Boala de reflux gastroesofagian

Generalitati

Boala de reflux gastroesofagian este o consecinta a slabirii mecanismelor naturale de anti-reflux ale esofagului si stomacului, rezultand in trecerea continutului gastric (eventual si a bilei) la nivelul esofagului, cu aparitia unor simptome neplacute pentru pacient. In mod normal, la trecerea dintre esofag si stomac se afla un sfincter esofagian inferior, un inel muscular ce se comporta ca o valva, asigurand trecerea continutului intr-un singur sens. 

Cauze

Refluxul continutului gastric in esofag se produce din cauza inchiderii deficitare a valvei ce desparte esofagul inferior de stomac (sfincterul esofagian inferior). In mod normal sfincterul se deschide pentru cateva secunde in timpul inghitirii. In momentul cand relaxarea sfincterului are loc in alt moment decat cel al deglutitiei si pentru o perioada indelungata, continutul gastric reflueaza inapoi in esofag si irita mucoasa de la acest nivel, producand in timp leziuni.

Factorii alimentari joaca un rol important in aparitia refluxului, astfel incat pacientii descriu o agravare a simptomelor in urma consumului de grasimi, alimente prajite, carne tocata, condimente picante, alcool, bauturi carbogazoase, cafea, ciocolata, rosiile, castravetii, citritcele sau ceapa. De asemenea, fumatul, obezitatea, sedentarismul si pozitia orizontala sau aplecata inainte imediat dupa masa, precum si hainele stranse faciliteaza agravarea refluxului. Sarcina reprezinta o alta cauza, tranzitorie, a refluxului gastroesofagian, prin presiunea abdominala crescuta si modificarile hormonale.

Tulburarile de motilitate a esofagului, precum si golirea intarziata a stomacului determina de asemenea reflux. Acestea pot fi secundare unor boli precum diabetul zaharat sau a bolilor de tesut conjunctiv. De asemenea, colecistectomia poate favoriza refluxul bilei la nivelul stomacului si esofagului, cu iritarea mucoasei la acest nivel.

Anumite medicamente precum antiinflamatoarele nesteroidiene si blocantele canalului de calciu pot fi responsabile de agravarea refluxului. 

Hernia hiatala este o conditie asociata frecvent cu refluxul gatroesofagian, intalnite mai des in randul pacientilor de varsta mijlocie si supraponderali, insa care poate afecta orice varsta. Acestea este caracterizata prin hernierea unei portiuni a stomacului fie prin cardie (orificiul care separa esofagul de stomac), fie pe langa acesta, in cavitatea totracica. Nu necesita interventie chirurgicala decat in cazul in care este de dimensiuni mari si cauzeaza simptome debilitante, precum durere importanta sau dificultati in respiratie, risc de ischemie a mucoasei sau stagnarea alimentelor, cu varsaturi recurente. 

Simptome

In cazul in care continutul gastric ce a refluat in esofag nu este indepartat rapid el va irita in timp mucoasa esofagiana si va produce simptome. Tabloul clinic include ca simptome dominante pirozisul si regurgitatiile acide. Pirozisul sau senzatia de arsura in piept reprezinta simptomul clasic al tabloului bolii de reflux, aceasta prezentandu-se ca o durere localizata in spatele sternului, care apare in general la 30-60 minute dupa masa si care se agraveaza in pozitie orizontala sau aplecat inainte. Uneori intensitatea poate fi atat de mare incat poate fi confundat cu durerea de tip ischemic (infarct miocardic acut).

Regurgitatiile acide presupun intoarcerea fara efort a continutului alimentar in cavitatea bucala si pot fi insotite de senzatie de gust acru sau amar. Pacientii pot acuza de asemenea senzatie de corp strain in gat, eructatii si hipersalivatie. In cazurile severe, pot aparea greata, varsaturile, leziuni in cavitatea bucala (inclusiv eroziuni dentare). In cazuri selectionate, pacientii pot prezenta, prin iritatia unor structuri extradigestive, urmatoarele manifestari: tuse seaca, astm, raguseala (secundar laringitei), rinita etc.

In cazul aparitei unor simptome precum disfagia (dificultate la inghitire), odinofagia (durere la inghitire), hematemeza (varsaturi cu sange rosu sau in zat de cafea), scaunele melenice (negre ca pacura sau smoala), pierderea in greutate, lipsta poftei de mancare, varsaturile repetate si anemia, este extrem de importanta adresarea la medic, deoarece acestea pot fi marca unor complicatii sau chiar a unor leziuni maligne.

senzatie de caldura, pirozis sau durere retrosternala, numita disfagie. In mod normal continutul refluat este impins rapid in stomac prin contractii ale esofagului (peristaltica). Saliva, ce contine un antiacid natural (bicarbonat) ajuta la protejarea mucoasei esofagiene si la neutralizarea acidului.

De mentionat ca frecvent, copiii cu boala de reflux gastroesofagian pot avea o intarziere in dezvoltare si o crestere incetinita sau pot manifesta afectiuni respiratorii, in timp ce varstnicii pot prezenta un tablou mai putin evident. 

Complicatii

In evolutie, pacientii cu boala de reflux pot prezenta leziuni ale mucoasei, cunoscute sub denumirea de esofagita, care in timp, pot suferi complicatii precum hemoragie digestiva, ulcere, stenoze (ingustari ale esofagului). In evolutia indelungata a refluxului, mucoasa esofagiana sufera niste modificari cunoscute drept esofag Barrett, care reprezinta o leziuni pre-maligna, ce necesita supraveghere si terapie adecvata pentru a preveni transformarea acestuia in cancer esofagian.

Consultul de specialitate

Cand se apeleaza la medic? In general toti pacientii cu simptomatologie ar trebui sa beneficieze de un consult in ambulator, realizat de catre medicul specialist gastroenterolog. Pacientii tineri fara simptome alarmante pot beneficia direct de terapie medicamentoase, in timp ce pacientii peste 50 de ani, cu simptome atipice extradigestive sau de alarma, trebuie evaluati suplimentar sau chiar indreptati catre un serviciu de urgenta in cazul complicatiilor.

Investigatii

Diagnosticul pleaca de la o anamneza si examen obiectiv adecvate, care sa identifice simptomele pacientului, conditiile de agravare sau ameliorare si stilul de viata al acestuia, urmand a fi completat de urmatoarele posibile investigatii:

- analizele de laborator permit evidentierea anemiei la pacientii cu hemoragie, a unui eventual sindrom inflamator, precum si identifica infectia cu Helicobacter pylori. Electrocardiograma permite excluderea ischemiei cardiace ca sursa a durerii retrosternale.

- endoscopia digestiva superioara presupune introducerea unei camere in tubul digestiv, permitand vizualizarea mucoasei esofagului si a stomacului, cu identificarea eventualelor leziuni de esofagita, dar si a herniei hiatale. De mentionat ca severitatea simptomelor nu se coreleaza cu imaginile endoscopice, existand pacienti cu esofagita severa si simptome minime si pacienti fara esofagita, dar cu simptome deranjante (fie prin esofag hipersensibil, fie pirozis functional). Endoscopia permite de asemenea biopsierea, supravegherea esofagului Barret, precum si terapia endoscopica a acestuia sau a complicatiilor refluxului prelungit (hemoragii, dilatarea stenozelor).

- pH-metria esofagiana presupune masurarea pH-ului esofagian timp de 24h, in vederea evidentierii episoadelor de reflux, caracterizate prin pH mai mic decat 4. 

- manometria esofagiana se utilizeaza rar in boala de reflux, aceasta fiind mai degraba utila in diagnosticul tulburarilor de motilitate esofagiana.

- tranzitul baritat este indicat in evaluarea disfagiei si poate contribui la identificarea unei eventuale hernii hiatale sau a stenozelor esofagiene.

Tratament

Tratament - generalitati

Scopul tratamentului in boala de reflux gastroesofagian este de a reduce refluxul anormal in esofag, cu ameliorare simptomelor, prevenind astfel lezarea mucoasei esofagiene sau impiedicarea vindecarii in cazul in care aceasta are deja leziuni. De asemenea tratamentul are ca scop prevenirea recurentelor si prevenirea aparitiei complicatiilor.

Tratament initial

Tratamentul persoanelor cu simptome de boala de reflux gastroesofagian incepe cu modificari ale stilului de viata. Acestea constau in evitarea alimentelor generatoare de reflux (grasimi, prajeli, cafea, ciocolata, alcool, fructe acide, bauturi carbogazoase), la care se asociaza sistarea fumatului, efortul fizic regulat, evitarea hainelor stranse, exercitiilor imediat post-alimentare si a pozitiei orizontale imediat dupa masa. Medicamentele precum antiinflamatoarele sau blocantii canalelor de calciu trebuie de asemenea evitate sau inlocuite cu alti agenti terapeutici.

La pacientii la care modificarile stilului de viata nu dau rezultate, precum si cei cu leziuni importante sau simptome severe, se impune tratament medicamentos, care poate include:

- antiacide - medicamente care au ca efect rapid de neutralizare a aciditatii gastrice, dar care nu persista si pot asocia tulburari de tranzit in functie de componentele medicamentului (diaree pentru compusii cu Magneziu, constipatie pentru cei cu Aluminiu sau Calciu).

- inhibitorii de pompa de protoni (Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, etc.) sunt cele mai puternice antisecretorii, avand o eficienta superioara in tratamentul hipereciditatii. 

- blocantii receptorilor histaminici H2 (Ranitidina, Famotidina, Nizatidina, Roxatidina, Cimetidina) sunt o alta clasa de medicamaente antisecretorii cu eficienta crescuta, insa succesul lor scade odata cu severitatea esofagitei. 

Alegerea agentului anisecretor se face punand in balanta efectele benefice ale acestora cu eventualele reactii adverse, comorbiditatile pacientului, preferinte si posibiblele interactiuni medicamentoase. 

- Substantele prokinetice - reprezinta un alt grup de medicamente utilizat in tratamentul acestei afectiuni. Acestea pot creste presiunea in sfincterul esofagian inferior, respectiv stimula contractiile esofagiene si evacuarea gastrica. Nu se utilizeaza de rutina si niciodata pe termen lung din cauza reactiilor adverse importante.

Deoarece efectele medicamentelor sunt diferite din punct de vedere al mecanismului lor farmacologic, asocierea acestora poate creste eficienta tratamentului. De pilda persoanele ce acuza pirozis pot lua ca tratament un medicament antiacid asociat cu un antisecretor, antiacidul avand efectul de a neutraliza aciditatea gastrica iar antisecretorul de a reduce secretia acesteia. Informatii suplimentare si alte indicatii despre asocierile medicamentoase si eficienta acestora in tratamentul refluxului gastroesofagian vor fi oferite de catre medicul curant in urma consultului.

Exista mai multe abordari terapeutice:
- poate fi necesara administrarea unor medicamente diferite sau a unor combinatii de medicamente inainte de a gasi metoda terapeutica optima ce va ameliora simptomele
- dozele de administrare a medicamentelor sau frecventa administrarii pot fi crescute gradat pana in momentul in care efectele vor fi satisfacatoare, pornindu-se fie de la antiacide, fie de la agenti antisecretori. Poate de asemenea fi inceputa terapie folosind o doza mai mare si redusa treptat ulterior pana se observa controlul simptomelor la cea mai mica doza posibila. 
- administrarea de medicamente pe o perioada indelungata, uneori toata viata, poate fi necesara pentru a trata simptomele severe sau complicatiile bolii de reflux gastroesofagian. 

Tratament de intretinere

Daca schimbarea stilului de viata impreuna cu terapia medicamentoasa prezinta rezultat favorabil, se poate tenta interuperea antiacidelor sau antisecretoarelor. In cazul esecului, se poate opta pentru continuarea terapiei sau inlocuirea agentului cu un compus din alta clasa.

Nu este necesara supraveghere endoscopica in afara cazurilor severe sau asociate cu complicatii precum stenoze, hemoragie sau esofag Barrett. 

In cazul refluxului la paciente gravide, este necesara adaptarea tratamentului cu medicatie fara risc teratogen. 

Tratament endoscopic

Acesta nu se practica frecvent, endoscopia ramanand predominant doar o metoda de diagnostic a formelor de esofagita, precum si metoda de tratament al unor complicatii (oprirea sangerarilor, dilatarea stenozelor). Tehnicile de refacere a barierei anti-reflux (injectari de substante in sfincter, fundoplicatura etc) nu se practica in mod curent. 

Tratament chirurgical

Procedeul chirugical ce implica fundoplicatura (deschisa sau laparoscopica) este cel mai folosit pentru tratamentul simptomelor bolii de reflux gastroesofagian cauzate de hernia hiatala de dimensiuni mari si care nu pot fi controlate medicamentos. Procedeul implica infasurarea fundusului gastric (portiunea superioara a stomacului) in jurul esofagului pentru a intari sfincterul esofagian. Nu este recomandat la pacientii cu hernie hiatala mica sau simptome usoare. 
Tratamentul chirurgical este o optiune atunci cand:
- tratamentul medicamentos nu opreste simptomele si simptomele restante sunt datorate refluxului acidului gastric
- nu se doreste sau este contraindicata administrarea medicamentelor pentru o perioada mare de timp pentru a controla simptomele bolii de reflux gastroesofagian si pacientul este dispus sa-si asume riscurile interventiei chirurgicale
- au aparut complicatii precum esofag Barret ce nu poate fi abordat endoscopic, transformare maligna, hemoragii necontrolabile endoscopic, tulburari de motilitate corectabile chirurgical. 

De retinut!

Nu este inca demonstrat daca fundoplicatura este un procedeu stabil si eficient pe o perioada lunga, pacientii putand prezenta recurente, iar multi dintre acestia necesita administrarea de medicamente chiar si dupa interventie. 
Refacerea si perioada de spitalizare sunt mai mici dupa interventia laparoscopica decat dupa cea clasica ce necesita o incizie mai mare. In alegerea medicului chirurg, experienta este cea mai importanta caracteristica. Este important ca pacientul sa stie ce rata de succes are medicul.

Profilaxie

Simptomele bolii de reflux gastroesofagian pot da disconfort sau pot fi dureroase. Aparitia simptomelor poate fi prevenita prin realizarea unor schimbari in stilul de viata. Nu este indicata oprirea administrarii de anumite medicamente care declansazeaza refluxul sau inceperea unui tratament medicamentos inainte de consultul medicului specialist.