exemplu, un test care masoara cat de repede se goleste stomacul poate fi facut in prezenta simptomelor ca meteorism abdominal, indigestie sau voma, care sugereaza gastropareza, conditie in care stomacul se goleste intr-un timp mai lung.

Pot aparea tulburari nervoase la persoanele diabetice   si cu alte afectiuni cum ar fi bolile renale, consumul cronic de alcool sau deficitul de vitamina B12.
Analizele de laborator variate (exemplu: hemoleucograma) sunt necesare pentru screening-ul altor cauze diferite de diabet si care produc acelasi tip de simptome. Aceste analize vor fi efectuate in functie de anamneza si simptome.

Diagnostic precoce

Nu exista un protocol recomandat pentru screening-ul neuropatiei autonome sau focale, dar in timpul controalelor medicale regulate sunt urmarite toate aceste aspecte. Trebuie declarata orice durere, slabiciune sau tulburare motorie, modificari ale digestiei, ale functiei renale sau sexuale, transpiratii sau ameteli.

Screening-ul neuropatiei periferice ajuta la prevenirea ulcerelor sau a amputatiilor. Asociatia Americana de Diabet (ADA) recomanda ca persoanele cu diabet sa fie consultate de catre un medic avizat pentru examinarea piciorului pentru crapaturi sau exfolieri ale pielii, transpiratii excesive sau reduse, vezicule (basici), bataturi, ulcere sau semne de infectie, deformari osoase sau modificari articulare, mersul si echilibrul in timpul fiecarui consult.

De aseamenea, ADA recomanda ca aceasta examinare sa se efectueze cel putin o data pe an. In timpul acestor controale se pot detecta pierderi ale sensibilitatii la nivelul piciorului, conducand mai departe la aparitia unor complicatii severe.

Tratament

Nu exista tratament curativ pentru neuropatia diabetica. Odata instalata, tratamentul se concentreaza pe profilaxia secundara (indepartarea factorilor de agravare) ce consta in mentinerea nivelului glicemiei la o valoare tinta.

Un control strans al glicemiei consta in mentinerea unei valori medii a hemoglobinei A1c [HbA1c] sub 7%. 

Tratament initial

Tratamentul neuropatiei diabetice depinde de natura simptomelor si de tipul de neuropatie. In general, tratamentul se indreapta spre reducerea simptomelor si prevenirea complicatiilor prin mentinerea nivelului de glucoza la valori cat mai apropiate de valoarea tinta (hemoglobina A1c [HbA1c] sub 7% ). Aceasta valoare poate fi atinsa prin tratament cu insulina sau antidiabetice orale asa cum este prescrisa de medicul curant, verificarea periodica a glicemiei, prin regim de diabet, exercitiu fizic si controale periodice regulate.

In plus, in cazul in care exista deja neuropatia diabetica, este importanta autoexaminarea atenta a picioarelor datorita faptului ca pot trece neobservate ranile sau alte leziuni severe la acest nivel prin pierderea sensibilitatii. Fara o urmarire atenta sau netratarea acestor probleme la timp, se pot produce infectii severe sau amputatii.

De asemenea, este important de mentinut un mod sanatos de viata, cum ar fi exercitii fizice regulate, controlul tensiunii arteriale, regim alimentar, oprirea fumatului si limitarea consumului de bauturi alcoolice. Tratament aditional se poate institui in functie de tipul de neuropatie diabetica.

Neuropatia periferica

Multi pacienti cu neuropatie periferica au dureri de la usoare, la severe in zone specifice ale corpului. In cadrul consultului medical trebuie adus in discutie tratamentul care poate reduce durerile si care imbunatateste starea fizica si psihica a pacientului.

Aceste tratamente pot sa includa medicamente sau unguente care reduc durerea si pot include medicamente folosite pentru a trata depresia, cum ar fi antidepresivele triciclice, antidepresive ca duloxetin hydrochlorid, medicamente antiepileptice ca gabapentin.

Aceasta medicatie are efect antialgic (reduce durerea) chiar daca nu exista boli asociate cu depresia sau epilepsia. Terapiile complementare sunt reprezentate de acupuncutura, masaj si biofeedback.

Fizioterapia cu caldura sau gheata si exercitiile poate imbunatati forta musculara. Stimularea nervoasa electrica transcutanata (TENS) este un tip de terapie care incearca sa reduca durerea prin aplicarea unor scurte impulsuri la nivelul terminatiilor nervoase de la nivelul pielii.

Neuropatia focala

In caz de compresiune, strivire sau pensare, cum este cazul neuropatiei focale, fixarea, ancorarea membrului afectat (de exemplu purtarea unei mansete la nivelul incheieturii mainii poate reduce amortelile si disconfortul din cadrul sindromului de tunel carpian) poate cateodata sa reduca presiunea de la nivelul nervului.

Interventia chirurgicala este indicata in cazul in care simptomele devin persistente.

Neuropatia autonoma

Neuropatia autonoma - afectarea nervilor implicati in controlul functiilor involuntare - poate afecta digestia, functia renala si sexuala, transpiratia, tensiunea arteriala si alte functii cu control involuntar.

Anumite simptome in cadrul acestei neuropatii sunt foarte greu de stapanit, iar unele raspund foarte bine la tratament:

- constipatia moderata se trateaza prin mese frecvente in cantitati mici, bogate in fibre si sarace in grasimi;

- diareea frecventa se trateaza cu antibiotice ca tetraciclina, amoxicilina, metronidazol sau medicamente care incetinesc tranzitul intestinal;

- gastropareza moderata (tulburare in care stomacul se goleste incet) include mese frecvente in cantitati mici, sarace in fibre si grasimi si medicamente care sa stimuleze activitatea motorie a stomacului pentru a se goli mai repede; controlul valorilor glicemiei poate sa reduca simptomatologia gastroparezei;

- transpiratiile intense includ evitarea caldurii si a umiditatii; consumul de lichide previne, de asemenea, supraincalzirea organismului; daca transpiratiile apar in momentul consumului unor anumite mancaruri pot fi de ajutor medicamentele cu efecte anticolinergice, dar aceste medicamente au multe efecte adverse care pot fi mult mai suparatoare decat transpiratiile excesive;

- absenta reglarii in cazul scaderii glicemiei (hypoglicemia unawareness) se controleaza prin ajustarea dozelor de insulina si acceptarea unui nivel al glucozei in sange peste valoarea tinta acceptata; in mod normal valorile hemoglobinei glicozilate A1c [HbA1c] ar trebui mentinute sub 7%;

- afectarea renala necesita antibiotice pentru infectia urinara si medicatie pentru controlul functional al vezicii urinare;

- afectarea functiei sexuale beneficiaza de medicamente sau dispozitive pentru a imbunatati erectia si creme cu estrogeni si lubrifianti pentru uscaciunea mucoasei vaginale;

- tulburarile tensiunii arteriale: sosete medicinale elastice si administrarea de medicamente antihipertensive.

Tratament de intretinere

Tratamentul cronic in neuropatia diabetica cuprinde controlul glicemiei la o valoare apropiata de valoarea tinta. Acesta consta in mentinerea unei valori medii a hemoglobinei glicozilate A1c [HbA1c] sub 7%.

De asemenea, este important de mentinut un mod sanatos de viata cum ar fi exercitii fizice regulate, controlul tensiunii arteriale, regim alimentar, oprirea fumatului, limitarea consumului de bauturi alcoolice si o supraveghere atenta a piciorului, pentru a preveni aparitia ranilor sau complicatiilor severe la acest nivel. Tratamentul se stabileste in functie de simptomatologie si tipul de neuropatie.

Multi pacienti cu neuropatie periferica - in care sunt afectati nervii care asigura sensibilitatea - au dureri de la usoare la severe in zone specifice ale corpului. In cadrul consultului medical trebuie adus in discutie tratamentul care poate reduce durerile si care imbunatateste starea fizica si psihica a pacientului.

Aceste tratamente pot sa includa medicamente sau unguente care reduc durerea si pot include medicamente folosite pentru a trata depresia, cum ar fi antidepresivele triciclice, antidepresive ca duloxetin hydrochlorid, medicamente antiepileptice ca gabapentin.

Tratament in cazul agravarii bolii

In cazul in care neuropatia evolueaza se pot produce serioase complicatii  la nivelul piciorului. Masuri aditionale mentinerii nivelului tinta al glicemiei si autoexaminarea atenta sunt necesare in cazul in care neuropatia diabetica evolueaza.

Neuropatia diabetica reprezinta un factor major de risc pentru aparitia de infectii sau ulcere la nivelul piciorului care pot evolua pana la amputatie. Este posibila aparitia de deformari permanente la unul sau la ambele picioare, piciorul Charcot, caz in care este necesara interventia chirurgicala pentru a corecta aceste deformari.

Gastropareza severa necesita alt tip de tratament, cum ar fi medicamentele care accelereaza golirea stomacului sau alimentarea artificiala pe gastrostoma (sonda care permite alimentarea) in cazuri severe.

Infectiile severe ale vezicii urinare sau alte probleme la acest nivel (cum ar fi pierderea controlului vezical), necesita teste diagnostice suplimentare si tratament medicamentos sau chirurgical pentru a imbunatati functia vezicii urinare.

Suplimentar poate apare depresia in contextul bolii cronice, cum este diabetul sau neuropatia diabetica, iar un consult de specialitate si tratamentul adecvat pot imbunatati starea de sanatate a pacientului.

Ingrijirea atenta a picioarelor

Neuropatia diabetica afecteaza picioarele mult mai frecvent decat alte parti ale corpului. In diabet exista o scadere a capacitatii de aparare contra infectiilor; chiar si o minora injurie la nivelul piciorului - cum ar fi o vezicula, basica sau zgarietura - poate conduce la infectii serioase si chiar amputatie.
Si totusi, complicatiile piciorului in diabet mai usor de prevenit decat restul complicatiilor.

Datorita afectarii nervului, in neuropatia diabetica pierderea sensibilitatii poate sa duca la neobservarea unor injurii minore, de aceea este necesara inspectia regulata a piciorului.

Protectia piciorului poate fi asigurata prin purtarea de sosete in majoritatea timpului si de pantofi corespunzatori. Daca exista deja complicatii oculare cum este retinopatia diabetica sau alta afectiune oculara, aceasta inspectie devine dificila si este necesar ajutorul altei persoane.

La controlul medical periodic se va examina atent piciorul, iar acest control este necesar cel putin o data pe an. In cazul in care exista amorteli severe si din anamneza, rani ale tegumentului sau deformari osoase sau articulare (de exemplu piciorul Charcot), trebuie ca pacientul sa beneficieze de incaltaminte adecvata acestor probleme.

Instituirea si mentinerea unui mod sanatos de viata

Reducerea riscului de a dezvolta neuropatie diabetica poate fi realizat prin:

- controlul tensiunii arteriale: neuropatia progreseaza mult mai probabil la persoanele cu tensiune arteriala ridicata; nu este inca foarte clar mecanismul direct dintre tensiunea arteriala ridicata si progresia neuropatiei, dar in general mentinerea valorilor tensionale cat mai aproape de normal reduce riscul aparitiei complicatiilor din diabet;

- exercitiul fizic regulat si mentinerea unei greutati corporale adecvate: exercitiul fizic si controlul greutatii ajuta organismul sa foloseasca insulina in mod corespunzator, aceasta conducand la mentinerea nivelului glicemiei aproape de valoarea tinta si prevenirea dezvoltarii si progresiei leziunilor nervoase; un consult medical de specialitate si o examinare minutioasa a piciorului este necesara inainte de inceperea programului de exercitii.

Complicatii ale piciorului, tensiunii arteriale sau alte probleme asociate neuropatiei diabetice pot sa ridice anumite ingrijorari legate de siguranta exercitiilor fizice: de evitat exercitiile repetitive si ridicarea de greutati;

- intreruperea fumatului: fumatul poate creste riscul de neuropatie la persoanele care au diabet; de asemenea poate creste tensiunea arteriala si poate agrava alte probleme in cadrul diabetului;

- limitarea ingestiei de alcool: consumul de alcool (mai mult de 4 zile pe saptamana) poate agrava neuropatia si simptomele ei;

- regim alimentar echilibrat: un consum de vitamine zilnic va asigura necesarul nutritional, iar o dieta echilibrata asigura mentinerea unei greutati corespunzatoare; in cazul in care exista gastropareza este necesar consumul de mese in cantitati mici in afara celor 3 mese principale.