Astmul bronsic la copii

Generalitati

Copiii cu astm bronsic au o respiratie dificila. Dificultatile in respiratie pot apare din cand in cand sau, in cazurile severe, in fiecare zi. Crizele de astm bronsic pot apare pe toata perioada copilariei (boala cronica), ele putand fi controlate prin tratament medicamentos.

Astmul bronsic produce dificultati respiratorii, deoarece poate produce inflamatia bronhiilor (principalele ramificatii ale traheei ce patrund in plamani) copilului. Inflamatia debuteaza gradat si in timp poate determina contractia muschilor situati in jurul bronhiilor (bronhospasm).

Acest efect poate duce la ingustarea sau blocarea cailor respiratorii ale copilului, ingreunandu-i respiratia, ceea ce poarta denumirea de episod acut de astm (denumit si atac, exacerbare sau criza).

Episoadele acute de astm bronsic pot fi rare sau dese, usoare sau severe. Cel mai des simptomele pot fi controlate la domiciliu, folosind un plan de actiune (plan scris in care se precizeaza care sunt medicamentele necesare si cand este necesar un consult medical de specialitate). Daca criza este severa poate fi nevoie de tratament de urgenta. Aceste exacerbari pot duce la deces, dar numai in cazuri rare.

Chiar daca copilul prezinta putine episoade acute, acesta are caile respiratorii inflamate si are nevoie de tratament. Daca inflamatia nu este controlata, astmul poate duce la schimbari permanente la nivelul bronhiilor, afectand plamanii copilului si astfel creste riscul de aparitie a complicatiilor ca bronsita si pneumonia.

Cauze

Cauzele astmului bronsic sunt necunoscute. Medicii specialisti considera ca factorii genetici, de mediu si imuni se combina in etiologia inflamatiei bronhiilor (aceasta poate evolua la astm bronsic si exacerbari sau episoade acute de astm bronsic):

- astmul poate apare la mai multi membri ai aceleiasi familii (boala este mostenita); copiii ce fac parte din aceste familii au un risc crescut fata de alti copii de a dezvolta o inflamatie pe termen lung (cronica) la nivelul bronhiilor;

- la unii copii, celulele sistemului imun elibereaza substante chimice care determina aparitia inflamatiei ca raspuns la alte substante, numite alergeni (substante ce produc reactii alergice); s-a demonstrat ca expunerea la alergeni, cum sunt praful, gandacii, parul de animale, are un rol in aparitia astmului; astmul este mult mai frecvent la copiii cu alergii (copii atopici) desi nu toti copiii atopici dezvolta astm;

- factorii de mediu si stilul de viata in care exista un anumit grad expunere la germeni pot juca un rol in dezvoltarea astmului bronsic; unii medici sunt de parere ca apar din ce in ce mai multe cazuri de astm din cauza poluarii si mai putine din cauza expunerii la anumite de bacterii si a altor germeni; de aceea sistemul imun al copilului se va dezvolta in asa fel incat va fi mai probabil sa dezvolte alergii si astm bronsic.

Simptome

Simptomele astmului bronsic pot fi usoare sau severe. Copiii pot sa fie asimptomatici (nu au nici un simptom), sa aiba simptome severe zilnic sau, mai frecvent, simptomele sunt situate undeva intre aceste doua extreme. Intervalul la care apar simptomele se poate schimba.

Simptomele astmului bronsic cuprind:
- wheezing, un zgomot suierator, de intensitate variata care apare cand caile aeriene pulmonare (bronhii) se ingusteaza
- tusea, care uneori poate fi unicul simptom, este de obicei uscata (fara mucus) si apare mai mult noaptea
- senzatia de constrictie (strangere) toracica
- dispnee ce se manifesta ca respiratie dificila, rapida, superficiala
- tulburari de somn
- copilul oboseste repede in timpul exercitiilor fizice.

Daca copilul prezinta unul sau doua din aceste simptome, nu inseamna neaparat ca are astm bronsic. Cu cat are un numar mai mare de simptome, cu atat este mai probabil ca astmul sa fie cauza lor. Un episod acut astmatic apare atunci cand intensitatea simptomelor copilului creste mult.

Factorii ce declanseaza sau inrautatesc episodul astmatic acut sunt:
- racelile sau alte boli respiratorii, in special cele cauzate de virusuri, cum este gripa
- efortul fizic (astm indus de efortul fizic), mai ales daca aerul respirat e rece si uscat
- expunerea la factori declansatori cum este fumul de tigara, aerul poluat, praful sau parul de animale
- modificari hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul menstruatiei, la pubertate
- administrarea de medicamente, ca aspirina (astmul indus de aspirina) sau antiinflamatoare nesteroidiene.

Multi copii prezinta inrautatirea simptomatologiei in timpul noptii. In mod normal, fiziologic, functia plamanului se schimba pe parcursul ciclului zi-noapte. Copiii astmatici au aceasta variatie foarte evidenta, in mod special noaptea, astfel incat in timpul somnului apar mai frecvent tusea si dispneea. Daca copiii se trezesc din somn din cauza tusei sau a dispneei, inseamna ca astmul bronsic este slab controlat. Este dificil de contorizat severitatea episodului astmatic al copilului.

Simptomele sunt folosite pentru a clasifica astmul in functie de severitate.

Medicul specialist poate indica modul de evaluare a simptomelor. Simptomele impreuna cu valoarea fluxului maxim expirator sunt folosite pentru a defini zonele verzi, galbene si rosii (in zona rosie sunt cuprinse simptomele severe, in cea galbena simptomele au o intensitate mai mica si in zona verde ele lipsesc) din planul de actiune al copilului astmatic. Alte afectiuni cu simptome similare astmului bronsic sunt sinuzitele si disfunctiile corzilor vocale.

Mecanism fiziopatogenic

Astmul bronsic debuteaza in copilarie sau in primii ani ai adolescentei si se poate intinde de-a lungul intregii vieti a copilului. Astmul creste riscul complicatiilor ce apar in cadrul unor boli ca bronsita sau pneumonia. Uneori inflamatia caracteristica astmului bronsic determina ingustarea cailor aeriene ale copilului si productie de mucus, ceea ce se traduce in plan clinic prin aparitia dispneei. Caile aeriene se ingusteaza ca o reactie exagerata la anumite substante.

Aceste substante sunt cunoscute ca declansatori ai astmului si cuprind:
- substante la care copilul este alergic (alergeni ca praf sau parul de animale); alergenii determina inflamatie pe termen lung (cronica) si pot determina declansarea simptomelor
- factorii de mediu, ca de exemplu fumul sau aerul rece, pot determina contractia musculaturii bronsice (bronhospasm), determinand aparitia simptomelor.

Factorii declansatori ai astmului bronsic variaza de la caz la caz. Atunci cand boala e declansata de un alergen, ea poarta denumirea de astm bronsic alergic. Daca simptomele au un debut brusc, ele sunt reunite sub denumirea de episod astmatic (atac astmatic sau exacerbare). Episoadele astmatice acute pot sa fie rare sau frecvente, usoare sau severe.

Poate fi dificil de estimat severitatea episodului acut de astm bronsic al copilului; acest lucru e important pentru ca uneori in episoadele severe poate fi necesara asistenta medicala de urgenta. Cu toate acestea, in majoritatea cazurilor simptomele pot fi combatute acasa cu ajutorul unui plan de actiune, care reprezinta un plan scris ce indica medicatia necesara copilului si cand este necesar consultul de specialitate sau interventia serviciului de urgente.

Astmul bronsic se clasifica in: usor intermitent, usor persistent, moderat persistent si sever persistent.

Copiii cu:
- astm bronsic usor intermitent, usor persistent si, frecvent, moderat persistent prezinta de obicei simptome numai cand se afla in prezenta unui factor declansator
- astm bronsic usor intermitent necesita tratament doar in timpul unui episod acut astmatic
- astm bronsic usor persistent sau moderat persistent trebuie sa urmeze un tratament zilnic pentru a controla inflamatia cronica de la nivelul cailor aeriene; acesti copii au risc crescut pentru a dezvolta episoade acute severe
- astm bronsic sever persistent prezinta simptome aproape tot timpul; acesti copii au nevoie de tratament zilnic si au risc crescut de a dezvolta episoade astmatice severe, amenintatoare de viata, cunoscute sub denumirea de status astmatic.

Astmul bronsic are un impact deosebit asupra vietii copilului. Chiar si o forma usoara poate determina schimbari la nivelul cailor aeriene (remodelare) si poate accelera si accentua declinul functiei pulmonare, care apare odata cu inaintarea in varsta. La pacientii astmatici pierderea acestei functii apare devreme, in copilarie.

Uneori boala astmatica nu raspunde la tratament deoarece copilul nu isi ia medicamentele sau nu le ia corect, nu evita factorii declansatori sau nu urmeaza planul zilnic de tratament sau pe cel de actiune. Este important ca parintii sau alte persoane care se ocupa de ingrijirea acestor copii sa se asigure ca acestia urmeaza corect tratamentul si planul de actiune, pentru a preveni astfel progresia bolii si cresterea riscului de deces. Daca se respecta cele 2 planuri, marea majoritate a copiilor astmatici pot duce o viata normala.

Factorii de risc

Sunt incriminati mai multi factori care pot creste riscul ca un copil sa dezvolte astm bronsic. Unii dintre acesti factori pot fi controlati, in timp ce altii nu.

Factori de risc ce nu pot fi controlati:
-sexul copilului: in timpul copilariei boala este mai frecvent intalnita la baieti, pana in primii ani ai adolescentei, cand ea apare cu aceiasi frecventa la baieti si fete; la adultii tineri boala predomina la femei

-rasa: astmului bronsic apare mai frecvent la rasa neagra

-tendinta mostenita (predispozitie genetica) a cailor respiratorii de a reactiona exagerat la stimuli diversi; copiii care mostenesc aceasta tendinta dezvolta frecvent boala

-istoric de alergii (teren alergic): copii care au mai multe alergii sunt mai predispusi decat restul, sa dezvolte astm bronsic; cei mai multi copii cu astm prezinta si alergica, dermatita atopica sau ambele; studii efectuate pe loturi largi au aratat ca un procent de 40% pana la 50% din copiii cu dermatita atopica dezvolta astm bronsic; daca copiii au dermatita atopica exista riscul ca ei sa dezvolte la varsta de adult astm bronsic persistent sever

-istoric familial de alergii sau astm bronsic (mai multi membrii ai familiei au astm bronsic sau alergii): frecvent copiii cu astm bronsic au rude cu astm bronsic sau cu diverse alergii

-infectia la o varsta frageda cu virusul sincitial respirator sau prezenta la aceiasi varsta a wheezing-ului: infectia cu virusul sincitial respirator produce o infectie a cailor respiratorii inferioare si este un factor de risc pentru prezenta wheezing-ului,iar copiii cu wheezing dezvolta mai frecvent astm bronsic decat cei care nu prezinta aceste simptome.


Factori de risc ce pot fi controlati:
-fumatul in timpul sarcinii: femeile ce fumeaza in timpul graviditatii au un risc crescut pentru aparitia wheezing-ului (un simptom al astmului) la copiii lor; copiii ai caror mame au fumat in timpul sarcinii au o functie pulmonara mai redusa decat cei ai caror mame nu au fumat

-fumatul pasiv: copiii expusi acestui factor, in special din partea mamei au un risc crescut pentru astm bronsic; cei care au deja astm bronsic si sunt expusi la fum de tigara vor avea simptome mult mai severe

-obezitatea: a fost demonstrata asocierea intre obezitatea copiilor si prezenta mai frecventa a astmului la acestia, dar motivul acestei asocieri nu este clar; nu se cunoaste daca una din boli este factor cauzal pentru cealalta sau daca exista un al treilea factor care sa le determine pe ambele; uneori simptome cauzate de obezitate sunt confundate cu cele ale astmului bronsic

-praful: expunerea la praf a copilului este asociata cu un risc crescut de astm bronsic
-gandacii: a fost demonstrat intr-un singur studiu ca cei ce traiesc in case infestate cu gandaci au un risc de 4 ori mai mare de a fi diagnosticati cu astm decat ceilalti copii.

O parte din acesti factori pot fi modificati pentru a reduce riscul de a dezvolta astm bronsic sau daca acesta este deja prezent, de a dezvolta simptome mai severe.

Asocierea dintre si riscul de a dezvolta astm bronsic este contradictorie. Intr-un singur studiu s-a demonstrat ca alaptarea exclusiva in primele 9 luni de viata scade riscul copilului de a dezvolta astm bronsic. Cu toate acestea alte studii nu au demonstrat existenta unui efect protector al alaptarii, ci din contra au evidentiat o crestere a riscului de a dezvolta boala.

Implicarea animalelor de casa in declansarea astmului bronsic este controversata. Unele studii indica faptul ca existenta in locuinta a animalelor de companie ca pisicile sau cainii, creste riscul de aparitie al astmului bronsic. Cu toate acestea, alte studii arata ca existenta in locuinta a animalelor de casa in primii ani de viata ai copilului poate scade riscul copilului de dezvolta aceasta afectiune. Daca copilul este deja astmatic si este alergic la aceste animale, prezenta acestor animale in casava inrautati boala.

Factorii de risc care pot inrautati boala sau pot duce la aparitia unor episoade astmatice acute sunt:
-varsta mica a copilului
-istoric de severa, asa cum sunt episoadele acute cu inrautatire rapida si simptomatologie frecvent nocturna sau episoade care au necesitat internari repetate
-copilul are dificultati in a-si lua medicamentele sau trebuie sa foloseasca des beta2-agonisti cu durata scurta de actiune
-copilul are modificari frecvente ale fluxului expirator maxim
-copilul prezinta simptomatologie ce dureaza o perioada lunga de timp
-copilul nu foloseste corticosteroizi orali suficient de repede in timpul unei crize
-copilul nu este sprijinit psihic de catre familie sau prieteni.

Factorii declansatori care pot inrautati boala si pot duce la episoade acute astmatice la copil sunt:
-infectiile de cai respiratorii superioare severe si gripa
-alergenii ca praful sau mucegaiul.

Consult de specialitate

Daca copilul a fost diagnosticat cu astm si are un plan de actiune (care precizeaza medicatia ce trebuie administrata in timpul unui episod acut):
- trebuie apelat serviciul de urgenta daca acesta prezinta simptome severe de astm (zona rosie a planului) si planul a fost respectat, dar:
- copilul prezinta inca dificultati in a respira;
- copilul nu se simte bine si fluxul sau expirator maxim este inca sub 50% din valoarea normala, la 20-30 de minute de la administrarea medicatiei de urgenta;
- trebuie efectuat un consult de urgenta la medicul specialist in cazul in care copilul:
- are simptome severe care se inrautatesc;
- are un episod acut astmatic, care se situeaza in zona rosie a planului si la 6 ore de la
administrarea medicatiei are inca nevoie de medicamente administrate pe cale inhalatorie la interval de 1-3 ore, iar fluxul expirator maxim este sub 70% din valoarea sa normala;
- are un episod care se gaseste in zona galbena a planului si fluxul expirator maxim este
in continuare la 70% din valoarea normala in ciuda tratamentului la domiciliu conform planului;
- are un prim episod astmatic si simptomele includ wheezing, senzatia de constrictie toracica si dispnee moderata;
- tuseste si expectoreaza (scuipa) mucus de culoare galbena, maro inchis sau cu sange.

Trebuie efectuat consult de specialitate in cazul in care copilul:
- are simptome astmatice, nu exista un plan de actiune si simptomele sunt usoare (constrictie toracica, tuse si dispnee usoara sau oboseala care apare repede in timpul efortului);
- prezinta simptome situate in zona galbena a planului de actiune, zilnice, dar care sunt controlate medicamentos;
- este astmatic si fluxul expirator maxim s-a inrautatit in ultimele 2-3 zile.

Daca copilul nu a fost diagnosticat cu astm dar prezinta simptomatologie este necesar un consult medical de specialitate. Multi copii si adolescenti cu wheezing frecvent au astm dar nu au fost diagnosticati. Dintre acestia, cei care sunt putin probabil a fi diagnosticati sunt:
- fetele, mai ales adolescentele;
- fumatorii sau cei expusi la fumul de tigara la domiciliu;
- cei cu status socioeconomic precar;
- cei cu alergii.

Expectativa vigilenta

Aceasta este o perioada de timp in care medicul de familie si parintii observa simptomele copilului si afectiunea acestuia, fara a fi insa folosite medicamente. Daca starea acestuia nu se modifica desi s-a instituit deja tratament de 1-3 luni, atunci este necesara adresarea catre medicul specialist (alergolog sau pneumolog).
Perioada de expectativa vigilenta se recomanda daca se respecta planul de tratament zilnic si planul de actiune si copilul se gaseste in zona verde a acestuia. Simptomele trebuie monitorizate si factorii declansatori evitati.

Medici specialisti recomandati

Medicii specilaisti care pot diagnostica si trata astmul bronsic sunt:
-medicul pediatru;
-medicul de familie;
-medicul internist.

Este necesar consultul unui medic pneumolog sau alergolog daca:
-copilul prezinta simptome neobisnuite sau este neclar daca are sau nu astm;
-copilul are si alte afectiuni asociate care ingreuneaza tratamentul;
-copilul nu reuseste sa respecte planul de actiune si cel de tratament zilnic;
-nu sunt atinse obiectivele tratamentului la 3-6 luni de la inceperea acestuia;
-exista episoade acute de astm amenintatoare de viata;
-copilul are astm moderat persistent sau sever persistent;
-copilul e obligat sa ia corticosteroizi pe cale orala continuu sau corticosteroizi inhalatori in doza mare sau a luat corticosteroizi pe cale orala de mai mult de doua ori pe an;
-este nevoie de teste cutanate pentru alergie;
-se incearca inceperea unui tratament cu vaccinuri antialergice (imunoterapie).

Investigatii

Diagnosticul astmului se bazeaza pe istoricul bolii, examinarea fizica si teste functionale pulmonare simple, asa cum este spirometria. Diagnosticul la sugari si copiii mici este deseori foarte dificil. Simptomele sunt asemanatoare cu cele ale altor afectiuni, cum ar fi infectia cu virusul sincitial respirator, inflamatii ale plamanului, sinusurilor (sinuzite) sau ale cailor aeriene mici (bronsiolite).

La aceste varste spirometria este impracticabila, ceea ce face ca diagnosticul sa se faca doar pe baza simptomelor. Episoadele repetate de wheezing sunt cheia simptomatologiei la copiii astmatici. Cu toate acestea, astmul nu este afectiunea cea mai frecventa care poate cauza aceste episoade, insa daca copilul prezinta wheezing frecvent, el ar trebui investigat, mai ales daca sunt prezente si tusea si dispneea.

Pentru ca medicul specialist sa poata diagnostica un copil cu astm, acesta trebuie sa verifice existenta unor factori asociati cu boala cum ar fi:
-peste 3 episoade de wheezing pe an, cu o durata mai mare de o zi si care afecteaza somnul
-parinti cu istoric de astm si dermatita atopica sau doua din urmatoarele trei simptome: wheezing care nu e asociat cu raceala, fanului (rinita alergica), numar mare de eozinofile (tip de celule albe sangvine prezente in numar mare in boli alergice).

La un copil de varsta mai mare, testele functionale pulmonare pot pune diagnosticul de boala astmatica si pot determina severitatea acesteia precum si existenta complicatiilor.

Aceste teste sunt:
-spirometria: este cel mai frecvent test folosit pentru diagnosticul astmului bronsic la copii; cu ajutorul ei se masoara cat de repede aerul este inspirat si expirat, in si respectiv afara din plamani si cantitatea de aer inspirata (introdusa) si expirata (eliminata) in si din plamani; acest test ii este de ajutor medicului specialist pentru a stabili daca fluxul de aer mobilizat in si din plamani este scazut din cauza inflamatiei bronhiilor si daca diametrul cailor aeriene inflamate poate reveni la normal dupa administrarea de medicamente specifice; este recomandat sa se efectueze aceasta explorare la intervale de cel putin 1-2 ani de la inceperea tratamentului astmului bronsic
-testarea modificarilor din timpul zilei cu ajutorul volumului expirator de varf (maxim) se efectueaza o data la 1 sau 2 saptamani; testul este necesar atunci cand simptomele sunt prezente frecvent, dar rezultatele spirometriei sunt normale
-bronhoscopia: utilizeaza un tub flexibil, numit bronhoscop, pentru a examina caile aeriene; uneori afectiuni ale cailor respiratorii, ca tumorile sau corpii straini pot determina simptome asemanatoare cu cele intalnite in astmul bronsic; este recomandata aceasta examinare daca wheezing-ul se aude inegal in cei doi plamani sau daca nu exista un raspuns bun la terapia antiastmatica; aceasta tehnica permite efectuarea unei biopsii (se recolteaza o parte foarte mica din peretele bronhiilor) pentru a evidentia modificarile caracteristice astmului bronsic.

Exista un nou test utilizat pentru a urmari un bolnav astmatic. El se numeste testul oxidului nitric sistemic. Se masoara valoarea oxidului nitric din aerul expirat, iar o scadere a acestei valori sugereaza ca tratamentul reduce inflamatia caracteristica bolii.

Teste pentru identificarea factorului declansator al crizei de astm bronsic

In cazul in care copilul are astm bronsic persistent si se afla sub tratament zilnic, este important ca medicul specialist sa stie daca exista o expunere la alergeni ce pot determina o reactie alergica.

Testele alergice includ:
- teste cutanate: pielea de pe spate sau de pe maini se inteapa si se introduc una sau mai multe doze mici de alergeni; se masoara gradul umflaturii si al inrosirii tegumentului la nivelul intepaturii, pentru a determina care alergen a cauzat reactia alergica; testele cutanate sunt rapide, usoare si relativ sigure, ele sunt necesare atunci cand se considera necesara administrarea de vaccinuri antialergice (imunoterapie)
- testul RAST, in care este prelevata o proba din sangele venos si testata pentru anticorpii IgE care sunt produsi ca raspuns la un anumit tip de alergie; RAST poate fi efectuat impreuna cu sau in locul testelor cutanate alergice; pentru masurarea nivelului de IgE se poate folosi si testul ELISA.

Se pot efectua si alte tipuri de teste pentru a face diferenta intre astmul bronsic si alte afectiuni cum sunt sinuzitele, polipii nazali, boala de reflux gastro-esofagian.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential este o etapa de diagnostic, in care boala in cauza este deosebita de alte boli cu care are simptome, caracteristici comune. Astmul bronsic este uneori dificil de diagnosticat pentru ca simptomele variaza de la copil la copil si se schimba de-a lungul timpului la acelasi copil. Aceleasi simptome se pot regasi si in alte boli cum sunt racelile, gripa sau alte infectii virale respiratorii.

Pentru a-si da seama daca astmul bronsic sau alte boli sunt cauza simptomelor copilului, medicul foloseste urmatoarele teste:
- radiografia toracica, care determina daca cauza este de exemplu un corp strain aflat in caile aeriene;
- testul transpiratiei, care masoara cantitatea de sare din sudoare, este folosit pentru a determina daca simptomele sunt produse de o boala numita fibroza chistica.

Tratament

In ciuda faptului ca astmul bronsic al copilului nu poate fi vindecat, simptomele pot fi controlate folosind medicamente, in special corticosteroizii si beta2-agonistii cu administrare inhalatorie. Medicul specialist va colabora cu bolnavul si familia sa pentru a elabora un plan de actiune si pentru a stabili tipul de tratament necesar.

Cu ajutorul acestui plan se incearca sa se indeplineasca scopurile tratamentului astmului bronsic:
-sa se reduca inflamatia cailor aeriene astfel incat sa se previna modificarile lor pe termen lung;
-sa scada severitatea, frecventa si durata crizelor de astm bronsic prin evitarea expunerii la stimuli;
-sa se trateze episoadele acute cand apar;
-sa asigure o viata normala (copilul sa poata participa la activitatile zilnice cum sunt scoala, exercitiul fizic si activitatile recreative) prin reducerea simptomelor.

Sugarii si copii mici au nevoie de tratamentul precoce al simptomelor, pentru a preveni astfel problemele respiratorii severe. Severitatea simptomelor la aceasta categorie de varsta este mai mare decat in cazul adultilor, deoarece la acestia caile respiratorii au un diametru mai mic. Desi se pare ca un tratament administrat numai la nevoie, numai cand apar simptomele, este de ajuns, s-a demonstrat ca o treime din episoadele fatale de astm apar la copiii cu astm bronsic usor persistent. Chiar daca simptomele copilului nu par a fi severe medicul specialist va intocmi un plan de actiune care sa le controleze. Unii specialisti recomanda in tratamentul astmului bronsic la copiii mici, modul de terapie numit "regula celor doi".

Aceasta inseamna ca tinerii pacienti vor primi medicatie pe termen lung daca:
-au simptome de cel putin 2 ori pe saptamana;
-se trezesc noaptea din somn din cauza crizelor de astm de cel putin 2 ori pe luna;
-folosesc mai mult de 2 recipiente pentru medicamente cu actiune rapida pe an.

Programul pentru Prevenire si Educatie in Astmul Bronsic recomanda tratamentul cu medicamente cu durata lunga de actiune pentru sugarii si copii mici care:

 -necesita constant tratament pentru simptomele lor de cel putin 2 ori pe saptamana;

-au episoade acute severe, mai des de o data la 6 saptamani si acestea necesita administrarea unui bronhodilatator inhalator mai des de 4 ore in 24 de ore;

-au episoade acute mai des de 3 ori pe an si acestea dureaza mai mult de 1 zi, afectand somnul;

-au un istoric familial de dermatita atopica sau au 2 din urmatoarele 3 simptome:

-wheezing neasociat cu episoade de raceala;

-rinita alergica;

-un numar de eozinofile crescut (eozinofilele sunt un tip de celule albe din sange care sunt prezente in reactiile alergice). 

Tratamentul de urgenta

Daca bolnavul are un episod sever de astm bronsic (o zona rosie pe planul de actiune pentru astm bronsic) se administreaza medicamentele indicate in planul de actiune si trebuie contactat de urgenta medicul specialist pentru a decide actiunile urmatoare. Aceaste actiuni sunt importante daca fluxul expirator de varf al copilul nu revine in zona verde sau ramane in zona galbena dupa administrarea medicamentelor.

Copilul trebuie dus la camera de urgenta in acest caz. In spital, el va primi corticosteroizi si beta2-agonisti inhalatori si posibil se va administra oxigen pentru a imbunatatii respiratia. Medicii vor supraveghea functia respiratorie si starea copilului. In functie de raspunsul functiei pulmonare la acest tratament, se va decide de catre medicii spacialisti daca copilul va ramane internat sau i se va schimba planul de actiune si tratamentul.

Consultatii medicale regulate

Este necesar ca bolnavul sa efectueze consultatii medicale regulate pentru a monitoriza evolutia sa, pentru a modifica daca este considerat necesar tratamentul zilnic si planul de actiune. Frecventa acestor consultatii depinde de tipul de astm al copilului.

Astfel:

-consultatiile se efectueaza la 6 sau 12 luni daca copilul are astm bronsic usor intermitent sau usor persistent care este bine controlat pe o perioada de cel putin 3 luni;

-consultatiile se efectueaza la 3 sau 4 luni in cazul copiilor cu astm bronsic moderat persistent;

-consultatiile se efectueaza la 1 sau 2 luni in cazul celor cu astm bronsic sever persistent sau cu astm bronsic necontrolat.

In timpul acestor controale medicul specialist va verifica daca scopurile tratamentului au fost atinse. In cursul acestor consultatii medicul specialist se va interesa daca simptomele si volumul expirator de varf (maxim) s-au mentinut constante, s-au imbunatatit sau s-au agravat si daca crizele de astm bronsic au aparut in timpul efortului fizic, noaptea, in timpul episoadelor de ras sau plans puternic. Aceste informatii trebuie pastrate de catre bolnav si familia sa intr-un asa numit "jurnal al astmaticului". Este recomandat ca pacientul sa se prezinte cu peak-flow-metre-ul (aparatul cu ajutorul caruia se masoara volumul expirator de varf) pentru ca medicul specialist sa vada daca el este folosit corect. In functie de aceste informatii categoria de astm bronsic in care este incadrat copilul se poate schimba si o data cu ea, tipul si cantitatea de medicamente necesara.

Tratament initial

Sunt multe feluri in care poate fi abordat tratamentul astmului bronsic. Pentru ca in patogeneza (dezvoltarea) astmului bronsic sunt implicati mai multi factori care interactioneaza (factori genetici, factori de mediu si reactia sistemului imun), un singur tip de tratament nu va fi eficient pentru toti copiii, tratamentul va trebui sa fie individualizat pentru fiecare pacient in parte. Dupa ce a pus diagnosticul de astm bronsic, medicul specialist va discuta cu parintii cateva aspecte importante despre tratament.

Acestea privesc:

-corticosteroizii cu administrare orala sau injectabila (corticoterapie sistemica): acest tip de medicamente poate fi administrat pentru a controla simptomele inainte de a incepe terapia zilnica; in viitor se vor mai administra atunci cand apar brusc simptome severe, cum sunt dificultatile de respiratie (episoade acute de astm bronsic); corticosteroizii cu administrare orala sunt mai des folositi decat cei cu administrare injectabila; corticoterapia sistemica cuprinde prednisonul si dexametazona

-corticosteroizii cu administrare inhalatorie: acestea sunt medicamentele preferate in tratamentul pe termen lung al astmului bronsic; ele reduc inflamatia cailor aeriene ale copilului si atunci cand sunt administrate in fiecare zi se realizeaza controlul bolii si previn episoadele acute; acest tip de corticosteroizi cuprinde: dipropionatul de beclometazona, triamcinolonul, propionatul de fluticazona, budesonida si flunisolidul;

-beta2-agonistii cu durata scurta de actiune: sunt folositi in tratamentul episoadelor acute de astm, relaxeaza caile aeriene si copilul va respira astfel mai usor; aceste medicamente cuprind albuterolul si pirbuterolul;

-educatia continua despre astm: cu cat familia si copilul stiu mai multe despre boala cu atat le este mai usor sa controleze boala, ei trebuie sa aiba in vedere ca marea majoritate a simptomelor pot fi controlate si ca pacienti ale caror simptome nu pot fi controlate sunt putini;

-modul cum trebuie folosit corect inhalatorul, dispozitiv care introduce medicamentele direct in plaman; daca este folosit corect simptomele pot fi controlate cu succes; multi specialisti recomanda folosirea, odata cu inhalatorul a spacer-lui (piesa a inhalatorului care se introduce in cavitatea bucala in momentul inhalarii).

Scopul pe termen scurt al tratamentului este acela de a controla simptomele, scopul pe termen lung este de a preveni aparitia acestor simptome astfel incat copilul sa aiba o viata normala.

In legatura cu tratamentul astmului bronsic trebuie specificat ca:

-exista o forma de astm bronsic care este determinata de exercitiul fizic care poate duce la aparitia unor episoade acute; in acest caz se recomanda administrarea de medicamente imediat inainte de exercitiul fizic;

-managementul astmului inainte de interventiile chirurgicale: trebuie retinut ca pacientii cu astm bronsic moderat sau sever au un risc mai mare de a dezvolta complicatii in timpul si dupa operatie.

De retinut!

Odata diagnosticat astmul bronsic, este importanta initierea tratamentului. Copilul se poate simti bine in marea majoritate a timpului, astfel incat parintilor le vine greu sa creada ca are o boala cronica; astmul bronsic, chiar si cel usor, poate produce modificari ale cailor aeriene care grabesc sau inrautatesc scaderea fiziologica a functiei pulmonare ce apare cu inaintarea in varsta.

Tratament de intretinere

Dupa initierea tratamentului, este important ca familia si copilul sa afle cat mai multe despre boala si sa dezvolte impreuna cu medicul specialist un plan general de management al bolii. Pentru realizarea acestuia este necesara o buna colaborare intre parinti, copii si medic. Deoarece boala astmatica ia nastere dintr-o interactiune complexa intre factori genetici, de mediu si ai sistemului imun, nu se poate aplica acelasi plan tuturor copiilor.

Managementul bolii astmatice consta in:

-un plan de tratament zilnic: acesta precizeaza in scris modul in care trebuie tratata inflamatia din plamanii copilului; planul ajuta la prevenirea sau incetinerea dezvoltarii efectelor astmului pe termen lung si precizeaza medicatia zilnica necesara; planul zilnic de tratament include un "jurnal al astmaticului" in care sunt inregistrate fluxurile respiratorii de varf (maxime), simptomele, factorii declansatori si medicamentele de urgenta folosite in episoadele acute; acest plan valoros ajuta familia si medicul specialist in efortul lor de a controla boala; planul de tratament zilnic se combina frecvent cu planul de actiune;

-planul de actiune: contine indicatii menite sa ajute familia si bolnavul in controlulul episoadelor acute astmatice la domiciliu si este de ajutor in identificarea factorilor declansatori, ce pot fi apoi evitati sau modificati, ajuta bolnavul sa isi constientizeze simptomele si ajuta medicul sa ia decizii rapide in legatura cu tratamentul ;

-monitorizarea fluxului respirator de varf: este usor de subestimat severitatea simptomelor copilului, acestea putand fi trecute cu vederea pana cand plamanii copilului functioneaza la aproximativ 50% din valoarea cea mai buna a fluxului respirator de varf specifica individului in cauza; masurarea fluxului respirator de varf este un mod eficient de a urmari functia pulmonara la domiciliu si poate fi de ajutor pentru parinti si copii, deoarece cu ajutorul sau se poate observa cand are loc deteriorarea functiei pulmonare inaintea ca aceasta sa scada la un nivel periculos; el se masoara cu ajutorul unui dispozitiv numit peak-flow-metru;

-un plan care urmareste factorii declansatori sau factorii ce inrautatesc boala: in prezenta factorilor declansatori simptomele sunt amplificate, de aceea e importanta evitarea expunerilor copilului la substante iritante (fum, aer poluat) sau la substante la care poate fi alergic (parul unor animale);

-un plan pentru tratamentul altor probleme de sanatate: daca pacientul are si alte afectiuni asociate cum este de exemplu infectia sinusurilor (sinuzita) sau boala de reflux gastro-esofagian, este necesar tratamentul acestora;

-folosirea corecta a medicamentelor indicate: medicul specialist poate ajusta dozele medicamentelor in functie de controlul pe care il realizeaza asupra astmului bronsic

Medicamentele folosite sunt:

-corticosteroizii inhalatori: sunt medicamentele preferate in tratamentul pe termen lung alastmului bronsic; acest tip de corticosteroizi cuprinde: dipropionatul de beclometazona, triamcinolonul, propionatul de fluticazona, budesonida si flunisolidul

-beta2-agonistii cu actiune lunga (salmeterol, formoterol) sunt folositi uneori cucorticosteroizii inhalatori

-corticotisteroizii orali sau injectabili (sistemici) sunt folositi in tratamentul simptomelorsevere sau acute, cum este dispneea (episod astmatic acut); corticosteroizii cuadministrare orala sunt mai des folositi decat cei cu administrare injectabila; corticoterapia sistemica cupride prednisonul si dexametazona;

-medicatia de urgenta ce include beta2-agonistii cu durata scurta de actiune si anticolinergicele (ipratropiu) se foloseste in episoadele acute astmatice; daca sunt folositede mai mult de 2 ori pe saptamana, excluzand folosirea zilnica in astmul indus de efort,inseamna ca este nevoie de tratament pe termen lung; folosirea in exces a medicatiei de urgenta poate fi daunatoare

-educatia: este importanta cunoasterea bolii.

Cand copilul are astm bronsic si reactioneaza la alergeni este nevoie de teste cutanate pentru a depista alergenii. Imunoterapia cu vaccinuri antialergice poate fi de ajutor in rare cazuri. Copilul poate duce o viata normala controlandu-si simptomele prin simpla urmarire a planului de tratament si a celui de actiune. Daca simptomele nu sunt controlate, boala poate progresa afectand permanent bronhiile.

Tratament in cazul agravarii bolii

Daca simptomele astmului bronsic nu se amelioreaza sub tratament:

-trebuie contactat medicul specialist care sa determine daca nu exista o afectiune cu simptome asemanatoare astmului, cum este sinuzita

-trebuie studiat "jurnalul astmaticului" pentru a identifica noi factori declansatori (ca de exemplu parul unor animale); medicul specialist poate indica calea cea mai buna pentru a evita acesti noi factori

-trebuie reevaluata medicatia pentru a fi siguri ca este administrata in doze corecte si ca este cea mai potrivita

-trebuie reevaluate planurile astmatice pentru a fi siguri ca sunt cele mai bune.

Daca medicamentele sunt ineficiente in controlul inflamatiei cailor aeriene, medicul specialist va verifica in primul rand daca copilul foloseste inhalatorul sau spacer-ul corect. Daca el este folosit corect medicul poate creste dozele, inlocui medicamentul sau poate adauga un medicament nou la tratamentul existent. Parintii pot colabora cu medicul pentru a isi educa copilul cu privire la importanta administrarii corecte a medicatiei si pentru a incuraja persoanele din anturajul acestuia sa il ajute sa isi respecte planul.

Uneori medicul poate recomanda si alte medicamente cum ar fi:

-medicamente inhibitoare ale degranularii mastocitare (cromoglicatul de sodiu, nedocromil);

-teofilina;

-medicamente ce modifica calea de metabolizare a leucotrienelor cum sunt: zafirlukast, zileuton si montelukast.

In cazul in care copilul nu raspunde la tratament, acesta trebuie modificat fie crescand doza de corticosteroid, fie introducandu-se alte medicamente. In general aceste medicamente sunt prescrise de catre un medic specializat in diagnosticul si tratamentul astmului bronsic. Atunci cand copilul prezinta astm bronsic si are o reactie pozitiva la alergeni trebuie efectuate testele alergice. Imunoterapia poate fi de ajutor in rare cazuri.

Profilaxie

Nu se cunoaste un mod concret de a preveni astmul bronsic dar exista metode de a reduce inflamatia cailor respiratorii si odata cu aceasta, probabilitatea unui episod acut. Intr-un singur studiu s-a demonstrat ca alaptarea exclusiva in primele 9 luni de viata scade riscul copilului de a dezvolta astm bronsic. Cu toate acestea alte studii nu au demonstrat existenta unui efect protector al alaptarii, ci din contra au evidentiat o crestere a riscului de a dezvolta boala.

Principalul scop al profilaxiei este reducerea numarului, duratei si severitatii episoadelor acute de astm. Aceasta se poate obtine prin evitarea expunerii la factori declansatori.

Infectiile respiratorii superioare

Infectiile cailor respiaratorii superioare, ca de exemplu banala raceala, determina 85% din episoadele acute la copiii de varsta mica.

Masurile de prevenire includ:

-evitarea contactului cu persoane bolnave; daca in familie exista un copil bolnav, acesta trebuie separat de restul copiilor din familie;

-daca unul din parinti are o infectie de cai respiratorii (raceala, gripa) sau daca are in ingriljire o persoana bolnava, acesta trebuie sa se spele pe maini inainte de a-si ingriji propriul copil; spalatul pe maini elimina germenii si impiedica raspandirea lor la atingerea copilului sau cand acesta pune mana pe un obiect contaminat;

-este recomandat ca nici un membru al familiei sa nu fumeze; fumatul pasiv determina iritarea mucoasei din nasul, sinusurile si plamanii copilului si creste riscul acestuia de a dezvolta infectii respiratorii.

Factorii declansatori din aer

Frecvent, factorii declansatori se gasesc in aer (fumul de tigara, poluarea). Acesti factori pot declansa un episod de astm la unii copii.

Oprirea fumatului e importanta pentru ca este un factor declansator major al astmului, atat la adulti cat si la copii. Este bine ca in jurul copilului astmatic sa nu existe fumatori. Femeile gravide care fumeaza in timpul sarcinii cresc riscul de wheezing al fatului. Expunerea copiilor de varsta mica la fumat pasiv, creste posibilitatea ca acestia sa dezvolte astm bronsic si creste intensitatea simptomelor daca acestia au deja astm.

Daca poluarea aerului este ridicata copilul astmatic trebuie tinut in casa. Exista iritanti in aer cum este fumul eliberat din arderea benzinei, petrolului, kerosenului sau a lemnelor din sobe, care pot afecta caile aeriene ale copilului. Evitarea acestora reduce simptomele astmului bronsic.

Alergenii

Copilul poate fi alergic la anumite substante (alergeni) si limitand expunerea la acestea, se scade amplitudinea simptomatologiei. Medicii specialisti nu au putut determina cine ar beneficia, cat de mult ar beneficia cineva si daca efortul de a obtine beneficii din evitarea alergenilor sunt rentabile.

Pentru a reduce expunerea copilului la alergeni trebuie realizat:

-controlul gandacilor;

-controlul prafului;

-controlul parului de la animalele de casa si al alergenilor proveniti de la acestea; se poate realiza interzicand accesul lor in camera copilului si prin aspirarea mai frecventa a casei.

Poate fi necesara si evitarea expunerii la alti factori declansatori ai astmului:

-polen;

-aerul rece; pe timp de iarna copilul trebuie sa poarte fular in jurul fetei si trebuie sa respire pe nas;

-mancare care contine factori declansatori, ca de exemplu preparate din cartofi, creveti sau fructe uscate; aceste mancaruri contin sulfiti care pot provoca simptome de astm;

-medicamente cum este ibuprofenul; atunci cand copilul are dureri se administreaza acetaminofen si nu ibuprofen. Aspirina nu se administreaza la persoane mai tinere de 20 de ani deoarece exista riscul aparitiei sindromului Reye.

Copiii cu astm bronsic si membrii familiilor acestora, trebuie sa primeasca anual vaccinul antigripal. Exista unele studii care au demonstrat ca pacientii cu frati mai mari sau care merg la gradinita, au anumit grad de protectie impotriva dezvoltarii astmului. Exista o teorie legata de prevalenta in crestere a astmului, ce sugereaza ca expunerea scazuta la anumite bacterii si infectii, impiedica sistemul imun al copilului sa formeze celule necesare protectiei impotriva astmului bronsic.

Viata pacientilor cu astm

Poate fi estimat impactul astmului asupra vietii copilului urmarind planul asmatic. Planul de management al astmului poate reduce inflamatia si previne astfel modificarile pe termen lung ale plamanilor si de asemenea reduce severitatea, durata si frecventa episoadelor acute de astm.

Copilul poate intampina dificultati in urmarirea planului. Planul poate fi usor de urmat daca:

-atat copiii cat si parintii sunt informati in legatura cu boala: realizand acest lucru, se pot controla simptomele si poate scade astfel riscul de a dezvolta episoade acute

-sunt intelese dificultatile copilului in a urmari planul: acestea pot fi de natura fizica, ca de exemplu distanta mare pana la cabinetul medicului specialist sau farmacie sau bariere emotionale, cum sunt teama fata de boala sau asteptarile de nerealizat; pentru a solutiona aceste probleme este important ca parintii si medicul specialist sa discute cu copilul

-sunt stabilite scopuri legate de calitatea vietii copilului; atunci cand acesta poate sa isi masoare succesele, este mult mai motivat sa isi urmeze constant planul; deciziile trebuie luate de parinti impreuna cu copilul si trebuie stabilite scopuri, ca lipsa simptomelor nocturne, posibilitatea de a efectua exercitii fizice zilnice, siguranta caatacurile acute pot fi rezolvate; dialogul cu medicul specialist poate clarifica daca aceste obiective sunt realiste si cum pot fi ele indeplinite.

Planul astmatic este compus in general din:

-control regulat efectuat de medicul specialist pentru a evalua boala; frecventa acestor controale depinde de tipul de astm al copilului; medicii recomanda controale periodice la fiecare 6 pana la 12 luni pentru astmul usor intermitent sau usor persistent si care este controlat de cel putin 3 luni, la fiecare 3-4 luni pentru astmul moderat persistent, la fiecare 1-2 luni pentru astmul sever persistent sau necontrolat; planurile astmatice trebuie prezentate medicului la fiecare control

-respectarea planului de tratament zilnic; acesta ajuta la prevenirea sau incetinirea dezvoltarii efectelor astmului bronsic pe termen lung si indica tipul de medicatie zilnic; planul zilnic de tratament include un "jurnal al astmului" in care sunt inregistrate fluxurile respiratorii de varf (maxime), simptomele, factorii declansatori si medicamentele de urgenta folosite in episoadele acute; acest plan valoros ajuta familia si medicul specialist in efortul lor de a controla boala; planul de tratament zilnic se combina frecvent cu planul de actiune

-respectarea planului de actiune: contine indicatii menite sa ajute familia si bolnavul in controlulul episoadelor acute astmatice ce au loc la domiciliu si este de ajutor in identificarea factorilor declansatori, ce pot fi apoi evitati sau modificati, ajuta bolnavul sa isi constientizeze simptomele si ajuta medicul sa ia decizii rapide in legatura cu tratamentul.

Pentru un control cat mai bun al astmului si pentru a respecta planul zilnic de tratament si planul de actiune, parintii trebuie sa cunoasca cum sa monitorizeze fluxul de varf, sa identifice factorii declansatori si sa urmareasca daca copilul urmeaza corect tratamentul.

Monitorizarea fluxului expirator de varf (maxim)

Este usor de subestimat severitatea simptomelor copilului, acestea putand fi trecute cu vederea pana cand plamanii copilului functioneaza la aproximativ 50% din valoarea cea mai buna a fluxului respirator de varf specifica individului in cauza; masurarea fluxului respirator de varf este un mod eficient de a urmari functia pulmonara la domiciliu si poate fi de ajutor pentru parinti si copii, deoarece cu ajutorul sau se poate observa cand are loc deteriorarea functiei pulmonare inaintea ca aceasta sa scada la un nivel periculos; el se masoara cu ajutorul unui dispozitiv numit peak-flow-metru. Acest test poate fi usor de efectuat de catre marea majoritate a copiilor peste 5 ani.

Identificarea factorilor declansatori

Factorul declansator poate fi reprezentat de orice poate duce la un episod acut astmatic.

Dintre acestia amintim:

-iritanti din aer cum este fumul de tutun si poluarea

-substante la care copilul este alergic (alergeni) cum sunt: polenul, parul de animale

-alti factori cum sunt: infectiile virale, efortul fizic, stresul, aerul uscat sau rece.

Sansele de a avea un episod astmatic acut scad atunci cand copilul poate evita factorii declansatori. In cazul alergenilor evitarea factorilor declansatori va ajuta la controlul inflamatiei bronhiilor.

Alte sfaturi utile in managementul astmului

-mentinerea unei rutine zilnice: tratamentul trebuie sa fie inclus in activitatile normale zilnice pentru a oferi copilului posibilitatea de a se obisnui cu ideea de boala si de a-si asuma responsabilitatea pentru tratament (copilul poate fi invatat, de exemplu, sa isi ia medicamentele inainte sa se spele pe dinti)

-urmarirea simptomelor copilului: daca varsta o permite, acesta poate fi invatat sa isi urmareasca singur simptomele si cum sa isi masoare fluxul expirator de varf

-anturajul copilului trebuie informat despre boala (de exemplu profesorii): acestia trebuie sa aiba o copie a planului de actiune, ca sa stie cum sa ajute copilul in cazul unui episod acut de astm bronsic; atunci cand boala e bine controlata, copilul poate fi angrenat in activitatile fizice scolare

- episoadele astmatice acute trebuie tratate rapid; medicul specialist trebuie contactat atunci cand starea copilului nu se imbunatateste la scurt timp dupa administrarea medicamentelor

-in timpul episoadelor acute, parintii trebuie sa ramana calmi si sa isi linisteasca copilul; acest lucru il va ajuta sa se relaxeze si sa respire mai usor

-nu trebuie supra sau subestimata severitatea simptomelor; frecvent este greu de realizat cat de greu respira un nou-nascut sau un copil de varsta mica; cand simptomele apar la acesti copii, ajutorul medical de specialitate trebuie sa fie solicitat de urgenta.