Ulcerul de gamba

Ce este ulcerul de gamba?

Ulcerul de gamba este o pierdere de substanta dermoepidermica, situat sub nivelul genunchilor sau la nivelul labei piciorului, care necesita mai mult de sase saptamani pentru a se vindeca. Ulcerul de gamba consta dintr-o ulceratie tumefiata sau un crater, cu expunerea tesutului subiacent. Pot fi de forme, marimi si culori diferite.

Ulcerul de gamba este frecvent o afectiune cronica si recurenta. Peste 80-85% dintre ulcerele de gamba sunt ulcere venoase, dezvoltandu-se datorita circulatiei venoase deficitare de la nivelul membrelor inferioare. Alte tipuri de ulcere de gamba includ ulcerele arteriale, ce rezulta datorita circulatiei deficitare de la nivel arterial, si piciorul diabetic (cu ulceratie), ce poate fi un rezultat al diabetului. Ulcerele venoase pot fi dureroase, cauzand usturimi, prurit si tumefiere la nivelul membrului afectat.

Cat de frecvente sunt ulcerele venoase de gamba?

Ulcerele venoase de gamba devin mai frecvente cu varsta, fiind foarte rare in randul persoanelor de sub 45 de ani. S-a estimat ca in randul persoanelor de peste 80 de ani, 1 din 50 de persoane sunt afectate de ulcer de gamba. De asemenea, frecventa este crescuta in randul persoanelor obeze sau imobilizate la pat.

Tratamentul ulcerului venos consta in curatarea si bandajarea ranii, precum si aplicarea unor pansamente compresive la acel nivel. Cu toate acestea, vindecarea leziunilor necesita o perioada indelungata, putand aparea recurente chiar si dupa vindecarea completa. Ulcerele venoase de gamba se pot infecta sau pot dezvolta complicatii.

Semne si simptome

Ulcerul venos de gamba consta intr-o zona cu pierdere de substanta dermo-epidermica (o gaura) si din tesutul subiacent expus. Ulcerul venos poate fi insotit de urmatoarele:
- gambe tumefiate ce sunt pline de lichid, edem care mentine forma degetelor cu care se efectueaza o presiune (edem depresibil)
- depigmentarea si colorarea tegumentelor perilezionale (se mai numeste si hiperpigmentare)
- tegumente cartonate in jurul ulcerului, determinand aparitia senzatiei de rigiditate si adoptand forma unei sticle de sampanie (cunoscuta ca si lipodermatoscleroza)
- zone mici, fine de tegument depigmentat, ce pot contine mici puncte rosii (cunoscuta ca si atrofia alba).

Simptomele asociate unui ulcer venos sunt determinate de circulatia deficitara de la nivelul venelor.

Aceasta este cunoscuta ca si insuficienta venoasa cronica, ce poate produce:
- durere de gamba, ce poate fi continua sau intermitenta (poate aparea si disparea)
- sentiment de greutate la nivelul membrului afectat
- durere
- prurit
- tumefiere
- eczema venoasa (prurit, iritarea tegumentelor de catre presiunea sanguina crescuta la nivelul venelor membrelor).

Etiologie

Ulcerul venos de gamba apare datorita presiunii sanguine crescuta (hipertensiune) de la nivelul venelor gambelor, putand determina extravazarea fluidului la acel nivel. Fluidul determina tumefiere si distrugerea tegumentelor, ce devin inflamate si subtiate, putandu-se rupe si forma o ulceratie.

Presiunea sanguina crescuta de la nivelul membrelor inferioare, poate aparea datorita sangelui care nu circula adecvat la acel nivel, cunoscut ca si insuficienta venoasa. Poate fi de asemenea consecinta deficientei pompei musculare, ce previne fluxul sanguin normal.

La nivelul venelor membrelor inferioare, presiunea sanguina este mentinuta in limite normale cu ajutorul unei pompe de la nivelul musculaturii, care are rolul de a propulsa sangele in momentul miscarii, si prin intermediul valvelor de la nivelul venelor. Aceste valve previn intoarcerea sangelui (cunoscut ca si reflux venos), asigurand miscarea sangelui de-a lungul venelor si mentinerea unei presiuni sanguine scazuta. Cu toate acestea, daca fie valvele venoase, fie pompa musculara, sunt deficitare, presiunea sanguina va creste, putand astfel aparea ulcerul venos.

Exista o serie de factori care cresc riscul dezvoltarii unui ulcer venos, incluzand:
- obezitatea
- lipsa de miscare (imobilizarea)
- tromboza venoasa profunda in antecedente
- antecedente personale sau familiale de vene varicoase
- antecedente de traumatism la nivelul membrului inferior (ca de exemplu fractura)
- varsta inaintata.

Diagnostic

Se recomanda consultul medicului specialist in cazul in care aveti ulcer de gamba. Diagnosticul de ulcer de gamba se bazeaza pe simptomatologie si examenul clinic local.

Medicul specialist sau asistenta va nota marimea, profunzimea si pozitia ulcerului. Pacientul va fi intrebat daca exista secretie la nivelul leziunii, daca ulceratia este dureroasa si ce tip de durere este. Vor incerca sa stabileasca cauza ulceratiei; pacientul va fi intrebat daca are alte afectiuni, ca diabetul zaharat, tromboza venoasa profunda sau orice tip de traumatism local, ulceratie sau interventie chirurgicala la nivelul membrului afectat.

Examenul fizic va fi efectuat de medicul specialist sau de asistenta, ce va examina membrele inferioare in clinostatism si ortostatism. Se vor cauta semne de ulcer venos, ca edemul depresibil (tumefierea tegumentelor prin fluide ce mentin forma degetului cu care se efectueaza o presiune), si eczema venoasa pruriginoasa (iritatia tegumentelor de catre presiunea sanguina crescuta la nivelul venelor membrelor inferioare).

De asemenea, se vor verifica si semnele de suprainfectie a ulceratiei, de exemplu mirosul urat, puroiul sau celulita (infectia bacteriana la nivelul statului profund al tegumentelor).

Examenul Doppler venos

Pentru a confirma diagnosticul de ulcer venos de gamba si pentru a exclude o eventuala afectare arteriala (vase mai mari care transporta sangele de la nivelul inimii catre tot organismul), medicul specialist va efectua un test, denumit Doppler, pentru a verifica insuficienta arteriala (presiunea sanguina crescuta datorata fluxului sanguin deficitar).

Ca si insuficienta venoasa, cea arteriala se refera la curgerea deficitara a sangelui de-a lungul arterelor. Semne ale insuficientei arteriale includ disparitia pilozitatii la nivelul regiunii afectate, tegumentele zonei afectate fiind reci si palide la palpare.

Examenul Doppler se va efectua bilateral. Testul include determinarea presiunii sanguine la nivelul fiecarui membru, la nivelul gleznei si compararea acestor valori cu presiunea de la nivelul membrelor superioare. Cand valorile sunt comparabile, pot arata daca exista sau nu insuficienta arteriala.

Cu toate acestea, exista o serie de afectiuni ce pot determina rezultate neconcludente ale examenului Doppler. De exemplu, se recomanda consultul medicului specialist, daca pacientul prezinta:
- diabet zaharat,
- boala aterosclerotica (ingrosarea treptata a arterelor),
- poliartrita reumatoida (inflamatia si distrugerea articulatiilor)
- vasculita sistemica (inflamatia vaselor sanguine).

De asemenea, se recomanda consultul medicului specialist in cazul in care medicul curant este nesigur asupra diagnosticului sau asupra etiologiei ulceratiei venoase.

Tratament

Tratamentul trebuie monitorizat de catre un medicul specialist in managementul ulcerului membrelor inferioare. Tipul tratamentului aplicat depinde de existenta sau nu a infectei la nivelul ulceratiei.

Tratamentul ulcerului de gamba neinfectat

Dezinfectia ulcerului
Medicul specialist va curata ulceratia si tegumentele inconjuratoare cu apa calduta sau solutie salina (solutie cu clorura de sodiu). Ulterior ulceratia se va usca, urmarind indepartarea tuturor tesuturilor moarte. In cazul in care exista foarte multe tesuturi moarte, se vor indeparta printr-o tehnica chirurgicala denumita debridare. Pentru diminuarea durerii, se va aplica un anestezic local.

Pansamentul ulcerului
Se va folosi un pansament simplu, neadeziv, ce va grabi vindecarea ulceratiei, va imbunatati confortul si va controla exudatia.
Ulterior se va aplica un pansament compresiv, ce exercita o presiune constanta asupra membrului inferior, pentru a imbunatati circulatia si a grabi vindecarea ulceratiei. Acesta scade riscul intoarcerii sangelui venos (reflux venos), crescand fluxul sanguin, imbunatatind astfel circulatia locala si grabind vindecarea. In cazul persoanelor imobilizate (care nu fac suficienta miscare), se va aplica un bandaj compresiv de grad mai inalt, ce exercita o presiune mai puternica. Cu toate acestea, pentru persoanele care fac un anumit grad de miscare, se recomanda folosirea unui bandaj compresiv mediu, deoarece nu necesita o presiune foarte mare.

Tratamentul ulcerului venos infectat

Dezinfectia ulcerului
Ca si in cazul ulcerului neinfectat, in faza initiala se va curata ulceratia si tegumentele din jur cu o solutie salina sau apa calduta (solutie salina). Aceste tegumente se vor usca, indepartandu-se orice tip de tesut mort. Daca exista o cantitate crescuta de tesuturi moarte, ar putea fi necesara indepartarea lor folosind o tehnica chirurgicala numita debridare. In acest caz se va aplica local o substanta anestezica pentru reducerea durerii.

Prelevarea de secretii de la nivelul ulceratiei
Medicul specialist va recolta o mostra de tesut de la nivelul ulceratiei, folosind un tampon, mostra ce va fi trimisa pentru un examen bacteriologic.

Pansamentul ulceratiei
Se va folosi un pansament simplu, neadeziv pentru pansarea ulceratiei, favorizand vindecarea, imbunatatind confortul si controland eczematizarea.
Cu toate acestea, in cazul ulcerului infectat, medicul specialist nu va aplica un bandaj compresiv in acest stadiu, intrucat ar fi foarte dureros deoarece ulceratia este infectata. De asemenea, este foarte importanta verificarea ulceratiei in mod regulat.

Tratamentul antibiotic

Se va trata infectia timp de sapte zile cu un antibiotic de tipul flucloxacilinei.

Monitorizarea tratamentelor utilizate in cazul ulcerului venos

Ulcerul neinfectat
In cazul ulcerelor neinfectate, se vor schimba pansamentele si bandajele compresive saptamanal. De asemenea, se va monitoriza procesul de vindecare a ulceratiei. Pe masura ce ulceratia se vindeca bine, pacientul va veni la control numai o data pe luna.

Ulcerul infectat
Daca ulcerul este infectat, se recomanda control zilnic al ulceratiei, pentru a evalua eficienta tratamentului cu antibiotice, pana la vindecarea infectiei. In cazul in care nu exista o evolutie favorabila, ar putea fi nevoie de schimbarea antibioticului, tratament ce s-ar putea prelungi pana la doua saptamani. In cazuri foarte rare, cand infectia se agraveaza, iar pacientul incepe sa aiba o stare generala precara, ar putea fi necesara terapia antibiotica intravenoasa (antibioticul se injecteaza intr-o vena) in spital.

Dupa vindecarea infectiei, se va aplica local un pansament compresiv, care grabeste procesul de vindecare. Pacientul va merge saptamanal la spital pentru schimbarea pansamentelor si a bandajelor compresive. De asemenea, se va monitoriza si procesul de vindecare a ulceratiei. Pe masura ce ulceratia se vindeca, ar putea fi necesara vizita la medic numai o data pe luna. La fiecare control, medicul specialist se va asigura de eficienta tratamentului aplicat. Se va asigura ca simptomele asociate sunt sub control, se vor cauta semne de complicatii posibile ce ar putea necesita tratament specializat, ca de exemplu dermatita de contact (o reactie alergica).

Tratarea simptomelor asociate ale ulcerului venos

Pot exista o serie de simptome asociate ulceratiei venoase. Cu toate acestea, simptomele ca durerea, edemul (tumefierea regiunii prin infiltratie lichidiana) si eczema venoasa (tegumente iritate, pruriginoase produse prin cresterea presiunii sanguine), pot fi tratate prin urmatoarele:

1. Durerea
Ulcerul venos poate fi dureros. Durerea moderata si usoara poate fi tratata folosind paracetamol. Cu toate acestea, daca durerea este severa si nu raspunde la paracetamol, medicul specialist ar putea prescrie o combinatie de paracetamol si codeina fosfat.
Daca exista edem al membrului inferior (tumefierea prin fluid a regiunii), care ar putea fi dureros, se recomanda ridicarea membrelor pe un plan inalt. Cu toate acestea, daca durerea continua sa se agraveze, ar trebui sa se consulte medicul specialist, intrucat ar putea aparea o complicatie la nivelul ulceratei, ca infectia.

2. Edemul (tumefierea regiunii prin infiltrarea tesutului cu lichid)
Pentru ameliorarea edemului, se recomanda folosirea de bandaje compresive, care se vor aplica numai dupa vindecarea oricarei infectii de la nivelul ulceratiei. Mentinerea membrului in pozitie ridicata este utila pentru ameliorarea edemului. Se recomanda mentinerea membrelor inferioare ridicate timp de 30 de minute, de trei-patru ori pe zi. De asemenea, este utila aplicarea unor perne sau paturi sub picioare, in timpul somnului.

3. Eczema venoasa (tegumente iritate, pruriginoase cauzate de presiunea sanguina crescuta)
Daca exista eczema severa sau care se agraveaza, medicul specialist va trebui mai intai sa excluda celulita (o infectie bacteriana a stratului profund al pielii). In cazul existentei celulitei, se va face tratament cu antibiotice, ce ar asigura tratarea cu succes a eczemei.

Pentru a trata eczema venoasa, medicul specialist ar putea sugera utilizarea unui emolient (hidratant) pe suprafata afectata, precum si unei creme cu corticosteroizi de grupa medie sau a unui unguent. Ele amelioreaza pruritul si grabesc vindecarea pielii.

Daca, in ciuda tratamentul, eczema venoasa nu se amelioreaza sau continua sa se agraveze, aceasta se poate datora unei reactii alergice, cunoscuta ca si dermatita de contact. Poate aparea alergie la pansament, emolient sau corticosteroid.

Daca apare dermatita de contact, se recomanda consultul medicului dermatolog (specialist in boli de piele), pentru efectuarea unor teste alergologice. Acestea implica aplicarea unei cantitati mici din alergenul suspectat la nivel cutanat, timp de 48 de ore, pentru a observa tipul reactiei la acesta. Dermatita de contact poate aparea in orice stadiu al tratamentului eczemei venoase, nu doar la inceputul tratamentului.

Tratamentul ambulator

Urmatoarele sfaturi ar putea ajuta la vindecarea mai rapida a ulcerului venos de gamba:

- Mentinerea in forma prin plimbari regulate; imobilizarea, sedentarismul poate agrava ulcerul venoas de gamba si simptomele asociate, ca edemul (tumefierea regiunii prin infiltrarea tesuturilor cu fluid). Atunci cand sunteti in pozitie sezut, se recomanda mentinerea membrelor inferioare elevate.

- Evitarea traumatismelor locale, purtarea de incaltaminte corespunzatoare.

- In cazul in care medicul specialist prescrie o crema emolienta pentru eczema venoasa, se recomanda folosirea frecventa a acesteia. Prin masajul membrelor cu preparatul emolient, se activeaza circulatia venoasa, neexistand o limita in cat de des ar putea fi folosita.

- Purtati bandajul compresiv asa cum v-a fost recomandat de catre medicul specialist. In cazul in care exista probleme cu acesta, se recomanda consultul medicului specialist, pentru indepartarea acestuia.

Atitudinea dupa vindecare

Chiar si dupa vindecarea ulceratiei, se recomanda efectuarea controlului periodic. Este frecvent intalnita recurenta ulcerului de gamba, chiar si dupa vindecarea completa a acestuia. De aceea este bine ca medicul specialist sa verifice periodic semnele de recurenta a ulcerului. Acest lucru ar trebui facut la fiecare 6-12 luni, precum si efectuarea unor examene Doppler la fiecare sase saptamani.

Medicul specialist ar putea recomanda purtarea unor sosete compresive dupa vindecarea ulceratiei. Ca si in cazul bandajelor compresive, sosetele compresive exercita presiune, favorizand astfel circulatia sanguina si mentinerea unui nivel adecvat al presiunii venoase.

Bandajele compresive pot fi purtate zilnic sub haine, iar in cazul pacientilor cu antecedente de ulcer venos, se recomanda purtarea acestora cel putin 5 ani dupa vindecare, pentru prevenirea recurentelor. Exista de asemenea o serie de masuri ce pot fi urmate pentru prevenirea recurentei ulcerului venos.

Ulcerul venos de gamba care nu se vindeca

Daca ulcerul venos de gamba nu se vindeca, chiar si dupa 2-3 luni, se recomanda consultul medicului specialist, pentru investigarea cauzei. Medicul specialist ar putea stabili daca exista alte afectiuni asociate sau complicatii, ca infectia, ce ar putea incetini procesul de vindecare al ulcerului. In cazuri foarte rare, nu se poate depista cauza pentru care ulcerul nu se vindeca, chiar si dupa consultul medicului specialist. In acest caz, medicul specialist va incerca sa usureze starea pacientului prin controlul oricarui simptom asociat si prin imbunatatirea mobilitatii. De asemenea, se poate asigura suport psihologic pe termen lung, daca este nevoie.

Complicatii

Ulcerul venos de gamba poate avea diverse complicatii care sunt detaliate mai jos.

1. Imobilizarea
Poate fi dificila deplasarea pacientilor cu ulcer venos de gamba. In schimb, sedentarismul, poate agrava evolutia ulcerului de gamba deoarece creste presiunea sanguina prin lipsa miscarii, agravand ulceratia.

2. Infectia
Ulcerul de gamba se poate infecta, deci este important sa cautam orice semn de infectie. Acestea includ tumefierea, roseata, exudatul si cresterea durerii. De asemenea, poate exista febra si stare generala alterata. Daca ulcerul de gamba se infecteaza, poate fi tratat cu antibiotice de tipul flucloxacilinei.

3. Scaderea calitatii vietii
A trai cu un ulcer de gamba poate fi dificil. Ulceratiile pot fi dureroase si pot necesita timp pentru vindecare, pacientul ar putea necesita mai multe zile libere de la serviciu. Pentru unele persoane, pierderea independentei si izolarea sociala, pot cauza stres psihologic si emotional.

4. Osteomielita
Infectia bacteriana de la nivelul ulceratiei venoase se poate raspandi pana la nivelul sistemului osos producand osteomielita. Acesta este o infectie a osului invecinat. Osteomielita produce febra, greata si durere severa la nivelul osului afectat. Pacientii cu osteomielita necesita internare in spital pentru a primi tratament cu antibiotice, care se administreaza de obicei pe cale intravenoasa (prin intermediul unui cateter introdus in vena).

5. Infectia sangelui (septicemia)
Daca un ulcer de gamba se infecteaza, bacteria se poate raspandi la nivelul sistemului sanguin si multiplica rapid, producand septicemie. In acest caz, apare febra si cefalee, greata, diaree si respiratie rapida (tahipnee). Septicemia se trateaza cu antibiotice, este necesara internarea in spital a pacientilor.

Prevenire

Pentru scaderea riscului de a dezvolta un ulcer de gamba, se recomanda o serie de masuri care sunt detaliate mai jos:

- Scaderea in greutate (in cazul persoanelor supraponderale sau obeze). Scaderea in greutate este utila in preventia ulcerului venos deoarece excesul ponderal contribuie la cresterea presiunii sanguine, de asemenea avand un efect benefic si asupra starii de sanatate generale.

- Consumul de alimente sanatoase, dieta echilibrata cu scopul de a mentine o greutate normala.

- Evitarea consumului de alcool - Ministerul Sanatatii recomanda ca barbatii sa nu consume mai mult de 3-4 unitati de alcool pe zi, iar femeile nu mai mult de 2-3 unitati zilnic. O unitate este echivalenta cu 250 ml de bere normala, cu un pahar mic de vin sau 25 de ml de alcool.

- Renuntarea la fumat (in cazul pacientilor fumatori) - tigarile contin nicotina, care ingusteaza venele si arterele, ingreunand circulatia sanguina, facilitand astfel dezvoltarea ulcerului venos.

- Aplicarea unei creme emoliente (hidratante) la nivelul gambelor, mai ales daca exista antecedente de ulcer venos. Se poate folosi de cate ori vrem, deoarece niciodata nu putem spune ca am folosit-o in exces. Miscarile de masaj prin care se aplica crema stimuleaza circulatia sanguina de la nivelul membrelor inferioare.

- Examinarea regulata a membrelor pentru depistarea leziunilor de continuitate, veziculelor, tumefierii si eritemului local. Prin tratarea leziunilor minore chiar din momentul aparitiei, putem preveni dezvoltarea ulcerului de gamba.

- Evitarea traumatismelor locale, purtarea de imbracaminte si incaltaminte adecvata.